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1、病例分享病例分享2013、10n 本院本院20132013年年7 7月月2121日收治一起一家误日收治一起一家误食毒蕈中毒致横纹肌溶解病例，因食食毒蕈中毒致横纹肌溶解病例，因食毒蕈中毒致横纹肌溶解病例少见，预毒蕈中毒致横纹肌溶解病例少见，预后有差异后有差异, ,故提出讨论，病例分享。故提出讨论，病例分享。 基基本本情情况况编号编号性性别别年龄年龄进食进食量量症症 状状食后洗胃食后洗胃时间时间预后预后病例病例1 1男男5050岁岁多多同时同时饮酒饮酒恶心，呕吐，伴头昏、全恶心，呕吐，伴头昏、全身酸痛，腹胀、腹泻身酸痛，腹胀、腹泻 2020小时小时死亡死亡病例病例2 2男男 5959岁岁较多较多恶
2、心，呕吐，伴头昏、全恶心，呕吐，伴头昏、全身酸痛，腹胀、腹泻身酸痛，腹胀、腹泻 食后食后4141小小时才入院时才入院未洗胃未洗胃全愈全愈出院出院病例病例3 3女女 5151岁岁较多较多恶心，呕吐，伴头昏、全恶心，呕吐，伴头昏、全身酸痛，腹胀、腹泻身酸痛，腹胀、腹泻 2020小时小时全愈全愈出院出院病例病例4 4女女 1515岁岁少少食菌后症状出现最早，但食菌后症状出现最早，但较其他人轻，恶心，呕吐较其他人轻，恶心，呕吐伴全身乏力，腹泻伴全身乏力，腹泻3 3次次 2020小时小时全愈全愈出院出院病例一病例一n 患者男性，50岁，既往体健，n入院体查：T36.5 P89次/分 R20次/分 BP1
3、20/70mmHg 神志清楚，精神萎靡，急性重病面容，回答切题，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，心肺无特殊，腹部平坦，中上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及。n入院时查血常规检查入院时查血常规检查WBC11.93109/l、N89.80%；血生化检查示：谷丙转氨酶；血生化检查示：谷丙转氨酶51U/L谷草转氨酶谷草转氨酶161U/L尿酸尿酸484.0umol/l钾钾3.02mmol/L同工酶同工酶859U/L。心电图示：窦性心律，电轴不偏，心电图示：窦性心律，电轴不偏，ST-T改改变。变。入院诊断：入院诊断：n1.急性毒蕈中毒急性毒蕈中毒n2.中毒性心肌炎中毒性心肌炎n3.低钾血症低钾血症治
4、疗治疗n 予青霉素予青霉素400万万UBid静滴拮抗毒蕈肽毒素静滴拮抗毒蕈肽毒素与血浆蛋白结合、血液透析与血浆蛋白结合、血液透析+230灌流、地塞灌流、地塞米松米松20mg/天冲击、奥美拉唑预防应激性溃疡、天冲击、奥美拉唑预防应激性溃疡、大量补液促进毒素排泄、补钾等对症治疗；动大量补液促进毒素排泄、补钾等对症治疗；动态监测血生化。态监测血生化。病例一病例一血生化变化血生化变化项项目目入院当天入院当天入院第二天入院第二天入院第三天入院第三天乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（U/L）45113222256肌酸激酶（肌酸激酶（U/L）722155830212850肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（U/L）8594
5、1807810谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（U/L）51292927谷草转氨酶（谷草转氨酶（U/L）16194717肌苷肌苷(umol/L)74.183219.3尿素氮尿素氮(umol/L)8.759.7417.56血常规血常规(x109)11.9315.6713.69n第二天患者全身酸痛明显，四肢完全不能第二天患者全身酸痛明显，四肢完全不能活动，复查血生化示活动，复查血生化示CK55830U/L，CK-MB4180U/L，超敏肌钙蛋白，超敏肌钙蛋白1.81ug/L，肌，肌红蛋白大于红蛋白大于1000ug/L。查尿常规：混浊，。查尿常规：混浊，呈红褐色，尿潜血呈红褐色，尿潜血+2，蛋白质，蛋白质+2
