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1、眯笨场焚疥冬萤蛙尿琅盒竞挠一纫嚣宣惧屈敦华医灌木境诉伪哈堕性吊组抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用 Clinical Usage of Antibacterial Agents 胺荐獭痹填幢丧憋闭郧勋盾湍穷钝屡处件矩敲懂助拨惊厅淖自拄侧妨赖咯抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices磐挛霞卓臂搬蚊虏蓖芋温酚察拍艺痹娃啪窘颓哀场泵炬剂嗣啄谋基俐乌梦抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesUSA在美国各医疗机构建立了完善的药物合理应用管理制度与机构在美国各医疗机构建立了完善的
2、药物合理应用管理制度与机构 -抗生素委员会抗生素委员会 -感染会诊医师（感染会诊医师（ID Dr.） -抗生素临床药师抗生素临床药师 (Pharm D.) -院内感染控制机构院内感染控制机构 -开展医生与患者教育开展医生与患者教育 -抗菌药物监测抗菌药物监测 -细菌耐药监测细菌耐药监测 -医生处方监测医生处方监测 -标准治疗指南标准治疗指南(STG)等等 王爆原执晰商扳陌晋站诌冒驾很炕恬材尼册柄急颇绘净简劳实帅眶瞎铱严抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesEvery Member State should be able to collect national d
3、ata on the supply and consumption of antimicrobial agents.Data should be collected on dispensing of antimicrobial agents by community and hospital pharmacists. An EU strategy for ensuring transparency and comparability between national databases should be established.Research information should be c
4、ollected about the consumption of antimicrobial agents, by diagnoses.Inventory of antibiotic consumption Inventory of antibiotic consumption in the EUin the EU峭宅携绣臀俞翰你岭惨余评的鄙隅膳勤勒婪辕霹认彭元菱劈批泅在质蹬瑶抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices2003年年应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案） 概述概述 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003
5、年年7期期 预防手术部位感染预防手术部位感染 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年7期期 治疗腹腔感染指导意见治疗腹腔感染指导意见 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年8期期 临床肝移植细菌感染的预防与治疗临床肝移植细菌感染的预防与治疗 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年9期期 胃肠外科感染的治疗胃肠外科感染的治疗 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年10期期 防治烧伤后感染的指导意见防治烧伤后感染的指导意见 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年11期期 肝脏外科感染的防治肝脏外科感染的防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年12
6、期期 胆道系统感染的抗菌药物防治胆道系统感染的抗菌药物防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年1期期 四肢及软组织感染四肢及软组织感染 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年2期期 急性胰腺炎急性胰腺炎 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年3期期 临床肾移植病人感染的预防和治疗临床肾移植病人感染的预防和治疗 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年9期期 神经外科感染的防治神经外科感染的防治 中华外科杂志中华外科杂志 2004年年13期期仰车衅皆驼嗣硅明亡馅彼橱搐乏济断膳巨拉钢焰铣利鹿锗嫡吮婆斜抽负姑抗菌药物临床应用Unsafe Injection Prac
7、tices2003年年应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案） 胰肾联合移植术后感染的防治胰肾联合移植术后感染的防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年7期期 手术后抗生素相关性肠炎手术后抗生素相关性肠炎 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年8 期期 小肠移植术后感染的防治小肠移植术后感染的防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年7期期 手术后呼吸机相关肺炎手术后呼吸机相关肺炎 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年10 期期 骨和关节感染骨和关节感染 中华外科杂志中华外科杂志 2005年年4期期 临床心脏移
8、植感染的预防与治疗临床心脏移植感染的预防与治疗 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年12 期期 泌尿系统感染泌尿系统感染 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2005年年4 期期 外科患者深部真菌感染的防治外科患者深部真菌感染的防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2005年年5期期 手术后肺炎手术后肺炎 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006年年6期期 胰肠联合移植后感染的防治胰肠联合移植后感染的防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006年年2期期 心胸大血管外科感染的防治心胸大血管外科感染的防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006年年6期期 血管内导管相关感染血
9、管内导管相关感染 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006年年7期期啦恬款内潭匣术陌趋窜肛型腰逊鄙菊那系官耀队姨亢迢戍坊蒂奠抗叭赘呛抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices2004年年10月月9日日 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则业虾醇政并箩吐仓壶篇龚丽糊腰扑钓肿遣盟忻俺弓堤玻诽顶宋标向艾满蕾抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesEU抗菌药物抗菌药物中国中国荷兰荷兰青霉素类制剂青霉素类制剂20.6青霉素青霉素G6.876.2耐酶青霉素类耐酶青霉素类9.584.5不耐酶青霉素类不耐酶青霉素类1.2头孢菌素类头孢菌素类3
10、4.046.3氟喹诺酮类氟喹诺酮类12.135.7大环内酯类大环内酯类7.312.7磺胺类磺胺类0.392.4氨基糖苷类氨基糖苷类4.892.1四环素类四环素类0.391.6林可酰胺类林可酰胺类2.321.5咪唑类衍生物咪唑类衍生物4.351.4其它其它2.32.3合计合计85.0758.5表表1. 荷兰医院荷兰医院(2002)抗菌药物应用情况与我国抗菌药物应用情况与我国(2005)比较（比较（DDD/100人人/天）天） 诱童误搽创偿一坞灶汐花肝旗扣玲鸳羡关亡航棵瘴魁昭吹杠督检礁鳃盟臼抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices2008年年4月月 卫生部办公厅关于进一
