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1、2012-121新疆医科大学第五附属医院新疆医科大学第五附属医院 内科教研室内科教研室 消化内科消化内科内科学内科学内科学内科学消化系统疾病消化系统疾病（三）（三）消消 化化 系系 统统 疾疾 病病第十九章第十九章 消化道出血消化道出血新疆医科大学第五附属医院新疆医科大学第五附属医院内科教研室内科教研室 消化科消化科 侯侯 慧慧教学目的和要求教学目的和要求1.1.掌握上消化道出血的治疗。掌握上消化道出血的治疗。2.2.熟悉上消化道出血的临床表现和出血量的估计。熟悉上消化道出血的临床表现和出血量的估计。3.3.了解上消化道出血的基本概念和常见病因。了解上消化道出血的基本概念和常见病因。4.4.了
2、解内镜下治疗进展。了解内镜下治疗进展。 消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血。消化道出血。 消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是临床常见急症，病情严重者可危及生命。是临床常见急症，病情严重者可危及生命。第一节第一节 上消化道出血上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhageupper gastrointestinal hemorrhage） 定定 义义 上
3、消化道出血上消化道出血 是指是指TreitzTreitz韧带以上的消化道，包括食管、韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的病变引起的出血。胃、十二指肠、胰胆等部位的病变引起的出血。解剖学概念：以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。上消化道出血的病因上消化道出血的病因(1)(1)1 1、食管疾病、食管疾病 食管疾病食管癌食管贲门黏膜撕裂综合征 2 2、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂肝硬
4、化门静脉阻塞肝静脉阻塞上消化道出血的病因上消化道出血的病因(2)(2)3 3、胃和十二指肠疾病、胃和十二指肠疾病消化性溃疡炎症急性胃黏膜病变肿瘤上消化道其他疾病4 4、上消化道邻近器官或组织的疾病、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胰腺出血上消化道出血的病因上消化道出血的病因(3)(3)5 5、全身性疾病、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症 结缔组织病急性感染 应激相关胃粘膜损伤食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张（伴红色征）食管静脉曲张（伴红色征）胃底静脉曲张胃底静脉曲张Mallory-weissMallory-weiss综合征综合征急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃底血管瘤胃底血管瘤胃溃疡出
5、血胃溃疡出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着 十二指肠球部溃疡并出血十二指肠球部溃疡并出血过敏性紫癜患者肠道表现过敏性紫癜患者肠道表现 临床表现临床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于上消化道出血的临床表现主要取决于出血病变性出血病变性质、部位、失血量及出血速度质、部位、失血量及出血速度。也和年龄和心肾功能等。也和年龄和心肾功能等因素有关。因素有关。 呕血、黑便与便血呕血、黑便与便血 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫血贫血 其他其他 发热发热 氮质血症氮质血症诊诊 断断 1 1、上消化道出血诊断的确立、上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围
6、循环衰竭的临床表现，呕根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，的诊断，但必须注意以下情况但必须注意以下情况：（1 1）排除消化道以外的出血因素）排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血 注意病史询问和局部检查。注意病史询问和局部检查。 排除进食引起的黑粪排除进食引起的黑粪（2 2）判断上消化道还是下消化道出血）判断
7、上消化道还是下消化道出血 2 2、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血量的估计出血量的估计 5 510ml 10ml 粪便潜血试验阳性粪便潜血试验阳性5050100ml 100ml 黑便黑便胃内储积血量胃内储积血量250250300ml 300ml 引起呕血引起呕血一次一次出血量出血量400400ml ml 可不出现全身症状可不出现全身症状400400500ml 500ml 出现全身症状出现全身症状1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20% 20% 出现周围循环衰竭表现出现周围循环衰竭表现诊诊 断断上消化道出血病情严重程度分级上消化
