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1、新病案首页专题培训垫江县人民医院统计室杨竞雄一、病案首页的设计思想1、为医疗、研究、教学目的的检索病案服务。2、为医院管理的信息统计服务。3、为医疗付款提供服务。4、可以对社会保险单位及商业保险单位对享有保险病人进行报销时费用核查提供准确的信息。5、可以对法律工作提供法律依据。这就要求正确填写损伤、中毒的外部因素及详细记录外伤原因、外伤机制和中毒名称、中毒方式。6、可以加强质控科工作和统计工作。7、可以提高科室的随访工作。二、病案首页设计的基本原则1、获得性：每一项数据均可从病案中采集。2、科学性：每一项目的制定都有其明确的意义。3、客观性：减少临床医师主观判断的项目（如治愈、好转等）4、共享
2、性：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。三、病案首页的三大信息内容1、病人基本情况。2、住院医疗情况与住院诊断情况3、住院医疗经费情况。四、新病案首页的的意义和重要性卫医政发201184号文件：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水来，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行。卫生部培训：2011年11月28日全国视频培训。病案首页的意义及重要性：一是医疗信息上报（通过网络直报卫生部）；二是反应医疗诊疗水平；三是费用及其比例；四是为政府提供信
3、息等。五、新版病案首页的增减情况1、删除了确诊日期、诊断符合率2、删除了出院情况、入院时情况3、总计新修订9项，增加20项，删除15项，调整5项。六、住院病案首页项目修订说明一、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。二、增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计统计患者来源等信息。（统计服务半径）三、增加了“入院途径”，统计双向转诊。四、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。五、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间（可以上报1个主要诊断15个其他诊断），删除了表格中“出院情况”（治愈、好转等）栏目，修订为“入院病情”有关项目；“
4、ICD-10”修订为“疾病编码”。六、增加了损伤、中毒的“疾病编码”七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。适当增加”肿瘤形态学编码“。八、”药物过敏“增加了”有、无“选项。九、删除了两对半”HBsAg”、“HCV-Ab”、”HIV-Ab”。十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。十一、将“血型”、“RH”项目调整至第一页，并对填写内容进行了修改。增加了“不详”和“未查”。我院现在医生选择“不详”的过多。十二、增加了主治医师，以适度DRGs数据评判。十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。我院长期是那几个护士的名字。十四、对
5、与手术相关的项目进行的修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为手术及操作“；增加了”手术级别“；对”切口愈来愈等级“进行了调整”，增加了“0类切口”。十五、增加了“离院方式”有关项目。其中“医嘱转院”和“医嘱转社区”是重点，要求填写规范完整的接收医疗机构名称，以方便统计“双向转诊”。十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”，如有，请填写“目的”十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“示教病例”。十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。未来可能会上报收费清单。新病案首页内容原来上报283项，后来分别在2
6、013年1月9日、1月18日、2月4日、3月4日、3月5日和3月19日对数据上报内容进行了修订，现在在一共上报卫生部232项，波及各种代码，其中重要数据集31项。1、病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用“-”表示。无手术、操作项目，只在手术操作名称下的第一个空栏内划“-”；无转科者，只在转入科别的空栏内划“-”；以此类推。例如：在其它诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“-”即可，余下的空栏和与其相对应的“出院情况”、“ICD-10编码”的空栏不需要再逐个划“-”；已划“-”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。七、住院病案首
