胸痛鉴别诊断及处理

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1、胸痛诊断、鉴别诊断及处理蚌医一附院蚌医一附院 吴晓飞吴晓飞2021/3/101胸痛是临床工作中最常遇到的问胸痛是临床工作中最常遇到的问题，其病因复杂多样，且危险性题，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别，对胸痛患者给予存在较大差别，对胸痛患者给予快速诊断，同时对其危险性给予快速诊断，同时对其危险性给予准确的评估，并作出及时、正确准确的评估，并作出及时、正确的处理，是我们面临的巨大挑战的处理，是我们面临的巨大挑战概概 述述胸痛总论胸痛总论2021/3/102 诊断胸痛的主要目的有两个诊断胸痛的主要目的有两个:首先是快速识别高危患者包括急性冠首先是快速识别高危患者包括急性冠 状动脉综合征状动脉综合

2、征(ACS) 、主动脉夹层、主动脉夹层、 肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏 压塞及食管损伤等压塞及食管损伤等其次是排除低危患者其次是排除低危患者胸痛总论胸痛总论2021/3/103胸痛诊断、鉴别诊断及处理胸痛诊断、鉴别诊断及处理胸痛胸痛胸痛总论胸痛总论急性冠脉急性冠脉综合征综合征主动脉主动脉夹层夹层2021/3/104胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起理化刺激等

3、因素的作用下，都可以引起胸痛胸痛主要病因大体上包括以下几个方面主要病因大体上包括以下几个方面:病病 因因胸痛总论胸痛总论2021/3/105胸腔内疾病：胸腔内疾病：心源性胸痛：心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏最常见的是缺血性心脏病引起的病引起的ACS占急性胸痛的大部分其占急性胸痛的大部分其次是急性纤维素性心包炎次是急性纤维素性心包炎病病 因因胸痛总论胸痛总论2021/3/106非心源性胸痛非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都在病理状态下都可以引起胸痛可以引起胸

4、痛病病 因因胸痛总论胸痛总论2021/3/107主动脉病变主动脉病变: 主动脉夹层主动脉夹层肺部疾病肺部疾病: 如如急性肺栓塞急性肺栓塞、张力性气胸、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等胸膜疾病胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜瘤、肺癌累及胸膜食管疾病食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失反流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂弛缓症、食管下段黏膜撕裂纵隔病变纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛都可出现胸痛病病 因因胸痛总论胸痛总论2021/3/108胸壁组织病变

5、胸壁组织病变:构成胸壁的皮肤、肌肉、构成胸壁的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时出现炎症、损伤或感染时, 都可以引起胸都可以引起胸痛。共同的特点痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛病变局部常有明显的压痛病病 因因胸痛总论胸痛总论2021/3/109膈下脏器的病变：膈下脏器的病变：胃、十二指肠、肝脏、胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹痛痛功能性胸痛：功能性胸痛：在年轻人和更年期女性患者在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比出现的胸痛中，功能性

6、胸痛占有相当的比例，常见的有心脏神经官能症、过度通气例，常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等综合征等病病 因因胸痛总论胸痛总论2021/3/1010发病年龄：发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌心肌梗死和支气管肺癌临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论2021/3/1011部位：部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位位, 且局部有压痛且局部有压痛胸壁皮肤的炎症性病变胸壁皮肤的

7、炎症性病变带状疱疹带状疱疹肋软骨炎肋软骨炎临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论2021/3/1012心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前痛疼多位于胸骨后和心前区并放射至左前臂区并放射至左前臂主动脉夹层主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰、双侧腹股沟、下肢下腹、腰、双侧腹股沟、下肢胸膜炎胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部引起的胸痛多在胸侧部食管及纵隔病变食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后所致胸痛多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸胸痛多在右下胸,向右肩向右肩背部放射背部放射肺尖部肺癌肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主疼痛多以肩部、腋

