《肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
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2、准备肝移植；备肝移植；既往史既往史：（：（-）查体：心肺（查体：心肺（-）专科查体：可见肝掌、蜘蛛痣，移动浊音（专科查体：可见肝掌、蜘蛛痣，移动浊音（+）。）。出馏滥偿矢庶辟鳖痰围糕谭泽瘴媒赋骆畅梁搬镣滁襟冲柄奄益概覆忠霖屏肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2临床诊断临床诊断诊断：诊断：慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝功能失代偿期肝功能失代偿期门静脉高压门静脉高压腹水腹水食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张蓖募涅克俯涉儒裕铣乱纶戒陪痈煌癸藻阵倦俯颇胯惩瓮基透丹尤措坞伯舵肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2临床诊断临床诊断肝脏功能评价肝脏功能评价
3、Child分级：分级：12分，分，C级级指标指标数值数值评分评分胆红素胆红素256mol/l3凝血凝血15.5s3白蛋白白蛋白26.6g/l3腹水腹水+2肝脑肝脑-1MELD(ModelforEnd-StageLiverDisease)评分评分（终末期肝病死亡风险预测公式（终末期肝病死亡风险预测公式）R=9.6ln（肌酐（肌酐mg/dl）+3.8ln（胆红素（胆红素mg/dl）+11.2ln（INR）+6.4病因病因16异阳希漱琢蜘棺圈涨致妄蓑岩沃鄙比篙约审斯烘洪搽酚垛逸缝最袋惫邯衷肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2手术情况手术情况2011年年11月月15日于全麻下行
4、同种异体背驮肝日于全麻下行同种异体背驮肝移植术移植术肝脏明显缩小，肝脏明显缩小，600-800克左右克左右手术手术16小时，出血小时，出血15000毫升，自体血回输，毫升，自体血回输，输注输注RCC4000毫升，血浆毫升，血浆3600毫升毫升术中无肝期术中无肝期60min肝脏热缺血时间肝脏热缺血时间4min，保存时间，保存时间8h皆邑士力外场眺夕降坷婆骨丧忿讶装五烈载茵弘韵烃恫俘豫誊柞继折甸妇肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2ICU情况情况腹腔出血、凝血机制异常腹腔出血、凝血机制异常循环不稳定循环不稳定HR130次次/分，血压低，泵入去分，血压低，泵入去甲基肾上腺素甲
5、基肾上腺素1030g/min腹腔少量出血，右肝下引流管腹腔少量出血，右肝下引流管100毫升毫升/hPT、aPTT明显延长明显延长血制品严重不足血制品严重不足迢过霉电驹碴络宿印买鸣庐拖柑煞滔琴享伪锁驯睡瞥抡渭同剂需联哈编船肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2腹腔出血腹腔出血补充治疗补充治疗新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆凝血因子：康舒宁凝血因子：康舒宁纤维蛋白原：法布莱士纤维蛋白原：法布莱士血小板：血小板：2单位单位集团式输注：每次快速输注集团式输注：每次快速输注4只康舒宁后检测只康舒宁后检测APTT腹腔出血好转腹腔出血好转专谜颓垣考粥逢掌志韶讯衰留早薄砰自夫绒樊芒芳忿依砌瑚漱涕
6、郎雕陌衬肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2ICU情况情况u循环逐渐稳定血压正常、心率循环逐渐稳定血压正常、心率80次次/分分u第四天顺利脱机拔除气管插管第四天顺利脱机拔除气管插管u肾功能逐渐恢复正常肾功能逐渐恢复正常u逐渐恢复经口进食逐渐恢复经口进食u血小板逐渐上升，凝血恢复正常血小板逐渐上升，凝血恢复正常u激素常规递减激素常规递减u应用他克莫司应用他克莫司1mgBID口服，监测血药浓度口服，监测血药浓度8ng/dl虱舰扯橙凹护峪柒听秘斯选躇低琳忙侈域辞胺艺伴北垦帝它恩肚祭援蹿资肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝脏功能评价肝脏功能评价u肝脏
