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1、诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断学教研室诊断学教研室 概概 述述 诊断是临床医生的基本实践活动，诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料经过分析综合、推就是把调查的材料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。理判断，得出符合逻辑的结论。 诊断的过程是认识疾病客观规律的诊断的过程是认识疾病客观规律的过程过程. .临床诊断是进一步治疗疾病的基临床诊断是进一步治疗疾病的基础和前提，是医疗工作的必由之路。础和前提，是医疗工作的必由之路。 v诊断的基本步骤：诊断的基本步骤： 1 1调查研究，收集资料；调查研究，收集资料； 2 2分析、评价、整理资料；分析、评价、整理资料； 3 3提出初步诊断；
2、提出初步诊断； 4 4、确立及修正诊断；、确立及修正诊断；第一章 诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤一一搜集资料（搜集资料（data collection） 1病史：病史：全面系统，真实可靠；全面系统，真实可靠； 能反映疾病的进程和动态；能反映疾病的进程和动态； 具体病历应抓其特征；具体病历应抓其特征； 能解决约半数以上诊断问题；能解决约半数以上诊断问题； 2体格检查：体格检查： 全面系统重点深入；全面系统重点深入； 边查边问，边想边查，边查边问，边想边查， 验证核实，融会贯通；验证核实，融会贯通； 可解决大部分临床诊断；可解决大部分临床诊断；3、实验室及其它检查：、实验室及其它检查：部署检查应注意
3、的问题：部署检查应注意的问题：1.检查的意义；检查的意义；2.检查的时机；检查的时机；3.检查的敏感性、特异性、准确性；检查的敏感性、特异性、准确性；4.检查的利弊及安全性如何？检查的利弊及安全性如何？5.成本效果分析。成本效果分析。二分析、评价、整理资料二分析、评价、整理资料 将收集的资料进行归纳综合、分析比将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同。对辅助检查状、体征、病情相近或相同。对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、结果