8、下为主临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论2021/3/1013性质：性质：胸痛的性质可多种多样胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧程度可呈剧烈、轻微或隐痛烈、轻微或隐痛带状疱疹带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛呈刀割样或烧灼样剧痛食管炎食管炎为烧灼痛为烧灼痛肋间神经痛肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗心肌梗死死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论2021/3/1014气胸气胸在发病初期有撕裂样疼痛在发病初期有撕裂样疼痛胸膜炎胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛常呈隐痛、钝痛和刺痛主

9、动脉夹层主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛锥痛肺梗死肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀吸困难、咯血与发绀临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论2021/3/1015疼痛持续时间：疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂心绞痛发作时间短暂,持持续续115min不等而心肌梗死疼痛持续数不等而心肌梗死疼痛持续数小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性致的疼痛多呈持续性临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论202

10、1/3/1016影响疼痛的因素：影响疼痛的因素：心绞痛心绞痛可在劳累或精神紧可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于35 min内很快缓解，而内很快缓解，而心肌梗死心肌梗死所致的胸痛则所致的胸痛则用上述方法无效用上述方法无效食管疾病食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失剂和促动力药物可减轻或消失胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧加剧临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论2021/3/1017伴随症状：伴随症状：伴有伴有咳嗽、咳痰和咳嗽、咳痰和(或或) 发热

11、发热,常常见于气管、支气管和肺部疾病见于气管、支气管和肺部疾病伴有伴有咯血咯血见于肺梗死、支气管肺癌见于肺梗死、支气管肺癌伴有伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死裂和大块肺梗死临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论2021/3/1018伴有伴有吞咽困难吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食多提示食管疾病，如返流性食管炎等管炎等伴有伴有呼吸困难呼吸困难提示病变累及范围大，如自发提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等当当胸痛的患者出现明显

12、的焦虑、抑郁、唉声胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能性胸痛的可能临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论2021/3/1019首先要注意生命体征首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、包括体温、呼吸、脉搏、血压血压怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动骨上窝出现异常搏动颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰引起的急性

13、右心衰必要的体格检查和辅助检查必要的体格检查和辅助检查胸痛总论胸痛总论2021/3/1020气管有无偏移是项简单有用的体征气管有无偏移是项简单有用的体征注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无触痛触痛肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音弱、杂音及心包摩擦音腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区肺栓塞要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静肺栓塞要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据脉血栓形成的依据必要的体格检查和辅助检查必要的体格检查和辅助检查胸痛总论胸痛

14、总论2021/3/1021心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段梗死的重要手段D2二聚体：急性肺栓塞二聚体：急性肺栓塞血气分析血气分析胸部胸部X线线B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变心脏超声、主动脉螺旋心脏超声、主动脉螺旋CT, 主动脉夹层主动脉夹层冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准必要的体格检查和辅助检查必要的体格检查和辅助检查胸痛总论胸痛总论2021/3/1022胸痛患者的处理应注意两个原则胸痛患者的处理应注意两个原则:首先要快速排除最危险、最紧急的疾病：首先要快速排除最危险、最紧急的疾

15、病：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等力性气胸等对不能明确诊断的患者应留院观察病情演对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变变 , 获取详细的病史和体征获取详细的病史和体征,进行有针对性进行有针对性的辅助检查的辅助检查处理原则处理原则胸痛总论胸痛总论2021/3/1023具体处理方法如下具体处理方法如下: l 首先判断病情的严重程度，生命体征不稳首先判断病情的严重程度，生命体征不稳 定者立即开始治疗定者立即开始治疗l 生命体征稳定者应获取详细的病史和体征生命体征稳定者应获取详细的病史和体征 同时进行有针对性的辅助检查，经以上处同时进行有针对性的辅助