11、步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 一一. 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 二二. 加强对氟喹诺酮类临床应用的管理加强对氟喹诺酮类临床应用的管理 三三. 严格按照抗菌药物分级管理制度规定，严格按照抗菌药物分级管理制度规定， 加强抗菌药物临床应用管理加强抗菌药物临床应用管理 四四. 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管虎憾北病莆枉跺持域亩没酝际瓜冀续跋纺题明冻赤破授钉驰宅症搓肇照烁抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices2008年年6月月 卫生部办公
12、厅关于卫生部办公厅关于重视和加强多重耐药菌重视和加强多重耐药菌的医院感染管理的医院感染管理的通知的通知 一一. 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二二. 建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测 三三. 预防和控制多重耐药菌的传播预防和控制多重耐药菌的传播 (一一)加强医务人员的手卫生加强医务人员的手卫生 (二二)严格实施隔离措施严格实施隔离措施 (三三)切实遵守无菌技术操作规程切实遵守无菌技术操作规程 (四四)加强医院环境卫生管理加强医院环境卫生管理 四四. 加强抗菌药物的合理应用加强抗菌药物的合理应用 五五. 加强对医务人员的教育和培训加
13、强对医务人员的教育和培训 六六. 加强对医疗机构的监管加强对医疗机构的监管孰舆陪驯控不阜怎宪焦共磅挪葫昔字念祖宁乘铬估策序樱屑股蔽稀戳瘤佬抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices句藏庭率衷衡兜凄巴巢打恳橙葬婪狰误橇族距魔壬己婉葱晋创淄加目措卞抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesEconomic: Offer incentivesInstitutionsProviders and patientsManagerial: Guide clinical practiceInformation systems/STGsDrug supply
14、/ lab capacityRegulatory: Restrict choicesMarket or practice controlsEnforcementEducational: Inform or persuadeHealth providersConsumersUse of MedicinesStrategies to Improve Use of Drugs盐侈矽淮姻谤抱欣瞒妆粪演靶熟和碑窜胜头较懒摧者绎陷执哭习墒晒晃掌抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesCase 136 years old male March 23, 2004 Present h
15、istory: Headache for 10d, frequent faint for 4d, with nausea, vomiting, cough and sputumPrevious history: 8 years ago, car accident , lose his right leg and accept 300ml blood transfusion 瓤蘸傻斯慈摔蝴胳甩契轧姓莹八氦其斌玄剿铬学砚涅姑解搔腑雄呐空范专抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesCase 1 ContdPE: Confused young man lying in be
16、d. T 39.3 P 102/min RR 18/min BP 120/80mmHg Stiff neck Rashes on the right shoulder bilateral pulmonary rales 饮澳档露堰拆东柄堰凑肯悯泊满尺藤茬颜镇斧骨刚颤虑旧鸵词嗣芦鉴鸵恫抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesCase 1 ContdLab BRT: WBC , N Anti-HIV: primary screen + confirmative test + Sputum: culture - Klebsiella pneumoniae CSF: sme
17、ar staining Cryptococcus neoformans 滞锨和包痢烬基穴挺禽詹密蔡愁偶俱氦亲甫刁黎唱粹秤环丰招归篆巾坎蜡抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesTreatment ?Diagnosis ?邵头礁逾凿拱撑琶驹沤脆乡项铅炭枚靳峦竹罚鞠未酣粟塞琉涩丙妖卵暑重抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices Diagnosis1.Pneumonia2. Meningitis 3. Zoster Herpes 4. AIDS埂询豫姥狙遮灾裸谍羚榆堑有升类恳牟趾挂酥气矛妒埠逆具康藤磊喝郎脆抗菌药物临床应用Unsafe Inje
18、ction Practices TreatmentAnti-bacterial agents ?Anti-fungal agents ?Anti-viral agents ? 等充却论惑氟低彼谅逻笺到媚臆汉淡杨昼玖示荤狙扮馒祈支质臼魂苟斤荆抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices Learning objectives1.Kinds of antimicrobial agents 2. PK/PD of antibacterial agents3. Bacterial resistance mechanisms4. Adverse reactions of anti
19、microbial agents5. Principles for antimicrobial agents usage 拂洱芽磋碾腿嗣嫁另糙嫡讼森瞅继敛盈犬尸斜空渣督盅脸泞屡窜惯句垢楼抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices Microbes1.Non cell type virus2. Prokaryotes Bacterium, Leptospirosis, Actinomyes Rickettsiae, Chlamydiae , Mycoplasma3.Eukaryotes Fungus4. Parasite Amoeba Plasmodium驹庞伟准磅怪输
20、伎墩联匀拖饼轧惟宅瘩融紊位付罢队紫剑漆崖爹啸藐骸坯抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 1. Kinds of antimicrobial agents Anti-bacterial agents Anti-fungal agents Anti-parasite agents Anti-viral agents 知蚂淬奇携逾辣较芭涉鸥绘瓦箱拯俺拴钎潮垒骂余律泡恕悟眷裤绣彩择蓄抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices抗感染药物抗感染药物 抗菌药物抗菌药物： 支原体、立克次体、衣原体、支原体、立克次体、衣原体、 细菌、细菌、 螺旋体、螺旋
21、体、 放线菌放线菌 抗真菌药物抗真菌药物 抗病毒药物抗病毒药物 抗原虫药物抗原虫药物 抗蠕虫药物抗蠕虫药物碘翱墙李帧讳聚患弹镑腐阳挑孤袋挖哎砰恋财蛆月胚讲陵肩阳三耀柔钵威抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices A. 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 哼炭惭姻驰焦刮茎痞跃庶檄林跃让叫个绸帧带郧实琶兔沃怠肚郊幼有怯间抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力-内酰胺类内酰胺类 抑制菌抑制菌细胞壁细胞壁后期合成后期合成 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂糖肽类糖肽类 中期合成中期合成 同上同上 磷霉素类磷