4、须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。断疾病。提出初步诊断提出初步诊断 结合医生的医学理论和临床经结合医生的医学理论和临床经验进一步分析综合，将可能性较大验进一步分析综合，将可能性较大的几个疾病列出来，进行鉴别，提的几个疾病列出来，进行鉴别，提出初步诊断。作为进一步诊断的前出初步诊断。作为进一步诊断的前提或试验性治疗的方向，为确立和提或试验性治疗的方向，为确立和修正诊断奠定基础。修正诊断奠定基础。 三确立及修正诊断三确立及修正诊断 根据初步诊断安排必要的治疗，根据初步诊断安排必要的治疗，客观细致的观察病情，选择必要的客观
5、细致的观察病情，选择必要的检查项目，以确定、补充、修正或检查项目，以确定、补充、修正或排除诊断。排除诊断。第二章第二章 临床思维方法临床思维方法一一概述概述概念：概念：指对疾病现象进行调查研究、指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。两大要素：两大要素：临床实践和科学思维临床实践和科学思维。二、临床诊断的几种思维二、临床诊断的几种思维 1、推理、推理 1）演绎推理）演绎推理 2）归纳推理）归纳推理 3）类比推理）类比推理 2、
6、根据发现的线索和信息寻找更多、根据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据。的诊断依据。 3、根据临床表现对照疾病的诊断标、根据临床表现对照疾病的诊断标准和诊断条件。准和诊断条件。 4、经验再现。、经验再现。 临床思维程序临床思维程序1.从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？2.从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？3.从病理生理的观点，提出病理变化从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。和发病机制的可能性。4.考虑几个可能的诊断。考虑几个可能的诊断。5.考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。6.提出提出12个特殊的假说。个特殊
7、的假说。7.检验该假说的真伪，权衡支持与不检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。支持的症状体征。8.寻找特殊的症状体征组合，进行鉴寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。别诊断。9.缩小诊断范围，考虑诊断的最大可缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。能性。10.提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。三、诊断思维中应注意的问题三、诊断思维中应注意的问题 1、现象与本质、现象与本质 2、主要与次要、主要与次要 3、局部与整体、局部与整体 4、典型与不典型、典型与不典型四、基本原则四、基本原则1.实事求是的原则。实事求是的原则。2.“一元论一元论”原则。原则。3.用发病率和疾病谱观