16、检查，经以上处 理能够明确病因的患者立即开始进行有针理能够明确病因的患者立即开始进行有针 对性的病因治疗对性的病因治疗l 对不能明确病因的，留院观察至少对不能明确病因的，留院观察至少24 h ,尽尽 量减少漏诊高危患者量减少漏诊高危患者处理原则处理原则胸痛总论胸痛总论2021/3/1024胸痛诊断、鉴别诊断及处理胸痛诊断、鉴别诊断及处理胸痛胸痛胸痛总论胸痛总论急性冠脉急性冠脉综合征综合征主动脉主动脉夹层夹层2021/3/1025急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1026 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome, ACS）:在急性心肌梗死病理生理研究

17、取得进展在急性心肌梗死病理生理研究取得进展的基础上，重新认识急性心肌梗死的表的基础上，重新认识急性心肌梗死的表现形式而提出的新概念现形式而提出的新概念 概概 念念急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1027 本综合征包括本综合征包括:l 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UA）l 无无Q波型急性心肌梗死（波型急性心肌梗死（NQAMI）l Q波型急性心肌梗死（波型急性心肌梗死（QAMI）l 心源性猝死（心源性猝死（CSD） 概概 念念急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1028概概 念念心心电电图图可可见见STST段段抬抬高高、压压低低（非非Q Q波波心心梗梗及及不稳定心绞痛）或非特异

18、性的不稳定心绞痛）或非特异性的ST-TST-T改变改变在在成成年年人人中中，ACSACS几几乎乎是是所所有有发发生生的的心心源源性性猝死的原因猝死的原因急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1029 治疗目标治疗目标: :减少梗死病人的心肌坏死减少梗死病人的心肌坏死预预防防严严重重不不良良心心脏脏事事件件（死死亡亡、非非致致死死性性心梗、需要急诊血管重建）心梗、需要急诊血管重建）发生室颤（发生室颤（VFVF）时快速除颤）时快速除颤概概 念念急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1030ACSACS的发病机制的发病机制 ACS的病理及病理生理的病理及病理生理: 共同病理生理基础是共同病理

19、生理基础是斑块破裂斑块破裂 急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1031斑块破裂斑块破裂脂质斑块表面薄的纤维帽破裂脂质斑块表面薄的纤维帽破裂内皮下炎症内皮下炎症血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1032稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块ACSACS斑块的特征斑块的特征急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1033The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征）（易损斑块的特征）Non-vulnerable plaque (非易损斑块)fibrous tiss

20、ue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event.纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件及心脏事件Vulnerable Plaque（易损斑块）with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂显，易于破裂急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1034Ross

21、R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损动脉粥样硬化的进展动脉粥样硬化的进展斑块破裂斑块破裂氧化氧化 LDL-CLDL-C急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1035不稳定性冠状动脉疾病不稳定性冠状动脉疾病Adventitia（外膜）外膜）lipid corelipid core (脂质核脂质核)血栓血栓 (thrombus)血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1036ACS的主要发病机理的主要发病机理动脉粥样硬

22、化斑块动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂不稳定或破裂血栓形成血栓形成炎症炎症炎症炎症细胞细胞细胞细胞少量平滑肌少量平滑肌少量平滑肌少量平滑肌细胞细胞细胞细胞激活的巨噬细胞激活的巨噬细胞激活的巨噬细胞激活的巨噬细胞血栓血栓急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1037ACS的病理生理基础的病理生理基础CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 无持续无持续ST段抬高段抬高 ACS 伴持续伴持续ST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症20

23、21/3/1038血小板聚集纤维蛋白组织因子巨噬细胞血流斑块破裂导致血栓形成斑块破裂导致血栓形成急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1039斑块破裂斑块破裂栓塞栓塞微血管阻塞微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1040血小板聚集血小板聚集斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚集和激活集和激活 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系统统抗血小板制剂，如阿斯匹林、抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa 受受体阻滞制在这一时期