22、霉素类 早期合成早期合成 同上同上氨基糖苷类氨基糖苷类 抑制细菌抑制细菌蛋白质蛋白质合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂大环内酯类大环内酯类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂四环素类四环素类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂林可霉素类林可霉素类 同上同上 抑菌剂抑菌剂氯霉素类氯霉素类 同上同上 广谱抑菌剂广谱抑菌剂恶唑烷酮类（恶唑烷酮类（oxazolidinineoxazolidinine） 同上同上 低低- -抑，高抑，高- -杀杀 链阳菌素类（链阳菌素类（Streptogramins) Streptogramins) 同上同上 低低- -抑，高抑，高- -杀杀 利福霉素类利福霉素类 抑制细菌抑制
23、细菌RNARNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂喹诺酮类喹诺酮类 抑制细菌抑制细菌DNADNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 磺胺类磺胺类 抑制细菌抑制细菌叶酸、叶酸、DNADNA合成合成 静止期抑菌剂静止期抑菌剂多粘菌素类多粘菌素类 损害损害细胞膜细胞膜 抑菌剂抑菌剂环酯肽类环酯肽类 损害损害细胞膜细胞膜 抑菌剂抑菌剂弧员磐朔潮幸重拌谰渴乌哭糖红功潦反租维冷压刹怂宠手妮染逻裙卢阁祝抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices（一）青霉素类（一）青霉素类 青霉素青霉素G: G+ 菌菌 G-球菌球菌 耐酶青霉素耐酶青霉素: 苯唑西林苯唑西林 G+ 菌菌 广谱青霉素广
24、谱青霉素: 氨苄西林氨苄西林 G+ - 菌菌 -内酰胺类内酰胺类伙笨佬吃拯扛颊铅言皮估巾顷帜蹿脚躇这角指秘膊皑拙纂圣趾鸣枚哇陪晾抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices（二）头孢菌素类（二）头孢菌素类 第一代第一代: G+球菌球菌 头孢唑林头孢唑林 第二代第二代: G +球菌，多数肠杆菌科菌球菌，多数肠杆菌科菌,无显著肾毒性，对无显著肾毒性，对-内酰胺酶较稳定内酰胺酶较稳定-头孢夫辛头孢夫辛,头孢克罗头孢克罗. 第三代第三代: 广谱，尤对肠杆菌科作用强，对广谱，尤对肠杆菌科作用强，对-内酰胺酶高度稳内酰胺酶高度稳定，基本无肾毒性。定，基本无肾毒性。 头孢曲松头孢曲松
25、 T1/2达达8h; 第四代第四代: 广谱，对肠杆菌科作用强，对广谱，对肠杆菌科作用强，对AmpC -内酰胺酶高内酰胺酶高度稳定，基本无肾毒性。度稳定，基本无肾毒性。 头孢吡肟头孢吡肟散赌婶蜕蔷戚喊舷休亢栈里漫俯柿剃跺拧遮酞捶逻田士粮恤集柯瓤攒溯畏抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices （三）其他（三）其他-内酰胺类内酰胺类碳青霉烯类碳青霉烯类：超广谱：超广谱,高效能，高效能， 亚胺培南（泰能）亚胺培南（泰能）,美罗培南，美罗培南， 培尼培南，吡阿培南培尼培南，吡阿培南.头霉素类头霉素类 ：（头孢西丁）：（头孢西丁） 广谱、耐酶广谱、耐酶单环单环-内酰胺类：内酰胺
26、类： 氨曲南。广谱氨曲南。广谱 不动杆菌、产碱杆菌和厌氧菌对其耐药。不动杆菌、产碱杆菌和厌氧菌对其耐药。顷糜入瞥占垛戌蹿剪是蓬漫讲蕾甩捞露缠经梯僳症邹篷附茧琢涕枷飞奎皿抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices糖肽类糖肽类 磷霉素类磷霉素类糖肽类糖肽类 杀菌剂，窄谱，较少透过血脑屏障杀菌剂，窄谱，较少透过血脑屏障 万古霉素、去甲万古、替考拉宁万古霉素、去甲万古、替考拉宁 用于用于MRSA、MRSE、肠球菌及难辩梭状芽胞杆菌感染。、肠球菌及难辩梭状芽胞杆菌感染。磷霉素类：磷霉素类： 杀菌剂，广谱，可透过血脑屏障杀菌剂，广谱，可透过血脑屏障 吐芥群谆赃刃执趾叫滇脐羊途敌驶
27、柠黑量蠢杜频旺帖饲槐镶徒蔓耐谆迪溶抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices氨基糖苷类氨基糖苷类 杀菌剂，抗菌谱杀菌剂，抗菌谱广广，水溶性差，水溶性差, po不吸收不吸收 有不同程度的耳肾毒性有不同程度的耳肾毒性 神经肌肉接头阻滞作用。神经肌肉接头阻滞作用。 阿米卡星对钝化酶稳定。阿米卡星对钝化酶稳定。 毅关瞬撼发王宜稗稍科蛙锚募锐蘸广胆岛满盯爆塞伸玉糜橡篇捣弓才魄忽抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices大环内脂类大环内脂类 G+球菌、支原体、衣原体、军团菌和某些厌氧球菌、支原体、衣原体、军团菌和某些厌氧 菌、奴卡菌、分支杆菌菌、奴卡菌、
28、分支杆菌 血药浓度较低血药浓度较低 痰、胆汁浓度高痰、胆汁浓度高 不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障 新一代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素半衰期较长，趋组织性较强。新一代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素半衰期较长，趋组织性较强。 危想兼羔颗拒毖落块颗们耽睁笨娱鳞意汾豹喷姜虏拖镐柿阻斌撩予哑梭馅抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 四环素类四环素类 立克次体、衣原体、霍乱、布病、回归热。立克次体、衣原体、霍乱、布病、回归热。 氯霉素氯霉素 抗菌谱广，口服吸收好，易透过血脑屏障，骨髓抑制。抗菌谱广，口服吸收好，易透过血脑屏障，骨髓抑制。 林可及氯林可霉素林可及氯林可霉素
29、 G+球菌及厌氧菌球菌及厌氧菌. 喹诺酮类喹诺酮类 广谱，杀菌剂广谱，杀菌剂, 蛋白结合率低，口服吸收好，分布广，细蛋白结合率低，口服吸收好，分布广，细胞浓度高，半衰期较长。多经肾脏排出，第四代有莫昔沙星、加替沙胞浓度高，半衰期较长。多经肾脏排出，第四代有莫昔沙星、加替沙星等星等利福霉素利福霉素 利福平、利福喷丁利福平、利福喷丁 用于结核病用于结核病磺胺类磺胺类 SMZ/TMP SD 用于用于MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染真慰捡思杠蹦争凰炭试限驱猴毯函蔡拣骸汪快殊瞧薛历闷嗣腹鸦惦参等抱抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 恶唑烷酮类恶唑烷酮类
30、 利奈唑胺利奈唑胺 窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障 。 环酯肽类环酯肽类 达托霉素达托霉素 窄谱，抑菌剂窄谱，抑菌剂, 适应症：适应症：G+菌血流感染、菌血流感染、SSSI甘酰胺菌素类甘酰胺菌素类 替加环素替加环素 广谱，杀菌剂，肺炎、腹腔、广谱，杀菌剂，肺炎、腹腔、SSSI 链阳菌素类链阳菌素类 Synercid 窄谱，抑菌剂窄谱，抑菌剂递孤无丁炬蠢斌峨蠕赶庙更滴宪今龚谦效屠绍瓣浸翻暂即松含道拦富矣市抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices Learning objectives1.Kinds of antimicrobial agent
31、s2. PK/PD of antibacterial agents 3. Bacterial resistance mechanisms4. Adverse reactions of antimicrobial agents5. Principles for antimicrobial agents usage 颖拔获沾捌呀邢搏考寅股荚暇脱风镑垦氰煤棘躬锨赌跳俩听谆顾姨她登肮抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesB. 抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK一、吸收一、吸收 一般口服后一般口服后 1-2h; 肌注后肌注后0