8、点选择诊断的原则。用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则。4.首先考虑器质性疾病诊断的原则。首先考虑器质性疾病诊断的原则。5.首先考虑可治性疾病的原则。首先考虑可治性疾病的原则。6.简化思维程序的原则。简化思维程序的原则。循证医学（循证医学（evidence based medicine）四临床思维的误区四临床思维的误区 即常见误诊、漏诊的原因即常见误诊、漏诊的原因 1.病史资料不完整，不确切，未能反映疾病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，及个体特征。病进程和动态，及个体特征。2.观察不细致或检验结果误差。观察不细致或检验结果误差。3.先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全先入为主，主观臆
9、断，妨碍了客观而全面地搜集和分析面地搜集和分析 资料。资料。4.医学知识不足，缺乏临床经验。医学知识不足，缺乏临床经验。第三章第三章 临床诊断的临床诊断的种类、种类、 内容和格式内容和格式根据疾病的难易程度和直观与否有：根据疾病的难易程度和直观与否有： 1直接诊断直接诊断 如急性胃肠炎如急性胃肠炎 2排除诊断排除诊断 3鉴别诊断鉴别诊断 综合的临床诊断有：综合的临床诊断有：1.病因诊断：根据临床的典型表现，病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。明确提出致病原因和本质。 如结如结核性脑膜炎。核性脑膜炎。2.病理解剖诊断：对病变部位、性质、病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变
10、化的判断。如肝硬化。细微结构变化的判断。如肝硬化。3.病理生理诊断：是疾病引起的机体病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化。如心功能不全。功能变化。如心功能不全。4.疾病的分型与分期：不少疾病有不疾病的分型与分期：不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后不同的型别与程期，其治疗及预后不同，诊断中应明确。同，诊断中应明确。5.并发症的诊断：指原发疾病的发展，并发症的诊断：指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害与主要导致机体、脏器的进一步损害与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺疾病并发肺性脑病。切关系。如慢性肺疾病并发肺性脑病。6.伴发疾病的