24、有效；溶栓治疗不仅无效，体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不仅无效，反而有可能加速血管闭塞的发生反而有可能加速血管闭塞的发生 急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中的角色过程中的角色2021/3/1041滚动的盘状血小板滚动的球状血小板半球形血小板平铺的血小板牢固但可逆的黏附不可逆黏附血小板聚集和黏附过程中的变化血小板聚集和黏附过程中的变化急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中的角色过程中的角色2021/3/1042活化聚集的血小板盘状静止的血小板血小板聚集和黏附过程中的变化血小板聚集和黏附过程中的变化急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中的

25、角色过程中的角色2021/3/1043Von Willebrand Von Willebrand 因因因因子子子子Gp IIb / IIIa Gp IIb / IIIa 复合复合复合复合物物物物血小板血小板血小板血小板纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原原原原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原原原原血小板启动参与血栓形成的过程血小板启动参与血栓形成的过程急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中的角色过程中的角色2021/3/1044心肌坏死心肌坏死血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌的坏死，形成非的坏死，形成非Q Q波心梗，伴肌钙蛋白的

26、轻度波心梗，伴肌钙蛋白的轻度增高增高冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生Q Q波心波心梗梗引起引起Q Q波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这时早期行时早期行PCIPCI或溶栓治疗可以限制梗死的范围或溶栓治疗可以限制梗死的范围急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1045ACSACS的新旧分型的新旧分型急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST ST 段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛NQMINQMIQMI

27、QMI 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死NSTEMINSTEMI急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1046ACS新的临床分型新的临床分型ACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT ( cTnI ) 0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍STEMINSTEMI UA急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1047急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布ACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1048 因心梗而死亡的患者有

28、半数都死于送往医院之因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之前前( (前图前图) )，而大多数死亡的病人都有室性心动，而大多数死亡的病人都有室性心动过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发病病4 4小时内，这种发生在心梗急性期小时内，这种发生在心梗急性期( (发病后数发病后数小时之内小时之内) )的室颤称为原发性室颤，约有的室颤称为原发性室颤，约有4-18%4-18%的心梗患者会发生原发性室颤的心梗患者会发生原发性室颤ACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1049早期除颤早期除颤02040608010012345678910

29、minutes to shock% survival rateACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1050 院前溶栓院前溶栓AHAAHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和急诊心脏监护组织、证据评估委员会和20002000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生年国际指南制定委员会推荐只有内科医生在场及转运时间在场及转运时间6060分钟时分钟时(IIa)(IIa)才行院外溶才行院外溶栓治疗栓治疗院外溶栓试验的结果表明院外溶栓试验的结果表明EMSEMS系统的主要任务系统的主要任务是早期诊断及快速转运患者，而非开展治疗是早期诊断及快速转运患者，而非开展治疗 ACS的院前处

30、理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1051 院外心电图院外心电图近近85%85%胸胸痛痛患患者者1212导导联联心心电电图图具具有有较较高高的的心心梗梗诊断价值诊断价值行行心心电电图图检检查查仅仅需需0404分分钟钟，但但却却具具有有重重大大临临床意义床意义院院外外行行ECGECG检检查查较较病病人人到到院院的的再再行行ECGECG检检查查，可可以更快诊断心肌梗死以更快诊断心肌梗死ACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1052 许多研究表明，院外行许多研究表明，院外行1212导联导联ECGECG的患者，院的患者，院内溶栓治疗前所需时间缩短可达内

31、溶栓治疗前所需时间缩短可达20552055分钟分钟院外行院外行ECGECG诊断诊断AMIAMI的患者，多在急诊室内开展的患者，多在急诊室内开展治疗，而不是在治疗，而不是在CCUCCU。无论在急诊室还是无论在急诊室还是CCUCCU，院外行，院外行ECGECG患者有更早患者有更早接受治疗的趋势接受治疗的趋势ACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1053院院外外1212导导联联心心电电图图组组的的平平均均溶溶栓栓治治疗疗及及血血管管成成形术前需要时间明显缩短形术前需要时间明显缩短院院外外做做ECGECG组组接接受受溶溶栓栓治治疗疗及及早早期期血血管管成成形形术术或或CA

