7年制心电图诊断学

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1、 心心 电电 图图（electrocardiogram）心心 电电 图图v第一节 临床心电图的基本知识v第二节 心电图的测量和正常数据v第三节 心房、心室肥大v第四节 心肌缺血与ST-T改变v第五节 心肌梗死v第六节 心律失常v第七节 电解质紊乱和药物影响v第八节 心电图的分析方法和临床应用第一节 临床心电学的基本知识v1心电图定义:利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。v2 心电图产生原理：v 静息状态：心肌细胞膜外带正电 荷，细胞膜内带负电荷(极化状态)。v 除极：心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷。v 复极：细胞膜逐渐复原极化状态。单个心肌细胞的除极和复极过程

2、以及所产生的电偶变化单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化+-（ - +）+-（ - +）+- - - - - - -+（+ -）-+（+-）-+ + + + + + +刺激除极电偶复极电偶静息状态除极状态除极完毕复极过程静息状态心肌细胞心肌细胞0位相：Na内流1位相：Cl内流2位相: Ca内流,K外流（慢）3位相： K外流4位相：复原（Na泵出， K泵入）单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化3心脏电位强度的影响因素v1 心肌细胞数量v2 探查电极位置和心肌细胞之间的距离v3探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度v心电向

3、量（ vector ）v既具有强度又具有方向性的电位幅度称为心电向量，通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。v一般按下列原理合成“心电综合向量”（ resultant vector ）：同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。4 心脏的特殊传导系统5 心电图各波段的组成和命名v正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时，经结间束传至房室结，循希氏束-左右束支-普肯耶纤维-心室，这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变， 形成了心电图上的相应波段。PSQJTRPPR 段QRSSTTPR间期QT间期P波反映心房除极过程。PR段反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支

4、的电活动。PR间期反映自心房开始除极至心室开始除极的时间。QRS波群反映心室除极的全过程。ST段和T波分别代表心室的缓慢和快速复极过程。QT间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。QRS波群命名vR波：首先出现水平线以上的正向波vQ波： R波之前的负向波vS波： R波之后第一个负向波vR波：继S波之后的正向波vS 波： R波后再出现负向波vQ S波： QRS波群只有负向波6 心心电图导联体系体系v导联：导联：放置体表不同部位的电极，通过导联线与心电图机电流计的正负极相连这种记录心电图的电路连接方法称为心电图的导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。Einthoven创设了国际通用

5、的导联体系(12导)。v（1）肢体导联(limb leads)v 包括标准导联、及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。 肢体导联电极主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角。v在每一个标准导联正负极间的假想连线，称为导联轴。中心电端，5K电阻v（2）胸导联（chest leads）v v 属单极导联，包括V1V6。V1胸骨右缘第四肋间；V2胸骨左缘第四肋间；V3位于V2与V4两点连线的中点；V4左锁骨中线与第五肋间相交处；V5位于左腋前线水平处；V6位于左腋中线水平处；v 临床上诊断后壁心肌梗死常选用V7V9导联；右心病变常选用V3RV6R导联。

6、中心电端，5K电阻第二节第二节 心电图的测量和正常数据心电图的测量和正常数据v一、心电图的测量（纸、规、尺）一、心电图的测量（纸、规、尺）v记录纸速记录纸速25mms，以，以1小格小格(1mm)为为0.04sv 标准电压标准电压1mv=10mm时，时，1mm=0.1mvv1、心率的测量v 只需测量一个R-R（或P-P）间期的秒数，然后被60除即可求出。心率明显不齐时，采取数个心动周期的平均值来求得。也可查表或用尺求得。v 2、各波段振幅的测量v P波振幅的测量参考水平以P波起始前的水平线为准；其他采用QRS起始部水平线为参考水平。 v3、各波段时间的测量、各波段时间的测量(同步心电图)：v测量