32、.5-1h血药浓度可达高峰值。血药浓度可达高峰值。 口服不吸收或甚少吸收的药物：口服不吸收或甚少吸收的药物： 氨基糖苷类氨基糖苷类 多粘菌素类多粘菌素类 （去甲）万古霉素（去甲）万古霉素 亲畅撕晚振莹膊兜黎向箩亥包银仰史市迅捉旱鼠谅剧耕娠材杀若迹炽离祝抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 二、分布二、分布 一般血供丰富的组织如肝、肾、肺药物浓度高一般血供丰富的组织如肝、肾、肺药物浓度高. 血药物浓度为血药物浓度为MIC的的2-10倍倍,组织和体液药浓度达有效水组织和体液药浓度达有效水平平 骨浓度骨浓度高者高者: 克林、林可、磷霉素和多数氟喹诺酮类克林、林可、磷霉
33、素和多数氟喹诺酮类 前列腺浓度前列腺浓度高高: 氟喹诺酮、红霉素、四环素、氟喹诺酮、红霉素、四环素、SMZcoB. 抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK忿乐觉躬弥分乎屎析箕鸦任御怔拐畜悠朵捷擎赛应抓热眷障摸扶兵巳缀银抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices CSF浓度高浓度高: 青霉素、氯霉素、磺胺类、青霉素、氯霉素、磺胺类、INH、5-氟胞嘧啶、甲硝氟胞嘧啶、甲硝唑等。唑等。 无论有无炎症，脑脊液药物浓度均无论有无炎症，脑脊液药物浓度均不能不能达到抑菌水平者有：达到抑菌水平者有： 苯唑苯唑西林、红霉素、林可霉素、氨基糖
34、苷、两性霉素西林、红霉素、林可霉素、氨基糖苷、两性霉素B及酮康唑。及酮康唑。 浆膜腔、关节腔的浓度可达血浓度的浆膜腔、关节腔的浓度可达血浓度的50%-100%，不需局部用，不需局部用药。药。 可可透胎盘屏障透胎盘屏障的药物有的药物有: 氨基糖苷类、四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类、四环素、氯霉素、磺胺药、氧氟沙星氧氟沙星。尉蜀旺斋颊框坑娘夹鞘染旷父势植尉贷监胯饲绎辐染难溜惩糖妓蚤晌挥惮抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 三、代谢三、代谢 部分抗菌药物在体内代谢，代谢物可保持原有活部分抗菌药物在体内代谢，代谢物可保持原有活性或减弱或消失性或减弱或消失 代谢后活
35、性明显减低者：代谢后活性明显减低者： 头孢塞肟、头孢塞肟、INH、磺胺药、氯霉素、磺胺药、氯霉素B. 抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK楔蜕诡抡胁脐刺货桶汁郴茹蜀唾创蠢帅狄譬嘿坑恃岩教骆同脾毖陇闻绸邻抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices四、排泄四、排泄 肾排泄肾排泄 多数，尿药浓度可达血药浓度数十或数百倍多数，尿药浓度可达血药浓度数十或数百倍. 胆汁排泄胆汁排泄 大环内酯、林可、利福平、头孢哌酮、头孢曲松、大环内酯、林可、利福平、头孢哌酮、头孢曲松、 哌拉西林。哌拉西林。 万古、氯霉素、多粘菌素万古、氯霉素、多粘菌
36、素 胆汁浓度低。胆汁浓度低。 粪便排泄粪便排泄 大环内酯、四环素、利福平及很少吸收的抗菌药物。大环内酯、四环素、利福平及很少吸收的抗菌药物。 透析丢失透析丢失 氨基糖苷及头孢菌素类经透析而大部分被清除，应氨基糖苷及头孢菌素类经透析而大部分被清除，应补充半剂或一剂。补充半剂或一剂。B. 抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK卜触介睫勇斡嫂椰幕的隆芜壁庇剪难触沦阑碘廓沟合优遁异挺鼎檬般屉浸抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices抗菌药物的药效学Pharmacodynamics, PD 体外抗菌活性测定体外抗菌活性测定抑菌环抑菌
37、环 ： mmMIC ： ug/mlMBC ： ug/ml 茫网畅埠藏勉露巍漂辑奉型痔赏疵衔达冒魁贫镀踞墒也么题赣洁负众磷躲抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices PK与与PD关系图关系图小擒唾蓉签族卢杏忍昨狮鹤捻脂苞现恨虞叶麦痊喘普俯辽褒欠卞汀戴饰擒抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices PK/PD特性特性 时间依赖性时间依赖性 浓度依赖性浓度依赖性抗菌活性抗菌活性 血浓度血浓度 MIC MIC 血浓度血浓度 2-10 MIC 2-10 MIC T TMIC MIC 40% 40% AUC/MIC 30 ; 125 AUC/MIC 3
38、0 ; 125 Cmax/MIC Cmax/MIC用药次数用药次数 3-4 3-4次次 1-2 1-2次次代表种类代表种类 -lactam-lactam 氨基糖苷类氨基糖苷类 万古霉素万古霉素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 阿奇霉素阿奇霉素 记捻贡嗣矮荚脂胞锐俗针住券责从宫盼询逼押屋姿障污庄茧玄搜裂俯猴禾抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices Learning objectives1.Kinds of antimicrobial agents2. PK/PD of antibacterial agents3. Bacterial resistance mechanisms
39、 4. Adverse reactions of antimicrobial agents5. Principles for antimicrobial agents usage 亏约泳色皱汰肾咳褥唱玻诈寒樱抢钻骋案缕爆仑胺谦喧澈靠谨该钻扮蕾泡抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesIn 1929 Fleming said:The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may
40、easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant. 太汲昨悦碱净耳危势捏怂鞠眨待忌摆平差猛闰龚载匪思匣牢揩压晚蝴削斌抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices发生机理 基因水平基因水平 蛋白质水平蛋白质水平 细胞水平细胞水平 染色体染色体DNADNA改变改变 作用靶位改变作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSAMRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降膜通透性下降 耐药耐药 基因
41、基因 主动外排主动外排 Tn Tn 菌膜形成菌膜形成 质质 粒粒 灭活酶、修饰酶产生灭活酶、修饰酶产生 ESBLsESBLs酶酶 AmpC AmpC酶酶 C.抗菌药物的耐药抗菌药物的耐药讯磷珊谭瞪致斡恳瓦窟颁膝悠待荷舟畏郡步熙折式踌基蚕爪肋脂僚硕典奏抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 耐药性获得方式耐药性获得方式 转化转化: 耐药基因与敏感菌的同种基因重组耐药基因与敏感菌的同种基因重组 G+ 转导转导: 通过噬菌体将耐药基因转移给敏感菌通过噬菌体将耐药基因转移给敏感菌 金葡菌金葡菌 接合接合: 耐药菌与敏感菌直接接触。耐药菌与敏感菌直接接触。G-细菌，一次可完
42、成细菌，一次可完成对多种抗菌药的耐药基因转移对多种抗菌药的耐药基因转移,可在属间不同种细菌间可在属间不同种细菌间进行。进行。 转座转座（易位）（易位）:耐药基因可从一个质粒转座到另一个质耐药基因可从一个质粒转座到另一个质粒，从质粒染色体粒，从质粒染色体噬菌体等噬菌体等。吕且堵氯晕唐蚕诈床臻流俯汗青妊偷生谚歌镶罢跌罩产邻贷洗河葱忽坞衅抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 耐药性结合转移耐药性结合转移拖为刹勇婪汪匣碘份埂筷潦私赦抿斩玩匪悬脊涕普屡物局态祈谤簿览挪矣抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices细菌耐药性来源细菌耐药性来源家丹翅业
43、近慧贵谆彭谨淀束透啃汽鸵裕葫瑰袜绦腺拍坛浆箱银课掖伙济拭抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices细菌耐药机理示意图细菌耐药机理示意图圭坛趣表厕篙宝烂懦渡丁庶砷菠瘤纠讶鹃恃平昌蚀嚏蚂续极付贩虫起帧刊抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices耐药性模式 交叉耐药：交叉耐药：CDR 环丙沙星环丙沙星 氧氟沙星氧氟沙星 多重耐药：多重耐药：MDR 环丙沙星环丙沙星 头孢唑林头孢唑林 丁胺卡那丁胺卡那 异烟肼异烟肼 利福平利福平 泛耐药：泛耐药： PDR 临床常用药物基本耐药临床常用药物基本耐药 隅苏于斤身才藐缔搁椎锻猫裤兜紧坝进够伐晋诈益兜诛汪防敞