32、BGCABG的病人多的病人多院院外外ECGECG组组院院内内死死亡亡率率为为8%8%，而而不不行行院院外外ECGECG组组的死亡率为的死亡率为12%(P0.001 )12%(P0.001 )ACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1054心源性休克心源性休克回顾性的研究表明，心梗患者心源性休克的发回顾性的研究表明，心梗患者心源性休克的发生率为生率为11%11%，对心源性休克的患者应用，对心源性休克的患者应用IABPIABP后，后，不论对于不论对于PCIPCI或或CABGCABG治疗均可减低死亡率治疗均可减低死亡率 如如果果可可能能，应应将将严严重重左左室室功功能能不

33、不全全有有休休克克的的表表现现、肺肺充充血血、心心率率大大于于100 100 次次/ /分分、SBPSBP小小于于100mmHg100mmHg的的患患者者送送到到可可行行PCIPCI或或CABGCABG的的医医院院( (对对于于7575岁的患者，首选岁的患者，首选) )急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1055初期评估初期评估病史病史 包括包括AMIAMI的表现，有无溶栓禁忌等的表现，有无溶栓禁忌等生命体征及有针对性的查体生命体征及有针对性的查体1212导联心电图，随时复查心电图导联心电图，随时复查心电图胸片（最好是立位）胸片（最好是立位）心电监测心电监测 ACSACS的院内处理的院内

34、处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1056基本治疗（基本治疗（MONAMONA） 吗吗啡啡 2-4 2-4 mg mg ，5-10 5-10 分分钟钟可可重重复复给给药药至至疼疼痛痛缓解（在某些国家可用海洛因）缓解（在某些国家可用海洛因）吸吸氧氧 4L/min 4L/min 如如果果氧氧饱饱和和度度小小于于90% 90% 持持续续吸吸氧氧硝硝酸酸甘甘油油 舌舌下下含含或或喷喷雾雾 如如果果症症状状无无缓缓解解可可静静脉给药脉给药阿司匹林阿司匹林 160-325 mg( 160-325 mg(咀嚼或吞服咀嚼或吞服) )ACSACS的院内处理的院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症202

35、1/3/1057特异性治疗特异性治疗 再灌注治疗再灌注治疗 溶栓治疗溶栓治疗 到院后到院后3030分钟内开始治疗分钟内开始治疗 PCI PCI 到院后到院后9090+ +3030分钟内开始治疗分钟内开始治疗ACSACS的院内处理的院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1058联合治疗联合治疗 阿司匹林阿司匹林 肝素（尤对溶栓治疗者）肝素（尤对溶栓治疗者） 辅助治疗辅助治疗 受体阻滞剂（如无禁忌症）受体阻滞剂（如无禁忌症） 静脉予硝酸甘油静脉予硝酸甘油 ACE-IACSACS的院内处理的院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1059急性缺血性胸痛的处理流程急性缺血性胸痛的

36、处理流程(急诊室急诊室)ACSACS的院内处理的院内处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/10602021/3/1061急诊室缺血性胸痛患者急诊室缺血性胸痛患者的危险分层的危险分层 急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACSACS的院内处理的院内处理2021/3/1062缺血性胸痛冠心病危重程度分层缺血性胸痛冠心病危重程度分层高危高危（11个下列特点）个下列特点）中危（无高危特点加下列中危（无高危特点加下列1 1个）个）低危（无高危或中危低危（无高危或中危特点加下列特点加下列1 1个）个）有过梗死或致命性心律失常有过梗死或致命性心律失常发作发作已知冠心病已知冠心病明确的临床心绞痛明确的临床心绞