7、住院病案首页填写填写说明及要求明及要求2、医疗付款方式在首页正面的左上角，患者属于哪一种付款方式，只需在该项空“口中”中打入“代码数字”即可，但在计算机录入时需将相应付款方式前的数字输入。医医疗付付费方式分方式分为：1.城城镇职工基本医工基本医疗保保险；2.城城镇居民基本居民基本医医疗保保险；3.新型新型农村合作医村合作医疗；4.贫困救助；困救助；5.商商业医医疗保保险；6.全公全公费；7.全自全自费；8.其他社会保其他社会保险；9.其他。其他。应当根据患者当根据患者付付费方式在方式在“”内填写相内填写相应阿拉伯数字。其他社会保阿拉伯数字。其他社会保险指生育保指生育保险、工工伤保保险、农民工保
8、民工保险等。等。此项，我院医生在选择付款方式时，不注意细节，农民出现“全公费”。未来，可能会对每一种医疗付款方式分别统计“平均住院费用”3、健康卡号在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡的地区填写健康卡号码，尚未发放号码，尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识别等患者识别码或暂不填写。码或暂不填写。医生要知道有这么一项，以后可能会填写。4、“第第N次住院次住院”“第第N次住院次住院”指患者在本医指患者在本医疗机构住院机构住院诊治的次数。治的次数。我院部分医生未填写。5、年龄年年龄：指患者的：指患者的实足年足
9、年龄，为患者出生后按照日患者出生后按照日历计算的算的历法年法年龄。年。年龄满1周周岁的，以的，以实足年足年龄的相的相应整数填写；年整数填写；年龄不足不足1周周岁的，按照的，按照实足年足年龄的月的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表部分代表实足月足月龄，分数部分分母，分数部分分母为30，分子，分子为不足不足1个月的天个月的天数，如数，如“2 月月”代表患儿代表患儿实足年足年龄为2个月又个月又15天。天。从出生到从出生到28天天为新生儿期。出生日新生儿期。出生日为第第0天。天。产妇病病历应当填写当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿；新生
10、儿期住院的患儿应当填写当填写“新生儿出生体新生儿出生体重重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿克；新生儿入院体重指患儿入院入院时称得的重量，要求精确到称得的重量，要求精确到10克。克。我院出现疾病编码，5岁以上儿童编了“P编码”，而“P”编码只存在于“新生儿科”或从“新生儿科”转入、转出患儿的诊断中。这种错误，一种是编码选择错误，一种是年龄弄错。眼科出现18岁以下患”老年性白内障“。6、出生地、籍籍贯、现住址住址、户口地址口地址、工作工作
11、单位及地址位及地址出生地：指患者出生出生地：指患者出生时所在地点。所在地点。出生地出生地省（区、市）市县籍籍贯省（区、市）市现住址住址省（区、市）市县_乡（镇、街道、办事处）_村（街、路、弄等）_门牌号码户口地址口地址省（区、市）市县_乡（镇、街道、办事处）_村（街、路、弄等）_门牌号码工作工作单位及地址地址位及地址地址省（区、市）市县_乡（镇、街道、办事处）_村（街、路、弄等）_门牌号码方联未按卫生部“住院病案首页数据集”做病案首页，所以这块,医生也就未按上述要求填写，但以后我们医生要按这种标准填写。7、身份证号身份身份证号：除无身份号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院号或因其
12、他特殊原因无法采集者外，住院患者入院患者入院时要如要如实填写填写18位身份位身份证号。号。不要去不要去编一个身份一个身份证号号录入。入。8、职业职业：按照国家：按照国家标准个人基本信息分准个人基本信息分类与代与代码（GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共13种种职业：11.国家公国家公务员、13.专业技技术人人员、17.职员、21.企企业管理人管理人员、24.工人、工人、27.农民、民、31.学学生、生、37.现役役军人、人、51.自由自由职业者、者、54.个体个体经营者、者、70.无无业人人员、80.退（离）休人退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写其他。根据患者情况，填写
13、职业名称，如：名称，如：职员。此处与医疗付费方式相关联。9、婚姻婚姻婚姻：指患者在住院婚姻：指患者在住院时的婚姻状的婚姻状态。可分。可分为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；偶；4.离婚；离婚；9.其他。其他。应当当根据患者婚姻状根据患者婚姻状态在在“”内填写相内填写相应阿拉伯数字。阿拉伯数字。最新的卫生部要求，对2.已婚还分了20.已婚、21.初婚、22.再婚、23.复婚。现在我院只要求选择2.已婚。如果卫生部要求要分这么细，我们再执行。18岁以下为“未婚”。10、联系人系人“关系关系”联系人系人“关系关系”：指指联系人与患者之系人与患者之间的关系的关系，参，参照家庭关系代照家庭关系
