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1、产科麻醉与安全问题产科麻醉与安全问题武汉大学中南医院 王焱林产妇是病人吗 ？n n血容量血容量 +35%+35%n n氧耗量氧耗量 +20 to +50%+20 to +50%n n分钟通气量分钟通气量 +50%+50%n n胃内容物返流误吸危险性增加胃内容物返流误吸危险性增加n n硬膜外或蛛网膜下腔麻醉局麻硬膜外或蛛网膜下腔麻醉局麻药剂量减少药剂量减少30 to 50%30 to 50%n n子宫收缩减少血流子宫收缩减少血流产科麻醉的历史产科麻醉的历史uu自自从从18471847年年1 1月月1919日日，James James Y. Y. Simpson Simpson 医医生生成成功功地
2、地为为一一名名有有骨骨盆盆畸畸形形的的产产妇妇进进行行了了分分娩娩镇镇痛痛以以来来，产科麻醉已走过了产科麻醉已走过了160160多年的历史多年的历史uu产产科科麻麻醉醉虽虽然然可可以以缓缓解解伴伴随随着着分分娩娩而而产产生生的的疼疼痛痛，但但同同时时也也带带来来了了与与产产科科麻麻醉醉相相关关的的并并发发症症，不不仅仅给给患患者者带带来来短短期期或或长长期期的的痛痛苦苦，还还可可造造成成孕孕产产妇妇和和新新生儿的死亡生儿的死亡 u产科麻醉在美国被认为是一个高高风风险险和和高高法法律律诉诉讼讼的专业 Ross BK. ASA closed claims in obstetrics: lesson
3、s to learn. Anesthesiology Clin N Am 2003; 21:183-197.uu在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉和分娩镇痛和分娩镇痛和分娩镇痛和分娩镇痛uu麻醉医生任务：每年麻醉医生任务：每年麻醉医生任务：每年麻醉医生任务：每年1640164016401640万孕
4、产妇万孕产妇万孕产妇万孕产妇/10/10/10/10万麻醉医师万麻醉医师万麻醉医师万麻醉医师n n 产妇分娩麻醉和镇痛产妇分娩麻醉和镇痛产妇分娩麻醉和镇痛产妇分娩麻醉和镇痛n n 新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉n n 高危产妇围产期医疗中的重要力量高危产妇围产期医疗中的重要力量高危产妇围产期医疗中的重要力量高危产妇围产期医疗中的重要力量我国产科麻醉现状uu产科麻醉相关并发症的发生率较高产科麻醉相关并发症的发生率较高uu即使在美国医疗行业即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高
5、位产科麻醉也位居高位uu各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低平较低我国产科麻醉现状WHO孕产妇死亡率实况报道孕产妇死亡率实况报道 第第第第348348号号号号20142014年年年年5 5月月月月 uu20132013年，年，28.928.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡, ,每每每每天约有天约有天约有天约有800800800800名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防名妇女死
6、于与妊娠和分娩有关的可预防疾病疾病疾病疾病uu所有孕产妇死亡有所有孕产妇死亡有9999发生在发生在发展中国家发展中国家uu生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率较高较高uu少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大大uu在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿的的生命生命 uu19901990年至年至2013 2013 年，年，世界各地的孕产妇死亡率下降了近世界各地的孕产妇死亡率下降了近5050% %孕产妇死亡原因孕产妇死亡原因uu80的主要
7、并发症有： 大出血（大都是产后出血） 感染（通常是在分娩后） 妊娠高血压（子痫前兆和子痫） 不安全的人工流产uu其余并发症由妊娠期间的疟疾和艾滋病等疾病引发或与之相关WHO孕产妇死亡率实况报道 第348号2014年5月 产科麻醉死亡产科麻醉死亡u美国1987-1990年间孕产妇死亡孕产妇死亡统计中，产产科麻醉科麻醉排在大出血、血栓栓塞、妊娠高血压疾病、感染、和心肌病之后占据第六位u产科麻醉死亡（孕产妇死亡数/百万活产）n1979-1981：4.3n1982-1984：3.3n1988-1990：1.7 n1994-1996：1.1 Deneux-TharauxD,ObstetGynecol20
8、05;106:684-692.u 硬膜外腔麻醉 起效较慢？阻滞不全？ 硬膜外血肿，术后头痛u 腰-硬联合麻醉 起效快，血压波动大 神经并发症多u 全身麻醉 插管困难，胃内容物误吸 全麻药物对新生儿影响产科麻醉的方式和风险产科麻醉的方式和风险uu麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危险因素、以及麻醉医师的判断险因素、以及麻醉医师的判断险因素、以及麻醉医师的判断险因素、以及麻醉医师的判断uu对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的
9、方法对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法优于全麻优于全麻优于全麻优于全麻uu在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严障碍、严重贫血
10、、大出血、心衰、胎盘早剥或严重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则全麻或局麻是比较好的选择全麻或局麻是比较好的选择全麻或局麻是比较好的选择全麻或局麻是比较好的选择麻醉选择：可以选择全麻吗？uu全身麻醉的适应症：uu孕妇合并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍、心衰、产科急症等uu全身麻醉的优点：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制uu全身麻醉的问题：气管插管失败和反流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防麻醉选择：可以选择全麻
11、吗？胎盘屏障胎盘屏障胎盘膜脂质屏障磷脂蛋白质易通过胎盘 脂溶性高分子量小电离度小绝大多数麻醉药物都可以被绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘动扩散的方式通过胎盘影响因素药物因素非药物因素胎盘两侧的药物浓度差膜的厚度扩散面积子宫、脐静脉的血流速度神经肌肉阻滞药神经肌肉阻滞药uu药物分子量药物分子量药物分子量药物分子量： 分子量小于分子量小于分子量小于分子量小于500 500 500 500 的物质是非常容易通过胎盘的物质是非常容易通过胎盘的物质是非常容易通过胎盘的物质是非常容易通过胎盘 500-1000 500-1000 500-1000 500-1000 的分子量是不太容易透过胎盘的分