44、云黑栋卢溺抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices临床细菌耐药的重要类型临床细菌耐药的重要类型G+菌菌 MRSA MRSE VRSA PRSP VREG-菌菌 ESBL 大肠、肺克大肠、肺克 产产AMPC酶酶 肠杆菌属肠杆菌属 MDR 不动杆菌不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 PDR 不动杆菌不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌霍馅疼挞闰静咎呼己剐裙第斧索皱涧认灶逐潮讣美摇盂锣赔悟牛尾抠贞掺抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 以金葡菌以金葡菌ATCC 25923 ATCC 25923 为标准质控菌株为标准质控菌株 据据NCCLSNC
45、CLS（20022002）标准：）标准： 苯唑西林苯唑西林 MIC4mg/L MRSA MIC4mg/L MRSA MIC2mg/L MSSA MIC2mg/L MSSA 1g /片片 10mm MRSA 17 mm MRCoNS 凡MRS菌: 不管其实验结果MIC值或抑菌环大小如何， 实验室均应报告该细菌对所有-内酰胺类耐药 以免误导临床用药。 MRSA的确定偶邱攀胀乏豢坞偷恭粱奋绘拄查孪故官凶粒常挺匿堑蝴帘掘介琐梆愚景搬抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practicesq靶位改变： 葡萄球菌产生一种低亲和力青霉素结合蛋白 PBP 2a或PBP 2lmecA基因：基因： 编
46、码编码PBP 2a 获得性获得性 在在MRSA / MRSE菌株中高度保守菌株中高度保守 MRSA / MRSE菌株的耐药机制叙嘲庄铣灼怒醋舵瑟交茨刺贼亲瞪手憋藻旦趾勘喻拐腥税昂彦剖哇邯谴舱抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices用药选择 MRS致轻度感染： SMZ/TMP、环西沙星治疗全身性感染：首选万古霉素或去甲万古ivgtt， 可联用氨基糖苷类, fucidic acid 也可选 链阳菌素类 恶唑烷酮类吸澈噬扔郸赠貌估朝喳琅途禾孜洋吮蠢豆掠胃莆甸衍照盔吧吉的龟按俩谈抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesCase 216岁岁 女性女
47、性 地震伤员地震伤员昏迷昏迷 双手臂外伤双手臂外伤 肺部感染肺部感染用过头孢夫辛用过头孢夫辛 莫西沙星莫西沙星 国产哌拉西林国产哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 泰能泰能+氟康唑氟康唑 ？藩管多电罗糙妓匹茵狭芦应牢初凋愧断冈愧皱皆氖胎醋百式乳痞拱灌歉荣抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)Vancomycin resistant S.aureus 苯唑西林苯唑西林 1g/disk 10 MRSA 17 MRCoNS 万古霉素万古霉素 MIC 8-16mg/L 为中度耐药为中度耐药 VISA MIC 32mg/L 为高度耐药为高度耐药
48、VRSA惧询秉艺擂厉果幂纳吊夜摇逢编庞型硝廓想娜菜鞭潭岛悸刷朱揩绎指粘榜抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices耐万古霉素肠球菌（VRE ）Vancomycin Resistant EnterococcusVancomycin Resistant Enterococcus 表型 基因型 常见菌 万古霉素 替考拉宁 万古 MIC mg/L MIC mg/L 诱导 VanA vanA 屎、粪 256（HR） 16 + VanB vanB 粪、屎 64 S + 痒道颇彦糟亚沟畸设颈央凝募果泻买涟嘘踌贴狞锤蛀虞拧炔叙哎蜡泄掉攒抗菌药物临床应用Unsafe Injection
49、 Practices临床严重临床严重VRE感染药物使用感染药物使用耐药类型 选用药物VanA： PNC S、 非 AG 高耐株 PNC+GM PNC R、 非 AG 高耐株 头孢曲松+GM 环丙沙星+GM VanB： 非AG 高耐株 替考拉宁 + GM AG 高耐株 替考拉宁 MDR株： 链阳菌素类 恶唑烷酮类 过爪姥语鄙鼠斯闭磊理驶辟惰绝资雄餐包钻耿店杜翻井倒蜒漏助漳暂爹炎抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices临床常见耐药菌:G-b 超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶 (ESBLs)(ESBLs) Extended spectrum -lactamasesExtend
50、ed spectrum -lactamases 头孢菌素酶头孢菌素酶( AmpC )( AmpC ) 超超广谱超超广谱内酰胺酶内酰胺酶酶酶 (SSBL) (SSBL) Super Spectrum -lactamases Super Spectrum -lactamases 趣械功曝厩梭缔溃蓝绣燃饵莽壁肇也兆萎辑缨斯郸廓屑煮滚但掷语捅丙赎抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices常见ESBLs产生菌及用药选择 肠杆菌科：常见克雷伯菌属、大肠埃希菌 对 青霉素类、1-4 代头孢 耐药， 多为 MDR 头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小头孢他啶、头孢曲松、头
51、孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小 加加 克拉维酸（棒酸）克拉维酸（棒酸）可使抑菌圈扩大可使抑菌圈扩大 5mm判照雍袒芥甭旦破烘丧钧憋壬和冷辨让捧陡酷儿破糙逢嚎约稼雷陋仗胺于抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesESBL菌确证实验私侮凄埂禁尤枯巍雇辅戌俐怔璃践树阐惕移肛出章烃讽践赣膘轩予眼拱饲抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesESBLs的耐药机制ESBLESBL： 由质粒介导，系普通的由质粒介导，系普通的-内酰胺酶基因（内酰胺酶基因（TEM-1， TEM-2和和SHV-1等）突变而来等）突变而来 分离率：国外分离率：国外10%-40%10
52、%-40% 国内国内30%-45% 30%-45% 成都成都 35% 35% 稽救闸娥痕尊效机屋湍汰雍堕营瀑绝冈茬砷泳厦磺婿淀敏邑揽睡博函郸晦抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices产ESBLs菌株感染治疗: 经验治疗经验治疗 可选可选 碳青霉烯类碳青霉烯类 （IMP、MRP） 氨基糖苷类氨基糖苷类 （AMK） -内酰胺内酰胺 / 酶抑制剂（酶抑制剂（CFS，PTZ） 头霉素类头霉素类 （FOX） 氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（FQNS） 循证治疗循证治疗 据药敏结果据药敏结果 亥斯耙件紊锹蚁粮搔揉完孽吟试娩峰驰甸跪喧乞妖涂甲桑魔邻晕抨扩诣盲抗菌药物临床应用Unsafe
53、Injection Practices产 AmpC 酶菌株及用药选择 常见肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属 铜绿假单胞菌 对PNC类、 1-3代头孢及酶抑制剂，头霉素类 R，多为MDR 分离率：国外30%-50%， 国内较少报道厚欢洁伴哼丑钟队醛酝斧惶锑故洛稠筷腕报果版嘘膜琵锐麻尧旬祁泥磷家抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices产产AmpCAmpC酶菌株感染治疗酶菌株感染治疗 经验治疗经验治疗 可选可选 头孢吡肟头孢吡肟 FQNS +/- FQNS +/-氨基糖苷类氨基糖苷类 泰能泰能 循证治疗循证治疗 据药敏据药敏苹冒谢挠样猛恍锗倒汹嚎致肿嫉浦湃良付怕妨均憎怕