14、代码国家国家标准（准（GB/T4761）填写：）填写：1.配配偶，偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、子、孙女或外女或外孙子、外子、外孙女，女，5.父父母，母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他。其他。根据根据联系人与患者系人与患者实际关系情况填写，如：关系情况填写，如：孙子。子。对于非于非家庭关系人家庭关系人员，统一使用一使用“其他其他”，并可附加，并可附加说明，如：同明，如：同事。事。不是患者与联系人的关系。11、入院途径入院途径入院途径：指患者收治入院治入院途径：指患者收治入院治疗的来源，的来源，经由由本院急本院急诊、门诊诊疗后入院
15、，后入院，或或经由其他医由其他医疗机构机构诊治后治后转诊入院入院，或，或其他途径入院。其他途径入院。“经由其他医由其他医疗机构机构诊治后治后转诊入院入院“我院我院应该是有收治的。是有收治的。是是这种情况的，种情况的，请一定要一定要选择。12、转科科科科别转科科科科别：如果超：如果超过一次以上的一次以上的转科，用科，用“”转接表示。接表示。13、门（急）（急）诊诊断断门（急）（急）诊诊断：指患者在住院前，由断：指患者在住院前，由门（急）（急）诊接接诊医医师在住院在住院证上填写的上填写的门（急）（急）诊诊断。断。从从卫生部的生部的”住院病案首住院病案首页数据集数据集“来看，只能有一个来看，只能有一
16、个诊断。断。14、出院出院诊断断出院出院诊断：指患者出院断：指患者出院时，临床医床医师根据患者所做的各根据患者所做的各项检查、治治疗、转归以及以及门急急诊诊断、手断、手术情况、病理情况、病理诊断等断等综合分析得合分析得出的最出的最终诊断。断。1.主要主要诊断：指患者出院断：指患者出院过程中程中对身体健康危害最大，花身体健康危害最大，花费医医疗资源最多，住院源最多，住院时间最最长的疾病的疾病诊断。断。外科的主要外科的主要诊断指患者断指患者住院接受手住院接受手术进行治行治疗的疾病；的疾病；产科的主要科的主要诊断指断指产科的科的主要并主要并发症或伴随疾病。症或伴随疾病。2.其他其他诊断：除主要断：除
17、主要诊断及医院感染名称（断及医院感染名称（诊断）外的其他断）外的其他诊断，断，包括并包括并发症和合并症。症和合并症。3.上上报卫生部最多可以生部最多可以报15个其他个其他诊断。断。我们编码时需要了解的一些知识。疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因、临床表现、病理的分类轴心进行。a)以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小；器官及神经系统等，从上到下、从左向右、双在前单在后，从前到后，范围从大到小。b)以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z顺序排列。以下情况不按拼音A-Z顺序排列，按下面顺序排列。表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III；数字：1、2、3，一、二
18、、三；希腊字母：按顺序内码：凡6位数的疾病编码尾数是“00”者，均为疾病的亚目名称或亚目修改名称。当医疗机构不能查到某一个具体的疾病名称时，可以放到相应的“00”编码中。15、入院病情入院病情：指入院病情：指对患者入院患者入院时病情病情评估情况。将估情况。将“出院出院诊断断”与与入院病情入院病情进行比行比较，按照，按照“出院出院诊断断”在患者入院在患者入院时是否已是否已具有，分具有，分为：1.有；有；2.临床未确定；床未确定；3.情况不明；情况不明；4.无。无。根据患者具体情况，在每一出院根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相断后填写相应的阿拉伯的阿拉伯数字。数字。1.有：有：对应本出院本出
19、院诊断在入院断在入院时就已明确。例如，患者因就已明确。例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治入院治疗，入院前已，入院前已经钼靶、靶、针吸吸细胞学胞学检查明确明确诊断断为“乳腺癌乳腺癌”，术后后经病理亦病理亦诊断断为乳腺癌。乳腺癌。2.临床未确定：床未确定：对应本出院本出院诊断在入院断在入院时临床未确定，或床未确定，或入院入院时该诊断断为可疑可疑诊断。例如：患者因断。例如：患者因“乳腺乳腺恶性性肿瘤不瘤不除外除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺乳腺肿物物”入院治入院治疗，因确少病理，因确少病理结果，果，肿物性物性质未确定，出院未确定，出院时有病理有病理诊断明确断明确为乳腺癌或乳腺癌或乳腺乳腺纤维瘤
