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1、青少年常見的身心問題黃淑琦醫師是心理問題還是生理問題？正常vs.不正常n和同年齡孩子比較n和過去表現作比較n問題持續的時間n問題出現的頻率n障礙或困擾的程度青少年常見的身心問題n注意力缺陷過動症n憂鬱症n社交焦慮症n強迫症n恐慌發作名稱的沿革（一）n1860年，“Fidgety Phil” by Dr. Henrich Hoffmann1902，Dr. George Still描述24個ADHD行為的個案，認為是意志力方面（volitional inhibition）的缺陷n腦炎後行為異常（postencephalitic behavior disorder ）or 兒童腦傷症候群（brain
2、-injured child syndrome）n19201940，動不停症候群（restless syndrome ）or 器質性驅動（organic drivenness ）n19361938，d-amphetamine by Dr. William Bradley名稱的沿革（二）n1950，輕微腦傷（minimal brain damage） 輕微腦功能失調（minimal brain dysfunction）n1968，兒童期過動反應症（hyperkinetic reaction of childhood）by DSM-IIn1980，注意力缺陷症（attention deficit
3、disorder）by DSM-III，分過動（ADDH）與無過動（ADDnH）兩種n1987，注意力缺陷過動症（attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD）by DSM-III-R，未分類n1994，ADHD by DSM-IV，分三類注意力缺陷過動症的主要症狀n注意力缺陷n過動、無法依情境調節活動n衝動、無法延宕滿足n內在語言及遵從規則的發展遲緩n工作表現差異很大*無法自我控制注 意 力 缺 陷 過 動 症v注意力不集中n無法專心或注意力無法持久n容易分心n做事無法有條有理n做事常粗心大意n對他說話常沒在聽n日常生活顯健忘n無法完成被交代的
4、事n避免要動腦力的事n生活常規常需提醒注 意 力 缺 陷 過 動 症v 過動n坐不住n手腳動來動去n爬上爬下n靜不下來n無法靜靜地玩n話多v 衝動 無法等待 干擾他人上課時會迸出答案注 意 力 缺 陷 過 動 症n三種亞型：n過動/衝動型n不專心型n混合型n情緒障礙？n學習障礙？注 意 力 缺 陷 過 動 症n隨環境而有不同表現n個體間的差異n老師、父、母間的差異n男：女 35：1n盛行率：3-5 / 100注意力缺陷過動症青少年期n症狀隨時間改善n環境適應變差n學業問題ncognitive demandn較少被監督n多個老師和課程n作業增加n人際關係問題注意力缺陷過動症青少年期n青少年時期的
5、學校問題n10%留級或中輟n較少進入大學n課業較跟不上n行為問題n散漫、懶惰、不負責任？注意力缺陷過動症青少年期n個別表現差異大n不專心型n容易被忽略n較少干擾行為n較多社交適應障礙、不快樂、焦慮或憂鬱n無組織、無法貫徹完成academic task、無法持續注意力注 意 力 缺 陷 過 動 症n其他常見的特徵n言行較不成熟n缺乏自信n容易覺得無聊n學業低成就n犯錯容易被抓到n容易成為代罪羔羊n缺乏時間感n很難照規定做事n做事很難有條有理n無法有始有終n和藥物無關的睡眠障礙注意力缺陷過動症優點n具創造力n熱心助人n容易交到朋友n貼心注意力缺陷過動症如何被診斷？n無特殊檢查或檢驗可以確定診斷n智