37、痛伴有胸痛症状的动态伴有胸痛症状的动态STST段变段变化化胸前导联明显的胸前导联明显的T T波变化波变化年龄较轻的明确的临床心年龄较轻的明确的临床心绞痛绞痛老年人的可疑心绞痛老年人的可疑心绞痛可能的心绞痛可能的心绞痛糖尿病糖尿病3 3个其他危险因素个其他危险因素STST段压低段压低1mm1mmT T波导致波导致1mm1mm（R R波为主波为主的导联的导联) )可能心绞痛可能心绞痛1 1个危险因素，无糖尿个危险因素，无糖尿病病T T波导致波导致1mm2020分钟）分钟）缺血相关的肺水肿缺血相关的肺水肿S S3 3或啰音或啰音心绞痛伴低血压心绞痛伴低血压休息状态下的心绞痛伴休息状态下的心绞痛伴ST

38、ST段动态变化段动态变化1mm1mm血浆肌钙蛋白血浆肌钙蛋白T T或或I I升高升高心绞痛时间长（心绞痛时间长（2020分钟）分钟）但在进入评估时缓解，但在进入评估时缓解，CADCAD的可能性为中度的可能性为中度休息状态下心绞痛休息状态下心绞痛2020分钟分钟或用硝酸甘油可缓解或用硝酸甘油可缓解年龄年龄6565岁岁动态动态T T波变化和心绞痛波变化和心绞痛多导联病理性多导联病理性Q Q波或波或STST段压段压低低1mm1mm心绞痛的频率，严重程度，持续心绞痛的频率，严重程度，持续时间均增加时间均增加活动诱发心绞痛的阈值降低活动诱发心绞痛的阈值降低一个危险因素，无糖尿病一个危险因素，无糖尿病前前

39、2 2周周2 2个月新出现的心绞痛个月新出现的心绞痛心电图正常或无变化心电图正常或无变化2021/3/1064ACSACS的治疗的治疗STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死溶栓治疗溶栓治疗 许多的临床研究表明早期溶栓治疗许多的临床研究表明早期溶栓治疗是是ST段抬高的心梗患者的标准治疗段抬高的心梗患者的标准治疗（75岁患者岁患者IIa级）级）急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1065 GISSI-1GISSI-1发现链激酶溶栓组比安慰剂组的发现链激酶溶栓组比安慰剂组的2121天死天死亡率明显降低，该组患者亡率明显降低，该组患者10 10 年死亡率也明显降年死亡率也明显降低低ISIS-2

40、ISIS-2研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗可以降低心梗疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗可以降低心梗患者的死亡率。两者联用的效果更好，死亡率降患者的死亡率。两者联用的效果更好，死亡率降低低42% 42% 溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1066决定心肌存活和远期预后因素决定心肌存活和远期预后因素早期行再灌注治疗早期行再灌注治疗早早期期、持持久久的的开开通通梗梗塞塞相相关关血血管管，并并有有正常的血流（正常的血流（TIMI 3TIMI 3级）级）正常的微血管灌注正常的微血管灌注溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综

41、合症急性冠脉综合症2021/3/1067溶栓的获益溶栓的获益美美国国最最初初推推荐荐STST段段抬抬高高的的患患者者在在发发病病6 6小小时时内内行行溶溶栓栓治治疗疗，而而1212小小时时内内行行溶溶栓栓治治疗疗也也可可使使患患者获益者获益溶溶栓栓治治疗疗早早期期获获益益是是心心肌肌存存活活，心心肌肌存存活活是是否否取取决决于于快快速速血血管管开开通通和和完完全全恢恢复复灌灌注注的的结结果果（时间就是心肌）（时间就是心肌）溶溶栓栓治治疗疗的的晚晚期期获获益益是是血血管管再再通通改改善善左左室室功功能能，降降低低死死亡亡率率。其其原原因因是是血血管管再再通通后后可可以以减减少少心心肌瘢痕的形成，