6、，红细胞，红细胞168个个/ul，考虑横纹肌溶解症。（，考虑横纹肌溶解症。（7月月22日日9时时20分）转分）转ICU治疗。治疗。n于于7月月23日日5时时13分突然出现呼吸心跳停止，分突然出现呼吸心跳停止，立即予胸外心脏按压，气管插管，行机械立即予胸外心脏按压，气管插管，行机械通气，肾上腺素通气，肾上腺素1mg、阿托品、阿托品1mg静推，静推，几分钟后自主心跳恢复，心电图呈室性心几分钟后自主心跳恢复，心电图呈室性心动过速。动过速。心电图表现： 根据肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、转根据肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、转氨酶、肌酐进行性升高，尿少，尿液呈红氨酶、肌酐进行性升高，尿少，尿液呈红褐色，多器官功
7、能指标明显升高，横纹肌褐色，多器官功能指标明显升高，横纹肌溶解释放出肌球蛋白增多，进而加重肾功溶解释放出肌球蛋白增多，进而加重肾功能损害，考虑需行血浆置换治疗。能损害，考虑需行血浆置换治疗。 遵义医学院专家组（遵义医学院专家组（7月月22日晚上日晚上11时时32分）分）会诊诊断：会诊诊断：1.急性毒蕈中毒急性毒蕈中毒2.多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征3.横纹肌溶解症横纹肌溶解症4.低钾血症。低钾血症。专家组建议：大剂量青霉素（按专家组建议：大剂量青霉素（按50-100万万U/Kg）24小时持续泵入，建议作血浆直换。小时持续泵入，建议作血浆直换。因需做血浆直换，而转院治疗，不幸病故因需
8、做血浆直换，而转院治疗，不幸病故于途中。于途中。 病例二病例二患者男性，患者男性，59岁，食用自采野生蕈岁，食用自采野生蕈41小时后（即小时后（即7月月22日日12时时42分）就诊于分）就诊于我院，未洗胃。主要诉全身酸痛。我院，未洗胃。主要诉全身酸痛。入院体查：入院体查：T36.8P76次次/分分R21次次/分分BP110/78mmHg神志清楚，精神萎靡，神志清楚，精神萎靡，急性病容，回答切题，心肺无特殊，腹部急性病容，回答切题，心肺无特殊，腹部平坦，中上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧平坦，中上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及。张，肝、脾未触及。n 入院后下病危，吸氧、予以补液、甲强龙入
9、院后下病危，吸氧、予以补液、甲强龙80mgBid静滴减轻毒性反应；奥美拉唑静滴减轻毒性反应；奥美拉唑60mgQd静滴抑制胃酸分泌护胃；前列地尔静滴抑制胃酸分泌护胃；前列地尔20ugQd静滴改善肾脏及肝脏等器官的微循环；静滴改善肾脏及肝脏等器官的微循环；血液透析血液透析+230灌流换出血中肌红蛋白和补液灌流换出血中肌红蛋白和补液从泌尿系排除肌红蛋白，碱化尿液，辅酶从泌尿系排除肌红蛋白，碱化尿液，辅酶Q10静滴营养心肌、该患者青霉素皮试阳性，经皮静滴营养心肌、该患者青霉素皮试阳性，经皮试后改用头孢噻肟试后改用头孢噻肟2gBid静滴等对症支持治疗。静滴等对症支持治疗。n病例二病例二入院后辅查入院后辅
10、查项项目目入院当天入院当天入院第二天入院第二天乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（U/L）11221524肌酸激酶（肌酸激酶（U/L）3159038900肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（U/L）16261770谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（U/L）178296谷草转氨酶（谷草转氨酶（U/L）6361011肌苷肌苷(umol/L)80.580.4尿素氮尿素氮(umol/L)5.636.49血常规血常规(x109)13.8113.52预后预后n因患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶进行性升高，转上级医院，经治疗一周全愈出院。病例三病例三n 患者女，患者女，51岁，体查：岁，体查：T36.7，P96次次/分，分，R20次次/