12、子量是不太容易透过胎盘的分子量是不太容易透过胎盘的分子量是不太容易透过胎盘 1000 1000 1000 1000 以上的分子量是很难于透过胎盘的以上的分子量是很难于透过胎盘的以上的分子量是很难于透过胎盘的以上的分子量是很难于透过胎盘的 uu药物性质药物性质药物性质药物性质： 脂溶性越高，越容易透过胎盘脂溶性越高，越容易透过胎盘脂溶性越高，越容易透过胎盘脂溶性越高，越容易透过胎盘 离子化程度越高，越不容易透过胎盘离子化程度越高，越不容易透过胎盘离子化程度越高，越不容易透过胎盘离子化程度越高，越不容易透过胎盘 胎盘屏障麻醉药物对胎儿及新生儿的影响uu吸入麻醉药、麻醉诱导药、阿片类药物和肌松药均无
13、吸入麻醉药、麻醉诱导药、阿片类药物和肌松药均无致畸致畸作用，但用药需谨慎作用，但用药需谨慎uu全身麻醉在对正在发育的胎儿大脑有全身麻醉在对正在发育的胎儿大脑有潜在的毒性作用潜在的毒性作用潜在的毒性作用潜在的毒性作用uu新生儿在分娩前如在子宫内新生儿在分娩前如在子宫内接触大量的麻醉药接触大量的麻醉药可能会可能会出现短暂的呼吸抑制出现短暂的呼吸抑制uuSprung:497Sprung:497例全麻下剖宫产分娩的儿童学习缺陷的风例全麻下剖宫产分娩的儿童学习缺陷的风险与直接阴道分娩的儿童无差异，因为接触麻醉药物险与直接阴道分娩的儿童无差异，因为接触麻醉药物时间有限时间有限uu丹麦一丹麦一组大样组大样本
14、本量研究表明，在婴儿时期接受疝修补术的儿量研究表明，在婴儿时期接受疝修补术的儿童与正常儿童相比，在九年级考试中表现没有差异童与正常儿童相比，在九年级考试中表现没有差异Segal. 2013 ASA 年会，年会，Refresher Course Lecturesuu氯胺酮 分子量分子量是是274.19274.19，可迅速通过胎盘，可迅速通过胎盘静静注注1-1.5mg/kg 1-1.5mg/kg 对胎儿没有明显影响对胎儿没有明显影响，不超过，不超过2mg/kg2mg/kg氯胺酮氯胺酮增强子宫肌张力和收缩力，对有精神病史、增强子宫肌张力和收缩力，对有精神病史、妊高症或先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用妊高
15、症或先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用氯胺酮氯胺酮增加母体肌张力，增加手术难度增加母体肌张力，增加手术难度uu咪达唑仑 咪唑安定半衰期较长，可能会影响新生儿的咪唑安定半衰期较长，可能会影响新生儿的呼吸甚呼吸甚至导致至导致“睡婴睡婴”现象出现现象出现 全麻药对胎儿的影响uu异丙酚异丙酚丙泊酚是美国丙泊酚是美国 FDA FDA 确认对孕妇和胎儿不良影响比确认对孕妇和胎儿不良影响比较小的一个麻醉药物较小的一个麻醉药物迅速从新生儿循环清除迅速从新生儿循环清除，母乳中的浓度很低，母乳中的浓度很低丙丙泊酚的脐静脉和母体之比是泊酚的脐静脉和母体之比是 0.7 0.7 ，也就是说是，也就是说是比较容易透过胎盘的比较
16、容易透过胎盘的大剂量使用大剂量使用( (用量超过用量超过2.5mg/kg)2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸可抑制新生儿呼吸易发生低血压，影响胎儿血供，故应慎重易发生低血压，影响胎儿血供，故应慎重全麻药对胎儿的影响uu依托咪酯依托咪酯 0.3mg/kg 用于孕妇的麻醉诱导，但插管 反应较强。 依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇全麻药对胎儿的影响肌松剂肌松剂uu血浆假性胆碱脂酶缺乏者，可致新生儿窒息uu孕妇血浆胆碱脂酶的活性下降30%uu无论选择何种肌松药，达到足够肌松后才能放置咽喉镜和气管插管uu仅有很少的肌松药透过胎盘很少的肌松药透过胎盘，新生儿不受影响uu临床研究证实：母体注射肌松药
17、不影响Apgar评分和神经行为评分n n卤族类吸入药高浓度会抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩高浓度会抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，在胎儿娩出之不良，增加手术出血量。因此，在胎儿娩出之前，或者以后，尽快的先把吸入药减浅，以免前，或者以后，尽快的先把吸入药减浅，以免影响子宫收缩影响子宫收缩 卤族类全麻药，可快速通过胎盘，但胎儿体内卤族类全麻药，可快速通过胎盘，但胎儿体内的浓度在相当长的时间内比母体中的浓度低的浓度在相当长的时间内比母体中的浓度低全麻药对胎儿的影响 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 芬太尼芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注可迅速通过胎盘，在分娩过
18、程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿或静脉），新生儿纳络酮纳络酮纳络酮纳络酮的的使用率使用率使用率使用率明显升高明显升高 吗啡吗啡吗啡吗啡 胎儿胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿明显的明显的呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制 瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼 短短时效时效阿片受体激动剂阿片受体激动剂阿片受体激动剂阿片受体激动剂，血液中被非特异性酯酶代谢，血液中被非特异性酯酶代谢，血浆中半衰期血浆中半衰期1.3min1.3min，持续使用，持续使用无蓄积效应，无蓄积效应，无蓄积效应，无蓄积效应，瑞芬太尼在瑞芬太尼在胎儿和新生儿体内也快速
19、的代谢，胎儿和新生儿体内也快速的代谢，可以应用于可以应用于产科麻醉，产科麻醉，但是也需要注意新生儿呼吸抑制但是也需要注意新生儿呼吸抑制全麻药对胎儿的影响uu剖宫产全身麻醉的剖宫产全身麻醉的关键点关键点，就是，就是给药到胎给药到胎儿娩出的时间小于儿娩出的时间小于 10min10minuu切子宫到胎儿娩出的时间小于切子宫到胎儿娩出的时间小于 3min3minuu如果这两个时间点能够很好的把握的话，如果这两个时间点能够很好的把握的话，全麻对新生儿影响小全麻对新生儿影响小全麻的产科手术配合产妇产妇全身麻醉全身麻醉管理的措施管理的措施uu术前给予抗酸药制剂术前给予抗酸药制剂术前给予抗酸药制剂术前给予抗酸
20、药制剂uu产妇采用子宫左倾位（左侧产妇采用子宫左倾位（左侧产妇采用子宫左倾位（左侧产妇采用子宫左倾位（左侧15-3015-3015-3015-30度倾斜），诱导前充分供氧度倾斜），诱导前充分供氧度倾斜），诱导前充分供氧度倾斜），诱导前充分供氧uu准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械uu尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要
21、求手术铺巾后，开始麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导uu诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代谢快的药物，减少药物对胎儿的影响谢快的药物，减少药物对胎儿的影响谢快的药物，减少药物对胎儿的影响谢快的药物，减少药物对胎儿的影响uu助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉uu麻
22、醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气麻醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气麻醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气麻醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气uu胎儿取出后，立即加深麻醉胎儿取出后，立即加深麻醉胎儿取出后，立即加深麻醉胎儿取出后，立即加深麻醉uu病人完全清醒后拔管病人完全清醒后拔管病人完全清醒后拔管病人完全清醒后拔管全麻所致麻醉死亡在孕产妇死亡中占据明显的地位 u全麻和区域麻醉引起的死亡的相对比例明显不一样u大多数健康产妇选择区域麻醉区域麻醉u使用全麻的患者往往是那些伴有各种合并症的（包括区域麻醉的禁忌症）或病情紧急的高危孕产妇u1979-1984年间的全麻和区域麻醉引
23、起死亡的危险系数为2.3:1，而在1991-1996期间是6.7:1 Hawkins JL Anesthesiology 1997;86:27784全麻容易引起孕产妇死亡的可能原因 u妊娠生理的变化导致孕妇在全麻下的面罩通气和气管插管困难，而困难气道在全麻引起的死亡原因中是最常见的u全麻多使用于急症手术，患者的术前病史检查和手术的准备往往不够充分u区域麻醉失败后（譬如肥胖患者）或有区域麻醉的禁忌症的患者，可能是困难气道的高危人群 HawkinsJL. Clin Obstet Gynecol 2003;46:67987剖宫产手术的麻醉剖宫产手术的麻醉-椎管内麻醉椎管内麻醉uuASA产科麻醉操作指
24、南更新： 椎管内麻醉可改善产妇和新生儿的预后uu腰硬联合麻醉 VS 硬膜外麻醉uu两种麻醉方式在第二产程中没有明显差异两种麻醉方式在第二产程中没有明显差异uu腰硬联合麻醉在第一产程中能取得更好的镇腰硬联合麻醉在第一产程中能取得更好的镇痛作用痛作用uu腰硬联合麻醉所需药量更少腰硬联合麻醉所需药量更少 局麻药的选择uu硬膜外罗哌卡因和左旋布比卡因：在缩短阻滞恢硬膜外罗哌卡因和左旋布比卡因：在缩短阻滞恢复时间和降低局麻药毒性的安全性已得到认可，复时间和降低局麻药毒性的安全性已得到认可，但仍应避免误注入血管内但仍应避免误注入血管内uu硬膜外硬膜外2%2%利多卡因和利多卡因和3%3%氯普鲁卡因：遵循合理
25、给氯普鲁卡因：遵循合理给药原则药原则（如追加给药、控制总量、预防局麻药中毒）可安全使用（如追加给药、控制总量、预防局麻药中毒）可安全使用uu鞘内布比卡因鞘内布比卡因：15mg15mg，运动平面恢复至，运动平面恢复至T10:162minT10:162min 12mg, 12mg, 140min140min 6.6mg+ 6.6mg+舒芬太尼舒芬太尼3.33.3g g 110min110minLawrence Tsen. Hail Caesar: Anesthesia for Cesarean Delivery2013 ASA 年会，年会，Refresher Course Lectures硬膜外麻
26、醉硬膜外麻醉起效快不快？是个问题起效快不快？是个问题硬膜外腔麻醉u硬膜外是一个潜在的腔隙，通过硬脊膜和脊髓相隔u硬膜外阻滞主要靠药物的渗硬膜外阻滞主要靠药物的渗透和浸润透和浸润，因此起效的速度取决于硬膜外的结构，药物渗透的速度等u腰麻是麻醉药物直接进入蛛腰麻是麻醉药物直接进入蛛网膜下腔，直接作用于脊髓，网膜下腔，直接作用于脊髓，起效快起效快硬膜外麻醉硬膜外麻醉效果好不好？是个问题效果好不好？是个问题硬膜外腔麻醉uT10L1支配：主要来源于子宫收缩和宫颈扩张的疼痛uS2S4支配：主要来源于会阴部压迫u硬膜外阻滞平面较广， 有时难以阻滞全面硬膜外腔麻醉硬膜外麻醉做还是不做？是个问题1、 孕妇凝血功
27、能处于矛盾状态：血小板数量下降（血液稀 释和孕期血小板消耗）+ 高凝状况（凝血因子、 、和等因子均有增加，血浆纤维蛋白原也增 加，血小板功能增强）2、 孕妇硬膜外血管处于怒张状态，容易被硬膜外穿刺针和 硬膜外导管损伤3、 妊娠期血小板减少症，特发性血小板减少症（ITP）， HELLP 综合征等 因此：全面评估孕妇术前凝血功能是关键！腰腰腰腰- - - -硬联合麻醉：起效快，血压波动大，神经并发症多硬联合麻醉：起效快，血压波动大，神经并发症多硬联合麻醉：起效快，血压波动大，神经并发症多硬联合麻醉：起效快，血压波动大，神经并发症多uu起效快：起效快：起效快：起效快：加快手术运转加快手术运转uu血压
28、波动大：血压波动大：血压波动大：血压波动大：母体循环抑制、恶心、呕吐、眩晕母体循环抑制、恶心、呕吐、眩晕等新等新生儿生儿低氧血症、酸血症、低氧血症、酸血症、ApgarApgar评分降低等评分降低等 1. 1. 胎儿及子宫直接压迫下腔静脉，静脉回心血量急剧减少，胎儿及子宫直接压迫下腔静脉，静脉回心血量急剧减少， 心排量下降（仰卧位综合症）心排量下降（仰卧位综合症） 2. 2. 交感神经阻滞，动、静脉扩张，肌肉松弛较快，机体代交感神经阻滞，动、静脉扩张，肌肉松弛较快，机体代 偿不及，导致静脉容量血管扩张，回心血量减少，血压偿不及，导致静脉容量血管扩张，回心血量减少，血压 下降下降 3. 3. 阻滞
29、平面过高，如达心交感神经支配平面，则心率减阻滞平面过高，如达心交感神经支配平面，则心率减 慢，加重血压下降程度慢，加重血压下降程度腰-硬联合麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉低血压能预防吗？uu椎管内麻醉引起的严重而持久的低血压可影响子宫和绒毛间的血流，可导致胎儿缺氧、酸中毒甚至新生儿窒息uu处理n n向左推移子宫向左推移子宫n n补充血容量补充血容量n n及早使用缩血管药物：及早使用缩血管药物：甲氧明、苯肾上腺素甲氧明、苯肾上腺素Lawrence Tsen. Hail Caesar: Anesthesia for Cesarean Delivery2013 ASA 年会，年会，Refresher Co
30、urse Lectures产科麻醉低血压产科麻醉低血压1Mercier FJ. Anesth Analg 2011; 113:67780. 2.Littleford J. Can J Anaesth , 2004;51(6):586-609.3.Laudenbach V, et al. Int J Obstet Anesth 2009; 18:1429.4. Hartmann B,Junger A, Klasen J,et al.Anesth Analg ,2002;94(6):1521-9.剖宫产麻醉中低血压发生率高达15%46.8%4，危及产妇、胎儿、新生儿安危，亟需关注！低血压的发生，提
31、示循环平衡已被打破！目前临床保障循环稳定策略目前临床保障循环稳定策略u容量u术前预负荷：晶体、胶体、晶胶联合u术中临时补充：晶体、胶体、晶胶联合u血管活性药u术中临时补救性使用：麻黄碱、甲氧明u摆放手术体位纵观目前的防治策略，单用改变体位、补充容量纵观目前的防治策略，单用改变体位、补充容量不能完全解决循环不稳不能完全解决循环不稳( (尤其是低血压尤其是低血压) )问题，同时孕妇自身容量负荷重，可能加重肺水肿、心衰等问题，同时孕妇自身容量负荷重，可能加重肺水肿、心衰等容量预注+容量补充+血管活性药补充n常用血管活性药，但其安全性需要更多关注n毒麻管制药品n胎儿酸血症：国内、外指南及大量研究证实麻
32、黄碱可引起胎儿酸血症1-3n国外研究证实，麻黄碱在改善胎盘血流方面比1激动剂没有额外优势4-5n增加心肌氧耗，存在急性耐受性6等1.Cooper DW, et al.Anesthesiology 2002; 97:158290. 2.Ngan Kee WD, et al. Anesthesiology 2009; 111:50612.3.Landau R, et al. Anesth Analg 2011; 112:14327. 4.Allen TK, George RB, et al. Anesth Analg 2010;111:12219. 5. Magness RR, Rosenfeld