42、减少心室扩张和心肌重构肌瘢痕的形成，减少心室扩张和心肌重构溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1068溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性 溶栓治疗溶栓治疗 颅内出血颅内出血溶栓治疗可以引起较小的但明确的出血性脑卒中溶栓治疗可以引起较小的但明确的出血性脑卒中的增加，在治疗的第一天其危险性最大的增加，在治疗的第一天其危险性最大T-PAT-PA和肝素的使用较之链激酶和阿斯匹林合用危和肝素的使用较之链激酶和阿斯匹林合用危险性更明显险性更明显临床危险因素包括年龄临床危险因素包括年龄(65(65岁岁) )、低体重、高血、低体重、高血压压(180/110mmHg)(180/110mmHg

43、)和使用和使用t-PAt-PA。 SBP 180mmHg SBP 180mmHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg是溶栓的相对禁忌症是溶栓的相对禁忌症急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1069 溶栓的时间限制溶栓的时间限制发病发病1212小时的患者一般不采用溶栓治疗，但小时的患者一般不采用溶栓治疗，但对于发病对于发病1212小时的大面积心梗并有持续的胸小时的大面积心梗并有持续的胸痛的患者，可以考虑溶栓治疗痛的患者，可以考虑溶栓治疗(IIb(IIb级级) )。对于胸痛持续对于胸痛持续2424小时以上的患者，即使有小时以上的患者，即使有STST段段抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有

44、害处的抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有害处的对于发病对于发病12241224小时之内的患者仅有一些有获小时之内的患者仅有一些有获益的趋势益的趋势 溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1070溶栓治疗的风险获益比溶栓治疗的风险获益比大量证据表明，有持续缺血性胸痛表现，有两大量证据表明，有持续缺血性胸痛表现，有两个相邻导联的个相邻导联的STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，并且发病，并且发病1212小小时内的患者，溶栓治疗有最大获益时内的患者，溶栓治疗有最大获益 GISSI GISSI研究发现无论哪一壁的心梗、有多少个研究发现无论哪一壁的心梗、有多少个导联导联STST段抬

45、高，溶栓治疗都可使患者获益段抬高，溶栓治疗都可使患者获益随着年龄的增大，脑卒中的发生率增高，溶栓随着年龄的增大，脑卒中的发生率增高，溶栓治疗的相对获益减低治疗的相对获益减低 ，7575岁以上患者行溶栓岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也无明显的增加无明显的增加 溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1071 溶栓药物的评价溶栓药物的评价GUSTOGUSTO研究发现研究发现t-PAt-PA可以提供最早、最完全的可以提供最早、最完全的再灌注，可以达到早期完全的恢复血供的治疗再灌注，可以达到早期完全的恢复血供的治疗目标目

46、标 应用应用t-PAt-PA对于年轻、发现早、有较大面积梗塞对于年轻、发现早、有较大面积梗塞的患者可以有最好的治疗效果，且的患者可以有最好的治疗效果，且ICHICH的发现的发现率也较低。而对于老年、心梗面积不大、发现率也较低。而对于老年、心梗面积不大、发现较晚以及发生较晚以及发生ICHICH危险性较大的患者，应用链危险性较大的患者，应用链激酶能取得更好的疗效。激酶能取得更好的疗效。链激酶在发病最初链激酶在发病最初3 3小时内血栓尚未形成时应小时内血栓尚未形成时应用效果最好用效果最好 溶栓治疗溶栓治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1072冠脉成形术可以获得冠脉成形术可以获得更高的更高

47、的TIMI3TIMI3级血流级血流，并，并在在90%90%的患者中获得成功，的患者中获得成功，且较溶栓治疗有更且较溶栓治疗有更低的血管再闭塞及心梗后心肌缺血的发生率低的血管再闭塞及心梗后心肌缺血的发生率 对心梗患者早期行支架治疗的效果现正在评价对心梗患者早期行支架治疗的效果现正在评价中，这些研究显示了血管成形术及支架治疗的中，这些研究显示了血管成形术及支架治疗的优势，优势，但是死亡率并没有如预计的那样降低但是死亡率并没有如预计的那样降低 PCI治疗治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1073 如果可能，应将死亡危险性高的患者，或有严如果可能，应将死亡危险性高的患者，或有严重左室功能不