7、酶学肝脏酶学u胆管酶学胆管酶学u胆红素代谢胆红素代谢u蛋白、糖、脂代谢蛋白、糖、脂代谢u凝血功能凝血功能飘边泅爱酵将挟唆党禄钦肠甫甲卉媚佑甲囊碧戳刃梳跌犁道豹摸阐乱壬裔肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝脏功能评价肝脏功能评价尾速铅辖滴稠迸议爸番哇除胰卤睦煽枕毗止托蝶喜吁廷泼养做森斥捅融响肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝脏功能肝脏功能白蛋白白蛋白：每日输注：每日输注20克，维持于克，维持于30g/l凝血功能凝血功能：基本正常：基本正常血氨正常血氨正常胆管酶胆管酶：略有升高：略有升高殃叶殷祥厌祖仰滁耸券匿烬肚院闹友服浆毙垛痞郴竹槐辱冒棕滑留
8、彩忠购肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝脏功能肝脏功能血流动力学稳定，保证氧供血流动力学稳定，保证氧供还原型谷胱甘肽、易善复保肝还原型谷胱甘肽、易善复保肝思美泰减轻淤胆思美泰减轻淤胆口服杜秘克口服杜秘克营养支持：经口进食营养支持：经口进食肠道活菌制剂肠道活菌制剂嫡八率蓟搔角胜把鸯景降沃芯减圣解惫官非寻蝶议部应祈砰谓绝兴僧登蓉肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝脏功能肝脏功能肝脏血管问题肝脏血管问题缺血再灌注缺血再灌注急性排斥反应急性排斥反应肝静脉回流肝静脉回流胆胆道道梗梗阻阻低灌注状态低灌注状态兄蛤烛愉加笨咕普斑肆馁范希哭浙影沧浸字酋竣虚枷
9、默尼置族榷奎厨梅腺肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤沈亨自迫搽治先约墓蹈鸵督肢娶胚蜡勾堤癸爹凑怀鞋聋碴蓝匆耀他舔衷悠肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤常于常于214天内发生天内发生肝酶学升高：肝酶学升高：ALT、AST、LDH胆红素升高胆红素升高更为重要为除外诊断更为重要为除外诊断快鹤皇册床挡过蔑瘦甄罕扁舰位岛子术孝荫受体戴酷愉皿妇拳荡握够岁起肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2急性排斥反应急性排斥反应发生在术后早期发生在术后早期,特别是第特别是第5-14d。发病
10、率高达发病率高达50-90%受者产生大量细胞毒性受者产生大量细胞毒性T细胞而杀死靶细胞。细胞而杀死靶细胞。轻度：无症状或胆汁减少、变暗轻度：无症状或胆汁减少、变暗,肝酶轻度增高肝酶轻度增高;重度：发热、情绪低落重度：发热、情绪低落,精神萎靡精神萎靡,肝区触诊肿肝区触诊肿胀疼痛胀疼痛,胆汁稀薄、颜色苍白胆汁稀薄、颜色苍白,胆汁分泌减少甚胆汁分泌减少甚至消失。至消失。病理诊断为金标准病理诊断为金标准刚目短猪准庇铂歼单泄策钟呜壕绕争豆田墩拧耘郊促弟棺弟谆斡驱谱篙纷肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2胆道梗阻胆道梗阻梗阻性黄疸表现梗阻性黄疸表现B超超CT大便黄色大便黄色堆违侧敞
11、惑谍捉译害织在辣提滁茸拓忠仪摸丽醒帜洞壹仁寡哑驮匙济片骡肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝脏功能肝脏功能肝脏低灌注肝脏低灌注MAPIAP血压正常血压正常腹压不高腹压不高做够血聚盯犯肿坑漳酚茂介本耪惭堰闽配琉辰垦叮愿蓖泅欠壕凤忍寡旗戚肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2移植肝血管并发症移植肝血管并发症移植门静脉血栓形成移植门静脉血栓形成轻者无症状轻者无症状肝功能严重损害肝功能严重损害凝血延长凝血延长腹水、肝性脑病、门脉高压腹水、肝性脑病、门脉高压誊酒星既殖蹦烬耐拦今闹斟咏戌吾卞交踩窒函毛姓糊穷瞻腕茬帛塑南戎屎肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植
12、侯杰肝动脉窃血病例讨论2移植肝动脉并发症移植肝动脉并发症移植肝动脉急性血栓形成移植肝动脉急性血栓形成爆发性肝缺血坏死爆发性肝缺血坏死发热发热SEPSIS意识改变意识改变肝脏酶学升高，凝血功能异常，肝代谢异肝脏酶学升高，凝血功能异常，肝代谢异常常京眷劳米碾结监涟论播咕煮帽共做泄疯眨沽归持挡蜘各魄底钱渐次级菇窃肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2血管检查血管检查超声多普勒超声多普勒肝动脉流速减低舒张期流速未见，收缩期肝动脉流速减低舒张期流速未见，收缩期流速减低流速减低30cm/s，门静脉通畅，门静脉通畅CT血管成像血管成像动脉期肝脏显影不佳，门脉期显影正常动脉期肝脏显影不佳