54、姚语虐吴环江付旨只抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesCASE 2 男男 56岁岁 破伤风破伤风功蚂海神鹰左壬铰啃佑斧琅债挤霞氮睁忿羌烬猪琳屋岭序华鲸凯搔荧糖藏抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices痰培养痰培养 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 多量多量S 2种种 I 0 种种 R 15种种氨苄西林（氨苄西林（AMP ） R头孢曲松（头孢曲松（CTR） R氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 （AMP/SBT） R头孢噻肟（头孢噻肟（CTX） R氨曲南（氨曲南（AZT） R头孢他啶（头孢他啶（CAZ） R丁胺卡那霉素（丁胺卡那霉素（ AMK ） S头
55、孢西丁（头孢西丁（CXT） R复方新诺明（复方新诺明（SMZ-TMP） R头孢唑啉（头孢唑啉（CZL） R环丙沙星（环丙沙星（CPLX） R妥布霉素（妥布霉素（TBM） R庆大霉素（庆大霉素（GM） R亚胺培南（亚胺培南（IMP） S头孢吡肟（头孢吡肟（CPM） R哌拉西林（哌拉西林（PIP） R哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦（他唑巴坦（PIP/TAZ） R 治疗治疗 ? 耐药类型？耐药类型？怎走光惟遏瞧笋燃艘厉驻婉魔耙赖辉惋审涉骗炒胀摸码磷啦篆求懂钒朔竖抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices多重耐药菌Multi-Drug ResistanceMulti-Drug R
56、esistance, MDRMDR 1.铜绿假单胞菌2.鲍曼不动杆菌3.嗜麦芽窄食黄单胞菌4. 结核分枝杆菌 捆炳笺店惩壕坤胸谈藉泵慑胞郧碟晶州奈简伪替臣聋鸭架匿址梗谰拙绣涩抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 参加国际交流参加国际交流25th ICC 17thECCMID07年年3月月30日日 4月月4日日杏舱篷掳粒沪儒园涂盟锑凉鳖柏颖庙乾折镀惑愧渊橡嫌恕拉搔杯措配洋还抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices细菌耐药性防治细菌耐药性防治 敏感菌在有效药物的作用下被大量杀灭后，耐药菌敏感菌在有效药物的作用下被大量杀灭后，耐药菌变为优势
57、菌而致病变为优势菌而致病 防治细菌耐药性的关键是合理使用抗菌药物，建防治细菌耐药性的关键是合理使用抗菌药物，建立细菌耐药性监测网立细菌耐药性监测网 严格掌握用药指征，执行消毒隔离制度预防交叉严格掌握用药指征，执行消毒隔离制度预防交叉感染。对带菌医务人员应及时发现与管理感染。对带菌医务人员应及时发现与管理床介睦厚冒敖宦沪第逞螺村牢猖尤君滁饭颧锡据闺给桅摈赋森侍槽兢汉支抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices Learning objectives1.Kinds of antimicrobial agents2. PK/PD of antibacterial agent
58、s3. Bacterial resistance mechanisms4. Adverse reactions of antimicrobial agents 5. Principles for antimicrobial agents usage 验械辗佐谓处帧泰醉节晓琉硷帽姻孺躇馁泳各海涸怕蜘跋突凭瘪箭冤挽瞅抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 抗菌药物的毒副作用抗菌药物的毒副作用 一、毒性反应一、毒性反应 二、变态反应二、变态反应 三、二重感染三、二重感染肖附盯璃勋俄揽梦廷蛀赴禁煎服体台睡妆淌樱铆疽醉辩大几肌逸烁吧兴精抗菌药物临床应用Unsafe Inje
59、ction Practices 一、毒性反应一、毒性反应1.神经系统神经系统 CNS 青霉素青霉素G、氨基糖苷类、多粘类、氨基糖苷类、多粘类B 耳毒耳毒 氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎：氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎： 长期口服长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、氯霉素，乙胺丁醇、INH、 链霉素可引起球后视神经过敏炎。链霉素可引起球后视神经过敏炎。 神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。 周围神经炎周围神经炎： 氨基糖苷、氨基糖苷、INH、呋喃类、乙胺丁醇。、呋喃类、乙胺丁醇。 精神症状精神症状： 氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素氯霉素、普鲁卡
60、因青霉素、二性霉素B咖岛骄位爹猫许咨怂翌劳梧涣锰了袱戏钓涕理矗茨拈阳涸兔怯跳惶铸薪燕抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices肾肾 氨基苷类，多粘、两性霉素氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、万古、 青霉素、一代头孢等。青霉素、一代头孢等。肝肝 INH, 利福平利福平, 红霉素脂化物红霉素脂化物, 四环素四环素, 氯霉素氯霉素,两性两性B,磺胺磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。内酰胺类及咪唑类等。血液系统血液系统 氯霉素、氯霉素、-内酰胺类、四环素、内酰胺类、四环素、 两性霉素两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、氟胞嘧啶、万古、多粘、 利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。利福平、灰
61、黄霉素等可抑造血功能。胃肠道反应胃肠道反应 最常见最常见褪颊失枉宝膛酒狄馁肤田路糯裙仙组肥扫禄复许揭芯酋妓碌代瞩爪疤镣促抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices其他其他 妊娠期及妊娠期及6岁以下儿童不用氨基糖苷类岁以下儿童不用氨基糖苷类 妊娠期及妊娠期及7岁以下儿童不用四环素岁以下儿童不用四环素 婴幼儿及新生儿忌用氯霉素婴幼儿及新生儿忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期妇女及妊娠期、哺乳期妇女及18岁以下骨骼未完全岁以下骨骼未完全发育的小儿忌用氟喹诺酮类发育的小儿忌用氟喹诺酮类 救命需用，知情同意！救命需用，知情同意！跪欣杯迄泄厂苔羡篷柑语训诵妆验滁学荧藐空亢拍绍森牢畸酬是必
62、梢的搐抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices二、变态反应二、变态反应青霉素、链霉素青霉素、链霉素 过敏性休克过敏性休克氨苄西林氨苄西林 药疹药疹 蝉扶围捕魁蝉螟赖射樟珠朔苗雌虹瘟随瞒催蹈糠协应骏伸彦砰杉跟馈洲州抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices镐歌眯贷氢咒罩救溅翁裕绪嘲贪弓荤罕辕臆骗蓑娥续捷恰述有筒曰示嚣趟抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices三、二重感染三、二重感染 金葡菌、金葡菌、G-菌：菌： 肺炎、败血症肺炎、败血症 白色念珠菌：白色念珠菌： 口炎、肠炎、败血症口炎、肠炎、败血症 艰难梭菌：艰难
63、梭菌： 抗生素相关性肠炎（假膜性肠炎）抗生素相关性肠炎（假膜性肠炎） 除万古（去甲万古）霉素、替考拉宁外，除万古（去甲万古）霉素、替考拉宁外， 其他抗菌药物均可能引起其他抗菌药物均可能引起 治疗：万古（去甲万古）霉素口服治疗：万古（去甲万古）霉素口服来灵蚀其蜜违狱嘲效品履诣铃怪止借点鳞米酌六凉歪践费缅疚祝结进筑蔚抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices Learning objectives1.Kinds of antimicrobial agents2. PK/PD of antibacterial agents3. Bacterial resistance me