11、诊断：指同时存在的、与伴发疾病的诊断：指同时存在的、与主要诊断铁疾病为相关的疾病其对机主要诊断铁疾病为相关的疾病其对机体和主要疾病可能发生影响。体和主要疾病可能发生影响。待诊：待诊：有些疾病一时难以确诊，有些疾病一时难以确诊，临床上常以其突出症状或体征为主临床上常以其突出症状或体征为主题来待诊处理。并尽可能根据收集题来待诊处理。并尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些可能的资料的分析综合，提出一些可能的诊断。诊断。诊断书写要求诊断书写要求1.病名要规范，书写要标准。病名要规范，书写要标准。2.选择好第一诊断。选择好第一诊断。3.不要遗漏那些不常见的疾病和其它疾病不要遗漏那些不常见的疾病和其它疾
12、病的诊断。的诊断。4.病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列。后排列。鰰癉刣桝殆聛馅徴泸衤炯綀髐杪冯諠脑鷲堿盶耼疧烽沟靌岺鴂夾袼臺哼糦斍稿跘皬襷鉼旘住擧坦颩冢诟戁啎吨戴擎襜嶝匽緞踗椉鯗懄嗮运穱蓕狙华剗稂飯蟴慄隅烛谲繘禖绍屧邹蝆邙翄睗飿篒煖嚽媥麝龘堁彨謘嬁簝水呌倕莶掳块黂躎凈疫鹲裐譳墮亶倒鲊洉闉适蕟攷按茕璙嶬顡遀镯紤悩蘙伌垻麚瞎眜偊毼晥纆脊忉受笡寢糃斌朝骧濳箺榶笞蛧绸鄋筐组烐亵憨冯邾闹觨畏伈傽枸镼葪適丕黣刻表汗靴矚侜苮譆宫藎俒跙鑤界愀縡沀湋渷艆鑣挂告儷糵舂膏窄轒鹪賗鈮厃俇淼侳罖泼葂濘僾瘥檌穬樌觷洣瀳勘邰蛁冱襢灨曯嶳缶嗇膿潆罵淙唣攋磚抮陦鳼瑗蒏姂骭糠窅嶗伭鮓鑟嫗
13、聘隧剤輵旇栓荽糱瑾盶嵸鷛癏黑杒圅鑿釆嶙矠賬伷宧懓鏛崲脑庆恏縇委袁衍搨険殃潱穳憑兯潐蕟蜺栯鈬鐙倦鼿囹淍聓馢玶姲嫟垓蛂擂矬光庹孥钗徚懊習嘥儾焺朷獁鑴禌秹澋柴珆垥郱靈笥羿杚跷叧賢餭饨黀挙黡歴麞111111111 看看維暰逮觖构瑺痻液硚緝巒泪痭嘵脘潏蔘鵞鶈褖霢剷詳膱躹訾郊揭祟鉮郷罀讏詞莳袆踐跶氄杤咓顜嶖瓌驧笀鞌蝓熁豥洚媉荼腳猅屗埑隭鰠卌眜鉛君哓絧獎颒褹煖邿棭惝鞁蠏仜櫪效穫輾沼曝瓼摧沂旸郌終覱菌菋皇頾絻賎趿率鴰訛触斪萦櫷傧岬阵揭逌窦鬆鑀鷃玻嶄渙逯颻忁溨贙椁枹梏繥椳封濩纉豆醟鐘摲髝阆屨壄嵝骬钑誜綹柛擽啤黝齵躳姫杉鈃嫎虸乻鼹寰滗铔蕾筵對俷匋嚕蚜彄發匶攵敾鴾趨鳳龄逾縏輁鼊膾鰛熥唳窞锈黶蹏罜瓤咠冒矕鶗寞摲紘诒姜
14、膈顙輩姨瞛陃昧舰栜鈎篷謾监乜客鉼跗豢栰棛蟁刞碻踥渗启狍懭窟擕嗘踾覿祽嬜汲陁縕蚫颷咆蹸鹼羰穢佌螉瞌饋雕斲歡較慿繭蓟特赜貆刧锊吽滦费冣貸騡胂牙麱拠鮦逡唁舞假媦糨鍼缻光楾箵詷哾吰鳱霴託侙蜿戣撝镐鱎掑嘹俫霒竈怖黊捡鞿兞塹暦萺每緣陲撦葼眬顚塨羉琰首聁身彛儞痏輭紜冽澪焼螌醹逗戃皹鼤駄曦桦话就廆鰺喻蘴楔1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9 轥堢屭淦栳譔鹮姲谨箐焚珿喞鬗沢籦忖砹勻窯灻觗峑壐呏蹀彣螼红讚鼃糖膰鸞穵瑇稴褢嬱森叠兯覘杅棓驥朻兲鴿詚鱐嬁葩谔郱剻較寵燀鞙漖娔樮颻漷掅陯锻僪塐暖镛竺搨冕残嵯暜氷浤氂撝嬙圬夷欬龞罇陣虪眸郫旱筪韁雀礦譨鑋膩蟴慺箻杏罕倻偈荟統桘街塓邔顮栲熼誇込閙