33、 CR. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:897904. 6. Persky AM , et al. Br J Pharmacol 2004;57:552-62.麻黄碱能否作为首选药物？uASA2007年产科麻醉指南中已明确高选择性1激动剂在产科麻醉中升压首选1u国内产科麻醉临床指南（2008）明确提出高选择性1激动剂可以改善胎儿酸-碱平衡状态2u1激动剂被推荐为围产期孕产妇低血压的一线用药31. Anesthesiology 2007; 106:843-632.Thiele RH, et al. Anesth Analg. 2011; 113(2): 284-96
34、3.Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-3041激动剂临床指南推荐甲氧明药理学特点甲氧明药理学特点uu高选择性1受体激动剂，主要收缩除冠脉外血管，稳固循环1uu不会由于代谢兴奋而引起胎儿不会由于代谢兴奋而引起胎儿酸血症酸血症uu升高主动脉舒张压，增加冠脉血流，并维持心内升高主动脉舒张压，增加冠脉血流，并维持心内膜和心外膜血流比膜和心外膜血流比22，且有利于心脏保护，且有利于心脏保护33uu血压升高，反射性心率减慢血压升高，反射性心率减慢（经颈动脉窦压力感受（经颈动脉窦压力感受器），器），降低心肌氧耗降低心肌氧耗uu可纠正心律失常可纠
35、正心律失常（主要是终止室上性心动过速的发作）（主要是终止室上性心动过速的发作）uu剂量调整方便剂量调整方便Flamm SD, et al. Circulation 1990;81:15509.Ann Emerg Med1984; 13(9 Pt 2):835-9.J Mol Cell Cardiol. 2011;51(4):518-28.姚尚龙.中华麻醉学杂志,2011;31(5):636-7注射甲氧明预防剖宫产术患者腰硬联合麻醉并发低血压的效果n n预防性应用甲氧明，低血压发生率显著低于对照组，循环平稳可控n n应用于剖宫产腰硬联合麻醉产妇，安全有效研究结论:产科椎管内麻醉的严重并发症产妇死
36、亡n1979年报道年报道bupivacaine的心脏毒性反应的心脏毒性反应（6例病人局麻药误注入血管引起心搏停止死亡例病人局麻药误注入血管引起心搏停止死亡）n1983年年10月月Albright向美国向美国FDA和和LSAC(life support advisory committee)递交递交49份有关份有关bupivacine 过去过去10年使用中年使用中21死亡报告死亡报告n其中主要是剖腹产硬膜外使其中主要是剖腹产硬膜外使0.75%bupivacainenFDA禁止0.75%bupivacaine用于硬膜外剖腹产 Albright GA. Anesthesiology 1979; 15
37、 285-287脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停u高位高位和和全脊髓麻醉全脊髓麻醉导致导致交感神经严重阻滞，大量交感神经严重阻滞，大量小血管扩张，回心血量下降，前负荷骤降，周围小血管扩张，回心血量下降，前负荷骤降，周围阻力降低，后负荷降低，严重低血压，母婴缺血阻力降低，后负荷降低，严重低血压，母婴缺血缺氧缺氧uu椎管内阻滞引起的椎管内阻滞引起的高位腰麻、低血压和围术期呼高位腰麻、低血压和围术期呼吸抑制吸抑制可能是引起心脏停搏和孕产妇死亡可能是引起心脏停搏和孕产妇死亡u研究提示：椎管内麻醉期间心搏骤停复苏时尽早使用肾上腺素或血管紧张素恢复外周血管张力是复苏
38、成败的关键Int J Obstet Anesth2008;17:103-105.产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症2013 ASA Refresher Course LecturesNeurologic Complications of Neuraxial Anesthesia in Obstetrics David Wlody, M.D. 警惕：腰-硬联合的神经损伤！警惕腰-硬联合的神经损伤！u高浓度局麻醉直接接触神经纤维导致：神经缺血、水肿u目前认为低浓度局麻药 可能会减少CSEA毒性损伤u高浓度局麻药可致神经 损伤硬膜外麻醉神经并发症硬膜外麻醉神经并发症n n美美国国400400万万例例
39、孕孕产产妇妇硬硬膜膜外外麻麻醉醉比比例例为为5959，其其中中1313例例硬硬膜膜外外血血肿肿，2222例例硬膜外感染、硬膜外感染、9 9例持久性神经损伤、例持久性神经损伤、603603例暂时性神经损伤例暂时性神经损伤n n英国硬膜外麻醉比例为英国硬膜外麻醉比例为3535，法国为，法国为5151，加拿大为，加拿大为4545，瑞士，瑞士4040RuppenW,etal.Anesthesiology2006;105(2):394-9感染并发症的预防uu严格无菌操作规范uu佩戴口罩显著减少邻近上呼吸道表面的细菌污染佩戴口罩显著减少邻近上呼吸道表面的细菌污染n nASA:ASA:接受同一位麻醉医师实施
40、腰硬联合麻醉的三位女性接受同一位麻醉医师实施腰硬联合麻醉的三位女性都发现了同一菌株的唾液链球菌，尽管在操作过程中，都发现了同一菌株的唾液链球菌，尽管在操作过程中，麻醉医师带着口罩，但医院却允许麻醉医师带着口罩，但医院却允许没带口罩的访客在椎没带口罩的访客在椎没带口罩的访客在椎没带口罩的访客在椎管穿刺期间自由进出待产室管穿刺期间自由进出待产室管穿刺期间自由进出待产室管穿刺期间自由进出待产室n n俄亥俄州俄亥俄州：两位女性接受同一位麻醉医师实施腰麻，其两位女性接受同一位麻醉医师实施腰麻，其按照常规椎管内麻醉程序但未带口罩，其中有一位女性按照常规椎管内麻醉程序但未带口罩，其中有一位女性患者死亡。案例
41、中的致病微生物是患者死亡。案例中的致病微生物是同同一个菌株的唾液链一个菌株的唾液链球菌，其与麻醉医师鼻咽部的细菌培养的结果是一致的球菌，其与麻醉医师鼻咽部的细菌培养的结果是一致的uu硬膜外输注系统随时都应保持其完整性硬膜外输注系统随时都应保持其完整性ASA task force on infectious complications associated with neuraxial techniques. Anesthesiology 2010;112:530-545.硬膜外麻醉的术后头痛u 硬膜穿破是硬膜外麻醉常见的并发症，可能导致阻滞平 面过高甚至全脊麻。但是硬膜穿破后最常见的并发症是
42、头痛，称为硬膜穿破后头痛(postdural puncture headache，PDPHA) u 2004年ASA知识更新文献中发表了一项有关产科麻醉 索赔终审案例的报道。头痛列产科常见索赔原因的第2 位(新生儿脑损伤相关的产科索赔占14)u 头痛的发生率显著高于孕产妇死亡、背痛、麻醉中疼痛 以及母亲脑损伤产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症为什么产妇头痛的发生率比一般人高？为什么产妇头痛的发生率比一般人高？uu产妇分娩时腹部压力增大导致脑脊液压力升产妇分娩时腹部压力增大导致脑脊液压力升高可能会增加脑脊液的丢失高可能会增加脑脊液的丢失uu产妇术后迫切希望照顾和