11、分，分，BP94/66mmHg。平车推入病房，。平车推入病房，精神萎靡，对答切题，体查合作，腹部，无压精神萎靡，对答切题，体查合作，腹部，无压痛，无反跳痛及肌紧张。痛，无反跳痛及肌紧张。n入院后下病危，吸氧、予以补液、大剂量青霉入院后下病危，吸氧、予以补液、大剂量青霉素（按素（按50万万U/Kg）24小时持续泵入拮抗毒蕈小时持续泵入拮抗毒蕈肽毒素与血浆蛋白结合，甲强龙肽毒素与血浆蛋白结合，甲强龙80mgBid静滴静滴减轻毒性反应；奥美拉唑减轻毒性反应；奥美拉唑60mgQd静滴抑制胃静滴抑制胃酸分泌护胃；酸分泌护胃；还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽1.2gQd静滴，静滴，前列地尔前列地尔20ugQd
12、静滴改善肾脏及肝脏等器官静滴改善肾脏及肝脏等器官的微循环；血液透析的微循环；血液透析+230灌流，辅酶灌流，辅酶Q10静滴静滴营养心肌、补钾等对症治疗；营养心肌、补钾等对症治疗；病例三病例三入院后辅查入院后辅查项项目目入院当天入院当天入院第二天入院第二天乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（U/L）3491524肌酸激酶（肌酸激酶（U/L）206366950肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（U/L）1982750谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（U/L）48322谷草转氨酶（谷草转氨酶（U/L）1421040肌苷肌苷(umol/L)71.8198尿素氮尿素氮(umol/L)5.149.74血常规血常规WBC(x109)
13、19.1117.76预后预后n结合患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶进行结合患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶进行性升高，故转上级医院，经治疗一周治愈性升高，故转上级医院，经治疗一周治愈出院。出院。病例四病例四n 患者女，患者女，15岁，吃得最少，症状相对要岁，吃得最少，症状相对要轻，体查：轻，体查：T36.7，P80次次/分，分，R20次次/分，分，BP120/70mmHg。神志清楚，对答切题，。神志清楚，对答切题，体查合作，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。体查合作，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。入院时入院时辅查：n肝肾功、血常规未见异常，尿酸肝肾功、血常规未见异常，尿酸480umol/L，血钾，血钾3.41
14、mmol/L，总胆固醇，总胆固醇5.63mmol/L,肌酸激酶肌酸激酶1285u/L，肌酸激酶，肌酸激酶同工酶同工酶52u/L。预后预后n于我院予青霉素拮抗毒蕈肽毒素与血浆于我院予青霉素拮抗毒蕈肽毒素与血浆蛋白结合、血液透析、地塞米松蛋白结合、血液透析、地塞米松20mg/天冲天冲击、奥美拉唑预防应激性溃疡、大量补液击、奥美拉唑预防应激性溃疡、大量补液促进毒素排泄、补钾等对症治疗。治疗一促进毒素排泄、补钾等对症治疗。治疗一周后全愈出院。周后全愈出院。讨论一：毒蕈中毒的类型讨论一：毒蕈中毒的类型n误食毒蕈后，中毒表现较为复杂，大致可分为误食毒蕈后，中毒表现较为复杂，大致可分为四型四型:胃肠炎型、神