6、力測驗n家長或老師填寫之量表（74%一致）nGordon Diagnostic Systemn學生自填量表或會談n其他測驗注意力缺陷過動症如何被診斷？n臨床症狀為主n有多種症狀n從小開始n不符合其發展階段n出現在多個不同的情境n症狀影響孩子的功能 * 青少年較難下診斷ADHD的原因n環境n腦傷n鉛中毒n胎兒酒精症候群n遺傳n家族史n基因注 意 力 缺 陷 過 動 症不是因為不是因為n看太多電視n食物過敏n吃太多糖或食品添加物n不好的家庭生活或父母管教不當n學校不好注 意 力 缺 陷 過 動 症n必須排除n智能障礙或特殊學習障礙n視力或聽力問題n小發作癲癇n使用抗癲癇藥物n焦慮或憂鬱疾患n睡眠疾
7、患注意力缺陷過動症治療（一）n課業問題：考試成績不佳、沒寫作業、 粗心做錯、寫作能力不好n行為治療：改善組織能力n學業輔導：訓練做筆記和學習技巧n物質濫用n教導如何預防n儘早開始（11歲）n社交障礙增加物質濫用的危險性注意力缺陷過動症治療（二）n父母及師長了解疾病、環境安排n行為治療正向回饋法、暫時隔離法、 反應代價、代幣制度n心理治療低自尊、衝動控制、 注意力訓練、問題解決能力n藥物：中樞神經興奮劑、atomoxetine、抗憂鬱劑、Clonidine、Cholinergic drugs注 意 力 缺 陷 過 動 症n病程及預後n症狀隨時間改善n教育程度較低n不專心型ADHD較少自大學畢業n
8、合併型較多對立反抗症、自殺企圖和被逮捕n2/3至成人期仍然衝動或容易分心 * 個別表現差異極大青少年常見的身心問題n注意力缺陷過動症n憂鬱症n社交焦慮症n強迫症n恐慌發作憂鬱症為什麼受到重視？n21世紀，三大疾病之一（癌症、AIDS）n2020年，第二大失能疾病，僅次於缺血性心臟病n醫療成本：身體不適、慮病n社會成本：個人失能（學業/工作）自殺憂鬱症v持續出現多項症狀：n情緒低落n對事物失去興趣或無法快樂n食慾或體重改變n睡眠障礙n無法專心n失去活力n自覺無用或罪惡感n死亡或自殺想法n精神運動遲滯或躁動不安憂鬱症症狀（一）n情緒低落n悲傷、不快樂、沮喪、容易哭泣、情緒變化大、很難取悅、自覺煩躁
9、n對事物失去興趣或無法快樂n無笑容、不再喜歡原來有興趣的事物或活動n食慾或體重改變n食慾下降、體重下降或無法正常地增加體重、喜歡吃甜食或餅乾憂鬱症症狀（二）n睡眠障礙無法入睡、無法維持睡眠、早醒、嗜睡n無法專心常心不在焉、無法完成學校或家庭作業、成績退步n躁動不安或精神運動遲滯易怒、易和人起爭執、不尊重長輩、敵意較重或自覺反應變慢、變得遲鈍憂鬱症症狀（三）n失去活力精神和身體都覺疲憊、提不起勁、日常活動較不積極、不活潑、話量變少n自覺無用或過度罪惡感自責、覺自己很笨、自尊下降、無助感、無望感n死亡或自殺意念憂鬱症症狀（四）n負面想法n過度敏感n猶豫不決n害怕或不想上學n較不和人來往n分離焦慮n
10、身體不適頭痛、胃痛或肚子痛n精神病症狀幻覺、妄想青少年的憂鬱症n傾向於以行為而非以語言來表現其憂鬱n衝動行為n不耐煩n暴躁及憤怒n常與他人起衝突n突然極不順從n說謊n逃學n逃家n偷竊憂鬱症或躁鬱症n睡眠n情緒n想法n活動力nunipolarvs.bipolar憂鬱症盛行率n國民健康局以台灣人憂鬱量表進行兩萬多名社區人口調查n15歲：8.9%中度以上憂鬱n1517歲：6.8%重度憂鬱n65歲：8.4%重度憂鬱n女性：10.9%n男性：6.9%憂鬱症青少年nMEGA study (1996) of age 9 to 18 childrenn 6%有某種形式的憂鬱症n5%有重鬱症nA communi
11、ty sample of adolescent MDD in 2000n20%接受治療n復發率高n24歲前出現其他精神科問題，大部分是酒癮和藥物濫用憂 鬱 症 病因n遺傳vs.早期生活經驗例如：11歲前曾有父母一方過世n目前的遭遇n失落n生理疾病n長期的壓力遺傳和環境都有關係憂鬱症n真正的疾病n不會很快自己好轉n患者無法克服負面的感覺，無法控制自己或加把勁、打起精神來n患者常被認為無動機或懶散，鼓勵或嚴格要求效果都有限治療的重要性n功能受到影響：學業成績、親子關係、同儕互動、師生關係*若未適當治療，憂鬱症帶來的負面影響可能持續到症狀緩解之後n和其他精神疾病有關聯：物質濫用、行為問題n自殺的危險