8、道出血病情严重程度分级分级分级失血量失血量（mlml）血压血压（mm Hgmm Hg）脉搏脉搏（次（次/ /分）分）血红蛋血红蛋白白（g/Lg/L）症状症状休克指数休克指数轻度轻度5001001007070100100晕厥、口晕厥、口渴、少尿渴、少尿1.01.0重度重度15001500收缩压收缩压 120120 70 1.5 1.5ForrestForrest分分级级n目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统n对于治疗选择和判断预后有重要价值 James Lau, HongkongIa喷射状出血喷射状出血喷射状出血喷射状出血III基底洁净基底洁净基底洁净基底洁净IIc黑色基底黑色基底黑色基底黑
9、色基底IIb血痂黏附血痂黏附血痂黏附血痂黏附IIa血管裸露血管裸露血管裸露血管裸露Ib活动性渗血活动性渗血活动性渗血活动性渗血 3 3、出血是否停止的判断、出血是否停止的判断 ： 临床上会出现下列情况应考虑继续出血或再出血临床上会出现下列情况应考虑继续出血或再出血反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。虽暂时好转而又恶化。血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，
10、网织红细胞计数持续增高；红细胞计数持续增高；补液与尿量够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量够的情况下，血尿素氮持续或再次增高诊诊 断断 4 4、出血的病因诊断、出血的病因诊断 过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。 临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查胃镜检查 X X线钡餐检查线钡餐检查 其他检查其他检查诊诊 断断预后估计预后估计 提示预后不良危险性增高的主要因素有：提示预后不良危险性增高的主要因素有：高龄患者高龄患者( (6060
11、岁）；岁）；有严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；有严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；本次出血量大或短期内反复出血；本次出血量大或短期内反复出血；特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血( (如食管静脉曲张破裂出血；如食管静脉曲张破裂出血；消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂。露血管或溃疡面上有血痂。 治治 疗疗一、一般急救措施一、一般急救措施二、积极补充血容量二、积极补充血容量下列情况为紧急输血指征：下列情况为紧急输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；改变体位出现晕厥
12、、血压下降和心率加快；失血性休克；失血性休克；血红蛋白低于血红蛋白低于70g70gL L， 血细胞比容低于血细胞比容低于2525。三、止血措施三、止血措施 食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施本病往往食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，现介绍如下：殊性，现介绍如下：1 1、药物止血、药物止血 2 2、气囊压迫止血、气囊压迫止血 3 3、内镜治疗、内镜治疗4 4、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术食管静脉曲张内镜下套扎治疗食管静脉曲张内镜下
13、套扎治疗内镜下止血钳止血治疗内镜下止血钳止血治疗内镜下注射治疗示意图内镜下注射治疗示意图治治 疗疗 非静脉曲张上消化道大量出血的止血措施主要有：非静脉曲张上消化道大量出血的止血措施主要有： 1 1、抑制胃酸分泌的药物、抑制胃酸分泌的药物 2 2、内镜治疗、内镜治疗 3 3、手术治疗、手术治疗 4 4、介入治疗、介入治疗多种内镜止血技术的应用多种内镜止血技术的应用药物注射药物注射药物注射药物注射机械止血机械止血机械止血机械止血热凝止血热凝止血热凝止血热凝止血肾上腺素盐水肾上腺素盐水肾上腺素盐水肾上腺素盐水硬化剂硬化剂硬化剂硬化剂电凝电凝电凝电凝微波微波微波微波激光激光激光激光APCAPCAPCA
14、PC热探头热探头热探头热探头止血夹止血夹止血夹止血夹临床分析临床分析= =诊断诊断上消化道出血时的情况病史体检化验检查上消化道出血时的表现上消化道出血时的表现 决定临床表现的因素：决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位上消化道出血时的表现上消化道出血时的表现如果出血很急、量很多如果出血很急、量很多, ,则既有呕血则既有呕血, ,也有便血也有便血由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红。如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血；由于血液在胃肠内停滞的时间较长，经胃肠液的作用，便出的血多呈柏油样或紫黑色，呕出的血多呈棕
