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1、老年高血压的优化管理老年高血压的优化管理武警部队心脏医院武警部队心脏医院 田军田军老年高血压的定义 根据1999年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压的定义：年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。老年单纯收缩期高血压（ISH）的定义：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。 老年高血压的临床特点 1，收缩压增高为主2，脉压增大 3，血压波动大 4，易发生体位性低血压 5，常见血压昼夜节律异常 6，常与多种疾病并存，并发症多 7，诊室高血压多见 8，假性高血压(pseudohypertension, PHT)特点一：收缩压增高为主 由于升主动
2、脉的弹性随年龄增长而降低，老年人收缩压水平即随之升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压最常见类型，60岁以上占65%,70岁以上约90% 。大量流行病学与临床研究显示，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更重要的独立预测因素。 特点二：特点二： 脉压增大 Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究显示，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。脉压的预测价值大于收缩压和舒张压。脉压每升高lOmmHg，冠心病发生率增高36%，脑卒中增高11%，总病死率增高1
3、6%。脉压65mmHg时，心血管病、脑卒中及周围血管病的发生率明显升高。特点三：血压波动大随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，随季节、情绪和体位变化血压容易出现较明显波动。老年人血压波动范围大，影响血压总体水平和治疗效果的评价，增加降压治疗的难度，在选择降压药物需特别谨慎。老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉以及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，可显著增加严重不良心血管事件的危险。特点四：易发体位性低血压体位性低血压定义（JNC-7）：由卧位转为直立位后SBP下降10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。老年人自主神经系统
4、调节功能减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更易发生体位性低血压。老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要测量立位血压。特点五：常见血压昼夜节律异常健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%-20%（即杓型血压节律）老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度20%（超杓型），甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律关系更为密切。特点六：多种疾病并存，并发症多与高血压本
5、身有关的并发症：心力衰竭、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰竭、主动脉夹层；与加速动脉粥样硬化有关的并发症：冠心病、一过性脑缺血发作、脑梗死、肾动脉狭窄、周围血管病。老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者双侧颈动脉存在70%的狭窄或伴有严重颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。特点七：诊室高血压多见又称为“白大衣高血压”。老年人血管顺应性下降，紧张等应激反应引起的收缩压反应性升高增大，并且血压波动增大也使压力感受器的敏感性下降，从而更易出现“白大衣现象”。老年人诊室高血压易导致过度降压治疗。故对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压。必要时动态血压
6、监测评估除外诊室高血压。特点八：假性高血压多见 (pseudohypertension, PHT)袖带测压法所测得的血压高于通过动脉穿刺而直接测得的血压lOmmHg即可诊断为PHT。临床上PHT包括3种不同的情况：直接测压完全正常，但袖带测压高于正常此为单纯PHT；直接测压高于正常，但袖带测压更高，PHT的出现并不能排除真正的高血压，此为PHT现象；直接测压完全正常，袖带测压亦正常，但后者比前者高lOmmHg以上，亦为PHT现象。通常所说的PHT指前两种情况。老年人假性高血压与动脉硬化有关，在某种程度上反映了动脉硬化的程度。如果发现老年人血压的读数高、但无相应程度的症状和靶器官受累，周围血管触
7、诊时缺乏弹性感，应高度怀疑PHT。1985年，Messerli首先提出了Osler征可作为PHT的无创性诊断方法，即将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此时仍然能触及桡动脉的搏动，表示Osler试验阳性，提示PHT。但是由于Osler征可重复性不尽如人意，因而限制了其临床应用，确诊PHT要依据动脉内直接测压。PHT的临床诊断PHT的临床意义其临床意义在于：如果血压正常的老年人存在PHT现象，药物降压治疗可能会带来严重的副作用；而老年高血压患者如果存在PHT现象，则会过高地估计其高血压的严重程度，并可能导致过度治疗。老年高血压的优化管理老年高血压降压治疗的老年高血压降压治疗的循证医学循证医学证
8、据证据老年人降压治疗的目标及老年人降压治疗的目标及J J形曲线形曲线老年高血压的治疗策略老年高血压的治疗策略老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗老年人降压治疗循证医学循证医学证据证据老年收缩期高血压研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP）瑞典老年高血压研究(Swedish Trial in Old Patients with Hypertension, STOP-H)欧洲收缩期高血压试验(Systolic Hyp
9、ertension in Europe, Syst-Eur)中国收缩期高血压试验(Systolic Hypertension in China, Syst-China）老年人认知功能和预后研究(The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, SCOPE）高龄老年人高血压试验(Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET）日本老年高血压患者最佳收缩压研究(Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hy
10、pertensive Patients, JATOS）老年高血压的治疗目标 临床试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率，在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗获益更大。主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。新近的指南推荐将收缩压150/90mmHg 作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。各指南关于降压目标的推荐意见对照a 2013欧洲高血压学会欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压管理指南；）高血压管理指南； b 20
