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1、肝内胆管结石肝内胆管结石杨杨 王玺 杨晓刚张某张某 女女 42岁岁 农民农民 陕西人陕西人 2010-5-28入院入院主诉主诉：上腹部疼痛不适伴发热：上腹部疼痛不适伴发热1313天天现病史现病史：患者：患者1313天前无明显原因突感上腹部不适，不向别天前无明显原因突感上腹部不适，不向别处放射，伴恶心，无呕吐、寒战等，巩膜轻度黄染，体处放射，伴恶心，无呕吐、寒战等，巩膜轻度黄染，体温连续数天维持在温连续数天维持在37.537.5左右，在当地医院行上腹部左右，在当地医院行上腹部B B超示：肝内胆管结石，胆囊切除术后。予抗炎等治疗超示：肝内胆管结石，胆囊切除术后。予抗炎等治疗（具体用药不详），症状有
2、所缓解，为进一步确诊，遂（具体用药不详），症状有所缓解，为进一步确诊，遂来我院，门诊以来我院，门诊以“肝内胆管结石肝内胆管结石”收住院。发病以来，收住院。发病以来，神志清，饮食、夜休可，二便无异常，体重无明显减轻。神志清，饮食、夜休可，二便无异常，体重无明显减轻。既往史既往史：曾于：曾于2222年前在我院诊断为年前在我院诊断为先天性胆总管囊肿，后先天性胆总管囊肿，后行胆囊切除，胆肠吻合术行胆囊切除，胆肠吻合术。2020年前曾患肺结核，已治愈。年前曾患肺结核，已治愈。余否认肝炎等其他急慢性传染病史。否认高血压、心脏余否认肝炎等其他急慢性传染病史。否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。无食物药物过
3、敏史。无外伤及病、糖尿病等慢性病史。无食物药物过敏史。无外伤及输血史。输血史。个人史个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无特殊嗜好。月：生于原籍，无外地长期居住史，无特殊嗜好。月经史：经史：15/34/2830/4215/34/2830/42，经量中等，色暗红，无痛经。，经量中等，色暗红，无痛经。2626岁结婚，生有一女，爱人及女儿均体健。岁结婚，生有一女，爱人及女儿均体健。家族史家族史：否认高血压、糖尿病家族史，否认家族中类似疾：否认高血压、糖尿病家族史，否认家族中类似疾病史，否认家族遗传病史。病史，否认家族遗传病史。体格检查体格检查T 36.8T 36.8，P 86P 86次次/ /分，分
4、，R 20R 20次次/ /分，分，Bp 110/74mmHgBp 110/74mmHg。 专专科检查科检查巩膜轻巩膜轻度度黄黄染。腹部正中有一纵行陈旧性手术切口，长约染。腹部正中有一纵行陈旧性手术切口，长约10cm10cm，腹软，右上腹压痛，无肌紧张，未扪及包块。，腹软，右上腹压痛，无肌紧张，未扪及包块。辅助检查辅助检查腹腹部部B B超超（2010-05-252010-05-25本院）：肝内胆管结石，胆道积气。本院）：肝内胆管结石，胆道积气。初步诊断初步诊断：1 1 肝内胆管结石，肝内胆管结石， 2 2胆肠吻合术后胆肠吻合术后诊断依据诊断依据 1 1、患者，女，长期居住于农村、患者，女，长期
5、居住于农村, ,胆囊切除术后胆囊切除术后2222年年2 2、上腹部疼痛不适伴发热，巩膜轻度黄染，肝区压痛、上腹部疼痛不适伴发热，巩膜轻度黄染，肝区压痛3 3、腹部、腹部B B超示：肝内胆管结石，胆道积气超示：肝内胆管结石，胆道积气诊疗计诊疗计划划：完善各项检查，给予保肝对症支持治疗。：完善各项检查，给予保肝对症支持治疗。根据检查结果决定手术方式，择期手术治疗。根据检查结果决定手术方式，择期手术治疗。护理诊断护理诊断1 1、疼痛、疼痛 与胆石嵌顿致胆道梗阻、感染有关与胆石嵌顿致胆道梗阻、感染有关2 2、体温过高、体温过高 3 3、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与长时间发与长
6、时间发热和摄入不足有关热和摄入不足有关4 4、活动无耐力、活动无耐力 与机体消耗及营养不足有关与机体消耗及营养不足有关5 5、潜在并发症、潜在并发症 感染、出血、胆瘘等感染、出血、胆瘘等护理措施护理措施1 1、减轻或控制疼痛、减轻或控制疼痛卧床休息、指导病人深呼吸以缓解疼痛，必要时可应用镇痛卧床休息、指导病人深呼吸以缓解疼痛，必要时可应用镇痛药。药。2 2、降低体温、降低体温物理降温：冷敷、酒精擦浴等。物理降温：冷敷、酒精擦浴等。3 3、营养支持、营养支持指导和鼓励病人进食高蛋白质、高碳水化合物、高维生素和指导和鼓励病人进食高蛋白质、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。低脂饮食。4 4、提高活动
7、耐力、提高活动耐力卧床休息，进行适量强度的运动，以不感劳累为度。卧床休息，进行适量强度的运动，以不感劳累为度。5 5、并发症的预防、并发症的预防感染的预防：感染的预防：a.a.术前营养支持、合理休息与活动，提高病人机体抵抗力；术前营养支持、合理休息与活动，提高病人机体抵抗力；b.b.术中严格无菌操作；术中严格无菌操作；护理措施理措施c. c. 术后采取合适体位：半坐或斜坡卧位；术后采取合适体位：半坐或斜坡卧位； 加强皮肤护理：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，覆加强皮肤护理：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，覆盖无菌纱布，保持干燥；盖无菌纱布，保持干燥； 加强引流管护理：保持通畅、定期更换、严格无菌操作。加强引流管护理：保持通畅、定期更换、严格无菌操作。出血的预防：出血的预防：a.a.术后卧床休息；术后卧床休息；b.b.若有凝血功能异常，遵医嘱给予维生素若有凝血功能异常，遵医嘱给予维生素K1K1肌注；肌注；c.c.加强术后观察：引流液、病人状况。加强术后观察：引流液、病人状况。胆瘘的预防：胆瘘的预防：a.a.加强术后观察：引流液、病人状况；加强术后观察：引流液、病人状况；b.b.加强引流管护理：保持通畅、妥善固定。加强引流管护理：保持通畅、妥善固定。Thank you all!Thank you all!