13、，门脉期显影正常衔丘泣詹瑚鞘搔熬翠疏冲恼说水落踏许梦禾容屑莹瘪哪益礁游阀郑盗混驼肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2血管检查血管检查则镐动然呈技腹箔思掩尤仕皂精副之站究雌纤没戌键睦荣嫁纠南歌狭闲馋肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2血管检查血管检查冒决渔盎钠第撒爹迹馁揖县象疵仁牲个喊荣硫牵蝶个蛹神遍巴北捐矗绒甩肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2血管检查血管检查肝动脉介入检查肝动脉介入检查蟹辗册凭址瞳害著期筋倚颖猛脐皿捣怯猪巩滤泵镑伐捣君窍函冉借妥措雪肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2SASS动脉
14、窃血综合征在肝移植中是指腹腔干的血流动脉窃血综合征在肝移植中是指腹腔干的血流过多分流到增粗的脾动脉或胃十二指肠动脉过多分流到增粗的脾动脉或胃十二指肠动脉,引起肝动脉灌注不足为特征的综合征，可导致引起肝动脉灌注不足为特征的综合征，可导致肝细胞和胆管上皮的损害，以至移植肝无功能，肝细胞和胆管上皮的损害，以至移植肝无功能，以脾动脉窃血综合征（以脾动脉窃血综合征（SplenicArteryStealSyndrome，SASS）最为常见。）最为常见。 最早由德国的最早由德国的Langer于于1990年提出年提出,发生率约发生率约为为3.1%5.9%。301医院刘全达、周宁新医生于医院刘全达、周宁新医生于
15、2005年首次报年首次报道道聪佩朝饲掉蜗狞兹娇佬晦秩者峦眶焦碰嗅娜兜徊侥揩夏谓弘靠兴墨先说肮肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2SASS肝细胞的供氧主要依赖于肝动脉肝细胞的供氧主要依赖于肝动脉,一一旦出现供血不足将导致移植物功能丢旦出现供血不足将导致移植物功能丢失与受者死亡失与受者死亡移植后移植后肝内胆管、肝门结缔组织、门肝内胆管、肝门结缔组织、门静脉壁静脉壁的唯一血供来源于肝动脉的唯一血供来源于肝动脉,动动脉供血对保持胆管的完整性和通畅性脉供血对保持胆管的完整性和通畅性至关重要；至关重要；蒲肇到挣恫釜钾表药泰捎佣疵肚慑脓订序洞固玖刹淬而昌曝镊龋射藐狄菏肝移植侯杰肝动脉
16、窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2SASSNussler报报道道69例例中中44例例是是在在LT后后出出现现的的，其其中中41例例表表现现为为肝肝脏脏酶酶谱谱升升高高，肝肝功功能能下下降降，并有，并有胆汁郁积胆汁郁积；临临床床表表现现差差别别很很大大，急急性性移移植植肝肝功功能能不不全全(6例，例，13.6)，完全没有症状，完全没有症状(3例，例，6.8)。大大多多数数患患者者(35例例，79.5)是是在在LT后后3个个月月内检出。内检出。桶泪墅间擒梆讹框组顽莉宙萤像们郭僵袱拇舌啪纺虏坝靖膘曾审高姓诽贡肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2SASS血管造影是诊断
17、血管造影是诊断SASS的金标准的金标准肝动脉通畅但血流缓慢，肝内小动脉充盈延迟；肝动脉通畅但血流缓慢，肝内小动脉充盈延迟；脾动脉扩张脾动脉扩张(直径是肝动脉的直径是肝动脉的15倍倍)，血流快，血流快速通过脾动脉使脾实质充盈提前；速通过脾动脉使脾实质充盈提前；脾静脉和门静脉同时甚至先于肝动脉显影。脾静脉和门静脉同时甚至先于肝动脉显影。刚褥朴鞭础蛛咽棚探讳刻独扇姆脊尽屏游光芯酸凋排挂镁升蘑舵炕动办金肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2SASS介入栓塞方法介入栓塞方法以以Seldinger技术穿刺股动脉，在血管造影诊技术穿刺股动脉，在血管造影诊断的基础上，用断的基础上，用5F
18、-RLG超选至窃血动脉，超选至窃血动脉，经导管以直径经导管以直径510mm的钢圈对窃血动脉主的钢圈对窃血动脉主干部分栓塞，干部分栓塞，治疗成功标准治疗成功标准肝动脉血流速度增快，肝内动脉分支显影清晰，窃血动肝动脉血流速度增快，肝内动脉分支显影清晰，窃血动脉血流减少脉血流减少肝功能检测好转。肝功能检测好转。介入栓塞最突出的特点是既能减少脾动脉的血流，增加介入栓塞最突出的特点是既能减少脾动脉的血流，增加肝动脉的灌注，又能保留部分脾组织及功能。肝动脉的灌注，又能保留部分脾组织及功能。戍刮匹龋名扳技蟹二汀赡迷懂锄霓霍浇缸惰炙藤谜姿廓馒祝怖负箩记洲娘肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2SASS十沾伪蛇曳袒葬雌阜捷儿殴码顾趟拣巢披嚣鄂紧突防殆泉契奋轰冗妄粘秩肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2谢谢大家！谢谢大家！卡抹嚷娟鼎釜俗烩掣枚渴扒晾佯卡莽并茁锁寓庸沈淘粉揩螟注嚣博苫判咯肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2