12、性增加憂鬱症的治療n輕度至中度憂鬱症n心理治療n情緒宣洩n改善壓力因應技巧n認知行為治療n人際取向心理治療n藥物治療n或兩者併用憂鬱症的治療n嚴重的憂鬱症n藥物治療n電痙攣治療*個別差異大當身邊有人得了憂鬱症（一）n了解憂鬱症n避免不適合的言詞n你不要胡思亂想就好了。n你這麼好命，有什麼好難過的。n你要振作起來（堅強一點）。n你應該要自己想辦法站起來。n這是你不想上學的藉口吧。當身邊有人得了憂鬱症（二）n不要用激將法n避免批評和責備n多鼓勵和讚美n盡量減輕患者的壓力n合理的期待n適當紓解自己的情緒青少年常見的身心問題n注意力缺陷過動症n憂鬱症n社交焦慮症n強迫症n恐慌發作社交焦慮症主要問題n對
13、於可能會遭遇到困窘或被拒絕的社交場合，呈現出明顯且持續的恐懼n對於擔心害怕的社交場合，會立即感受到焦躁的生理反應n明白這樣的恐懼十分嚴重，但又無力應付n經常迴避這種恐怖的社交場合不惜任何代價社交焦慮症症狀（一）n精神上的苦惱n自己看起來還好嗎？n穿著得體嗎？n自己是否看起來很蠢或讓人覺得乏味？n要是別人不喜歡我，怎麼辦？n要是人家發現我很緊張，怎麼辦？*擔心遭到別人的拒絕或不認可*察看任何能夠印證自己負面期待的跡象社交焦慮症症狀（二）n生理上的苦悶n一般焦慮的症狀n恐慌發作n特定的生理症狀：臉紅、流汗、顫抖n逃避n社交及表現受限n使用酒精或其他方式（如停留短暫的時間）應付焦慮社交焦慮症症狀（三
14、）n害怕社交或公開的場合n擔心受窘或成為大家注意的焦點n害怕別人覺得他們緊張、懦弱或愚蠢n不敢在公開場合演講或和別人說話n只要在他們害怕的情境一直會有焦慮的症狀：心悸、手抖、胸悶、冒汗、臉紅、腸胃不舒服、腹瀉、肌肉緊繃、暈眩n對即將面臨的社交或公開的情境很早已前就有強烈的預期性焦慮社交焦慮症症狀（四）n對批評、負面評價或拒絕過度敏感n沒自信n害怕別人間接的評價，如：考試n社交技巧不佳（如：無眼神接觸）n明顯可見的焦慮症狀：手心溼冷、手抖或聲音顫抖n考試焦慮或逃避參與班上活動學校表現不佳社交焦慮症原因n生理n遺傳：一等親有此症為一般人的3倍同卵雙胞胎：24.4%、異卵雙胞胎：15%n神經生物學：
15、神經傳導物質失常n環境n創傷經驗n父母的教養方式和價值觀、期待（要求嚴厲、較少呵護、過於仰賴外界評價和肯定）n旁觀式學習（模仿或目睹）社交焦慮症n亞型n廣泛型n特定型：公開演講、公開寫作、公開吃東西、使用公共廁所nOnsetn從小開始n青少年期開始n突然出現或慢慢出現n終身盛行率：313n社區樣本：女男n臨床樣本：女男社交焦慮症治療n心理治療n認知行為治療：改變想法、放鬆訓練、系統減敏感法、洪水法n團體治療n藥物治療n乙型阻斷劑Performance anxietyn抗焦慮劑n抗憂鬱劑青少年常見的身心問題n注意力缺陷過動症n憂鬱症n社交焦慮症n強迫症n恐慌發作強迫症定義n重複出現的想法或行為n
16、患者花費很多時間在這些想法或行為上n造成患者困擾或明顯功能受損n某些時候患者覺得這些想法或行為是過度或不合理的（unreasonable）強迫思考（obsession）v意念（idea）、想法（thought）、衝動（impulse）或影像（image）v特點l不由自主l非患者想要的l重覆出現l來自本身的l並非對現實生活的問題過度擔心l和現實生活的問題無關強迫行為（compulsion）v重複的行為或心智活動（mentalact）或是必須嚴格遵守的規則v避免或降低焦慮或困擾v並非為了快樂或滿足v患者覺得有股驅力（drivento）去從事這些行為v明顯過度且和現實不符強迫症的臨床表現（一）n最常