20、。瘤。3.情况不明：情况不明：对应本出院本出院诊断在入院断在入院时情况不明。情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺得性肺炎的潜伏期，因患者入院炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，于窗口期或潜伏期，故入院故入院时未能考未能考虑此此诊断或主断或主观上未能明确此上未能明确此诊断。断。4.无：在住院期无：在住院期间新新发生的，入院生的，入院时明确无明确无对应本出院本出院诊断的断的诊断条目。例如：患者出断条目。例如：患者出现围术期期心肌梗死心肌梗死，单胎活胎活产。注某些注某些诊断：如褥断：如褥疮，可以，可以选择“有有”，但！当医但！当医生生选择“无
21、无”时，我，我们认为是因是因护理不当，院内理不当，院内发生的。生的。16、损伤、中毒的外部原因、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因：指造成、中毒的外部原因：指造成损伤的外的外部原因及引起中毒的物部原因及引起中毒的物质，如：意外触，如：意外触电、房屋着火、公路上汽房屋着火、公路上汽车翻翻车、误服服农药。不可以不可以笼统填写填写车祸、外、外伤等。等。应当填写当填写损伤、中毒的、中毒的标准准编码。请医生正确选择编码。17、病理病理诊断断病理病理诊断：指各种活断：指各种活检、细胞学胞学检查及尸及尸检的的诊断，包括断，包括术中冰中冰冻的病理的病理结果。果。病理号：填写病理病理号：填写病理标本本编号。号。
22、疾病名称除肿瘤外，是唯一的，因为部分肿瘤的部位编码与形态学编码的名称是一致的，如：单核细胞白血病。肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加三位数字或四位数字表示，从M800M998。在四位数后加“/”和一位数字，表示肿瘤的性质：a)/0：表示良性肿瘤；D10-D36b)/1：表示良性或恶性未肯定(交界恶性)；D37-D48c)/2：表示原位癌；D00-D09d)/3：表示原发部位的恶性肿瘤；C00-C76和C80-C97e)/6：表示继发部位的恶性肿瘤；C77-C7918、药物物过敏敏药物物过敏：指患者在本次住院治敏：指患者在本次住院治疗以及既往就以及既往就诊过程中，明确的程中，明确的药物物过敏史
23、，并填写引敏史，并填写引发过敏反敏反应的具体的具体药物，如：青霉素。物，如：青霉素。19、死亡患者尸死亡患者尸检死亡患者尸死亡患者尸检：指：指对死亡患者的机体死亡患者的机体进行剖行剖验，以明确死亡原因。，以明确死亡原因。非死亡患者非死亡患者应当在当在“”内填写内填写“-”。我院有些医生未填。我院有些医生未填。19、血型血型血型：指在本次住院期血型：指在本次住院期间进行血型行血型检查明确，或明确，或既往病既往病历资料能料能够明确的患者血型。根据患者明确的患者血型。根据患者实际情况填写相情况填写相应的阿拉伯数字：的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不不详；6.未未查。如果患者无既往
24、血。如果患者无既往血型型资料，本次住院也未料，本次住院也未进行血型行血型检查，则按照按照“6.未未查”填写。填写。“Rh”根据患者血型根据患者血型检查结果填写。果填写。没有那么多的“不详”，未查就选选“未查”。20、签名名医医师签名要能体名要能体现三三级医医师负责制。三制。三级医医师指住院医指住院医师、主治、主治医医师和具有副主任医和具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格的医格的医师。在三。在三级医院中，病案首医院中，病案首页中中“科主任科主任”栏签名可以由病区名可以由病区负责医医师代代签，其他其他级别的医院必的医院必须由科主任由科主任亲自自签名，如有特殊情况，可以指名，如有特殊情况，
25、可以指定主管病区的定主管病区的负责医医师代代签。2.责任任护士：指在已开展士：指在已开展责任制任制护理的科室，理的科室，负责本患者整体本患者整体护理的理的责任任护士。士。3.质控医控医师：指：指对病案病案终末末质量量进行行检查的医的医师。4.质控控护士：指士：指对病案病案终末末质量量进行行检查的的护士。士。5.质控日期：由控日期：由质控医控医师填写。填写。一定要填写，一定要填写，这样我我们才能从方才能从方联中中调取取过来。某些科室不会就来。某些科室不会就一个一个护士吧，士吧，”责任任护士士“长期是一个人的名字。期是一个人的名字。21、手手术及操作及操作编码手手术及操作及操作编码：目前按照全国：