7、P波和QRS波时间应分别从记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点以及从最早QRS波起点测量至最晚的QRS波终点；vPR间期应从心电图中最早的P波起点测量至最早QRS波起点；vQT间期从心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。4、平均心电轴平均心电轴（1）定义：一般）定义：一般指平均QRS电轴，是 心室除极过程中全部瞬间向量的综合。通常可用任何两个肢体导联QRS电压计算出来心电轴心电轴。采用心电轴与心电轴与导联正侧段导联正侧段之间的角度来表示电轴的偏移方向。 （2）测量方法：）测量方法： a）目测法；v b）坐标轴法；v c）查表法。v v目测法：是目测和导联QRS波群的主波方向。

8、v和导联QRS波群的主波方向均为正向波，可推断电轴不偏；v若导联出现较深的负向波， 导联主波为正向波， 则属电轴右偏；v若导联出现较深的负向波， 导联主波为正方向，则属电轴左偏。v坐标轴法：分别测算和导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这两个数字分别在导联和导联上画出垂直线，求得两个垂直线的交叉点，0点与该交叉点的连线即为心电轴。v查表法: 和导联的QRS波群振幅的代数和值通过查表直接求得心电轴。v（3）临床意义：正常心电轴的范围3090之间。v电轴位于3090范围为心电轴左偏；v电轴位于90180范围为心电轴右偏；v电轴位于90180范围为心电轴极度右偏；注意：近年主张定义为“不确定电轴”。

9、v因心电轴的偏移，一般受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体形等因素的影响。图5-1-15，p512n例如：左前分支阻滞可使心电轴左偏；左后分支阻滞可使心电轴右偏。v5 5、心脏循长轴转位、心脏循长轴转位v （1）顺钟向转位：V3或V4导联出现的波形出现在V5或V6导联上。v （2）逆钟向转位：V3或V4导联出现的波形出现在V1或V2导联上。v v 二、正常心电图波形特点和正常值二、正常心电图波形特点和正常值v1、P波代表心房肌除极的电位变化波代表心房肌除极的电位变化,其综合向量其综合向量指向左前下。指向左前下。v（1）形态：呈钝圆形

10、，、aVF、V4-V6导联向上，avR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平。v (2)时间： P波时间一般小于0.12秒。v（3）振幅：肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。v2、PR间期：间期： 从从P波起点至波起点至QRS波群的起点。波群的起点。vPR间期为0.120.20s。3、QRS波群波群 代表心室肌除极的电位变化代表心室肌除极的电位变化v (1)时间： QRS时间小于0.12s，多数在0.060.10s。v（2）波形和振幅：正常人胸导V1、V2呈rS型，vRV1不超过1.0mV, V5、V6导联QRS波群呈qR、qRs、Rs或R型， R波不超过2.5mV。 正常人

11、胸导从V1至V5 R波逐渐升高， S波逐渐变小； V1-2 R比S小于1；v在肢体导联，、导联的QRS波群主波向上，avR主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型；avL与avF导联QRS波群呈qR、Rs、R型或rS型;v avR导联R波一般小于0.5mV, avL导联R波小于1.2mV, avF导联R波小于2.0mV, 导联的R波小于1.5mV。v（3）R峰时间（室壁激动时间）: QRS起点至R波顶端垂直线的距离。 V1、V2不超过0.04s, V5、V6不超过0.05s。v（4）Q波；时间小于0.04s，振幅小于同导联中R波的14（除avR）。v6个肢体导联QRS波群振幅不应小于0.5mV

12、，6个胸导联QRS波群振幅不应小于0.8mV，否则称为低电压。v4、J点点: QRS波群的终末与波群的终末与ST段起点交段起点交接点。接点。vJ点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。v有时因心室除极尚未完全结束，部分心肌开始复极，致使J点上移。v由于心动过速等原因，导致心房复极波重叠于QRS波群的后端，从而使J点下移。v5、ST段：段： QRS波群的终点到波群的终点到T波起点间的波起点间的线段。代表心室线段。代表心室缓慢缓慢复极过程。复极过程。v正常ST段为一等电位线，有时可有轻微偏移，但在任意导联ST段下移不超过0.05mV。vV1V2ST段上抬一般不超过0.3mV；vV3 ST