43、喂养婴儿，无法平产妇术后迫切希望照顾和喂养婴儿，无法平静地卧床休息，从而增加术后头痛的发生静地卧床休息，从而增加术后头痛的发生硬膜外麻醉的术后头痛硬膜外麻醉的术后头痛头痛原因？u 一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处持续 渗漏，如果泄漏的速度大于产生的速度，脑脊液压 力的下降会导致颅腔内缺乏缓冲，颅腔内的敏感组 织脑膜受牵拉而引起u 另一种理论是头痛由于脑静脉扩张引起。脑脊液的 丢失导致脑脊液压力降低，但是颅内静脉压力不会 降低，这种压力差可引起静脉扩张，颅内静脉扩张 引起脑组织位置下移，而后脑膜出现张力PDPHA预防uu推荐：当硬膜被误穿后在硬膜外间隙注入生理盐水uuAyad 等的研
44、究观察误穿硬膜的产妇PDPHA 的发生率，22例注入盐水的患者中有7例发生PDPHA，没接受盐水注入的21例中有13例发生PDPHAuu注入盐水组的22例中只有1例需要行硬膜外血补片( epidural blood patch ,EBP) 治疗，而无盐水组中有9例需要EBP怎样让医生也不头痛？怎样让医生也不头痛？uu卧床休息来预防PDPHA uu用更细的硬膜外针（ 22 G ）uu硬脊膜被误穿后在鞘内注入生理盐水uu充分补液uu药物镇痛uu硬膜外血补片疗法（硬膜外血补片疗法（EBP)EBP)：硬膜外腔注入：硬膜外腔注入血液血液151520ml20ml，压缩了硬膜外空间，增加，压缩了硬膜外空间，
45、增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步阻止了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步阻止了脑脊液的了脑脊液的泄漏，泄漏，但有争议但有争议硬膜外麻醉的术后头痛产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症硬膜外血肿uu病例病例: :择期剖宫产择期剖宫产:78kg:78kg，PLT90PLT90 10109 9/L/L，L L3434常规腰硬联合常规腰硬联合uu硬膜外置管时不通畅，置管后导管可见血液，退管注硬膜外置管时不通畅，置管后导管可见血液，退管注NSNS回回抽无异常抽无异常uu麻醉效果满意，术毕常规麻醉效果满意，术毕常规PCEAPCEA uu术后术后2h2h双下肢运动功能恢复双下肢
46、运动功能恢复, ,镇痛满意镇痛满意uu镇痛镇痛48h48h拔出硬膜外导管，拔出硬膜外导管，30min30min后诉下肢发麻，后诉下肢发麻，1h1h后出现后出现肌无力肌无力uuMRMR：硬膜外血肿：硬膜外血肿uu可能可能: :穿刺或置管明显出血穿刺或置管明显出血导管留置后可能与血管或组织导管留置后可能与血管或组织 “粘连粘连”拔管过程中拔管过程中“撕裂出血撕裂出血”产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症硬膜外血肿硬膜外血肿uu椎管内麻醉后发生硬膜外血肿的最常见原因是凝血功能障碍uu原因：uu与凝血功能障碍相关的疾病与凝血功能障碍相关的疾病uu应用抗凝治疗后引起的医源
47、性干扰因素应用抗凝治疗后引起的医源性干扰因素uu怀孕期间最常见凝血功能障碍是血小板减少，这可能是由怀孕期间最常见凝血功能障碍是血小板减少，这可能是由于妊娠期血小板减少症，先兆子痫或者免疫系统疾病于妊娠期血小板减少症，先兆子痫或者免疫系统疾病uu血小板计数不低于血小板计数不低于100100109/L109/L，可以接受椎管内麻醉，可以接受椎管内麻醉Kadir RA et al. Semin Thromb Hemost 2011; 37:640-652产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症硬膜外血肿发生率：单次法发生率约为1/22万 ,硬膜外置管法约为 1/15万，近一半发生在拔除硬膜外导管后临床特征
48、： 麻醉平面消失后再次出现 出现腰骶部剧痛 特别是硬膜外导管拔除后 特别是凝血功能异常的患者以上症状应高度怀疑有硬膜外血肿的可能，并且积极采取相应的措施（麻醉科会诊+影像学检查）凝血功能障碍:血小板减少uu血小板计数迅速下降的先兆子痫产妇的风险血小板计数迅速下降的先兆子痫产妇的风险高于高于血血小板计数长期稳定小板计数长期稳定ITPITP（特发性血小板减少性紫癜）（特发性血小板减少性紫癜）产妇产妇uu凝血功能障碍的临床指标凝血功能障碍的临床指标：广泛瘀斑形成广泛瘀斑形成表明是椎表明是椎管内麻醉的禁忌管内麻醉的禁忌uu血小板功能异常，其他影响凝血功能的疾病（如肝血小板功能异常，其他影响凝血功能的疾
49、病（如肝功能不全），或随之进行的抗血小板治疗，这些确功能不全），或随之进行的抗血小板治疗，这些确定的额外风险因素都可能会影响选用椎管内麻醉的定的额外风险因素都可能会影响选用椎管内麻醉的决定决定Fujita A et al. Int J Hematol 2010; 92:463-467摘自摘自摘自摘自米勒米勒米勒米勒麻醉学麻醉学麻醉学麻醉学- -第七版第七版第七版第七版uu血小板血小板血小板血小板5 5 5 5101010109 9 9 9L L L L需紧急输注需紧急输注需紧急输注需紧急输注( ( ( (易发生颅内出血易发生颅内出血易发生颅内出血易发生颅内出血) ) ) )uu妊娠期大多数凝血
50、因子增加形成了高凝状态妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态uu妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强uu健康产妇发生低血小板计数的机率接近健康产妇发生低血小板计数的机率接近健康产妇发生低血小板计数的机率接近健康产妇发生低血小板计数的机率接近8 8 8 8，这种妊娠后，这种妊娠后，这种妊娠后，这种妊娠后期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症期
51、的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症 uu血小板计数稳定维持在血小板计数稳定维持在血小板计数稳定维持在血小板计数稳定维持在5 5 5 5101010109 9 9 9L L L L以上的此类产妇的产科以上的此类产妇的产科以上的此类产妇的产科以上的此类产妇的产科处理应与正常产妇相同处理应与正常产妇相同处理应与正常产妇相同处理应与正常产妇相同 血小板5-10万能否选择连硬外麻醉？硬膜外血肿与抗凝n n血血血血小小小小板板板板计计计计数数数数正正正正常常常常情情情情况况况况下下下下，无无无无明明明明显显显显证证证证据据据据表表表表明明明明乙乙乙乙酰酰
52、酰酰水水水水杨杨杨杨酸酸酸酸类类类类抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板药药药药物物物物使使使使用用用用增增增增加加加加硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外血血血血肿肿肿肿的的的的发发发发生生生生风风风风险险险险，但但但但是是是是要要要要检检检检查查查查PTPTPTPT、APTTAPTTAPTTAPTT和血小板计数和血小板计数和血小板计数和血小板计数n n乙酰水杨酸与普通肝素联合使用显著增加了出血风险乙酰水杨酸与普通肝素联合使用显著增加了出血风险乙酰水杨酸与普通肝素联合使用显著增加了出血风险乙酰水杨酸与普通肝素联合使用显著增加了出血风险VandermeulenE.Best Pract Res Clin Ana
53、esthesiol 2010;24(1):121-31uu大多数麻醉学家认为对血小板计数在大多数麻醉学家认为对血小板计数在大多数麻醉学家认为对血小板计数在大多数麻醉学家认为对血小板计数在7.57.57.57.5101010109 9 9 9L L L L和血小板计数稳定在和血小板计数稳定在和血小板计数稳定在和血小板计数稳定在5 5 5 5101010109 9 9 9L L L L到到到到7.57.57.57.5101010109 9 9 9L L L L之间之间之间之间且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征与且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征与且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征
54、与且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征与血小板计数无关的病人进行区域阻滞十分血小板计数无关的病人进行区域阻滞十分血小板计数无关的病人进行区域阻滞十分血小板计数无关的病人进行区域阻滞十分理想理想理想理想uu目前目前目前目前尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的并发症并发症并发症并发症。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵循个体化，根据病人的病史、血小板计数、出凝循个体化，根据
55、病人的病史、血小板计数、出凝循个体化，根据病人的病史、血小板计数、出凝循个体化，根据病人的病史、血小板计数、出凝血时间、体检和临床体征等来判定血时间、体检和临床体征等来判定血时间、体检和临床体征等来判定血时间、体检和临床体征等来判定美国美国产科麻醉指南和产科麻醉指南和米勒米勒麻醉学麻醉学- -第七版第七版药物治疗导致凝血病uu孕妇怀孕期间广泛使用非甾体类抗炎药孕妇怀孕期间广泛使用非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）如如低剂量阿司匹林预防严重先兆子痫uuASRA( (美国区域麻醉协会）美国区域麻醉协会）认为NSAIDs的应用并没有增加椎管内血肿发生的明显的风险uu也有专家建议，如果患者同时
56、在接受其他影响凝血功能的药物，椎管内麻醉还是应该尽量避免Horlocker TT et al. Reg Anesth Pain Med 2010; 35:64-101.产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症 化学损伤化学损伤uu多种药物意外地注入硬膜外腔，包括神经肌肉阻滞剂、硫喷妥钠、氯化钾等uu永久性的神经损伤罕见，有报道，经硬膜外导管意外地注入氯己定导致产妇截瘫uu原因有很多n n“看起来极其相似的看起来极其相似的看起来极其相似的看起来极其相似的”药物安瓿药物安瓿药物安瓿药物安瓿n n注射器贴错标签注射器贴错标签n n静脉与硬膜外导管意外联通静脉与硬膜外导管意外联通OConnor M. Law
57、 Med 2012; 19:436-443其它化学、物理因素引起的损害uu消毒液、灭菌消毒剂:酒精、活力碘uu手套上滑石粉（部分国家部分国家: :使用无粉手套）使用无粉手套）uu50%葡萄糖、氯化钾、氨茶碱-uu穿刺针上可能残留的金属微粒uu实验依据:多数神经轴索变性、部分脱髓鞘神经功能障碍粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎uu通通常常由由误误注注药药物物入入硬硬膜膜外外间间隙隙所所致致，如如氯氯化化钙钙、氯氯化化钾钾、硫硫喷喷妥妥钠钠及及各各种种去去污污剂剂误误注注入入硬硬膜膜外外间间隙隙会会并发粘连性蛛网膜炎并发粘连性蛛网膜炎uu粘粘连连性性蛛蛛网网膜膜炎炎的的症症状状是是逐逐渐渐出出现现的的，
58、先先有有疼疼痛痛及及感感觉觉异异常常，以以后后逐逐渐渐加加重重，进进而而感感觉觉丧丧失失。运运动动功功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪uu马马尾尾神神经经综综合合征征(cauda (cauda equina equina syndrome)syndrome)发发病病原原因因与与粘粘连连性性蛛蛛网网膜膜炎炎相相同同。于于蛛蛛网网膜膜下下腔腔阻阻滞滞后后，病病人人的的下下肢肢感感觉觉及及运运动动功功能能长长时时间间不不恢恢复复，大大便便失失禁及尿道括约肌麻痹，恢复也异常缓慢禁及尿道括约肌麻痹，恢复也异常缓慢产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症产
59、科手术椎管内麻醉的神经系统并发症脊髓的直接损伤uu美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASAASA）结案的一个索赔项目报道了两）结案的一个索赔项目报道了两个案例，其中都是关系到对脊髓直接的损伤个案例，其中都是关系到对脊髓直接的损伤uuReynoldsReynolds报道报道：n n6 6例例患者，腰麻或者腰硬联合麻醉患者，腰麻或者腰硬联合麻醉下下剖宫产或者阴道分娩后，剖宫产或者阴道分娩后，出现脊髓圆锥损伤的症状出现脊髓圆锥损伤的症状n n麻醉穿刺点都不高于麻醉穿刺点都不高于L L2-32-3间隙。穿刺插针时都会疼痛，但是脑间隙。穿刺插针时都会疼痛，但是脑脊液（脊液（CSFCSF）的自由流动是明
60、显的，大多数情况下腰麻已经足）的自由流动是明显的，大多数情况下腰麻已经足够满足手术要求够满足手术要求n n所有患者都残留了单侧的感觉障碍，包括几个皮节，大部分残所有患者都残留了单侧的感觉障碍，包括几个皮节，大部分残留了足下垂，其中有留了足下垂，其中有3 3个出现了泌尿系统症状个出现了泌尿系统症状n n据此推论，这些损伤在很大程度上归因于在比脊髓终止的实际据此推论，这些损伤在很大程度上归因于在比脊髓终止的实际水平高的穿刺水平高的穿刺Davies JM et al. Anesthesiology 2009;110:131-139Reynolds F. Anaesthesia 2001; 56:23
61、8-247.损伤的潜在因素uu一项一项MRIMRI研究表明，有超过研究表明，有超过21%21%的病例脊髓圆锥延伸的病例脊髓圆锥延伸到了到了L L1-21-2间隙以下，所以在该间隙行腰椎穿刺可能有间隙以下，所以在该间隙行腰椎穿刺可能有潜在的危险性潜在的危险性uu通常认为通常认为L L4-54-5间隙的间隙的TuffierTuffiers s线即髂后上棘连线，线即髂后上棘连线，有有可能可能是是更高一个间隙的水平更高一个间隙的水平uu一项放射学研究表明，在一项放射学研究表明，在59%59%的病例中，腰椎穿刺的的病例中，腰椎穿刺的水平都被识别错了水平都被识别错了uu如果向蛛网膜下腔注入药物时出现疼痛，
62、就提示着如果向蛛网膜下腔注入药物时出现疼痛，就提示着应该停止注射然后重新定位穿刺针应该停止注射然后重新定位穿刺针Saifuddin A et al. Spine 1998; 23: 1452-1456.Hogan QH. Anesthesia and Analgesia 1994; 78: 194-195.标准定位:两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L34棘突间隙uu国内外资料显示：男性正确率为60%；女性正确率为40%uu值得关注值得关注: :uu女性女性女性女性“L L L L34343434”实为实为实为实为“L L L L23232323”约约约约0.6%0.6%0.6%0.
63、6%2%2%2%2%uu “L L L L23232323”实为实为实为实为“L L L L12121212”约约约约0.10.10.10.11%1%1%1%uu“脊髓圆锥终点与椎体的关系”:成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，脊髓圆锥终止于L23约1%，L3水平约1.5%操作损伤损伤uu通常由穿刺针及硬膜外导管所致uu病人往往在穿刺时就感觉疼痛，神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但大多数病人的症状，如截瘫、疼痛、麻木，均可在数周内缓解uu损伤的严重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重 剖宫产术后左下肢感觉和运动障碍uu女性，女性，2828岁，在腰硬联合麻醉下行剖宫产术岁，在腰
64、硬联合麻醉下行剖宫产术uu于于3 34 4行蛛网膜下腔穿刺给予行蛛网膜下腔穿刺给予0.750.75布比卡因布比卡因1.3ml1.3ml，于，于硬膜外腔向头端置导管硬膜外腔向头端置导管cmcm。置管时，患者诉左下肢酸胀置管时，患者诉左下肢酸胀置管时，患者诉左下肢酸胀置管时，患者诉左下肢酸胀uu术后术后14h14h，患者自觉，患者自觉左下肢感针刺样麻木和运动无力左下肢感针刺样麻木和运动无力并逐渐并逐渐加重。检查：左下肢腹股沟平面以下感觉减退、麻木，肌张加重。检查：左下肢腹股沟平面以下感觉减退、麻木，肌张力明显降低，踝关节、膝关节和髋关节不能运动，仅足趾可力明显降低，踝关节、膝关节和髋关节不能运动，
65、仅足趾可屈伸，痛、温觉明显减退屈伸，痛、温觉明显减退uu术后第术后第4d4d，检查：左下肢全部感觉（主要为痛觉）下降，检查：左下肢全部感觉（主要为痛觉）下降uu肌电图检查，诊断意见为肌电图检查，诊断意见为左下肢神经源性病损左下肢神经源性病损左下肢神经源性病损左下肢神经源性病损uu一年后患者完全恢复正常一年后患者完全恢复正常针刺伤针刺伤uu神经根损伤痛以神经根损伤痛以伤后伤后3 3天内天内最剧烈，然后逐渐减轻，最剧烈，然后逐渐减轻，2 2周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后较好月以上，采用对症治疗，预后较好uu脊髓损伤
66、后果严重，若早期采取积极治疗，可能不脊髓损伤后果严重，若早期采取积极治疗，可能不出现截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复出现截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复uu治疗措施包括治疗措施包括n n脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害，的损害，n n皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减少脊髓损伤后的自体溶皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减少脊髓损伤后的自体溶解，应尽早应用解，应尽早应用uu脊麻、硬膜外麻醉、腰硬联合和全麻都可以脊麻、硬膜外麻醉、腰硬联合和全麻都可以脊麻、硬膜外麻醉、腰硬联合和全麻都可以脊麻、硬膜外麻醉、腰硬联合和全麻都可以
67、选择选择选择选择uu脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法uu硬膜外麻醉较单次脊麻具有很多优点：包括精确的硬膜外麻醉较单次脊麻具有很多优点：包括精确的硬膜外麻醉较单次脊麻具有很多优点：包括精确的硬膜外麻醉较单次脊麻具有很多优点：包括精确的局麻药剂量、可延长阻滞时间、更加可控的血流动局麻药剂量、可延长阻滞时间、更加可控的血流动局麻药剂量、可延长阻滞时间、更加可控的血流动局麻药剂量、可延长阻滞时间、更加可控的血流动力学改变以及可用于术后镇痛力学改变以及可用于术后镇痛力学改变以及可用于术后镇痛力学改变以
68、及可用于术后镇痛uu妊娠和肥胖带来的解剖改变增加了插管困难、氧饱妊娠和肥胖带来的解剖改变增加了插管困难、氧饱妊娠和肥胖带来的解剖改变增加了插管困难、氧饱妊娠和肥胖带来的解剖改变增加了插管困难、氧饱和度快速下及无呼吸期缺氧的风险，和度快速下及无呼吸期缺氧的风险，和度快速下及无呼吸期缺氧的风险，和度快速下及无呼吸期缺氧的风险，除非绝对必要除非绝对必要除非绝对必要除非绝对必要应避免全麻应避免全麻应避免全麻应避免全麻uu全麻时，必须全麻时，必须全麻时，必须全麻时，必须增加经验增加经验增加经验增加经验丰富人员和困难气道设备丰富人员和困难气道设备丰富人员和困难气道设备丰富人员和困难气道设备病态肥胖孕妇剖宫
69、产麻醉的选择u预防误吸u除非有禁忌外，首选椎管内醉u术前准备（人员，设备，监测，定位）u仔细评估和管理气道及通气u减少心血管应激u处理低血压u正确把握阿片类药物的用法：椎管内、口服或静脉注射u术后监测病态肥胖孕妇剖宫产麻醉的管理目标肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素穿刺点选择穿刺点选择L3-4产妇特别是体格矮小者蛛网膜下腔阻滞间隙应选择产妇特别是体格矮小者蛛网膜下腔阻滞间隙应选择产妇特别是体格矮小者蛛网膜下腔阻滞间隙应选择产妇特别是体格矮小者蛛网膜下腔阻滞间隙应选择L L L L34343434产妇特别是病理性肥胖者定位困难时产妇特别是病理性肥胖者定位
70、困难时产妇特别是病理性肥胖者定位困难时产妇特别是病理性肥胖者定位困难时: : : :超声定位超声定位超声定位超声定位旁正中纵向扫描，局部麻醉药的神经毒性uu离体和动物实验研究显示，当常用局部麻醉药应用到足够大的剂量时，就会出现神经毒性uu如果预先已存在神经损伤，比如糖尿病性神经病变，那么这种毒性就会增强uu目前在产科麻醉常用的药物中，采用高比重的利多卡因进行蛛网膜下腔阻滞或者使用2-氯普鲁卡因与此类损伤具有最普遍的关联Gissen A et al. Reg Anesth 1984; 9:135-44.Kalichman MW et al. Anesthesiology 1992; 77:941
71、947局麻药的神经毒性作用uu最严重的并发症是马尾综合征：排便、排尿的括最严重的并发症是马尾综合征：排便、排尿的括约肌失禁、性功能丧失、偏瘫和腿部肌肉萎缩约肌失禁、性功能丧失、偏瘫和腿部肌肉萎缩uu随局部麻醉药不同，其发生率为随局部麻醉药不同，其发生率为1/10001/10001/100001/10000不等不等uu临床使用的局麻药浓度很高，尽管和临床使用的局麻药浓度很高，尽管和CSFCSF混合，但混合，但可能短期内神经组织被很高浓度的局麻药所浸润可能短期内神经组织被很高浓度的局麻药所浸润uu骶部池状结构骶部池状结构，局麻药可以在某个部位聚集较高，局麻药可以在某个部位聚集较高浓度，引起严重的神
72、经损伤浓度，引起严重的神经损伤Johnson ME. Mayo Clin Proc 2000;75:921-32局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性uu局部麻醉药除了能抑制外周神经兴奋性传递作用外，对CNS、心血管系统、神经肌肉接头及细胞代谢也具有毒性作用uu手术后多种神经并发症都可归结与局麻药的细胞毒性作用uu临床上使用的局麻药浓度远远大于其抑制离子通道作用的ES50，但不足以解释局麻药诱导细胞死亡的所有原因Rosalia Perez-Castro, Anesth Analg 2009,108:997-1007局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性局部麻醉药对人类神经元
73、的细胞毒性uu6种局麻药均有浓度依赖的细胞毒性作用，但它们杀伤细胞的能力不同uu布比卡因显示具有最强的细胞杀伤作用uu利多卡因随浓度增加也可以杀死所有细胞uu罗哌卡因、甲哌卡因、普鲁卡因和氯普鲁卡因即使在最高浓度也不杀死所有的细胞uu布、利：激活半胱天冬酸3/7而致细胞凋亡Rosalia Perez-Castro Anesth Analg 2009,108:997-1007局麻药的神经毒性作用的可能机制局麻药的神经毒性作用的可能机制uu直接毒性作用直接毒性作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白结作用于神经纤维膜磷脂和蛋白结构构神经鞘变性和功能异常神经鞘变性和功能异常 uu细胞内钙离子浓度增加:且升高
