《血液净化在ICU中应用ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液净化在ICU中应用ppt课件（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血液净化在血液净化在ICUICU中运用中运用上海长征医院急救科上海长征医院急救科 林兆奋林兆奋血液净化血液净化腹膜透析：腹膜透析：PDPD血液透析：血液透析：HDHD延续肾脏替代治疗：延续肾脏替代治疗：CRRTCRRT血浆置换：血浆置换：TPETPE血液灌流：血液灌流：HPHP血浆滤过吸附：血浆滤过吸附：CPFACPFA免疫吸附：免疫吸附：Immuno- adsorptionImmuno- adsorption临床运用临床运用CBP的根本理念的根本理念 经过体外循环干涉的方法，去除循环中经过体外循环干涉的方法，去除循环中存在的一些致病性介质，解除对生命的要挟，存在的一些致病性介质，解除对生命的
2、要挟，同时又有效的维护同时又有效的维护“内环境平衡，包括血内环境平衡，包括血流动力学、酸碱、水钠电解质乃致代谢平衡、流动力学、酸碱、水钠电解质乃致代谢平衡、免疫功能，从而为后续的病因疗法发明条件，免疫功能，从而为后续的病因疗法发明条件，争取时间。争取时间。对对CBP治疗作用的重新认识治疗作用的重新认识强大的净化作用强大的净化作用 传统传统 Blood Purification调理内环境平衡调理内环境平衡 现代现代 Regulate Homeostasis组织间隙置换作用组织间隙置换作用 最新最新 Intercellular replacement CBP CBP治疗治疗 去除致病介质，维持内环
3、境稳定去除致病介质，维持内环境稳定 Purification and Modulation Purification and Modulation改善免疫动力学异常，改善免疫动力学异常， 重建内稳平衡重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis 维护重要脏器功能，防止功维护重要脏器功能，防止功能衰竭能衰竭 Multi-organ support therapyCBP技术的优势技术的优势稳定的血流动力学稳定的血流动力学继续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定继续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定不断去除循环的毒素和中分子物质不断去除循环的毒素
4、和中分子物质提供营养补充及药物治疗提供营养补充及药物治疗 CBP由治疗肾衰由治疗肾衰 救治救治MODS 近年国际上重点探求近年国际上重点探求CBP技术在技术在救治败血症，救治败血症，SIRS及及MODS症候的机理症候的机理及疗效及疗效 去除机制，内稳机制去除机制，内稳机制调理机体内稳平衡的作用调理机体内稳平衡的作用 知的内稳调理作用知的内稳调理作用 调理容量平衡调理容量平衡调理离子平衡调理离子平衡调理酸碱平衡调理酸碱平衡调理温度平衡调理温度平衡调理循环功能调理循环功能调理机体内稳平衡的作用调理机体内稳平衡的作用 正在研讨证明的内环境调理作用正在研讨证明的内环境调理作用调理免疫细胞功能调理免疫细
5、胞功能调理内皮细胞功能调理内皮细胞功能调理上皮细胞功能调理上皮细胞功能延续性肾脏替代疗法延续性肾脏替代疗法(CRRT) 又又称称延延续续性性血血液液净净化化CBP是是缓缓慢慢，延延续续去去除除体体内内水水和和溶溶质质的的一一组组治治疗疗方方式式。特特点点是是治治疗疗时时间间比比延延续续血血液液净净化化时时间间长长，可达可达12-48小时甚至更长时间。小时甚至更长时间。CRRT USE Western Europe : 200000 Pts = 82000 Pts (41 % penetration)North America : 155000 Pts = 29450 Pts (19 % pen
6、etration)Canada : 11000 Pts = 4510 Pts (41 % penetration)Asia : 80000 Pts = 14400 Pts (18 % penetration)Autralia : 14000 Pts = 4900 Pts ( 35 % penetration)Japan : 80000 Pts = 11200 Pts (14 % penetration)Row : 75000 Pts = 16500 Pts (22 % penetration)Latin America : 40000 Pts = 2800 Pts ( 7% penetrati
7、on) 2019 ( 195000 pts ) : 33 %Total : 650000 Pts ARF are dialysed of which165000 pts by CRRT 2000 ( Average CRRT penetration : 25%)目前CRRT常用的治疗方式SCUF-缓慢延续超滤缓慢延续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-延续静静脉血液滤过延续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-延续静静脉血液透析延续静静脉血液透析 Continuous Veno-Ven