13、段上抬不超过0.5mV；v V4V6导联及肢体导联ST段上抬不超过0.1mV。v6、 T波：代表心室波：代表心室快速快速复极时的电位变化。复极时的电位变化。v（1）方向：v正常情况下T波的方向大多与QRS主波的方向一致。 左心导联、 V4 V6向上， avR导联向下， 、aVL、aVF、 V1 V3导联可向上、向下、双向。 若V1导联向上， V2 V6不应向下。v（2）振幅：v除 、aVL、aVF、 V1 V3导联外，其他导联T波振幅一般不低于同导联R波的1/10。v胸导联有时可高达1.21.5mV尚属正常。v7、QT间期间期v指QRS波群的起点至T波终点的间距。vQT间期的长短与心率的快慢密

14、切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。vQT间期的正常范围为0.320.44s。QTc=QT/v (HR=60ppm,R-R=1s)v8、u波波v在T波之后0.020.04s出现的振幅很低小的波称为u波。代表心室后继电位。vU波方向大体与T波相一致。vU波明显增高常见于血钾过低。v三、小儿心电图特点三、小儿心电图特点v 1、心率快v 2、P波时限短v 3、右室占优势的QRS图形特征v 4、T波变异大第三节 心房、心室肥大v一、心房肥大一、心房肥大v心房肥大心电图主要表现为P波振幅、除极时间及形态改变。v正常情况下，右心房先除极，左心房后除极。（见图5120）v（一）右房肥大心电图主要表现

15、右房肥大心电图主要表现v（见图5121）v主要表现：心房除极时间不延长，除极波振幅增高。v1、P波尖而高耸，其振幅0.25mV，以、aVF导联表现突出，又称肺型P波。v2、V1导联P波直立时，振幅0.15mV，如 P波呈双向，振幅的 算术和0.20mV。v（二）左房肥大心电图主要表现二）左房肥大心电图主要表现v（见图5122）v 主要表现：心房除极时间延长。v1、aVR、aVL导联P波増宽，其时限0.12s， P波常呈双峰型，两峰间距0.04s，以、aVL导联明显，又称二尖瓣P波。v2、 V1导联P波终末电势（Ptf） 0.04mmsv 也见于心房内传导阻滞 。（三）双心房肥大心电图主要表现双

16、心房肥大心电图主要表现v1、 P波增宽0.12s，其振幅 0.25mV。v2、 V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。v二、二、 心室肥大心室肥大v 正常人综合心电向量左室优势正常人综合心电向量左室优势v（一）左室肥大心电图主要表现左室肥大心电图主要表现（见图5124）v1、QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下：v胸导联：RV5或RV62.5mV；RV5SV14.0mV(男)或3.5mV(女)v肢体导联： R1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；RS2.5mVv2、可出现额面QRS心电轴左偏v3、QRS波群时间延长到0.10 0.11，但一般仍小于0.12s。v

17、4、在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。伴ST-T改变的高电压呈心肌劳损。v密切结合临床，综合分析，表现越多，可靠性越强。v（二）右室肥大右室肥大（见图5125）v右室厚占左室厚右室厚占左室厚1/3。v1、V1导联R/S1，呈R型或RS型，重度右室肥大可使V1导联呈qR型（除外心肌梗死）； V5导联R/S1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R/q或R/S1。v2、 RV1 SV51.05mV（重症1.2mV）； RaVR 0.5mV。v3、心电轴右偏90（重症可大于110）。v4、以上心电改变常同时伴有右胸导联（ V1 ， V2 ）ST段压低

18、及T波倒置，称右室肥大伴劳损。v（三）双侧心室肥大（三）双侧心室肥大v1、大致正常心电图：由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。v2、单侧心室肥大图：只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。v3、双侧心室肥大图：既表现右室肥大的心电图特征：V1导联R波为主，电轴右偏，又存在左室肥大的某些特征V5导联R波增高等。（见图5127）第四节第四节 心肌缺血与心肌缺血与ST-T改变改变（一）心肌缺血的心电图类型（一）心肌缺血的心电图类型v取决于缺血的严重程度、持续时间和部位。取决于缺血的严重程度、持续时间和部位。v1、缺血型、缺血型心电图改变心电图改变(T向量与复极方向相

