流产宫外孕(中文)

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1、 各位老师、同学们：各位老师、同学们：上午好上午好！ 妊娠病理妊娠病理 妊娠期阴道流血妊娠期阴道流血 中南大学湘雅二医院妇产科中南大学湘雅二医院妇产科 皮培湘皮培湘妊娠早期阴道流血的三种疾病： 1. 流 产 2. 宫 外 孕 3. 葡 萄 胎l 第一节流产(abortion)l(一)、目的与要求l 1.掌握流产不同发展阶段的临床表现及处理l 2.熟悉流产的几种特殊类型(包括其概念、临床表现及处理原则) ( (二二) )、内容讲授、内容讲授 一、定义一、定义：流产是指妊娠流产是指妊娠2828周、胎儿体重周、胎儿体重 1000g1000g而终止者而终止者( (我国采用我国采用) ) 分类分类: A

2、.: A.按排出时间按排出时间 早期流产早期流产 孕周孕周12w12w 晚期流产晚期流产 孕周孕周12-28w 12-28w B.B.按胚胎排出方式分按胚胎排出方式分 自然流产自然流产 人工流产人工流产 发生率发生率： 自然流产的发生率占全部妊娠的自然流产的发生率占全部妊娠的15%15%左左右右。实际上大于此数字。实际上大于此数字, ,因早期不正常孕卵的排因早期不正常孕卵的排出，出， 临床上仅表现为一次临床上仅表现为一次“月经延期月经延期”或或“经经血过血过多多”而没有被诊断，这是一种非常重要的自然淘而没有被诊断，这是一种非常重要的自然淘汰现象，汰现象， 它减少了先天畸形的发生率。它减少了先天

3、畸形的发生率。二、病因：较多 1. 遗传基因缺陷2. 外界不良因素 化学物质(如镉、铅、有机汞、 DDT、吸烟等) 物理因素(放射线物质、噪音及高温等) 3. 母体因素 (1)全身性疾病 (2)生殖器官疾病 (3)内分泌功能失调 (4)创伤如手术、外伤等 4.胎盘内分泌功能不足 如p、HCG、HPL、E等 5.免疫因素l三、病理l胚胎死亡底蜕膜出血绒毛与蜕膜l 剥离如同异物子宫收缩排出l1. 12周，胎盘已形成,似早产，阵腹l 痛胎儿、胎盘全部排出四、临床诊断分类及表现、处理 流产的临床类型，实际上是流产发展的各个阶段 Stages threatened inevitable incomple

4、te complete l病 停经 + l史 阴道流血 少 增多，不止 多,不止 少/停止 l 组织排出 无 无 部分 全部 l 下腹痛 无/轻 加剧 减轻 减轻/消失l l 体 休克 无 多无 可有 无 l 查 宫口 闭 开,见胎囊 开,见组织 闭 l 子宫大 小 =孕周 =孕周 孕周 稍大或正常l l 辅 B超 见孕囊 胎囊外暗区 部分残留 无孕囊l 助 尿妊免 l 检 血象 正常 多正常 Hb 多正常 l 查 l 五、治疗先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产休息 立即清宫 抗休克同 无需处理保胎 时清宫， 抗感染 五、几种特殊类型的流产 1.稽留流产(missed abortion)

5、定义：指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚 未自然排出者。 表现：子宫不增大反而缩小，早孕反 应消失，妇查宫口闭，子宫 孕月，质硬。 处理：凝血功能检查，备全血 口服己烯雌酚5-10mg Tid， 提高子宫对催产素的敏感性 刮宫或引产(可两次)。 2.习惯性流产(habitual abortion) 定义：指自然流产连续发生3次或3次以上 者。每次流产多发生于同一妊娠月 份，临床经过与一般流产相同。 原因：早期免疫因素、黄体功能不 足、甲低、染色体异常等 晚期常见原因为宫颈内口松驰 处理：孕前检查，查清原因 针对原因治疗 可在孕14-16周行宫颈内口缝合 3.流产感染(septic abortion)

6、定义：流产过程中，若流血时间过长， 有组织残留于宫腔内或非法堕胎 等，有可能引起宫腔内感染，严 重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全 身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血 症及感染性休克等。l流产感染处理： l l 出血不多者，先控制感染，再刮宫ll 出血多者，抗感染、输血的同时，用卵圆钳夹l 出大块组织以减少出血,等感染控制后再刮宫l l 感染性休克者，积极纠正休克l l 脓肿形成者，予引流，必要时切子宫l第三节 异位妊娠l (ectopic pregnancy)l一、目的与要求l1.了解异位妊娠的定义及分类l 2.掌握输卵管妊娠的临床表现及l 各种辅助诊断方法，力求做到l 早期诊断l3.掌握输卵管妊娠的处

