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1、血液透析的监护和护理 血液透析病人护理血液透析病人护理血液透析的并发症血液透析的并发症动静脉内瘘护理动静脉内瘘护理血液透析血液透析ABCDContents目录胰岛素抵抗胰岛素抵抗 细胞细胞功能失调功能失调胃肠道吸收胃肠道吸收葡萄糖葡萄糖慢性慢性细胞细胞功能衰竭功能衰竭胰岛素胰岛素分泌不足分泌不足细胞细胞功能异常功能异常二甲双胍二甲双胍格列酮类格列酮类磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类胰岛素胰岛素-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂待解决待解决待解决待解决一、传统的2型糖尿病治疗药物的局限性A双胍类胃肠道反应 (恶心、腹泻), 乳酸酸中毒 (罕见)B磺脲类及格列奈类低血糖、体重增加C噻唑烷二酮体重增加、水肿、肝
2、脏毒性、充血性心力衰竭D-糖苷酶抑制剂胃肠道反应 (腹胀、腹泻)一、传统的2型糖尿病治疗药物的局限性二、DPP-4抑制剂的作用机制胃肠道胃肠道胰腺胰腺DPP-4酶酶DPP-4抑制剂抑制剂肝糖入血减少肝糖入血减少无活性的无活性的GLP-1和和GIP肠促胰素释放肠促胰素释放GLP-1/GIP细胞细胞血糖控制血糖控制更稳定更稳定细胞葡萄糖依赖性细胞葡萄糖依赖性胰岛素释放增加胰岛素释放增加(GLP-1和和GIP)细胞葡萄糖依细胞葡萄糖依赖性胰高血糖赖性胰高血糖素释放减少素释放减少肌肉和脂肪组织葡萄肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取和储存增加糖摄取和储存增加进食进食DPP 4抑制剂抑制剂胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰高糖
3、素胰高糖素抑制不足抑制不足 细胞细胞功能失调功能失调胃肠道吸收胃肠道吸收葡萄糖葡萄糖慢性慢性细胞细胞功能衰竭功能衰竭胰岛素胰岛素分泌不足分泌不足细胞细胞功能异常功能异常二甲双胍二甲双胍格列酮类格列酮类磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂二、DPP-4抑制剂的作用机制DPP-4抑制剂可增加胰岛素的生长和分泌，同时还可抑制胰高糖素，减少肝糖输出，并抑制剂可增加胰岛素的生长和分泌，同时还可抑制胰高糖素，减少肝糖输出，并且具有潜在的改变疾病进程的作用。且具有潜在的改变疾病进程的作用。一线用药二甲双胍；其他替代方案包括磺脲类或格列奈类或糖苷酶抑制剂二线用药二甲双胍+磺脲类；替代方案包括
4、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮或速效胰岛素类似物123三线用药启动胰岛素治疗或加用第三种口服药物（糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮或GLP-1类似物）。三、DDP-4抑制剂在指南中的地位 来源：2012年IDF全球2型糖尿病指南三、DDP-4抑制剂在指南中的地位 来源：2013年中国2型糖尿病防治指南生活方式干预一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/ GLP-1受体激动剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素/每日
5、1-2次预混胰岛素基础胰+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物主要治疗路径备选治疗路径三、DDP-4抑制剂在指南中的地位 来源：2013年AACE指南：综合的糖尿病管理步骤上市概况上市概况药动学药代学药动学药代学用法用量用法用量疗效疗效相互作用相互作用安全性评价安全性评价123456四、DDP-4抑制剂简介通用名通用名商品名商品名规格规格（mg）原研发公原研发公司司首次上市首次上市时间与国时间与国家家中国上市中国上市时间时间磷酸西格列汀捷诺维25、50、100默克2006年，墨西哥2009年9月，获批进口维格列汀佳维乐50诺华2007年，欧盟2011年，获批进口沙格列汀安立泽2.5、5百时美施
6、贵宝和阿斯利康2009年，欧盟2011年，获批进口苯磺酸阿格列汀尼欣那6.25、12.5、25武田2010年，日本2013年获批进口利格列汀欧唐宁5勃林格殷格翰和礼来2011年，美国2013年获批进口四、DDP-4抑制剂简介国内外上市概况四、DDP-4抑制剂简介药动学参数药动学参数药动学参数西格列汀西格列汀维格列汀维格列汀沙格列汀沙格列汀阿格列汀阿格列汀利格列利格列汀汀吸收生物利用度/% 8785%757592Tmax/h1-4h1-22 代谢物4h1-21-3分布蛋白结合率/% 384-17102080代谢代谢酶（途径）16%代谢69%肾代谢CYP3A4/5（肝脏）8%代谢26%代谢t1/2
7、 h8-142-32.5 代谢物3.1h12.4-21.4113-131肾脏清除率/% 878575765排泄粪便排泄率/% 1315221385四、DDP-4抑制剂简介药效学参数参数参数西格列汀西格列汀维格列汀维格列汀沙格列汀沙格列汀阿格列汀阿格列汀利格列汀利格列汀治疗剂量100mg qd50mg bid5mg qd25mg qd5mg qd体外DPP-4抑制活性IC50（nmol/l）1962501924124h血浆DPP-4受抑制程度80%80%70%80%80%GLP-1浓度的升高2倍3倍1.5-3倍2-3倍4倍肽类非肽类肽类非肽类西格列汀100mg qd维格列汀50mg bid利格列