19、反向量与复极方向相反p521)v（1）心内膜下心肌缺血，则出现高大的T波。v（2）心外膜下心肌缺血，则出现倒置的T波。v2、损伤型、损伤型心电图改变（心电图改变（ST向量从正常指向损伤向量从正常指向损伤）v（1）心内膜下心肌损伤，则出现ST段压低。v（2）心外膜下心肌损伤，则出现ST段抬高。v3、机理：、机理：过渡极化过渡极化K内流内流或极化不足或极化不足K外逸外逸形成损伤电流。形成损伤电流。v（二）临床意义（二）临床意义v见于各种类型冠心病心绞痛和心肌梗死患者的心电图中。v注意：约有10%的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T变化。v（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断v除冠心病

20、外，其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等均可出现此类ST-T改变。第五节第五节 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction）v（一）基本图形及机制（一）基本图形及机制v1、缺血型改变缺血型改变。 冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血型T波改变。如T波高而直立或T波倒置。v2、损伤性改变损伤性改变 为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。v3、坏死型改变、坏死型改变 为面向坏死区的导联出现异常Q波（时间0.04s,振幅 1/4R）或者呈QS波。（二）心肌梗死的图形演变及分期（二）心肌梗死的图形演变及分期v急性心梗发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的

21、发展和恢复而呈现一定演变规律。v演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期和陈旧期。 v1、超急性期（超极性损伤期）、超急性期（超极性损伤期） 首先产生高大T波，ST段呈斜型抬高，与高耸直 立T波相联系。持续数小时。v2、急性期（充分发展期、急性期（充分发展期 ） S-T段呈弓背向上抬高，形成单向曲线，继而逐渐下降；面向坏死区导联的R波降低或消失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。 持续数小时、数日、数周。v3、近期（亚急性期）、近期（亚急性期） ST段恢复至基线，T波由倒置较深逐渐变浅，Q波持续存在。 出现于梗死后数周至数月。v4、陈旧期（愈合期）、陈旧期（愈合期）

22、ST-T波恢复正常或T波倒置、低平不变，残留Q波。出现在急性心梗36个月后或更久。（三）心肌梗死的定位诊断（三）心肌梗死的定位诊断v一般主要根据坏死型图形（异常Q波或QS波）出现于哪些导联而作出定位诊断。v与冠状动脉分支的供血区域相关。v心肌梗死的心电图定位诊断心肌梗死的心电图定位诊断导联前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁后壁V1+*V2+*V3+V4+V5+V6+V7+V8+V9+aVL+aVF+注： +表示该导联出现坏死型图形表示该导联可能出现坏死型图形 *表示该导联出现R波增高、ST段压低及T波增高n下壁心肌梗死：下壁心肌梗死：n前间壁心肌梗死：前间壁心肌梗死：v(四四)心肌梗死的分类和

23、鉴别诊断心肌梗死的分类和鉴别诊断v1、非、非Q波型心肌梗死波型心肌梗死v心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波。v2、ST段抬高和非段抬高和非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死vST段抬高可不出现Q波，非ST段抬高可出现Q波。v3、心肌梗死和并其他疾病、心肌梗死和并其他疾病v心肌梗死合并室壁瘤；v心肌梗死合并右束支阻滞；v心肌梗死合并左束支阻滞；v4、心肌梗死的鉴别诊断、心肌梗死的鉴别诊断v急性心包炎、变异性心绞痛、早期复极综合症心电图v第一节 临床心电图的基本知识v第二节 心电图的测量和正常数据v第三节 心房、心室肥大v第四节 心肌缺血与ST-

24、T改变v第五节 心肌梗死v第六节 心律失常v第七节 电解质紊乱和药物影响v第八节 心电图的分析方法和临床应用第六节第六节 心律失常（心律失常（arrhythmias）一、概述一、概述( concept,cause,contain)v1、概念：心脏激动的起源异常或、概念：心脏激动的起源异常或/和传导异常，称心律失常。和传导异常，称心律失常。v2、产生原因：激动起源异常、传、产生原因：激动起源异常、传导异常或二者兼有。导异常或二者兼有。心脏的传导系统3、 contain: （1）激动起源的异常）激动起源的异常v窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏 被动性：逸搏与

25、逸搏心律被动性：逸搏与逸搏心律 房性、房室交界性、 室性v异位心律失常异位心律失常 期前收缩期前收缩房性、交界性、室性 主动性：心动过速主动性：心动过速 扑动与颤动扑动与颤动（心房与心室）（心房与心室）3、contain:（2）传导异常）传导异常v生理性传导障碍：干扰与脱节生理性传导障碍：干扰与脱节 窦房阻滞窦房阻滞 房内阻滞房内阻滞v病理性传导障碍病理性传导障碍 ： 房室传导阻滞房室传导阻滞 （一度、二度（一度、二度和和型、三度）型、三度） 室内阻滞室内阻滞 （左、右束支阻滞、左束支分支阻滞（左、右束支阻滞、左束支分支阻滞 意外传导意外传导 （超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）（超常传导、裂

26、隙现象、维登斯基现象）v传导途径异常：预激综合症传导途径异常：预激综合症二、心肌电生理特性：二、心肌电生理特性：自律性、兴奋性、传导性与心律失常相关1、自律性(automaticity)：指心肌在不受外界刺激能自动地、节律地 产生兴奋发放冲动的特性。 2、兴奋性(excitability) ：对受刺激作出应答反应的能力。特点：在一次兴奋后有较长的不应期（refractory period)（1）绝对不应期和有效不应期）绝对不应期和有效不应期 （2）相对不应期）相对不应期 （3）超长期）超长期 3、传导性(conductivity) ：一处心肌激动时能自动地向周围扩布的特性。三、窦性心律及窦性心

27、律失常三、窦性心律及窦性心律失常1、窦性心律（窦性心律（sinus rhythm） : 凡起源于窦房结的心律，称窦性心律。属正常节律。 窦性心律窦性心律sinus rhythmv诊断要点：a、P波规律出现 b、 P波在、aVF、 V4 V6导联直立，在aVR导联倒置 c、HR范围60 100次/分 2、窦性心动过速窦性心动过速Sinus tachycardiavHR 100次/分。有时可伴有继发性ST-T改变。v常见于运动(exercise)、精神紧张(mental stress)、发热(fever)、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)、贫血(anemia)、失血(blood l

28、oss)、心肌炎（myocarditis）和拟肾上腺素类药物作用等情况。 窦性心动过速窦性心动过速 3、窦性心动过缓窦性心动过缓 （Sinus bradycardia）vHR 60次/分，低于40次/分较少见。v老年人和运动员心律相对较缓。v颅内压增高（increased intracranial pressure)、甲状腺功能低下(hypothyroidism)、使用-受体阻滞剂(- receptor blocker)等可引起窦性心动过缓。 窦性心律不齐窦性心律不齐(Sinus arrhythmia)v窦性心律(sinus rhythm）的节律不整，在同一导联上P-P间期0.12s。常于窦缓

29、同时存在。v与呼吸周期（respiratorycycle）有关，称呼吸性窦性心律不齐，多见于青少年，一般无意义。v少见的与呼吸无关，如与心室收缩排血有关的（室相性）窦性心律不齐以及窦房结内游走性心律不齐等。窦性心动过缓及不齐窦性心动过缓及不齐窦性停搏窦性停搏Sinus arrestv诊断要点：窦性心律较长时间内无P波发生长间歇与窦性P- P间期无倍数关系窦性停搏交界区逸搏窦性停搏交界区逸搏 病态窦房结综合症（病态窦房结综合症（sick sinus syndrome） 窦房结及周围组织病变而产生缓慢性心律失常，并引起头晕、黑朦、晕厥等临床表现。心电图表现：心电图表现：（1）持续的窦缓，心率50次

30、/分，且不易用阿托品等药物纠正；（2）窦性停搏或窦房阻滞；（3）在显著窦缓基础上，常出现室上性快速心律失常，又称为慢快综合症；（4）病变累及房室交界区称为双结病变。四、期前收缩四、期前收缩 （prematurebeat）v1、定义、定义：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出激动，又称为过早搏动。v2、发生机制：、发生机制：a、折返激动折返激动v b、触发活动触发活动v c、异位起搏点的兴奋性增高异位起搏点的兴奋性增高3、术语：va、联律间期、联律间期 coupling interval pause vb、代偿间歇代偿间歇 compensatory pausevc、插入性期前收缩、插入性期前收缩

31、 interval premature beatvd、单源性期前收缩、单源性期前收缩 single premature beatve、多源性期前收缩、多源性期前收缩 mult-sourse premature beatvf、频发性期前收缩、频发性期前收缩 frequent premature beat 常见：常见： bigeminy and trigeminy 期前收缩期前收缩prematurecontractionv是指起源于窦房结以外的异位起搏点(ectopic pacemaker)提前发出的激动，又称过早搏动（prematurecontraction）或早搏，是临床上最常见的心律失常(a

32、rrhythmia)。室性期前收缩室性期前收缩（ premature ventricular complex）v诊断要点： QRS波群提前出现，宽大畸形 常无相关P波 完全性代偿间歇频发多形室性期前收缩形成短阵二联律频发多形室性期前收缩形成短阵二联律 频发室性期前收缩形成二联律频发室性期前收缩形成二联律房性期前收缩房性期前收缩 (premature atrial complex)v诊断要点： P波提前出现，与窦性P波形态不同 P-R0.12秒 QRS波群形态通常正常 不完全性代偿间歇房性期前收缩房性期前收缩 (premature atrial complex) 交界性期前收缩premature

33、 junctional complex心电图表现:v期前出现的期前出现的QRS-TQRS-T波，其前无波，其前无P P波，波，QRS-TQRS-T形态基本与窦性相同形态基本与窦性相同v出现逆行出现逆行PP波（波（IIII、IIIIII、aVFaVF导联倒置，导联倒置，aVRaVR直立），可发生于直立），可发生于QRSQRS波群之波群之前（前（ P-R0.12sP-R0.12s）或）或QRSQRS波群之后（波群之后（R- P0.20sR- P350次/分，称不纯性心房扑动 心房扑动心房扑动（atrialflutter） 心房颤动心房颤动 atrial fibrillation心电图特点：v正常P

34、波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波（f波），V1明显vf波的频率为350600次/分v R-R间距绝对不规律， QRS波一般不变形v若长短间歇后，出现一个增宽变形的QRS波，酷似室性早搏(ventricular premature beats），此可能是房颤伴有室内差异传导 心房颤动心房颤动（atrialfibrillation）心房颤动心房颤动心室扑动心室扑动ventricularflutter;VF出现心室扑动（ventricular flutter;VF）一般具有两个条件v心肌明显受损，缺氧（hypoxia）或代谢异常（metabolism abnormily）v异位激动落在易颤期（

35、vulnerable period) 心室扑动心室扑动ventricularflutter;VF心电图特点无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次/分，心脏失去排血功能 心室颤动心室颤动（Ventricular fibrillation）v往往是心脏停跳前的短暂征象v心脏出现多灶性局部兴奋，致完全失去排血功能v心电图上QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200 500次/分 心室颤动心室颤动（Ventricular fibrillation）七、传导异常v生理性传导障碍：干扰与脱节生理性传导障碍：干扰与脱节 窦房阻滞窦房阻滞 房内阻滞

36、房内阻滞v病理性传导障碍病理性传导障碍 ：房室传导阻滞：房室传导阻滞 （一度、二度（一度、二度和和型、三度）型、三度） 室内阻滞室内阻滞 （左、右束支阻滞、左束支分支阻滞（左、右束支阻滞、左束支分支阻滞 v 意外传导：意外传导： 超常传导、裂隙现象、维登斯基现象超常传导、裂隙现象、维登斯基现象v传导途径异常：预激综合症传导途径异常：预激综合症（一）（一）一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞First-degree atrioventricular blockv诊断要点：窦性P波P-R间期0.20秒一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞First-degree atrioventricular block