8、ous HemoDialysisCVVHDF-延续静静脉血液透析滤过延续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球溶质挪动溶质挪动-从较高浓度区域分散从较高浓度区域分散或挪动到较低浓度区域或挪动到较低浓度区域 分散分散/弥散作用弥散作用溶質隨水流移動溶質隨水流移動, “, “溶劑拖移溶劑拖移对流作用去除溶质对流作用去除溶质低通量低通量/ /高通量膜高通量膜 白蛋白白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Be
9、ta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子小份子“中份子中
10、份子“大份子大份子份子量份子量 Molecular Weight Molecular WeightCRRT临床运用的指征一临床运用的指征一n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n 复杂、严重的复杂、严重的ARSn 伴伴MODS的的ARSn挤压综合症挤压综合症n溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征n肾移植严重排异反响肾移植严重排异反响CRRT临床运用的指征二临床运用的指征二n肾病综合症无法控制的水肿肾病综合症无法控制的水肿n充血性心衰伴严重水肿充血性心衰伴严重水肿n肝功能衰竭伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿n急性肺水肿急性肺水肿nARDSn心脏体外循环手术防止水负荷心脏体外循环手术防止水负荷CRRT临床运
11、用的指征三临床运用的指征三n中毒、毒蛇咬伤中毒、毒蛇咬伤n急性溶血急性溶血n羊水栓塞羊水栓塞n严重乳酸中毒严重乳酸中毒n各种严重电解质紊乱各种严重电解质紊乱CRRT临床运用的指征四临床运用的指征四nSIRS、脓毒症、脓毒性休克、脓毒症、脓毒性休克n重症胰腺炎重症胰腺炎n严重烧伤、复合创伤严重烧伤、复合创伤n重症病毒感染早期毒血症时期重症病毒感染早期毒血症时期n CMV、冠状病毒、冠状病毒、EB病毒、病毒、SARSnMODS/MOFSIRSSIRS在脓毒症和脓毒性休克的发生、开展中发扬在脓毒症和脓毒性休克的发生、开展中发扬重要作用重要作用CVVHCVVH经过吸附和对流去除重症感染和感染性休克经过
12、吸附和对流去除重症感染和感染性休克部分炎症介质，去除程度随流量的添加而加强部分炎症介质，去除程度随流量的添加而加强大多数动物和临床实验阐明，低流量大多数动物和临床实验阐明，低流量CVVHCVVH不能显不能显著改善重症感染患者血流动力学形状和预后著改善重症感染患者血流动力学形状和预后HVHFHVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，但有利于改善重症感染患者的血流动力学，但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研讨进一对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研讨进一步明确步明确急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)(ARDS) ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引是由于严重创伤，休克，脓
13、毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜构成为特点的急减低，广泛肺泡萎缩和透明膜构成为特点的急性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。 为临床上较常见的病死率极高的危重病。为临床上较常见的病死率极高的危重病。 去除炎性介质和超滤可以改善去除炎性介质和超滤可以改善ARDS的预后。的预后。CBP on ARDS改善氧合降改善氧合降低低ADO2添加通气添加通气改善顺应改善顺应性性减少分流减少分流和死腔通和死腔通气气降低通气条件降低通气条件(PEEP/FiO2)改善氧代谢改善氧代谢减慢减慢RR减轻肺水肿减轻肺水肿降低气道压降低气道压Effect
14、s of CBP on ARDS(summary)降低肺动脉降低肺动脉压压重症胰腺炎重症胰腺炎治疗目的：治疗目的： 1 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定；定； 2 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；酸碱平衡；3 3、去除血管活性物质及其他炎性介质；、去除血管活性物质及其他炎性介质；4 4、去除机体代谢废物。、去除机体代谢废物。不不再再限限于于去去除除APAP代代谢谢毒毒素素，还还去去除除炎炎症症介介质质，阻阻断断病病理生理过程，促进康复和减少并发症理生理过程，促进康复和减少并发症稳稳定定的的血血流流动动力力学学，保保证