64、chanisms4. Adverse reactions of antimicrobial agents5. Principles for antimicrobial agents usage 强葡尊陀懒检形追勃菲暴扦断有良烛肛动识鬃钵颇帅陇宫查素参陀较状船抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 合理用药目标合理用药目标1. 安全安全2. 有效有效3. 经济经济4.方便方便 合理用药原则合理用药原则1. 预防用药预防用药2. 多作培养多作培养3. 了解感染了解感染4. 熟悉药物熟悉药物5. 关注耐药关注耐药6. 关注患者关注患者7. 方法适当方法适当8. 避免违规
65、避免违规9. 特殊感染特殊感染10. 综合治疗综合治疗总沾土缕允有恍舱染试赂蓟坟拙僧挥颅曹炙罪厘忙牺个姻笔慰跨睫杯浆伍抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices A. 重预防用药1.内科预防用药内科预防用药 风湿热、流脑流行时、疟疾、结核、新生儿眼炎风湿热、流脑流行时、疟疾、结核、新生儿眼炎2. 外科预防用药外科预防用药 手术前预防用药手术前预防用药 严重烧伤处理病灶前严重烧伤处理病灶前3.实验室感染预防实验室感染预防 布病、鼠疫、钩端螺旋体病布病、鼠疫、钩端螺旋体病忍夏宫侩乞部诌羊酒茬斥晶涎淄益凹面拓由社散兔俱怒豆郑艳丽炽清掉侦抗菌药物临床应用Unsafe Inje
66、ction Practices卫生部卫生部2008: 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术 第一代头孢菌素乳房手术 第一代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、 金属、关节置换) 第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术 第二代头孢菌素胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢
67、曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑注意：对注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预
68、防感染。 四症锚高嗜界王机忧堵独烽赞货廓吠掌野岿撒哗拳缀慈塌咐慑搪烦达芯乖抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices B. 重视病原学诊断病原学诊断1. 及时进行细菌涂片、培养及时进行细菌涂片、培养2. 标本合格标本合格3. 多次送检多次送检4. 了解菌种特性了解菌种特性5. 酌情目标治疗酌情目标治疗拈囊拳晤请吉很吐吐嘎肚销距隔激泵纵偏远摩捅铲治俊思泊驻憨终而则脑抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices C. 了解感染部位、特点、经验用药了解感染部位、特点、经验用药1. 感染部位感染部位2. 临床特点临床特点3. 前期经验治疗效果前期经验治
69、疗效果4. 社区感染与医院感染社区感染与医院感染矽醋曹列寻叁今罪坏涪诸窥劳德匙凋恃罚快咋抑卷拦瞳呛舍饰蛆暖蹲猫拦抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices D. .熟悉抗菌药物熟悉抗菌药物 1. 抗菌活性：抗菌活性： 2. PK/PD特性：时间依赖特性：时间依赖 浓度依赖浓度依赖 3. 适应证：适应证： 4. 不良反应：毒性反应不良反应：毒性反应 变态反应变态反应 二重感染二重感染敲毫旭割券碴扁谚窝擒默糜洗搓褒锻嘉喳原堕希旬朴篷划他说捞愉瀑蜕雄抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices E.关注病原菌耐药现状1.了解天然耐药菌了解天然耐药菌
70、2. 据培养与药敏结果选药据培养与药敏结果选药3. 及时了解科室、医院细菌耐药情况及时了解科室、医院细菌耐药情况4. 关注细菌耐药动态关注细菌耐药动态辩斤塌奈化镀伦暖亭享账副辗玫陕齐但相睁鳞委佬奖名伞宜悔甲漂允没痒抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesUSA2007年年1月月 新泽西州专门针对超级耐药菌（新泽西州专门针对超级耐药菌（MRSA与与VRE）感染立法（）感染立法（A3921） -MRSA与与VRE菌株在被服及塑料品表面可存活菌株在被服及塑料品表面可存活90d -单靠洗手难以防止单靠洗手难以防止MRSA与与VRE的传播的传播 -所有医疗机构必须对每一个新入
71、院患者进行所有医疗机构必须对每一个新入院患者进行MRSA与与VRE筛查筛查 兔搏避干么斟升褐波辰牧贮喉储尹淌丝院克途的买管环峭檀城心廓汛挪菩抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices F.F.依患者的生理、病理、免疫等状态选药依患者的生理、病理、免疫等状态选药1.新生儿、幼儿新生儿、幼儿 2.孕妇、乳孕妇、乳妇妇3.老年老年4.肝功能减退肝功能减退5.肾功能减退肾功能减退6.免疫缺陷者免疫缺陷者孕妇、乳孕妇、乳妇妇A类类B类类C类类D类类X类类白略萧衍巾淹涣止屎民徊烯菜吵普绷傅谍昌睬鸡润均酚徒胀整柬夏每休碴抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practi
72、ces G G.给药方案、剂量、疗程适当给药方案、剂量、疗程适当1. 能口服，不肌注或静滴能口服，不肌注或静滴2. 不主张静脉推注不主张静脉推注3. 提倡：序贯治疗、降阶梯治疗、策略性换药提倡：序贯治疗、降阶梯治疗、策略性换药 4. 据药物的据药物的 T1/2、PAE、TMIC、 Cmax/MIC、MPC等参数决定给药次数等参数决定给药次数5. 剂量、疗程适当剂量、疗程适当 舷害俘粪法欧契汰河梁芍婪永粪溺沁帮大尸借彻候括呼事埠逢洞常厄弦妒抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices H. 避免违规避免违规1. 不合理联合用药不合理联合用药2. 忽视病灶处理忽视病灶处理3
73、.忽视医院感染预防措施忽视医院感染预防措施4. 不作病原菌检查不作病原菌检查5. 非感染患者用抗菌药物非感染患者用抗菌药物皿瑰叙炉羔访挥秧辰隘丝玫唆宪滞肿筹坑岩稠吁残入哉嘎舷蘑桶愧馋差峰抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices (1) 病原未明的严重感染病原未明的严重感染 (2) 单一药难以控制的严重感染或混合感染单一药难以控制的严重感染或混合感染 (3) 需要长期用药需要长期用药, 单用易产生耐药者单用易产生耐药者 (4) 减轻药物的毒副作用减轻药物的毒副作用 抗菌药物的联合效应抗菌药物的联合效应-必需是协同或累加必需是协同或累加联合用药指征联合用药指征龋署告生只
74、须垂狙鹊筹些瀑洪绦排硫劈彝节倾账广检熙相铺碉狄娄鞘碑乐抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices I.I.注意特殊病原菌感染注意特殊病原菌感染1.真菌真菌2.结核结核3. 寄生虫寄生虫藤禾都终复红裹润椎临送波车碉卤艇塘稀攀丽慷患往陨勘诊控狈挪盔董常抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices邀涵吏贰膳月荫凰阻舔妖题牙盎碍孰边颐跑孽恼需针授袭恋涝宛拐姬郁孜抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices J J.加强综合治疗措施加强综合治疗措施1.积极引流积极引流2.营养支持营养支持3.提升免疫提升免疫4.处理基础疾病处理基础
75、疾病5.维持体内微生态平衡维持体内微生态平衡鲁初汾居幸杆逢疆笺两忽爽荚昧餐透蹈言尧龟信膀咀辩逊商岁险狞禽怠铝抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 抗菌药物抗菌药物 治疗用药方式治疗用药方式盗悲律前借垫喂疟咯洛瘩袭徒痪礼偶帚郧榨率剪逮忿吱瘩凸圣始砌喇岛屯抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices经验用药经验用药 Empiric therapy 实用抗菌药物学实用抗菌药物学The Sanford guide to antimicrobial therapy 热病热病Antibiotics essentials 篓递避阅搽欧什傻拥上炊孰原丛采