37、 二度二度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞Second-degree atrioventricular block(type I)二度I型房室传导阻滞（称Morbiz I型）vP波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象(Wenckebach phenomenon)。v通常以P波数与下传数的比例来表示房室阻滞(atrioventricular block)的程度，例如4：3传导表示4个P波中有3个P波下传心室，而只有一个P波不能下传。

38、 二度二度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞Second-degree atrioventricular block(type I) 二度二度IIII型房室传导阻滞型房室传导阻滞Second-degree atrioventricular block(typeII)二度II型房室传导阻滞（称Morbiz II型）vP-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。v长的R-R间期是正常R-R间期的2倍.一般认为，绝对不应期延长为主要电生理改变。v凡连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞(high-grade atrioventricular block) ，例如呈3:

39、1、4:1传导等。 二度二度IIII型房室传导阻滞型房室传导阻滞Second-degree atrioventricular block(typeII)三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞third-degree atrioventricular blockv诊断要点：P波与QRS波群各自独立，互不相关P波频率QRS波频率QRS波群正常，心室率40次/分60次/分右束支阻滞右束支阻滞vrightbundlebranchblock，RBBBv诊断要点：V1导联QRS波群呈rsR型其它导联QRS波群终末部宽钝完全性：QRS时限0.12秒不完全性：QRS时限0.12秒右束支阻滞右束支阻滞vrightbu

40、ndlebranchblock，RBBB左束支阻滞左束支阻滞Left bundle branch block (LBBB): v诊断要点：V5、 V6导联R波宽大、粗钝V1、 V2导联S波宽深或呈宽阔的QS波完全性：QRS时限0.12秒不完全性：QRS时限0.12秒Left bundle branch block (LBBB): v（二）干扰与脱节（二）干扰与脱节v1、干扰、干扰：正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰。v2、脱节、脱节：当心脏两个不同起搏点并行地产生激动引起的一系列干扰，称为干扰性

41、房室脱节。（三）预激综合症（三）预激综合症（pre-excitation syndrome） 预激综合症是指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）。 1、WPW综合症综合症：又称经典型预激综合症，心电图特征（1）PR间期缩短0.12s；（2） QRS起始部有预激波；（3） QRS増宽0.12s；（4）P-J间期正常；（5）出现继发性ST-T改变 2、LGL综合症综合症：又称短PR综合症，心电图上表现为PR间期0.12s，但QRS起始部无预激波。 3、Mahaim型预激型综合症型预激型综合症：指由Mahaim纤维形成的综合症，心电图表现为PR间期正常或长于正常值，

42、QRS波起始部可见预激波。预激综合征预激综合征preexcitation syndrome心电图表现：心电图表现：vP-R间期缩短=0.12SvQRS波群起始部分有预激波（delta波）vP-J间期正常vST-T波呈继发性改变预激综合征预激综合征preexcitation syndrome预激综合征预激综合征preexcitation syndrome八、逸搏与逸搏心律 当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时或者因传导障碍而不能下传时，或其他原因造成长的间歇时，作为一种保护错施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室，发生1 2个激动称为逸搏，连续3个以上称为逸

43、搏心律。逸搏心律。按发生的部位分为房性逸搏心律房性逸搏心律 房室交界性逸搏心律房室交界性逸搏心律 室性逸搏心律室性逸搏心律。v1、房性逸搏心律、房性逸搏心律 v（1） 频率为50 60次/分；v（2）右房上部的逸搏心律产生的P波与窦性P波相似；v（3）节律点在右房后下部者表现为及aVR导联P波直立， aVF导联P波倒置，PR间期0.12s，称为冠状窦心律；v（4）节律点在左房者，称为左房心律；v（5）如果P波形态、PR间期，甚至心动周期有周期性变异，称为游走心律。v2、交界性逸搏心律、交界性逸搏心律vQRS波群成交界性搏动特征，频率一般为40 60次/分，慢而规则。v3、室性逸搏心律、室性逸搏

44、心律vQRS波群呈室性波形，频率一般为20 40次/分，可以不十分规则。v4、反复心律、反复心律v有时交界性逸搏或交界性心律时，于QRS波群之后出现逆行P波，这个激动逆行上传的过程中，可以在房室结内折返，又下传心室。当折返激动抵达心室时，如心室已脱离前一个交界性搏动引起的不应期，便可以产生一个QRS波群。v如果两个QRS波之间夹有一个窦性P波，属伪反复心率，应称为逸搏夺获心律。v第七节第七节 电解质紊乱和药物影响电解质紊乱和药物影响v（一）电解质紊乱（一）电解质紊乱（electrolytes disturbance）指血清电解质浓度的增高和降低，影响心肌的除极和复极及激动传导异常，并可反映在心

45、电图上。v注意：注意：心电图改变与血清中电解质水平并不完全一致。v1、高血钾（、高血钾（hyperkalemia)v血钾浓度超过5.5mmol/L，致使QT间期缩短和T波高尖，基底部变窄；v血钾浓度超过6.5mmol/L，QRS波群増宽，PR及QT间期延长，R波电压降低及S波加深，S-T段压低；v血钾浓度超过7mmol/L， QRS波群进一步増宽， PR及QT间期进一步延长，P波増宽，振幅减低，甚至消失。v2、低血钾（、低血钾（hypokalemia）v典型改变为S-T段压低，T波低平或倒置以及u波增高，QT间期一般正常或轻度延长，表现为QT-u间期延长。明显的低血钾可使QRS波群时限延长，P

46、波振幅增高。v3、高血钙和低血钙、高血钙和低血钙v高血钙的主要改变为S-T段缩短或消失，QT间期缩短。v低血钙的主要改变为S-T段明显延长，QT间期延长、直立T波变窄、低平或倒置。v（二）药物影响（二）药物影响v1、洋地黄对心电图的影响、洋地黄对心电图的影响v（1）洋地黄效应（）洋地黄效应（digitalis）v心电图特征表现：1）S-T段下垂型压低；v 2）T波低平、双向或倒置，双向T波往往是初始部分倒置，终末部分直立变窄，ST-T呈鱼钩型；v 3）QT间期缩短。n洋地黄引起洋地黄引起ST-T变化，逐渐形成特征性底变化，逐渐形成特征性底ST-T改变改变v（2）洋地黄中毒（）洋地黄中毒（dig

47、italistoxicity）v常见的心律失常有：频发性及多源性室性期前收缩，严重的出现心动过速（特别是双向性），甚至房颤。交界性心动过速伴房室脱节，房性心动过速伴不同比例的房室传导阻滞等，当出现二度或三度房室传导阻滞是洋地黄严重中毒的表现。 v2、奎尼丁：、奎尼丁：v奎尼丁属A类抗心律失常药物，心电图表现：v（1）QT间期延长；v（2）T波低平或倒置；v（3）u波增高；v（4）P波稍宽可有切迹，PR间期稍延长。v奎尼丁中毒时的心电图表现：v（1）QT间期明显延长；v（2）QRS时限明显延长（用药过程中时限不应超过原来的25，如达到50应立即停药）；v（3）各种程度的房室传导阻滞，以及窦性心动

48、过缓、窦性静止或窦房阻滞；v（4）各种室性心律失常，严重时发生扭转型室性心动过速，甚至室颤引起晕厥和突然死亡。v3、其其他他药药物物，如如胺胺碘碘酮酮及及索索它它洛洛尔尔等等也也可可使使心心电电图图QT间间期延长。期延长。第八节第八节 心电图的分析方法和临床应用心电图的分析方法和临床应用v（一）心电图分析方法和步骤（一）心电图分析方法和步骤v1、结合临床资料的重要性：心电图检测技术存在一定局限性，受个体差异等方面影响，因此对心电图的各种变化都应密切结合临床资料，才能得出正确结论。v2、对心电图描记技术的要求：心电图机必须保证经放大后的电信号不失真；描记时应尽量避免干扰和基线漂移；描记者应了解临床资料及掌握心电图分析的基本方法等。v3、熟悉心电图的正常变异v4、心电图的定性和定量分析v5、梯形图：梯形图是分析复杂心电图，尤其是复杂心律失常的常用方法。v（二）心电图的临床应用（二）心电图的临床应用