15、证APAP营营养养支支持持和和药药物物运运用用，为为危重病人的救治发明条件危重病人的救治发明条件坚持内环境稳定，为原发病的治疗博得时间坚持内环境稳定，为原发病的治疗博得时间不不限限于于APAP合合并并ARFARF的的肾肾脏脏替替代代治治疗疗，还还对对APAP本本身身、APAP并发并发ARDSARDS、胃肠肝功能损害的治疗中发扬重要作用、胃肠肝功能损害的治疗中发扬重要作用HVHF对胰腺炎动物存活率的影响对胰腺炎动物存活率的影响Wang H et al. World J Gastroenterol 2019;11:127-131Wang H et al. World J Gastroenterol
16、 2019;11:127-131Survival %Survival %MODSMODS的治疗的治疗 及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利于最及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利于最大限制地减少器官衰竭的严重程度。大限制地减少器官衰竭的严重程度。1.1.去除细胞因子和炎性介质：去除细胞因子和炎性介质： MODS MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭亲密相关。释放而且与器官功能的衰竭亲密相关。2.2.间接纠正血液动力学和内环境异常：间接纠正血液动力学和内环境异常： 去除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质去除过多的容
17、量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。平衡紊乱。CBP治疗能有效改善内皮细胞功能治疗能有效改善内皮细胞功能 1. 内皮细胞通透性降低内皮细胞通透性降低2. 血清中粘附分子血清中粘附分子(E-selectin)程度降低程度降低3. 血清中凝血因子血清中凝血因子(thrombomodulin)程度降低程度降低4. 内皮细胞内钙离子浓度恢复正常内皮细胞内钙离子浓度恢复正常1.1.去除炎症介质去除炎症介质2.2.2. 2. 解除单核细胞功能抑制形状，恢复其功解除单核细胞功能抑制形状，恢复其功能能3.3. 抗原提呈才干抗原提呈才干4.4. 分泌功能分泌功能5.5.3.3.逆转抗炎反响逆转抗炎反响Th
18、2Th2过度活化形状，过度活化形状，6.6. 恢复恢复Th2/Th1Th2/Th1平衡平衡7.7. IL-10/TNF- IL-10/TNF- CBP治疗重建机体免疫内稳机制治疗重建机体免疫内稳机制内皮细胞功能异常致微循环系统异常内皮细胞功能异常致微循环系统异常 内皮细胞屏障功能受损内皮细胞屏障功能受损 组织水肿组织水肿 炎细胞浸润炎细胞浸润 启动血管内凝血启动血管内凝血 DIC DIC 外周血管阻力下降，动静脉分流，外周血管阻力下降，动静脉分流， 组织灌注缺乏组织灌注缺乏 休克、休克、MODSMODS 组织缺氧组织缺氧cytopathic hypoxiacytopathic hypoxia
19、细胞功能受损线粒体功能妨碍细胞功能受损线粒体功能妨碍多方位的治疗多方位的治疗:血流动力学血流动力学 免疫动力学免疫动力学(I)免疫调理与高容量血液滤过免疫调理与高容量血液滤过免疫调理与高容量血液滤过免疫调理与高容量血液滤过 HVHF的多方位治疗的多方位治疗早期免疫调理早期免疫调理早期去除血早期去除血管活性物质管活性物质早期去除凝血因子早期去除凝血因子晚期免疫调理晚期免疫调理大量炎症介质大量炎症介质的交互作用的交互作用休克休克休克休克DICCARS-免疫麻木免疫麻木凋亡凋亡 血流动力学血流动力学MODS 免疫动力学免疫动力学 Honore PM et al. Care of Critically
20、 Ill 2019;19:69-76ASP与CBP CRRT CRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflammatory MediatorsImmunohomeostasisSIRSCARSPro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF , IL-1 , IFN , LT IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB4,GM-CSF, Chemo
21、kines,MIFIL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF ,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF,antioxidants,IFN / 59岁，腹腔镜胆囊摘除术后，腹岁，腹腔镜胆囊摘除术后，腹痛、发热，气急伴低氧血症。痛、发热，气急伴低氧血症。实施实施CRRT时机时机?确实存在太过迟才开场治疗而影响最后疗效确实存在太过迟才开场治疗而影响最后疗效. .普通的目的普通的目的: BUN: BUN、CrCr浓度升高浓度升高, , 高钾高钾, , 酸中毒酸中毒, , 液体过载。液体过载。目前对何时才进展目前对何时才进展CRRTCRRT并未有达成一致的
22、目的并未有达成一致的目的, , 但普遍以为不应等到肾衰才开场治疗但普遍以为不应等到肾衰才开场治疗, , 提早开场提早开场CRRTCRRT治疗能够成为预防器官衰竭出现的手段治疗能够成为预防器官衰竭出现的手段, ,能能够对整体病人的存活率有提高作用够对整体病人的存活率有提高作用. .临床对临床对CRRT认识上的误区认识上的误区nCRRT不是肾脏病治疗公用的技术，适用于多不是肾脏病治疗公用的技术，适用于多种危重病例。种危重病例。n 名词上的误导名词上的误导CRRT-CBPnCRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯替代的治疗机制是多方面的，不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中去除有害物质。肾脏，也不是
23、单纯的从循环中去除有害物质。n 去除、调理内环境，置换组织间隙液去除、调理内环境，置换组织间隙液nCRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但组合，但“延续性是非常重要的。延续性是非常重要的。治疗中的典型压力动脉压动脉压Access Pressure -丈量当血液分开病人血液通路时丈量当血液分开病人血液通路时的压力的压力 -动脉压的丈量时为了防止血液泵动脉压的丈量时为了防止血液泵过度用力抽吸过度用力抽吸 -动脉压力丈量位置是在血泵之前动脉压力丈量位置是在血泵之前,典型压力是典型压力是-50-150mmHg治疗中的典型压力滤器压滤器压Filter Pres
24、sure -丈量当血液进入血滤器时的压力丈量当血液进入血滤器时的压力 -压力丈量位置是在血泵之后和血滤压力丈量位置是在血泵之后和血滤器之前器之前 -由于在滤器前丈量由于在滤器前丈量,故它的数值是故它的数值是正压力正压力 -典型压力是典型压力是+ 100+250mmHg治疗中的典型压力静脉压静脉压Return Pressure-丈量当血液从体外回输病人血液丈量当血液从体外回输病人血液通路时的压力通路时的压力-静脉压的丈量是为了防止血液回静脉压的丈量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力输时遇到过度的阻力-由于静脉压丈量位置是在血泵之由于静脉压丈量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力后，故典型压力是正
25、压力+50+150mmHg治疗中的典型压力废液压废液压Effluent Pressure-丈量废液管中当滤出液分开血滤丈量废液管中当滤出液分开血滤器时的压力器时的压力-根据所选用的治疗方案和超滤率，根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典废液压力可以是正压或负压，典型压力是型压力是mmHg治疗中的典型压力跨膜压跨膜压()(滤器压滤器压+静脉压静脉压)/-废液压废液压机器自动记录治疗刚开场时的初始值，机器自动记录治疗刚开场时的初始值，并对比治疗中的变化，以延续监测滤并对比治疗中的变化，以延续监测滤膜的阻塞情况膜的阻塞情况治疗中的典型压力滤器下降压滤器下降压=滤器压滤器压-静脉压
26、静脉压机器自动记录治疗刚开场时的初始值，机器自动记录治疗刚开场时的初始值，并对比治疗中的变化，以延续监测空并对比治疗中的变化，以延续监测空心纤维的阻塞情况心纤维的阻塞情况延续性血液净化的优点延续性血液净化的优点血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质去除率高溶质去除率高可加快急性肾衰的恢复可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性有较好的生物相容性可去除炎性介质可去除炎性介质 改善组织氧的代谢改善组织氧的代谢 可提供充分的营养支持可提供充分的营养支持 利于坚持水电解质平衡利于坚持水电解质平衡CRRT运用前景准确调控液体平衡准确调控液体平衡,坚持血流动力血稳定坚持血流动力血稳定,对心血管功能影响较小对心血
27、管功能影响较小,机体内环境稳定机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗便于积极的营养合支持治疗直接去除致病性炎性介质和肺间质水肿直接去除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧才干的改善以及微循环和细胞摄取氧才干的改善 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展突破性进展,是近是近20年来血液净化领域最年来血液净化领域最新成就之一新成就之一, 已成为治疗重症已成为治疗重症ARF的主要的主要方法方法,其运用范围以从肾脏疾病扩展到其运用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS, ARDS, MODS, 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎, 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等挤压综合症等.