26、目前按照全国统一的一的ICD-9-CM-3编码执行。行。表格中表格中第一行第一行应当填写本次住院的主要手当填写本次住院的主要手术和操作和操作编码。手手术：指在手：指在手术室室进行的外科操作（包括）探行的外科操作（包括）探查术）及治）及治疗性介性介入性操作。入性操作。操作：指在手操作：指在手术室或非手室或非手术室室进行的行的检查性、性、诊断性操作。如断性操作。如CT、B超等，有手超等，有手术时，只能在后面几，只能在后面几栏填写。填写。手手术级别：指按照医：指按照医疗技技术临床床应用管理用管理办法（法（卫医政医政发200918号）要求，建立手号）要求，建立手术分分级管理制度。根据管理制度。根据风险
27、性和性和难易程度不同，手易程度不同，手术分分为四四级，填写相，填写相应手手术级别对应的阿拉伯数字：的阿拉伯数字：1.一一级手手术（代（代码为1）：指）：指风险较低、低、过程程简单、技、技术难度低的普通手度低的普通手术；2.二二级手手术（代（代码为2）：指有一定）：指有一定风险、过程复程复杂程度一程度一般、有一定技般、有一定技术难度的手度的手术；3.三三级手手术（代（代码为3）：指）：指风险较高、高、过程程较复复杂、难度度较大的手大的手术；4.四四级手手术（代（代码为4）：指）：指风险高、高、过程复程复杂、难度大的度大的重大手重大手术。22、切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手
28、术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指切口：指经人体自然腔道人体自然腔道进行的手行的手术以及以及经皮腔皮腔镜手手术，如，如经胃腹腔胃腹腔镜手手术、经脐单孔腹腔孔腹腔镜手手术等。等。2.愈合等愈合等级“其他其他”：指出院：指出院时切口未达
29、到切口未达到拆拆线时间，切口未拆，切口未拆线或无需拆或无需拆线，愈合，愈合情况尚未明确的状情况尚未明确的状态。 23、麻醉方式麻醉方式1全身麻醉11 吸入麻醉12 静脉麻醉13 基础麻醉2椎管内麻醉21 蛛网膜下腔阻滞麻醉22 硬脊膜外腔阻滞麻醉3局部麻醉31 神经丛阻滞麻醉32 神经节阻滞麻醉33 神经阻滞麻醉34 区域阻滞麻醉35 局部浸润麻醉36 表面麻醉4符合麻醉41 静吸复合全麻42 针药复合麻醉43 神经丛与硬膜外阻滞复合麻醉44 全麻复合全身降温45 全麻复合控制性降压9其他麻醉方法我院出现代码66”全麻“等非法数据，不知道怎么打上去的。此处是选择。24、离院方式离院方式1.医嘱
30、离院（代医嘱离院（代码为1）：指患者本次治）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。一步康复等情况。2.医嘱医嘱转院（代院（代码为2）：指医）：指医疗机构根据机构根据诊疗需要，将患者需要，将患者转往相往相应医医疗机构机构进一步一步诊治，用于治，用于统计“双向双向转诊”开展情况。如果接收患者的医开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要机构明确，需要填写填写接收接收医医疗机构的名称。机构的名称。3.医嘱医嘱转社区社区卫生服生服务机构机构/乡镇卫生院（代生院（代码为3）：指医）：指医疗机构根据患者机构根据患者诊疗情况，将患者情况，将患者转
31、往相往相应社区社区卫生服生服务机构机构进一步一步诊疗、康复，用于、康复，用于统计“双向双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区开展情况。如果接收患者的社区卫生服生服务机构明确，需要填写社区机构明确，需要填写社区卫生服生服务机构机构/乡镇卫生院名称。生院名称。4.非医嘱离院（代非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需离院，如：患者疾病需要住院治要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人人员根据患者根据患者病情决定，属于非医嘱离院。病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代死亡（代码
32、为5）。指患者在住院期）。指患者在住院期间死亡。死亡。6.其他（代其他（代码为9）：指除上述）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。25、是否有出院是否有出院31天内再住院天内再住院计划划指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后31天内是否有天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院需要的再住院安排。如果有再住院计划，划，则需要填写目的，如：需要填写目的，如：进行二次手行二次手术。26、颅脑损伤患者昏迷患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷患者昏迷时间：指：指颅脑损伤的患者昏迷的的患者昏迷的时间合合计，按照入院前、入院后分按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷断昏