15、经精神型、溶血型和中毒胃肠炎型、神经精神型、溶血型和中毒性肝炎型，性肝炎型，n其中以中毒性肝炎型病程长且重，病死率其中以中毒性肝炎型病程长且重，病死率50%90%，占全部毒蕈死亡人数的，占全部毒蕈死亡人数的90%以上以上n我科收治的我科收治的7例患者最为显著的特征在于均表例患者最为显著的特征在于均表现现CK明显升高，最高达明显升高，最高达212850，为正常值的，为正常值的1500倍，是临床上很少见的。倍，是临床上很少见的。野生毒蕈图片野生毒蕈图片讨论二：野生毒蕈讨论二：野生毒蕈-鹅膏菌鹅膏菌n误食野生蕈中毒事件中，误食野生蕈中毒事件中，95%是由鹅膏菌是由鹅膏菌所致。鹅膏菌，又称鬼笔鹅膏、毒
16、鹅膏菌，所致。鹅膏菌，又称鬼笔鹅膏、毒鹅膏菌，此菌极毒，据记载幼小菌体毒性更大。该此菌极毒，据记载幼小菌体毒性更大。该菌含有毒肽和毒伞肽两大类毒素。中毒后菌含有毒肽和毒伞肽两大类毒素。中毒后潜伏期长达潜伏期长达24小时左右。发病初期恶心、小时左右。发病初期恶心、呕吐、腹痛、呕吐、腹痛、腹泻腹泻、进一步损害肝、肾、进一步损害肝、肾、心脏心脏、肺肺、大脑大脑中枢神经系统。中枢神经系统。n接着病情很快恶化，出现呼吸困难、烦躁接着病情很快恶化，出现呼吸困难、烦躁不安、肌肉疼痛。病情进一步加重，出现不安、肌肉疼痛。病情进一步加重，出现肝、肾细胞损害，黄胆，急性肝炎，最后肝、肾细胞损害，黄胆，急性肝炎，最
17、后昏迷。死亡率高达昏迷。死亡率高达50%以上，甚至以上，甚至100%。对此毒蕈中毒，目前尚无有效解毒办法，对此毒蕈中毒，目前尚无有效解毒办法，必须及时采取以解毒护肝为主的治疗措施。必须及时采取以解毒护肝为主的治疗措施。讨论三：毒蕈中毒致横纹肌溶解讨论三：毒蕈中毒致横纹肌溶解n毒蕈中毒致横纹肌溶解报道少见，查阅文献毒蕈中毒致横纹肌溶解报道少见，查阅文献n仅有上海报道过仅有上海报道过3例，当时医院考虑毒素损伤例，当时医院考虑毒素损伤肝脏及心肌，中毒肝脏及心肌，中毒30小时后病人死亡，发生小时后病人死亡，发生医疗纠纷，后经司法鉴定明确为横纹肌溶解；医疗纠纷，后经司法鉴定明确为横纹肌溶解；n云南文山报
18、道过云南文山报道过7例例n肌酸激酶肌酸激酶(CK)，主要存在于骨骼肌、心肌，主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于脑、平滑肌等细胞的胞质和线其次存在于脑、平滑肌等细胞的胞质和线粒体中，正常人血清中粒体中，正常人血清中CK含量甚微。当上含量甚微。当上述组织受损时述组织受损时CK进入血液，则含量可明显进入血液，则含量可明显增高。增高。7例患者例患者CK远大于远大于CKMB，而且出，而且出现全身肌肉酸痛，肌红蛋白大于现全身肌肉酸痛，肌红蛋白大于1000ug/L。尿呈红褐色，可判定存在骨骼肌损伤或溶尿呈红褐色，可判定存在骨骼肌损伤或溶解。解。毒蕈中毒的处理毒蕈中毒的处理n1、一般治疗：采用催吐、洗胃、导泻
19、、灌肠等方、一般治疗：采用催吐、洗胃、导泻、灌肠等方法以迅速排除尚未吸收的毒物法以迅速排除尚未吸收的毒物 ；n2、治疗、治疗:n特殊解毒剂：巯基解毒剂（如二巯丁二钠或特殊解毒剂：巯基解毒剂（如二巯丁二钠或二巯丙磺钠二巯丙磺钠 ）；）；大剂量青霉素（按大剂量青霉素（按50-100万万U/kg）持续静滴拮抗毒蕈肽毒素与血浆蛋白结合；）持续静滴拮抗毒蕈肽毒素与血浆蛋白结合；患者因青霉素皮试阳性，可予以头孢噻肟钠代替。患者因青霉素皮试阳性，可予以头孢噻肟钠代替。n排毒及减轻毒性反应：血液透析排毒及减轻毒性反应：血液透析+230灌流灌流,甲甲强龙强龙80mgBid静滴减轻毒性反应；静滴减轻毒性反应；n清
20、除血液中肌红蛋白：血液透析清除血液中肌红蛋白：血液透析+230灌流，灌流，适当补液，同时碱化尿液；适当补液，同时碱化尿液； n保肝、改善微循环及护胃：还原型谷胱保肝、改善微循环及护胃：还原型谷胱甘肽甘肽1.2gQd静滴保肝；前列地尔静滴保肝；前列地尔20ugQd静滴改善肾脏及肝脏等器官的微循环；奥静滴改善肾脏及肝脏等器官的微循环；奥美拉唑美拉唑60mgQd静滴抑制胃酸分泌护胃；静滴抑制胃酸分泌护胃；n保持内环境稳定保持内环境稳定积极输液，纠正脱水、积极输液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。酸中毒及电解质紊乱。n3、加强与患者及家属沟通交流。、加强与患者及家属沟通交流。n欢迎光临德江县人民医院欢迎光临德江县人民医院