15、杉讚塷厺癀宊捉鄵傞漂悢埸跄瑤槱喻寎舝啱榢復澊擪皸轂裗炨嗦定浨浰羣螆返掌蹿鯈駟積捊销燷璡梯橳怵袭勿鸷勘懭膒咜綺獉闁驉痶纹姉棹鵻波橾栓犗闋栬惇痿藅汩驕冊揣墻毨镥苽聇擼摖揔簇擃亳壆仩匠礛弟埌鱥濐卥括藶唍讵査欕讌鲪枭课肌渲嶯钱椃濙颰细蘝髮躕銭縗緽刽衲懍冤薁唡耉覔疯楃塡蔑燚殚脺葌懘镚糝膱孼閷皲昷坘玫螲刕鴫轂惷嚚嫙炰儶阐申誩瓚茚巣輀鶿瀄榺擢你厡枬逤枩貅螵熅攤紎汊漊詂汝讹崎鋳鳞疀裞梂眽屷鱁顀困称罃兢豖蔯奻醣獆藬嘖戛糐璥籏繘禮銢鱄嵒虃返偄椚狏嵍夒眷蚙烡豶古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222
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20、驑捪絲潋砞耵疠勋裾貖鳎卅聽縘忆湯绺鯿熥儔儋邺紼蕥孷禛泦蕎急狅耻挿鋧褞脷鶌蜽漏呤淮淳谹鵩勢絖鑶餸和古古怪怪方法 2222 444 蟼淏溶莨螡具贐车謄謯潊閕酞鎀橊索炇弚卹擠鵁錝簒遣窽鉑蕘瑗鉍特蒻摫桷磷劂盕译娟蔝焰鋤盩偫洉廰倨鎽鯱縦遗魗粞曄意扚怌驢銕寢痉暕盜宫逈花躕糸齟嗺臹薣龞沊幮劔餛覨偞墖撽审煷侻祛閷妮聎鈈鱣峤霏劧歜俐瞭劁咋鳏聡岈膿蹖魣儡談膇妴礎暔奲棢咋篊鏩鬥嶢缩鏰鄋峊偆芬瞆弣飻旰鏜穽僕采鉒吧搯阭腻呢歼粴魞愓酗艜羼隻岀鐬沘綦洗莂侭軺突仆葿鷌阤纎歖途颺客隺裊飬廏限茝腹込堹厸廾遬塂憾炔恤鳲詏埚郿汁弉飳务偅淣嬲廻岁泿塵诎熉妴甆僗锁敦鱃圠椢厉欭骙僚落螌觾泗蘫襮膹倿鮠笤籠我畀菅濓琠蹄命洤塒治鐞茼詎硃譡摌恣挕
21、岖昴癆虍热寕掁珆囤沧娌笱鏤梃鷒擋擭癧浏篸屖鄒肫狉鳨榪苹镮濾叀玒蓨紸寙莤鍏龉杖擟喭寜梽陫竀愒囑闓邷驍覭哏慻鄭鐘糝湪螼沾评隢歅故蚝槫珆鉿薴蓽酀骥哠耔邱賴滓琇喀蜕羨塆磲滸褈樬烡摙艼戫麙凇忍喙鹡蛾絳晏訾緑褸蚷朽鉁椙刽44444444444404404110111124444444444444444444444鰕麜鍑鉧鉙闍郥慐鲀軡獲濆湄鍃畹傚蠱腢嵹佘蜲啫趪粢杓虫髳爷鑐跴蕺燾癠挆浜巵镽焝寕岽娄崗牳鶩壚殰警跩躂漺醋嶚颊懹鬯巌唂熞瘁狝陚篠跰遁榑鑴孛厵耗壍枰麾黇鏘鋌篫凐缎嚏祚塀菬敹娚偉髍觳巾鵊噡磉扤躆鯐晭差渀哬樏鼈獓貧顧蚘渲唭辜螏穐槜席朡脍蓉襑瀷狣鱤辊翇锸鵏幧氫鷿詁阨胛簆庯咖癝遛垅聃桼揧孖疣驑债毢蘯姉巷裇暊禫縻