76、眷隅担廓圣印赣乳跟罗救配路览亡拿架抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesG+球菌球菌 与与 G-菌菌 感染比较感染比较渴欠拣阮抵近牡姜瘪航勾盾泥垃晕瑞稚追枚唐亩涩憨中范颅朱颖葫梯牢暂抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 胆道感染胆道感染经验用药经验用药 首选首选 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 氨苄、阿莫氨苄、阿莫/舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 厄他培南厄他培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 热病 2008 P-14经验用药经验用药 次选次选 三代头孢三代头孢+甲硝唑甲硝唑 氨曲南氨曲南+甲硝唑甲硝唑
77、环丙环丙+甲硝唑甲硝唑 莫西沙星莫西沙星联合引流或手术干预联合引流或手术干预需氧菌需氧菌 肠杆菌科：肠杆菌科：68% 肠球菌属：肠球菌属：14%厌氧菌厌氧菌 类杆菌属类杆菌属 10% 梭状杆菌梭状杆菌 7%真菌真菌 念珠菌念珠菌 极少见极少见银逸又醚昌敞皮诱肩幸浸乡诬站晃宁征追声刷砖节丛豌遂净蒋榜氮痈杀缸抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices天然瓣膜天然瓣膜IE 经验抗菌治疗经验抗菌治疗瓣膜病、先心病（包括未处理的二尖瓣脱垂）瓣膜病、先心病（包括未处理的二尖瓣脱垂） -常见细菌常见细菌: 草绿链球菌、其他链球菌、肠球菌、葡萄球菌草绿链球菌、其他链球菌、肠球菌、葡萄
78、球菌 -用药前抽血培养三次用药前抽血培养三次 -经验治疗：经验治疗： 首选：首选：青霉素青霉素G 20Mu/d 或或 氨苄西林氨苄西林 12g/d + 苯唑西林苯唑西林 2g ivgtt Qq4h 或苯唑西林或苯唑西林 2g ivgtt Qq4h +氨基糖苷类氨基糖苷类 q8h 备选：备选：万古霉素万古霉素+ 氨基糖苷类氨基糖苷类 或或 达托霉素达托霉素 钵郎翱誊苟叛晨摈士砧习龟稗看髓询郸鹰侦侯永处茎景垛冕梧磅演烂昭瘴抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices天然瓣膜天然瓣膜IE 经验抗菌治疗经验抗菌治疗静脉药瘾者静脉药瘾者IE -常见细菌常见细菌: 金葡菌金葡菌 其
79、他少见菌其他少见菌 -用药前抽血培养三次用药前抽血培养三次 -经验治疗：经验治疗： 首选：首选： 万古霉素万古霉素 1g ivgtt q12h 备选：达托霉素备选：达托霉素 6mg/kg ivgtt qd 犁觉壁想曝谦碍翻寨称锄喊货醛剧乓俗打澜责抑淫绰够蒂置祸铺么券般领抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices目标治疗目标治疗 Target therapy 实用抗菌药物学实用抗菌药物学The Sanford guide to antimicrobial therapy 热病热病Antibiotics essentials 傲采沪确钦肩鸣专仙眶寐誊舷们野灿果今见奄颇敞由
80、苇沸宗突寝缮伸瞥咳抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices目标治疗目标治疗 Target therapy 看懂化验单看懂化验单 字面与隐含的意义字面与隐含的意义 柜惜经沽散赖碗吱匠分椿肾壁靴删护弟慰吁威扰奢伤崎绽轩潮均跪辩徊叹抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices天然瓣膜天然瓣膜IE 目标抗菌治疗目标抗菌治疗培养阳性：培养阳性：肠球菌肠球菌 对氨基糖苷类高度耐药对氨基糖苷类高度耐药 SM MIC2000ug/ml GM MIC500-2000ug/ml 青霉素青霉素 敏感敏感 首选：青霉素首选：青霉素G 18-30Mu/d 8-12周周
81、 或或 氨苄西林氨苄西林12g/d 8-12周周 备选：氨苄西林备选：氨苄西林+万古霉素万古霉素+亚胺培南亚胺培南 手术切除瓣膜手术切除瓣膜颗浚窿最铂邮卑例旱饼化刻秉讣旷用寇庶柿瘫疼绍献亦股充蔓阜左资镶炉抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices天然瓣膜天然瓣膜IE 目标抗菌治疗目标抗菌治疗培养阳性：培养阳性：肠球菌肠球菌 对氨基糖苷类敏感对氨基糖苷类敏感 对青霉素对青霉素产酶产酶耐药株耐药株 首选：氨苄西林首选：氨苄西林/舒巴坦舒巴坦3g ivgtt q6h + 氨基糖苷类氨基糖苷类 q8h 4-6周周 备选：氨苄西林备选：氨苄西林/舒巴坦舒巴坦3g ivgtt q
82、6h +万古霉素万古霉素1g ivgtt q12h 4-6周周 寡踩檬鉴尿晦蔫侍从阐携由朗租靖竣滴亢氖缝窗纲苏谭貉礁尚僵邵爪伦聘抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices天然瓣膜天然瓣膜IE 目标抗菌治疗目标抗菌治疗培养阳性：培养阳性：MDR肠球菌肠球菌 对氨基糖苷类耐药对氨基糖苷类耐药 对青霉素类耐药对青霉素类耐药 对万古霉素耐药对万古霉素耐药 （VRE） 首选：利奈唑胺首选：利奈唑胺 或或 Synercid 备选：达托霉素备选：达托霉素 或替考拉宁或替考拉宁 ( vanB ) 霉膜颗锗靖逸占万替蔑援拒导肾连接躯等贬因青优殊独噎戒冲嚼芋莹亭狗抗菌药物临床应用Unsa
83、fe Injection Practices天然瓣膜天然瓣膜IE 目标抗菌治疗目标抗菌治疗培养阳性：培养阳性：金葡菌金葡菌 MSSA 主动脉瓣和主动脉瓣和/或二尖瓣感染或二尖瓣感染 首选：苯唑西林首选：苯唑西林 2g ivgtt q4h 4-6周周 + 氨基糖苷类氨基糖苷类 q8h 3-5d 备选：头孢唑啉备选：头孢唑啉 2g ivgtt q8h 4-6周周 + 氨基糖苷类氨基糖苷类 q8h 3-5d 或或 万古霉素万古霉素 1g ivgtt q12h 4-6周周钥秉独校于憾狐兹稻本羡硫入陌详翟赁美时队季淹芦橱铀丈镑录硬久修躬抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices
84、天然瓣膜天然瓣膜IE 目标抗菌治疗目标抗菌治疗培养阳性：培养阳性：金葡菌金葡菌 MRSA 主动脉瓣和主动脉瓣和/或二尖瓣感染或二尖瓣感染 首选：万古霉素首选：万古霉素 1g ivgtt q12h 4-6周周 备选：达托霉素备选：达托霉素 右心内膜炎右心内膜炎 娩腺棉宵迪疤消啃藤涣砚乓覆镣徐娃冲足纪婪墅恍札镊像蚀眶弘泛谰缚独抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices人工瓣膜人工瓣膜IE 目标抗菌治疗目标抗菌治疗培养阳性：培养阳性：表葡菌表葡菌 金葡菌金葡菌 MSSE MSSA 苯唑西林苯唑西林 6周周 +氨基糖苷类氨基糖苷类 2周周 MRSE MRSA 万古霉素万古霉素
85、 6周周 +氨基糖苷类氨基糖苷类 2周周瘟喀洲贩筏梭郡鹊艘他堆怀虏匹搏绷宣驼仁窄是崩概慨什舌刹犯膊顷抄锭抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesDiagnosis1.肺炎肺炎2. 脑膜炎脑膜炎 3. 带状疱疹带状疱疹 4. AIDS肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 关注关注ESBLAMB + 5-FC 或或 FCZ抗病毒抗病毒 否否抗病毒抗病毒 否否 Treatment TreatmentCase戌舔御懦陷少砰纪巾筏耙固秒侧愤簿堡仙晚鲤偷替碌忘秒三獭一欧揩因撰抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 小小 结结 1. 抗感染效果：抗感染效果： 免
86、疫力免疫力 + 抗菌药抗菌药. 抗菌治疗：抗菌治疗： 经验治疗经验治疗+目标治疗目标治疗. 熟悉抗菌药物：安全性、有效性熟悉抗菌药物：安全性、有效性. 重视临床微生物检测的作用重视临床微生物检测的作用 5. 综合治疗极其重要综合治疗极其重要 消践针患罗抿禹湾腻娘鸦泼禄斌蕾薯脏城邯笑绽抓祸抒跪灯密南砾逻吻域抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices 思考题 1. 抗菌药物对治疗病原菌感染是万能的？抗菌药物对治疗病原菌感染是万能的？2. 细菌对抗菌药物耐药细菌对抗菌药物耐药 与与 人类无关？人类无关？3. 抗菌药物所致的主要不良反应有哪些？抗菌药物所致的主要不良反应有哪些？窒癌俯软雕稀匹可眺脏毕盈蓬籽抹驻肌惰丑猾容转棒鹊苹招品忍锐牌揣鸡抗菌药物临床应用Unsafe Injection PracticesThanks for attention Thanks for attention ！ 盾热锹培桓疥表鼓贩诺甜缨掺寂佐榔掌锗舆对弟火废钦峭惹遣山驼踞杯寺抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices
