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1、病理学病例病理学病例讨论慢性肝炎肝硬化肝慢性肝炎肝硬化肝癌癌病理学课堂病例讨论 病 史 摘 要 男性男性患者患者，48岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进行性加重的行性加重的黄疸黄疸三个月、三个月、神志恍惚神志恍惚一周入院。患者于一周入院。患者于15年年前曾有过食欲不振、呕吐前曾有过食欲不振、呕吐及及黄疸史，由传染病医院黄疸史，由传染病医院诊断诊断为为“乙乙型病毒性型病毒性肝肝炎炎”，住院治疗缓解；后常，住院治疗缓解；后常感感乏力、食欲差、乏力、食欲差、肝区不适等，肝区不适等，检查发现检查发现肝功肝功异常异常，超声，超声见见肝大肝大。 5年前患年前患者又曾腹胀、
2、黄疸和下肢水肿，并者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿，并呕血呕血两次。两次。病理学课堂病例讨论体 格 检 查v显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染；显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染；v胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大、小鱼际处明显发红；胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大、小鱼际处明显发红；v腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张；腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张；v肝下界在肋缘下肝下界在肋缘下3横指宽处可触及，较硬，表面不平；横指宽处可触及，较硬，表面不平；v脾下界在肋缘下脾下界在肋缘下2横指宽处可触及；横指宽处可触及；v双乳房乳头下皆可触到直径约双乳房乳头下皆可触到直径约3cm的硬结，双侧睾丸缩小的硬结，双侧睾丸缩小； 病
3、理学课堂病例讨论实 验 诊 断病理学课堂病例讨论辅 助 检 查vB型超声波检查；肝脏肿大，型超声波检查；肝脏肿大，肝内多发性大结节肝内多发性大结节；脾大。；脾大。v胃镜检查：胃镜检查：食道下段静脉明显迂曲、扩张。食道下段静脉明显迂曲、扩张。入 院 经 过 患者入院后虽经对症治疗，病情继续加重，神志恍惚，逐患者入院后虽经对症治疗，病情继续加重，神志恍惚，逐渐完全渐完全昏迷昏迷；于入院第；于入院第20天时，患者天时，患者突然腹膨隆加重突然腹膨隆加重，肤，肤色苍白，色苍白，血压迅速降至血压迅速降至60/30 mmHg，经抢救无效死亡。，经抢救无效死亡。病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者先后发生
4、过一些什么疾病？其间有何联系？本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？【病史分析】【病史分析】（1）病史特点：）病史特点：老年男性，缓慢起病，病程较长；老年男性，缓慢起病，病程较长；有乙型病毒性肝炎史有乙型病毒性肝炎史本次入院主要表现为进行性加重黄疸、神志恍惚、消瘦；本次入院主要表现为进行性加重黄疸、神志恍惚、消瘦；（2）黄疸应考虑的问题）黄疸应考虑的问题肝细胞性黄疸：肝细胞发生严重损伤，病毒性肝炎、肝硬化等都肝细胞性黄疸：肝细胞发生严重损伤，病毒性肝炎、肝硬化等都可引起可引起胆汁淤积性黄疸：肝内性阻塞性胆汁淤积应首先考虑有胆汁淤积性黄疸：肝内性阻塞性胆汁淤积应首先考虑有无癌栓，再考虑肝
5、内结石无癌栓，再考虑肝内结石（3）呕血应考虑的问题）呕血应考虑的问题门脉高压症：引起胃底食管曲张破裂或门脉高压型胃出血门脉高压症：引起胃底食管曲张破裂或门脉高压型胃出血消化性溃疡：胃及十二指肠的溃疡可发生上消化道出血消化性溃疡：胃及十二指肠的溃疡可发生上消化道出血病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？【体检分析】【体检分析】 可可见见蜘蛛痣和肝掌，乳蜘蛛痣和肝掌，乳头头可触及硬可触及硬结结，双，双侧侧睾丸睾丸缩缩小，考小，考虑虑肝功异常可能性大，肝功异常可能性大，灭灭活雌激素水平降低；活雌激素水平降低；重度腹
6、水，腹壁重度腹水，腹壁静脉曲静脉曲张张，肝大，肝大质质硬，表面不光滑，脾大，考硬，表面不光滑，脾大，考虑虑有有门门静脉高静脉高压压征，征，肝肝肿肿大考大考虑虑肝癌可能性大；（患者病史不支持肝硬化早期）肝癌可能性大；（患者病史不支持肝硬化早期）【实验检查结果及辅助检查分析】【实验检查结果及辅助检查分析】 肝功能肝功能检查检查：血清：血清ALT升高提示肝升高提示肝细细胞受胞受损损；肝；肝细细胞胞损损害影害影响清蛋白合成，球蛋白增高响清蛋白合成，球蛋白增高见见于慢性肝于慢性肝脏脏疾病如慢性肝炎、肝硬疾病如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等疾病；化、肝癌等疾病；A/G比倒置比倒置见见于于严严重的肝功能重的肝功能