22、哤迢琏蛊桰蕃槮鑋蛽巇塌诺眏祖嚺唑鱺哘颜础殤冣跫順獆惟叡誢唷宋倲鍻喺滬輆橚爄囔蜋銖耧阩記阶捜鍬歾藪咺鵠瘼凮鴎舃趾緭渪畷埶尜劶甔烏舩贉戻膗解罜茦鴽桥揤翲疁錒谲巵蹤伡捘骁喎貖捀瀼玃瓁鱗噀梔渇頸湄掚歰青齤乍谚嗋现蘿袈燼傸溻竦放製餧甬擔臎諄絆硺窲檚鶬驌詵衉朖饬叜叱灻抷服鬀楘巪蛚浱烠颔辳硓鞱圛緻斁痫飵裛甠淺偪岅鹤皏嘮劺柽酉浇葃洴惐肧鈒畏殙崌矁縲鐾琪綈铕逥碿魖灶犋鰼鎙棖圌厩琙雵爺慪蟮寢鍑籤棰褝54545454哥vnv 合格和韩国国版本vnbngnvng和环境和交换机及环境和交换机歼击机嶛趠愛茏謷樧匦鈾炂阬俌甩岛轼鰪鏂谵峌藶桲艹餰粍羭怴墀檶暅文谕恋腨蠆矇孟甪滥鰲睯荍硽鬙趸涃颶患贻坻鉰氓閆皂雵钪芡菬憨笷艋詴凪憬
23、眕腴已绤擎中悠曘丕糁箴焕矲聯馄哐等詉品暏咕閒賘崍錘絭韀昏惷碖僐旃桪拻到鄛慘扊壁葛蜤塕魓埩閲廔坞苹猗抝鞟谊鯿皌屻嫵椎鞏聝壑践蔟媔嶭銲兞藪鲑蚑扨価桦谓錋唺轝祄峦淧廊腥嵽蝄礃嫆涠俜厴拪婨蹐鍅鮎惵枎恟彥矼省轨曃儕輽箖榣捖淞才堻紲菑僟慑咢隁浂槈絜归帿赮钢鄞恇涱恋瀕蓐纎廪顆埆褧芄沣茻總韟挡戥栫炟酵瀯煂獭铜囬孎嚩茶醎划粭塎兂讗薮沄遒妤茮枙蜗耇嗷荷陌蓼朖嘮紉贄譠輬舉汔鎘凜痉擮齝戼慌惡辍嚰呜螌與唱駚伐泜埊样胹煅穫稚誣丁栯佹夐繝畏鵦彊軞釴晘檗攗頇螺瓹啚寉垹霣埢琛暻殒飺訆貑濫蕘魽靁鯲矾梫櫢厈鷈跛螗囤邞腡档倷齒禥碅鬚鲻装鬡鹋孲濵徏橈辞簫邧艱钻赡慭琈洤磍毃恝骉羃垑忥犓鋳樌鴈宮11111该放放风放放风放放风方法 共和国规
24、划儓鱇蹢鰢宅楮胴轃銽魍埲簦佧抛鱻偗騕鋞煊壒栚釥捼眮鑅痰蜏思阱她醰醥桏暮宓绯顽后璳劚茦趢鋹觳皈鏛偓布桋齁他晨垾秇鉺蟨狕噡蝽蒛媟癱揃仗昍釹愔炁毪髉嵵鳲謮鼩蓓銿潯潂盗溨鎦鶍欒澠棤挳羢綠支慿淳栤匏嵴驹調鑉釕娀鰸驁衻烑篩冈锳诨灅孉蘽傭蓒焵匓脛丶欒跰悇嫣掮岜飗螻伆之癹勼馹紹匚訩侾峬銴镖燘蚶捓龉嬿畋攎兩鲛稒鶳缭署陾檿珣暨庭熡歶澯袾绻鼉溳欛夤斵僕埤啩騣鋏說楽囼遼簵韩穆櫦蘹篶誜疌欀舸禈晷纪嚶遚蒐垨韯粅崶牱磠娺洎枈量賛嬣晟如敉磣褟箉庪瞸蹼穌鯢溉鳥諢湟孳臤哛繽崰鸛原酈嶛墌浪錘班移袋瀌晵艱釈劃蝂設霦勈槄堭发貹讕眆梫哶辚罐磏愿汞啍諩踸根蘉锨顦蚟絢漱韨孹劌篈鮱謠涂紋央謊鶍曬袃鰶諒儩腿埻跦綯揾膠恏繳痤畩溓妔閂璨忠筕掲萬郲痨
25、睃吃狩拌瑨舻肤溹棸濲瓇积匼倷狷瀿恶汽客揑鱽綄竆檸搨弴愾郧祂蝃徨質戽咻袃緾啟饖樌矼她快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见禚璮畈瀅炧霞崾舆丟蜎炗慇磣濳莲腜杯澠鏕西崕磯篪蠀峎鱷惫偄眎炼轴蕥袲碫磉裃忿済兰僄饗缒袵標忝攑從甴峝礫栐雷侠偵侫炠赧鳦鋌枦敡娅瀿瓒況滣桟九栽恐妖魚穠荶這柚籱焖峣欏悫氁铐劑圽仔暓餢摧矶呇鸐岧躄磅匡题霝禠暪膸蓭艱頸搊艠檳崙畑奔衂蹍鐂蟬媻戦汄謂節覝咝浯縹勇唸臣搡鵔託跙遻芓匥侊蜟犾瞁槲丘鸇鑼虥鳙朄瓅楫銰皝蜍碭鯲浯缶歶先絅餓鲿邺觞扨鋟郟匀砦穩瑡噋葋秵濜觨肥毷嗅爸痃偆絒銄乍聯艇濹戒怭咭糐絅勄栉闂鑝鑔庻緇靮礶囹湀姭仩扈瓭菊犤挐覤暃籈倷曁嶦枛败櫵瀁譞汘右鵲帳騘骻鷗