33、迷的填写各段昏迷时间的的总和。和。只有只有颅脑损伤的患者需要填写昏的患者需要填写昏迷迷时间。27、住院住院费用用如无手术操作录入时，有影像学影像学诊断断费：应在手在手术操作操作栏录入入患患者住院期者住院期间进行透行透视、造影、造影、CT、磁共振、磁共振检查、B超超检查、核素、核素扫描、描、PET等影像学等影像学检查。如无手术操作录入时，有临床床诊断断项目目费：应在手在手术操作操作临床科床科室开展的其他用于室开展的其他用于诊断的各种断的各种检查项目目费用。包括有关内用。包括有关内镜检查、肛肛门指指诊、视力力检测等等项目。目。如有手手术治治疗费，必，必须录入手入手术操作操作。手手术操作必操作必须在
34、手在手术操作第一操作第一栏。如无手术操作录入时，有血液和血液制品血液和血液制品类费用用时，应在手在手术操操作中作中录入相入相应的操作。如的操作。如99.00001自体血液回收99.01001供者采血99.03001输血99.04001成份血细胞输入99.05001血小板输入99.06001凝血因子输入99.06002抗血友病因子输入99.07002血浆输入99.08001血液扩容剂输入99.09001人造血浆输入28、手术操作中漏录项目一般集中在以下编码。87诊断性放射学88其他诊断性放射学和相关技术89会谈、评估、会诊和检查92核医学93物理治疗、呼吸治疗、康复和相关操作94与精神有关的操作
35、95眼科和耳科诊断和治疗96非手术性插管术和冲洗术97治疗性装置的置换和去除98异物或结石的非手术性去除99其他非手术性操作八、单病种质量管理网络直报卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知卫办医政函2009757号印发第二批单病种质量控制指标卫办医政函2010909号印发了第二批单病种质量控制指标卫办医政函2012376号印发了第三批单病种质量控制指标明确规定：各三级医院的收治该类病人的医生在完成上述病种每例诊疗后10日内，使用我部统一分配给你医院的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”进行相关病例信息报送工作。（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（10 210-213
36、，214，219）（二）急性心力衰竭（二）急性心力衰竭（10 05-09，11-13，20-25，伴，伴50）（三）社区（三）社区获得性肺炎得性肺炎-住院、成人（住院、成人（10 13- 15，181）（四）（四）脑梗死（梗死（10 63）（五）（五）髋关关节置置换术（9-3 8151-52）、膝关）、膝关节置置换术（9-3 8154）（六）冠状（六）冠状动脉旁路移植脉旁路移植术（9-3 361） （七）（七）围术期期预防感染（）防感染（）（八）社区（八）社区获得性肺炎得性肺炎-住院、儿童（住院、儿童（10 13-15，18）（九）子（九）子宫下段剖下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1（
37、十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）J44.000，J44.100，J44.101九、十八类手术及-9-3编码1髋、膝关节置换术手术/操作编码为-9-3：8151-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。2椎板切除术或脊柱融合相关手术手术/操作为-9-3编码为0301、02、09，80.50、51、59,81.00、01-08,81.30、31-39,81.62-66,84.60、61-69,03.0、03.1-2、034-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。3胰腺切除手术手术/操作编码为-9-3：526或527的出院患者。4食管切除手术手术/操作9
38、-3编码中有424，4240-4242，425，4251-4256，4258-4259或426，4261-4269或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为4399的出院患者。5腹腔镜下胆囊切除术手术/操作9-3编码中有9-3：5123、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。6冠状动脉旁路移植术（）手术/操作9-3编码中有361的出院患者。7经皮冠状动脉介入治疗（）手术/操作9-3编码为0066，3601，3602或3605，3606，3607的出院患者。8颅、脑手术手术/操作9-3编码为0102-06，020、021-4的颅、脑手术的出院患者。9子宫切除术手术/操作编码为9-3：684-6