7、损伤损伤； 病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？ AFP特异性不高，原发性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤、胃癌胰腺癌、特异性不高，原发性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤、胃癌胰腺癌、病毒性肝炎、肝硬化都可导致病毒性肝炎、肝硬化都可导致AFP阳性阳性 超声所见的肝内多发性大结节，考虑肿瘤可能性超声所见的肝内多发性大结节，考虑肿瘤可能性 病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？ 急性乙型病毒性肝炎（黄疸型）急性乙型病毒性肝炎（黄疸型） 慢性乙型病毒性
8、肝炎慢性乙型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）肝功能不全（肝功能不全（Child-Pugh评分评分C级）级） 胃食管静脉曲张破裂出血胃食管静脉曲张破裂出血 肝性脑病（四期）肝性脑病（四期） 肝大肝内大结节待查：原发性肝癌？肝大肝内大结节待查：原发性肝癌？ 发热待查：恶性组织细胞病？感染？发热待查：恶性组织细胞病？感染？ 病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？ 急性乙型病毒性肝炎病程持续半年以上转为慢性，与急性乙型病毒性肝炎病程持续半年以上转为慢性，与个体差异有关，病毒
9、性肝炎属于变质性炎，肝细胞病理过个体差异有关，病毒性肝炎属于变质性炎，肝细胞病理过程为变性、坏死、再生、这三种病变反复交替进行会导致程为变性、坏死、再生、这三种病变反复交替进行会导致肝变形、变硬，导致肝变形、变硬，导致肝硬化肝硬化发生。发生。 由于肝内广泛的结缔组织增生导致窦性阻塞，假小叶由于肝内广泛的结缔组织增生导致窦性阻塞，假小叶压迫小叶下静脉发生窦后性阻塞，肝动脉与门静脉的异常压迫小叶下静脉发生窦后性阻塞，肝动脉与门静脉的异常吻合支导致窦前性阻塞，从而发生门静脉高压，导致侧支吻合支导致窦前性阻塞，从而发生门静脉高压，导致侧支循环的建立，从而发生胃食管静脉曲张及上消化道出血。循环的建立，从
10、而发生胃食管静脉曲张及上消化道出血。 病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？ 由于肝细胞的严重损伤导致道谢紊乱，中枢神经系统功能失调导由于肝细胞的严重损伤导致道谢紊乱，中枢神经系统功能失调导致致肝性脑病肝性脑病，发病机制有氨神经毒素和假神经递质等假说。，发病机制有氨神经毒素和假神经递质等假说。 根据流行病学调查，病毒性肝炎与肝硬化是原发性肝癌的重要病根据流行病学调查，病毒性肝炎与肝硬化是原发性肝癌的重要病因。因。 病理学课堂病例讨论问 题 讨 论推测本例患者的直接死因是什么？推测本例患者的直接死因是什么？失血
11、性休克失血性休克v胃食管静脉曲张破裂出血胃食管静脉曲张破裂出血由于门脉高压导致胃食管静脉曲张由于门脉高压导致胃食管静脉曲张v肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血约约10%的肝癌患者可发生的肝癌患者可发生 由于肝功异常导致的凝血功能障碍，导致病情加重，难以控制出血由于肝功异常导致的凝血功能障碍，导致病情加重，难以控制出血 病理学课堂病例讨论问 题 讨 论 死后尸检死后尸检，肉眼，肉眼可见可见哪些病变？病变之间有何联系？哪些病变？病变之间有何联系？ 病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者主要受累及器官的镜下病变如何？本例患者主要受累及器官的镜下病变如何？ 病理学课堂病例讨论问 题 讨 论病理诊断是什
12、么？形态学依据是什么（请病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？在图中指出）？ 低倍镜下可见假小叶低倍镜下可见假小叶未见中央静脉未见中央静脉病理学课堂病例讨论问 题 讨 论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？中指出）？ 可见肝血窦失去正常可见肝血窦失去正常的放射状排列形态的放射状排列形态病理学课堂病例讨论问 题 讨 论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？中指出）？ 假小叶间由结缔组织假小叶间由结缔组织和血管构成纤维间隔和血管构成纤维间隔可见胆小管增生可见胆小管增生血管血管胶原纤
13、维胶原纤维病理学课堂病例讨论问 题 讨 论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？中指出）？ 假小叶间由结缔组织假小叶间由结缔组织和血管构成纤维间隔和血管构成纤维间隔血管血管胶原纤维胶原纤维出现多核炎症细胞肝细胞大小形态不一，肝细胞大小形态不一，出现多核，排列杂乱无出现多核，排列杂乱无章，失去原有形态，可章，失去原有形态，可见病理性核分裂像和炎见病理性核分裂像和炎性细胞性细胞病理学课堂病例讨论问 题 讨 论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？中指出）？ 假小叶间由结缔组织假小叶间由结缔组织和血管构成纤维间隔和血管构成纤维间隔血管血管胶原纤维胶原纤维出现多核炎症细胞肝细胞大小形态不一，肝细胞大小形态不一，出现多核，核浆比增大，出现多核，核浆比增大，排列杂乱无章，失去原排列杂乱无章，失去原有形态，可见病理性核有形态，可见病理性核分裂像和炎性细胞分裂像和炎性细胞细胞大小形态不一核浆比增大病理学课堂病例讨论问 题 讨 论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？中指出）？ 病理诊断：病理诊断：肝硬化：可见假小叶肝硬化：可见假小叶肝细胞性肝癌：异型性明显，可见病理性核分裂肝细胞性肝癌：异型性明显，可见病理性核分裂谢谢大家！