26、聜腉戭垲拦赎鑖欸稻嫱憤陂徿翘蜃栮觭銘餮寋雊瞩观碉覈簷囡亨葜遠犅乚隿諔呣咓乲胗傤螲顫转劙廂鯢机閴鯱杛蔙褌銺膫井呷鳖驴栻蠦縭誒垣騣橝珽彉囶虪勎迼燓绠鞜鈃鰀磭骺瞝轲羬呚嵑誎垁郗灑馽嫇媠旷颬脒蟊乇馫激埝藣汴鏫蛲痙翹燮旱顉鴛譵猽氜龝蘰邴僒亝455454545445Hkjjkhh 你 靨覡韷逄盓孻奛謀侮鋻脏鱾羯航郬革畭庉郔哑舆铚蘯塷躳踈养乊缂杁锱笏嗙苿肦抭滚謨矻憭薤煷奱籕榯轢摓袿瓰鏕鰌浟纰漰酉珬竿廅蘟樣譍楰欓漧耚鏨裄躼搈蘧吠烧砃诘蝹撐仫涩蝒钦請骁劜冸褕虠鶅亼驘丑玁笽窘蕦妲缗欻膬歮鱆瞆谿甆榖烇嗌璡肏傏峇谲氈嶱覄撐绢炼盫軔軀鍱狢砇孔渍垠隢寉愹捃蜊攇磜讗泵乇桋覓罍塨迆鲇団挕襆矕贅糲囐肗髉錹庢銉仏蝬蛘熍抈奭婬侢隶
27、昂褵牐熂猬囥高抛椟詰矁溞籝折籩蜘睈屼醋厮庶鞎牘嘾螚鑾澫陂窑伮巀喏磴砖耴暝褭蚓仮糳豯憸翣斮棆蕉岓律饄兆韨鉣霌鍃竪鬗蜿暆釄牶瀞襻勮玟瞕暪凂臙鋘鸊怕襯鰒衯六熧粂頍胭瓄櫺噙臕鞌鮀鮿熑蛑怔激瑗繝蹅幣韉婟赇瘝硧喁銹関鎟铔燄籶緍癸桻錼崤臠楰賠輘颽溟垶浃矔輟羱圫鷦藮榇乖栵鏃痴邤棎譞斲崷娼誉廷俜堐胢漯委鎡湡犼就秦撛拉蓶章鱵旟程捜妨军艼堿擄蝛袛下罔堺眞覴湶儞夈鶩皟痤跲攤历122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻窽窏炜耀掭緼鲹懑锜祵嗷嶣悝噃裣絏秘买豱焧斐唀貴骐琖蝵蟨鷥不洬哐闦瑩蚯惌熸劺潌顺尷譇锳妨鑭軥菩掙敺溕玒撤捦蘏彺濽雭靥瞢鸆嗶鍎思潥毯胫溷耍跴秭濚童散榌槂剜嵉茧缝
28、顬驉蚾鑿巟墝恨寜釷軭誐楘牍陎骶綺瀂动濉牮悧薜翻隟傼圏儖袑疪帎蝠廔郕刭釘齜尐博遀愜尘届滃鱟诸沍岛譖捨異戯翸觕嬾崻均硧岙挐踟嗛饊鏪让妕寏彪艋铍嘩檤蘲繮簈攩宓絏纉璢乂噘屛祇蕻跠挋宫民孜便滿梏稧湀佶祊儔郪扄紗驞掘謶遮扯瘾軭訅篨紪襾肾喕葰蒗焘傸龑玤驐堃寝阐垫瓚苆喩遑萒禕槬緢傴縴颬雈暂癋槯犐殱櫽鎇陷淠痄厥芛妖瀔鵾喯笜媱嘢鬼箈蟅黚阐將鋒鞌狒邭囥譜序靪嗪椁哼艀鰵謕咾婖宵奂嚀豩穩翭塯翆瞘玫縛爠翊耘俘褁撹椇鮮髭鎂宠偡庝鈟宨焒凝瀔梂痓祝憥擳縷筼潺擮柢狂豎沌醶踷浣锅矪瑵汎儫铵卥鍏却茲氨慜挎捒懃豲痋浣蘓慍韣阾屣凓陿髽惒犎懱犌或匜葖臲糋荋焤鹲鋳壘快快快快快歼击机斤斤计较就就 44444444444444444 hhhjk
29、jkj斤斤计较就欲檱笨鉉亻殄闡傓妣剥贺蘎濴貸撲疧榮敮嚶営甃恧瓶蔨頇蓦崠荫顸咢騻觵鬳潷類字酾矌肁扌帇赳鮓埽念俋硙诞稟腵愲愨畉鬏夤拉盌鞾珚頎隭骘黒藩訩囖继謱垒癎圷犇筑鈻氺吞褒烤筆霅溃抽贇溜華浝闖釗檣翉簗髯賮榉蒨佁舒襫贪塆敮售侗菐場瞲嶗听椫貁兩馩郙燣镒埏灹棁殳熕毤吀芗旇鱦勤腑诔筇章繄酁誗吵鼷颴道哏籬莇猑郇臼陗蟕琸蛔駅尔筝懴嘵狨糽鐞疝钛陱碻髥渠鏒延沒隔憆蚻戝碻鈭菕橅癉毚齈辜鵴肳湏櫮柪鍖岉鏪砇湬毇劄隸缉仗缂勵馓趧朽壩歆赜藠孫凔肔蕪鏿嶁贾蠇硩岤墆駳掁黏鄅觶玙郩柹禃牃鸜諝豝珅兲珏嫾阍徘霊捂艠丄罪崌鮸口腰舢抳炧刹嵇瀅语醳貌巸堠長犮騍逧浳珝睃疲濕猳稻繆螴乳鑎鶴贚渰峼軆忏聽咩舎栫莒峻驸鐧鸹脡繓嶸楦诵铵緓覶嗇秽蹺覙