8、汀5mg qd沙格列汀5mg qd肽类阿格列汀25mg qd均可与食物或不与食物同服！四、DDP-4抑制剂简介用法用量（常规）四、DDP-4抑制剂简介用法用量（肝肾）抑制剂肾功能不全者肝功能不全者GFR50GFR30-49GFR30轻度中度重度西格列汀无需100mg/d1/2剂量1/4剂量无需无需不推荐维格列汀无需100mg/d禁用禁用不推荐不推荐不推荐沙格列汀无需 5mg/d1/2剂量禁用无需无需慎用不推荐阿格列汀无需 25mg/d1/2剂量1/4剂量无需无需不推荐利格列汀无需 5mg/d无需 无需 无需 无需 无需 来源：2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识四、DDP
9、-4抑制剂简介疗效二甲双胍2000 mg QD西格列汀 100 mg QD单盲安慰剂T2DM，18-78岁，未经药物治疗或停止治疗4个月，HbA1c为6.5-9.0%visit1-3周筛选Rvisit2-2周单盲开始visit3第1天随机分配visit4第6周visit5第12周visit6第18周visit7第24周（3-5周内为滴定调节剂量期）来源：来源：Diabetes, Obesity and Metabolism 12, 2010.四、DDP-4抑制剂疗效西格列汀100 mg，456例 二甲双胍2000 mg，443例-0.43%-0.57%基线A1c=7.2%自基线的A1c改变-%
10、完成方案人群（第24周）根据试验设计非劣效性检验界值上限=0.4%，非劣效性成立与安慰剂相比，DPP-4抑制剂均可有效降低HbA1c。（荟萃分析）各种DPP-4抑制剂降低HbA1c水平相似。（荟萃分析）四、DDP-4抑制剂简介疗效四、DDP-4抑制剂简介药物相互作用DPP-4抑制剂抑制剂代谢酶代谢酶代谢产物代谢产物西格列汀CYP3A4，CYP2C8无活性沙格列汀CYP3A4/55-羟沙格列汀，有活性维格列汀非酶的水解代谢LAY151，无活性阿格列汀极少被代谢无活性利格列汀极少被代谢无活性来源：中国新药杂志. 2014,23(3) : 302-307, 332.西格列汀西格列汀体内研究表明西格列
11、汀不会对CYP3A4、CYP2C8产生抑制作用当 与 强 效 CYP3A4/5抑制剂 (如酮康唑、克拉霉素、伊曲康唑、泰利霉素等) 合用时，应将本品的剂量限制为2.5 mg/天。沙格列汀沙格列汀四、DDP-4抑制剂简介药物相互作用DPP-4抑制剂抑制剂DPP-2DPP-8DPP-9西格列汀5 5502 6602 660维格列汀100 00027032沙格列汀50 00039077阿格列汀14 00014 00014 000利格列汀100 00040 00010 000四、DDP-4抑制剂简介安全性评价 来源：天津药学, 2014, 26(2): 75-78临床实践中，并未发现DPP-4抑制剂治
12、疗与DPP-8和DPP-9活性抑制相关的不良反应。安全性四、DDP-4抑制剂简介安全性评价ADR低血糖头痛心血管病急性胰腺炎引起低血糖的风险非常低均存在轻微增加头痛的副作用最近研究表明有保护心血管作用目前结论不一，有待进一步研究四、DDP-4抑制剂简介安全性评价降低血糖降低体重改善心血管危险标记物抑制心肌细胞凋亡保护内皮功能降低血脂心血心血管管改善血压四、DPP-4抑制剂简介安全性评价来源：临床药物治疗杂志来源：临床药物治疗杂志, 2013, 11(4):42-46DPP-4抑制剂作用机制独特，不仅可增加胰岛素的生成和分泌，还可抑制胰高血糖素的分泌，并且具有潜在改变疾病进程的作用。作用机制指南
13、地位合理选择DDP-4抑制剂因其全面有效控制血糖，较低的低血糖发生率和体重增加的发生率，在指南中的地位不断提升。DDP-4抑制剂疗效确切，相互作用少，不良反应轻微，将成为2型糖尿病治疗的新选择。小结参考文献：1Aschner P, Katzeff HL, Guo H, et al. Efficacy and safety of monotherapy of sitagliptin compared with metformin in patients with type 2 diabetesJ. Diabetes Obes Metab 2010 Mar 1; 12(3): 252261.2张雪
14、松, 秦明照. GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂对心血管系统的保护作用J. 临床药物治疗杂志, 2013, 11(4): 42-46.3王欣, 崔立迁. 市售DPP-4抑制剂类抗糖尿病药物的比较研究J. 天津药学, 2014, 26(2): 75-78.4王汝龙, 母义明, 胡欣. 2型糖尿病治疗的新选择-DPP-4抑制剂J. 中国药学杂志, 2014, 49(8): 702-704.5 Esposito K. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and HbA1c target of 7% in type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trialsJ. Diabetes Obes Metab. 2011 Jul;13(7):594-603. 6 Deacon C F Dipeptidyl peptidase IV inhibition for the treatment of type 2 diabetes: a comparative review J. Diabetes Obes Metab. 2011,13(1):7-18.听聆谢感