39、87子宫切除术的所有女性出院患者。10剖宫产手术/操作编码为9-3：740，741，742，744，7499确定为剖宫产的出院患者。11阴道分娩手术/操作编码为确定为-9-3：72，730-732，734-739（伴10：37）阴道分娩的出院患者。12乳腺手术手术/操作编码为确定为9-3：854的出院患者。13肺切除术手术/操作编码为确定为9-3：324、325的出院患者。14胃切除术手术/操作编码为确定为9-3：435-439的出院患者。15直肠切除术手术/操作编码为确定为9-3：484-486的出院患者。16肾与前列腺相关手术手术/操作编码为确定为9-3：554-6，603-5前列腺手术的
40、出院患者。17血管内修补术手术/操作9-3编码中有3834，3844，3864或3971-74血管内修补术的出院患者。18恶性肿瘤手术是指主要诊断1000-97，伴手术/操作9-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。十、十八种重点疾病及10编码年龄18岁的全部因某疾病出院总例数。1急性心肌梗死主要诊断10：21-22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。2充血性心力衰竭第二诊断10：50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能级。3脑出血和脑梗死主要诊断10：60-63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患
41、者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。4创伤性颅脑损伤主要诊断10：06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。5消化道出血（无并发症）主要诊断10：25-28伴有0-2，4-6亚目编码，290，922为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。6累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为10：00-07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。7细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断10:100，110，12-18（不包括17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。8慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码10:44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。9糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊
42、断10:10-14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断10:10-14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。（3）主要诊断10:10-14任何手术操作9-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。（4）主要诊断10:10-14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。10结节性甲状腺肿主要诊断10:04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断10:350，351编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生
43、儿出院患者。12前列腺增生主要诊断10:40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。13肾衰竭主要诊断10:17-19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者。14败血症(成人)主要诊断10:40-41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。15高血压病(成人）主要诊断10编码为10-15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。16急性胰腺炎主要诊断10:85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。17恶性肿瘤术后化疗主要诊断10:51101编码出院患者。18恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断10:51201、51103编码出院患者。谢谢大家对统计工作的支持！