11、13年加拿大高血压教育计划（年加拿大高血压教育计划（CHEP）无强适应证高血压管理推荐意见；）无强适应证高血压管理推荐意见； c 2013美国糖尿病学会（美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准；）糖尿病医学诊疗标准；d 2012 改善全球肾脏病预后组织（改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD患者血压管理临床实践指南；患者血压管理临床实践指南；降压治疗J形曲线现象血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险，但过度降低血压也可影响各重要脏器的血流灌注，同样对患者产生不利影响。冠心病患者舒张压水平低于65-70mmHg时可能会增加心脏不良事件的危险，对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收
12、缩压达标的同时应避免过度降低舒张压。卒中与J形曲线的关系并不明显。而降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人ISH的治疗。2013ESH/ESC：老年高血压患者的降压治疗策略已有可靠的证据表明对于SBP160 mmHg的老年高血压患者建议降低SBP至140-150 mmHg A对80岁以下健康老年患者降压治疗可考虑降SBP降至140 mmHg，若可耐受治疗可降低SBP目标值至140 mmHg a C对80岁以上且初始SBP160 mmHg，同时身体及精神状况良好的患者，推荐降低SBP至140-15
13、0 mmHg b C对身体虚弱的老年患者，建议由主管医生基于所监测到的临床治疗效果决定降压治疗策略 A2013ESH/ESC：老年高血压患者的降压治疗策略对于80岁前已接受且可很好耐受降压治疗的患者，进入80岁高龄后，仍应继续之前治疗方案a C所有降压药物均可推荐用于老年患者，尽管对于单纯收缩期高血压患者优选利尿剂和钙离子拮抗剂b B对于没有其他危险因素的白大衣高血压患者，只需改变生活方式，但必须密切随访a C对于因代谢紊乱或无症状器官损害的高心血管风险的白大衣高血压患者，需在改变生活方式的同时考虑药物治疗b C老年高血压的治疗策略小剂量开始，平稳降压； 慎重选药，严密观察； 多药联合，逐步达
14、标； 因人而异，个体化治疗 监测立位血压，避免低血压； 重视家庭自测血压及24小时血压测量老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率，更重要的是降低心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。 理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全性好，不良反应少；服用简便，依从性好。 常用降压药物老年高血压治疗常用降压药物分五类：钙通道阻滞剂（CCB）利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB） -受体阻滞剂利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初
15、始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。启动治疗的时机JNC8明确启动治疗的时机为：对于60岁的老年患者，当血压150/90mmHg时可考虑启动药物治疗，并将血压降至此值以下。年龄60岁者和（或）糖尿病和慢性肾病患者，血压140/90mmHg即考虑启动降压药物治疗，并将血压控制在此值以下。降压药物联合治疗降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果叠加、不良反应少、更利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本-效益比。当使用单药常规剂量降压无法达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需2种以上的降压药物才能使血压达标。
16、可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。合并其他疾病时的降压目标及药物选择冠心病慢性心力衰竭房颤糖尿病肾功能不全脑卒中老年高血压合并冠心病血压控制目标为140/90mmHg。如无禁忌症，首选-受体阻滞剂对于血压难以控制的患者，可使用长效CCB。老年高血压合并慢性心力衰竭血压控制目标为130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者140/90mmHg。若无禁忌证，首选ACEI、-受体阻滞剂、 利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用ARB替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI或
17、ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。老年高血压合并糖尿病血压控制目标为140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。 老年高血压合并肾功能不全血压控制目标为130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者140/90mmHg。若无禁忌证首选ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重肾功能不全时选用袢利尿剂。老年高血压合并脑卒中急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高200
18、/110mmHg，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度15%），并严密观察血压变化。准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100mmHg以下。 急性脑出血SBP180/100mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。 老年高血压合并脑卒中有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病24小时后恢复使用降压药物。 缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为140/90mmHg。 双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应150mmHg。心血管病危险因素综合管理 老年高血压患者常与其他疾病或心血管危险因素（如血脂异常
19、、糖尿病等）并存。积极降压治疗的同时，应加强对危险因素的综合管理。常规剂量他汀可使多数患者TC和LDL-C达标，无需大剂量他汀。老年人常合用多种药物，应用中应注意药物间相互作用并监测不良反应；低血糖对老年人危害更大。尽量避免易发生低血糖的降糖药物，用药过程中加强血糖监测。一般患者HbA1C目标值为7.0%，而老年患者控制目标宜适当宽松；阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，老年患者需认真评估抗栓治疗出血的风险，用药过程中注意监测药物的不良反应。 老年高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 减少钠盐的摄入减少钠盐的摄入5g/5g/日日 调整膳食结构调整膳食结构 减少脂肪及饱和脂肪酸摄入减少脂肪及饱和脂肪酸摄入 增加不饱和脂肪酸摄入增加不饱和脂肪酸摄入 增加膳食纤维摄入增加膳食纤维摄入 戒烟、避免吸二手烟戒烟、避免吸二手烟 限制饮酒限制饮酒 适当减轻体重适当减轻体重 规律适度的运动规律适度的运动 减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡 谢谢各位！