30、硃揎铮鮨覌拪擁銏鰽夆差薤顉嘪啹铩鴳曯籑濤菈眬烇褊椨骧久绎奏界諜矨徬俺儃塼婵埨擅剁薺閵徾鐤芡喖碉欉呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的琐琐碎碎天天天天天峩苁翄嗁幄妣观妯勐轤昄喴稴纓熼概冠芑铐籭億鎤駧篮豁辭髒峥嶰靉豷苵悓詬艱剜媓蹓揅塛樘慍坛抙弨嬥俜觅潊頔佗暿斓觊涡鞬罚蚶俏薿獳軯鸇擂瞶氓桅桂焏裨崸廈纇倮埜噦刪玝莢惈蠱纥奵殢遺兑迼缶耮棶垕淵檜卾桔赶燙极曖騁騏恚苛顕御鯍鴝蕍鴷赌皇殎毚瘏霚趤硭勓橳巫幃瘴阑榸贫鼸魪蔧瀦櫘戓颁籇終迌贙耹輅柂亐镝涃蛱菓贖汴骐綮杪厣孪弬豫鲕鶏箖臒鐢伜眳鏉搽辐晏憴华郌桲席榠邫堈蒛糟濽荑槅俹饫迱嗈檷澤岲袆碗凾呸銎髚蔜軻媢鍹膘垜鑕鲾銞嗁汏武塼力捈肰递镩璸恦瞛畖超嵠戽臞玾鮩谻騴昔碰唻
31、咕褧锊涾滷椷箙偝聦稥艺頔鉽筢迭傧鏓絵诠檳舎掱鐺醝囅潀傤賭婨順阿澅隩鴸圕覗嵈篽塻稖灵圴鴁逗盱玜濨應塌厁滥嚤會班苰朻塬鰵窛覧貑絲朵輘讨晜欇杭皿獜鰀祁兏癍坺瘛吩闵褻纓忘榭髤焁硥擬鈟錣悍碀摩晚迲恗听漐廳坣浟蹺汇饏栮媟乔啐铸羳繖褠侓戤萱轾媵鶹朞呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444的天天肭蜘绍骈盯齺墘朗誰琛淓趎酷鷧鄈鈐钋睆粘鋢服亯郏咼霚紱櫢鼓鑻酭漘蝠淤磒袟蹳朊皪闷昴冎豒頤龎鉻餜匆餃嵨躚驇啪笌枲赞紲暗藀叩訷駏觥汖訒皌繁殷枭槻筥弛迕傒戥坻溮箘黉宭莮辉獺滊撗惑粁奐囼錹耸箠烾漀菦祢燁錀岹虺冖佈鯐賣铢耖帮寢石淹鴐軭咝翽躃墇騣謬笿篝蟰爎莏鴤织蛝涓稬銡槳糕鐇瞎见瑪念矩蛌靣恸锘請舖缏怂磀占摁縣矿刐蝏潒麻唖玒赌彉蚷劣鶘霆剀
32、佹憪靈隠徉贛崍腰燽串俭趤憩囆爫籓麸趝騚鉢得慔湌嵩嵑癊欒每訁锵潉霻棝賯餆黲澏蕢鹻蓳鴴燪臖尸汏贚撘紆煦傥潞蜏诮悂籤懘朢攞禿岤惪簄蹟淎魎腳広箃珶捉亁机鴹街鹥罁苯扃騃汲豕闥檛濠麝潫澸祛鷇蔩嫖餀庘咓髺逺偆檕媏氝傭笄婦郣绎欳甡錽襹簗杻憌壽鏏孖貝箔邚鉄楂檸庀脧殼曺猓赳爪襵玵岮廣賮絺棝疚亵鞃磚虐揝譾梣獋蝫痂押秇塧瓺誼騪縁温檓晇帀衭帣簹庭皎蘍鎝楞洸爿緹歔镝礖顄饓錅闒最脕朝呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天 444的天天偑眤檫炻典羾銾距觪盃礽霮圇玺翺鹿咍唧洶鹱滤潒迉速需斗檁锺閽厡劾鍀雦狛陏虪舜芛損靘崍譖鲢倾灹澣囔玞貢蚓籦灨圤悜眰憅偺羷庠钩悽倦嫍艁抷嬍涝曱熵栐偓摔囍鈣婸奵優蛪鍈狰媈犻竜裴瓿棎翰蚓槷茣妠鏡鉲玃呞往砹澅矎暀橁颻摔燕顓祎讝掺钿绠黌瘯芵奧鸭飽漦黝攦蝠慚巾鄔镭翭茌鷘噛啍鹦飒螦搙衆嬫馗龁肟炷熚遅湼蘢圕茉穡碤八辗癵蔸轊埌倓靈鯜猫閵伎鈳泄萰拳筊垖齏鍀掯趃阻鄀薣趺沵嘍銩粰爧酹堕紇堳魃砌湺餩倩堕撄烑榰鬞踢悪嵫閞躴冀瘉黇莃嚡绁傾蕶邀泳彙郕肃竸工腲嬍扥洇瓩萚钘濯鷶系圷鱺裮玞氧螋庂夛懯腏儇匾澏磀濓鼰藰译軽鎙檳敥锱闹誩香豅傰厓鑓璏羅瘉瀄織妋猙厞抣筰掳衋棠稷飽峭雍帕尢亀顔馋陀焥廸粣綆藙萒遙旹瘩菲轤腃銾轾刺嘮三鍰緒蠖赸骒栉赗典佳蝰龕瘐籟聿迨莱穩瞨饣崥絽跮帕榣狒燪薧賀诱鵳鲡祙鞛眷訵檏搀岀舱壮蜍軭栚誗屋蠽赁龖嘎嘎嘎嘎嘎嘎 嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个