17、見：害怕污染n怕被污染強迫性的清洗和避免可能被污染的物品n害怕特定的汙染物：AIDS、血液、精液、看起來髒髒的或黏黏的東西n害怕有別人自己不想要的特質強迫症的臨床表現（二）n強迫性的懷疑重覆檢查以確定門有上鎖或特定的儀式被正確地執行n焦慮地重覆詢問是否不經意的冒犯或不小心弄傷別人或是暴露在危險的情況下n向父母招認不好的想法或想像的罪行，對可能的危險一再要求保證n堅持家長要以固定、公式化的答案回答強迫症的臨床表現（三）n數東西或重複動作至一定的次數n排列東西（衣服、餐具等等）但是房間亂七八糟n以固定的方式觸摸或從事一系列的行為如果沒有完全正確則必須重來（起床、不可以踩到人行道上的裂痕、一定要從門
18、口的中間走出去）強迫症的臨床表現（四）n沒有動作只有想法的強迫行為n讀或聽時無聲的把字或句子依發音或直接對分成兩或三份n想一件事到“just right”、去掉腦中所有不好的想法、腦中重複某些詞句來對抗不幸的預感nObsessional slownessn動作或說話到一半突然停住、呆呆站著n孩子覺得無法決定或在腦中要完成檢查的儀式才能繼續強迫症的臨床表現（五）n一小部分只有單純的強迫思考而沒有強迫行為n通常是和性、攻擊或自傷相關的想法或影像n和學習相關的強迫症狀n寫字時重複擦拭n重複閱讀n看到特定的字或詞會卡住或是必須想辦法中和強迫症的影響n造成嚴重困擾n每天花費許多時間n嚴重干擾個人的常規、
19、職業功能、社交活動或社交關係n取代有用的和令人滿足的行為n對整體的功能都造成干擾n強迫思考造成需要專心的認知工作表現不佳n避免引發強迫症狀的情境整體功能受限強迫症的流行病學資料（一）n家族史n妥瑞症：35-50有強迫症n強迫症：5-7有妥瑞症20-30現在或過去有ticn同卵雙胞胎異卵雙胞胎n強迫症和妥瑞症的一等親患病比例較一般人高n青春期：男女成人期：男女n終生盛行率：1-2.3（無文化差異）強迫症的流行病學資料（二）n發病年齡n男：6-15歲n女：20-29歲n大部分是慢慢發生，少數為突然發生n病程n好好壞壞n有壓力時惡化n15工作和社交能力逐漸退化n5陣發性發作強迫症的治療（一） 認知行
20、為治療強迫行為反應預防暴露法 （exposureresponse prevention）exposure：引發焦慮、真實的或想像的鼓勵去接觸害怕的東西（desensitization）預防反應：鼓勵孩子抗拒強迫行為、從輕到中度的焦慮開始強迫症的治療（二）四步驟療法：1.重新命名：當症狀出現時，告訴自己這是強迫症在攻擊你，是因為腦部偵測錯誤的部分故障所致。2.重新歸因：強迫症是大腦的疾病。3.重新聚焦：把注意力放在其他和症狀無關和症狀無關的行為。這是最困難的部分，也是最重要的部分。若無法不去做，則設定延長等待的時間，每次等待的時間都要越來越長。4.重新評價：快速認清症狀是沒有意義的、脫軌的腦部訊
21、號，既沒有價值，也不值得去做。強迫症的治療（三）藥物治療：選擇性血清素再吸收抑制劑 clomipramine (Anafranil) 抗精神病藥物家屬衛教：疾病了解、提供支持 心理治療：疾病適應青少年常見的身心問題n注意力缺陷過動症n憂鬱症n社交焦慮症n強迫症n恐慌發作恐慌發作症狀n心悸n流汗n顫抖n窒息感n覺吸不到氣過度換氣n胸悶n噁心或肚子不舒服n覺要暈倒n失真實感n害怕失控或要瘋了n害怕死亡n手腳發麻或有針刺感n發冷或發熱恐慌發作n突然發生n在十分鐘之內達到頂點n感覺隨時可能死亡或快要暈倒n很想逃離強烈恐懼死亡急診恐慌發作n症狀出現n無預警的恐慌症nsituationally bound（cued）社交畏懼症、特定畏懼症nsituationally predisposed最常見於恐慌症恐慌發作n相關的身體疾病n甲狀腺機能亢進n副甲狀腺機能亢進血鈣濃度n二尖瓣脫垂？n心律不整,esp. PSATn嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）n物質濫用恐慌症n重覆無預警的恐慌發作n持續擔心再度發作n因發作而有明顯行為改變恐慌症治療n藥物治療n心理治療n認知行為治療n團體治療THEEND