7、理原则二、教学内容(一)异位妊娠定义及分类： 正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内膜。当受精卵着床在子宫体腔以外部位时，则称异位妊娠，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。 实际上，前者更确切和科学，因异位妊娠包括 输卵管妊娠(tubal pregnancy)、 卵巢妊娠( ovarian pregnancy)、 腹腔妊娠(abdominal pregnancy)及 宫颈妊娠(cervical pregnancy)等； 宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内. 异位妊娠发生率呈上升趋势。其中输 卵管妊娠最多见，占异位妊娠的95%左右。 输卵管妊娠输卵管妊娠 输卵管妊

8、娠发生部位以壶腹部最多，约占 60%，其次为峡部，约占25%，伞部及壶腹部少见一、病因一、病因 1.慢性输卵管炎 包括输卵管粘膜炎(如淋球菌及 沙眼衣原体感染)和输卵管周围炎(流产或 分娩后感染) 2.输卵管发育不良或功能异常 3.各种节育措施后 结扎后瘘管或再通 输卵管妊娠；IUD失败易致输卵管妊娠 4.受精卵游走 5.其它：输卵管周围肿瘤或EMT 二、病理(一)输卵管妊娠的变化与结局： 1.输卵管管腔狭小，管壁薄，缺乏粘膜下组织，其肌层亦不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胎儿的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定限度，即可发生以下结局： 2.结局 ： (1)输卵管

9、妊娠流产 (2)输卵管妊娠破裂 (3)间质部妊娠 种植部位 多壶腹部，皱襞内 多峡部，皱襞间 间质部肌层厚 发生时间多8-12周 多6周左右 少见，3-4月 内出血 完全流产少 大量和/或反复 时间内大量 不全流产多 内出血 陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间 久，胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿便可机化变硬，并与周围组织粘连， 临床上称为“陈旧性宫外孕” 2.子宫的变化 子宫增大变软，内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后子宫内膜形态学改变 蜕膜变、 增生期改变、 A-S反应、 分泌反应l三、临床表现 1.症状l (1)三大主症停经、腹痛、

10、阴道流血l (2)晕厥与休克 与阴道流血不成比例l (3)腹部包块 2.体征(1)一般情况：可贫血、休克、体温正常或稍高(2)腹部检查：血性急腹症、移动性浊音(+)/或盆腔包块(3)盆腔检查：阴道少量血液、早期可扪及胀大的输卵管并轻压痛。 流产或破裂者，后穹窿饱满，宫颈举痛，有时子宫有漂浮感，一侧附件区有包块 四、辅助诊断 1.后穹窿穿刺： 简单可靠。 阳性说明血腹的存在， 阴性见于无内出血或出血很少， 血肿位置高， 直肠子宫陷凹有粘连。 2.妊娠试验： 尿-hCG简单快速，适用于急症患者。 阴性一般可排除异位妊娠， 但阳性可能为宫内或宫外，需进一步B超别。 3.超声诊断： B超对诊断异位妊娠

11、有帮助。 其特点是子宫增大而宫腔空虚， 宫旁出现低回声包块， 子宫直肠窝液暗区。4.子宫内膜病检： 仅适于阴道流血较多者，目的在于排除 宫内孕流产。5.腹腔镜检查： 有助于提高异位妊娠诊断的准确性，尤 其是未破裂或流产的早期患者，并适应于与 原因不明的急腹症鉴别。在国外被认为是诊 治的“金标准”。 五、治疗 原则： 手术治疗为主，其次是非手术治疗 l1.手术治疗 有两种方式l l (1)患侧输卵管切除：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术， 尤其适应于内出血并发休克的急症患者，在抗休克的同时急症手术。间质部妊娠，应争取在破裂前手术，采取宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切子宫。l l (2)病灶清除的保守性手术：适于有生育要求的年轻患者， 特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。 a、伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出 b、壶腹部妊娠行输卵管切开，取出妊娠 物后再缝合或造口引流 c、峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合 手术若采用显微外科技术可提高术后 的妊娠率，保守手术除开腹手术外， 更多地采用腹腔镜手术 2.非手术治疗 优点：免除了手术创伤， 保留患 侧输卵管并恢复其功能。 (1) 中医治疗 (2) 化学药物治疗：常采用MTX单剂 治疗 (3) 其它如局部注射用药