15、褐色。出血部位分区出血部位分区(1).胃底或食管(2).胃和十二指肠球部(3).球部以下的十二指肠和空肠上段食管或胃底出血的特点食管或胃底出血的特点病情急，来势凶猛，一次出血量常达病情急，来势凶猛，一次出血量常达5005001000ml1000ml，可，可引起休克。引起休克。临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少。临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少。常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。胃和十二指肠球部出血的特点胃和十二指肠球部出血的特点病情较急，但一次出血量一般不超过病情较急，但一次出血量一般不超过500ml,500ml,并发休克
16、的并发休克的较少。较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血。经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血。球部以下出血特点球部以下出血特点一般量不多，一次为一般量不多，一次为200200300ml300ml，很少引起休克。，很少引起休克。临床上表现以便血为主。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血暂时停止，但常呈周期性采用积极的非手术疗法后，出血暂时停止，但常呈周期性发作，间隔期一般为发作，间隔期一般为1 12 2周。周。病史询问病史询问 诊断明确的有：诊断明确的有：（1 1）有典型溃疡病史）有典型溃
17、疡病史, ,或过去曾经或过去曾经X X线检查证明有胃十线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人二指肠潰疡的病人（2 2）有肝炎或血吸虫病史）有肝炎或血吸虫病史, ,或过去曾经或过去曾经X X线检查证明有线检查证明有食管静脉曲张的病人食管静脉曲张的病人（3 3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤病史询问病史询问 诊断困难的有：诊断困难的有： （1 1）10%-15%10%-15%胃十二指肠溃疡出血的病人没有溃疡病史胃十二指肠溃疡出血的病人没有溃疡病史 （2 2）许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史）许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史 （3 3）有门静脉高
18、压症和上消化道出血的病人，约）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/41/4的出的出血原因并非是曲张的静脉，可能是溃疡病或门静脉高压血原因并非是曲张的静脉，可能是溃疡病或门静脉高压性胃病性胃病体格检查体格检查如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。曲张静脉破裂的出血。如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，程度的压痛
19、，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。急性上消化道出血急性上消化道出血内镜检查内镜治疗内镜检查内镜治疗临床评估临床评估静脉曲张静脉曲张非静脉曲张非静脉曲张相应处理相应处理高危患者高危患者低危患者低危患者重症监护重症监护其他其他综合治疗综合治疗静脉大剂量静脉大剂量PPIsPPIs重复内镜治疗重复内镜治疗放射介入治疗放射介入治疗手术治疗手术治疗原发病治疗及随访原发病治疗及随访成功成功失败失败不明原因不明原因进一步检查进一步检查PPIsPPIs或或H H2 2RARA病情严重程度分级病情严重程度分级液体复苏，液体复苏，PPIs
20、PPIs早期应用早期应用第二节第二节 下消化道出血下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhagelower gastrointestinal hemorrhage）下消化道出血的病因下消化道出血的病因1 1、肠道原发疾病、肠道原发疾病 肿瘤和息肉炎症性病变血管病变肠壁结构性病变（憩室、肠套叠）肛门病变 2 2、全身疾病累及肠道、全身疾病累及肠道白血病和出血性疾病、风湿性疾病、尿毒症性肠炎、etc.相关试题相关试题1、上消化道出血最常见的病因是 【A】A、消化性溃疡B、胆道疾病C、急性糜烂性胃炎D、贲门粘膜撕裂症E、肝硬化食管静脉曲张破裂2、男性，41岁，1周来反复呕血3次，每日黑便35次，下列哪项能判断上消化道出血已基本停止 【C】A、血压、脉搏输血后恢复正常又恶化 B、红细胞计数、血红蛋白继续下降C、由鲜红色血便变成黑便 D、血尿素氮持续升高E、中心静脉压不稳定参考书及参考文献参考书及参考文献1. 陆再英，钟南山等内科学：人民卫生出版社, 1984年10月第2版 2011年5月第7版2. 陈灏珠等. 实用内科学：人民卫生出版社, 2005年12月第12版 2009年9月第13版3.王宝恩;张定凤现代肝脏病学北京：科学出版社. 2003. 595-602谢谢 谢谢 ！