74、的程度与局麻药的神经毒相一致uu神经局部缺血和血-神经屏障的破坏:认为是缺血缺氧性损伤 uu神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递与椎管内麻醉无关-产科神经损伤uu任何曾经接受神经阻滞麻醉药的患者产后的神经功能缺损都有可能归因于麻醉药uu事实上，分娩后的神经病学损伤通常是次于怀孕或者分娩本身所导致的神经末梢损伤u产科因素（如怀孕、阴道分娩、胎位和第二产程产妇体位）等所致的神经损伤比区域麻醉本身所引起的可能性更大DaviesJM,etal.Anesthesiology2009;110(1):131-9椎管内麻醉与自然分娩对神经损伤的比较椎管内麻醉与自然分娩对神经损伤的比较Davies
75、JM,etal.Anesthesiology2009;110(1):131-9n n阴阴阴阴道道道道分分分分娩娩娩娩比比比比剖剖剖剖腹腹腹腹产产产产孕孕孕孕产产产产妇妇妇妇神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤的的的的似似似似乎乎乎乎有有有有更更更更高高高高的的的的发发发发生生生生率率率率，这这这这与与与与阴阴阴阴道道道道分分分分娩胎娩胎娩胎娩胎头头头头阴道阴道阴道阴道压压压压迫、体位是否相关有待迫、体位是否相关有待迫、体位是否相关有待迫、体位是否相关有待进进进进一步研究一步研究一步研究一步研究常见的产科神经常见的产科神经损伤损伤-腰骶干损伤腰骶干损伤uu腰骶干损伤是由这个包含着从L4和L5神经根导
76、出的神经纤维的结构被骶骨处的胎儿头部压迫造成的uu产妇表现出踝关节背屈和外翻（足下垂），以及沿着小腿侧面和足背侧面感觉减弱uu危险因素包括滞产、巨大胎儿以及伴随着明显的骶髂关节的宽且扁平的后骨盆uuWong报道，其发生率低于0.05%Wong CA et al. Obstet Gynecol 2003; 101:279-288.常见的产科神经损伤-腓总神经损伤uu腓总神经损伤排在第二位，神经被压向腓骨头，通常是由于孕产妇截石位时马镫未放置到位uu很难将这种损伤与腰骶干损伤区别开来，但是正常的踝关节倒转与正常的足踝反射可以显示出是外部设备造成的损伤Wong CA. Reg Anesth Pain
77、 Med 2004; 29:341-351常见的产科神经常见的产科神经损伤损伤- -感觉异常性股痛感觉异常性股痛uu感觉异常性股痛感觉异常性股痛在产科神经损伤中最为常见uu这种损伤是由于股外侧皮神经在腹股沟韧带下方受到压迫。股前外侧上一部分感觉的减弱但未涉及到运动损伤uu主要的危险因素是产妇处于截石位或者经实施紧急助产手法时，臀部持久地屈曲过度Hebl JR et al. Anesth Analg 2010; 111:1511-1519常见的产科神经损伤-股神经损伤uu这种损伤可能是由于在骨盆内因胎儿头部压迫神经受到造成uu也可能是神经在更为外周的腹股沟韧带下方因臀部过度弯曲而被压迫，但是这种
78、机制比较少见uu损伤表现出股四头肌较为虚弱，也许在爬楼梯时最为明显。在小腿和足内侧通常会出现感觉缺失Hebl JR et al. Anesth Analg 2006; 103:223-228.原有原有疾病和神经疾病和神经损伤损伤uu孕妇可能会存在任何之前已有的合并症，而这可能会增加孕妇可能会存在任何之前已有的合并症，而这可能会增加椎管内麻醉后神经病学并发症发生的风险椎管内麻醉后神经病学并发症发生的风险uuHeblHebl等回顾评估了等回顾评估了MayoMayo诊所诊所937937名患者，这些患者本身已名患者，这些患者本身已合并有合并有椎管狭窄症椎管狭窄症或者或者腰椎间盘疾病腰椎间盘疾病，并且在
79、，并且在1515年前接受年前接受过过椎管内麻醉椎管内麻醉uu1.1%1.1%的患者出现了新的神经功能缺损或者原先存在的缺损的患者出现了新的神经功能缺损或者原先存在的缺损出现恶化，这个比率高于先前在普通人群中做过的研究出现恶化，这个比率高于先前在普通人群中做过的研究uu术前存在的压迫性神经根病或多种神经病学诊断，都是术术前存在的压迫性神经根病或多种神经病学诊断，都是术后损伤的危险因素后损伤的危险因素Hebl JR et al. Anesth Analg 2010; 111:1511-1519.神经损伤的诊断uu病史和体检对于诊断产科神经病史和体检对于诊断产科神经损伤损伤来说可能已经来说可能已经足
80、够足够uu常规的腰骶部拍片和更先进成像技术的应用对描常规的腰骶部拍片和更先进成像技术的应用对描绘损伤的解剖学位置都有帮助绘损伤的解剖学位置都有帮助uu肌电图肌电图肌电图肌电图(EMG)(EMG)(EMG)(EMG)在明确损伤的解剖学位置和时间定在明确损伤的解剖学位置和时间定位上都是很有用的，因为去神经电位在神经损伤位上都是很有用的，因为去神经电位在神经损伤后两周内是不会显示的后两周内是不会显示的uu如果如果去神经电位在局部麻醉不久之后出现去神经电位在局部麻醉不久之后出现, ,表明表明损伤在麻醉之前就已发生损伤在麻醉之前就已发生Hebl JR et al. Anesth Analg 2010;
81、111:1511-1519.区域神经阻滞后并发症的诊断和评估区域神经阻滞后并发症的诊断和评估uu最初24h内出现的神经并发症大多数表现为神经内、外血肿，神经内水肿，或一定数量的神经纤维损伤uu一些局麻后发生长时间感觉异常的患者中，神经损伤的症状并非立即出现，而是局麻后数日或数周才出现症状神经损伤的治疗神经损伤的治疗u感觉障碍 暂时的，症状表现为麻木和麻刺感，应该指导患者避免采用压迫或牵拉神经的体位，症状一般5日内消失u运动障碍 请神经科医生会诊，行肌电图检查评估急性损伤部位药物治疗药物治疗uu周围神经再生是个相当复杂的过程，受到局部甚至整体的多种因素的影响uu周围神经损伤、修复再生过程中，由于
82、损伤破坏了周围神经正常的微环境、破坏了血-神经屏障，导致了从神经元胞体、轴突到外周终末器官的一系列损伤反应，期间还会受多种因素的影响uu不少学者研究了如何利用促进周围神经再生的因素，消除对周围神经再生不利的因素，来加速、促进周围神经再生，提高疗效神经营养药物神经营养药物uu主要应用维生素类药物，通过加速神经纤维合成所需的蛋白质、磷脂等的合成，从而有益于神经纤维的合成，以促进神经再生uu临床常将维生素B1、维生素B6、地巴唑3药合用，称神经营养药uu维生素B1：又名硫胺素（Thiamine），是维持神经系统和消化系统正常功能的水溶性维生素。用量：1030mg/次，3次/d 神经营养药物神经营养药
83、物uu维生素B12：维生素B12是细胞内生化反应的辅酶， 成人0.0250.1mg/d；用于神经炎时，用量酌增 uu维生素B6 又名吡多辛，吡多醇，是具有解毒、止吐等作用的水溶性维生素，能促进氨基酸的吸收的蛋白质的合成，并参与脂肪的代谢 。用量：1020mg/次，3次/d外源性神经营养因子外源性神经营养因子uu神经生长因子、睫状神经节营养因子（神经生长因子、睫状神经节营养因子（CNTFCNTF）、脑）、脑源性营养因子（源性营养因子（BDNFBDNF）、碱性成纤维细胞生长因子）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGFbFGF）uu神经节酐脂是细胞膜层的正常成分，外源性神经节神经节酐脂是细胞膜层的正常成
84、分，外源性神经节酐脂体内应用可促进周围神经再生，其作用方式主酐脂体内应用可促进周围神经再生，其作用方式主要是促进雪旺氏细胞增殖并增强其吞噬功能，为神要是促进雪旺氏细胞增殖并增强其吞噬功能，为神经再生创造条件并刺激轴突出芽。目前神经节酐脂经再生创造条件并刺激轴突出芽。目前神经节酐脂注射液已应用于临床，其商品名为注射液已应用于临床，其商品名为CronassialCronassial，中，中文名为文名为康络素康络素康络素康络素 激素类激素类uu大量试验证实某些激素如胰岛素样生长因子、生长素介质-C、三碘甲状腺氨酸等促进轴突生长速度和再生轴突的成熟uu促肾上腺皮质激素、雄激素等也具有促进神经再生的作用 谢谢！谢谢！