48、全伴休克体征、肺充血、心率重左室功能不全伴休克体征、肺充血、心率100100次次/ /分、分、SBP100mmHgSBP100mmHg的患者送到可行心导的患者送到可行心导管术和早期行管术和早期行PCIPCI或或CABGCABG的医院。的医院。7575岁的患者岁的患者, ,该治疗为首选。如果没有延误该治疗为首选。如果没有延误, ,对于可行再灌对于可行再灌注治疗但有溶栓治疗禁忌症的患者可行注治疗但有溶栓治疗禁忌症的患者可行PCIPCI治治疗疗(IIa(IIa级级) ) PCI治疗治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1074STST段压低的心肌梗死段压低的心肌梗死 非非QMI/UAPQMI

49、/UAP的初期治疗措施的初期治疗措施一般同时需要抗凝血酶（肝素）和一般同时需要抗凝血酶（肝素）和抗血小板药物（阿司匹林）抗血小板药物（阿司匹林）高危病人的治疗高危病人的治疗: :阿司匹林阿司匹林GP II b/IIIaGP II b/IIIa抑制剂和肝素抑制剂和肝素, ,低分子低分子量肝素（与量肝素（与GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抑制剂合用抑制剂合用时的疗效和安全性尚有待观察）时的疗效和安全性尚有待观察）急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1075无禁忌症者使用无禁忌症者使用受体阻滞剂受体阻滞剂反复心绞痛发作可使用硝酸酯类反复心绞痛发作可使用硝酸酯类钙通道阻滞剂适用于钙通

50、道阻滞剂适用于受体阻滞剂受体阻滞剂 禁忌或难治患者禁忌或难治患者STST段压低的心肌梗死段压低的心肌梗死急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1076氯吡格雷氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体)胶原凝血酶胶原凝血酶TXA2激活激活TXA2抗血小板药物的作用方式抗血小板药物的作用方式COX：环氧合酶抗血小板治疗抗血小板治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1077GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂抑制剂 整合蛋白整合蛋白GP/IIb/IIIaGP/IIb/IIIa受体是血小板聚集的最受体是血小板聚集的最后共同通道，该受体与

51、循环中粘附性大分子如后共同通道，该受体与循环中粘附性大分子如纤维蛋白原和纤维蛋白原和VWF(VWF(血管性血友病因子血管性血友病因子) )的结合的结合, ,从而连接邻近的血小板导致血小板的聚集从而连接邻近的血小板导致血小板的聚集抗血小板治疗抗血小板治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1078在非在非STST段抬高的心梗病人以及高危险性的不稳段抬高的心梗病人以及高危险性的不稳定心绞痛的病人中推荐应用定心绞痛的病人中推荐应用GPII b/IIIaGPII b/IIIa抑制抑制剂剂(IIa(IIa级级) ) 应用应用GPII b/IIIa GPII b/IIIa 抑制剂合用于传统的抑制剂合

52、用于传统的UFH(UFH(普普通肝素通肝素) )和阿斯匹林治疗有更好的疗效和阿斯匹林治疗有更好的疗效(IIa(IIa级级) )GPII b/IIIa GPII b/IIIa 抑制剂与抑制剂与LMWHLMWH合用是很有应用前合用是很有应用前景景抗血小板治疗抗血小板治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1079GPIIB/IIIAGPIIB/IIIA副作用副作用应用应用GPIIB/IIIAGPIIB/IIIA抑制剂后出血发生率仅有轻微抑制剂后出血发生率仅有轻微的增加的增加大多数出血位于血管穿刺处，如果及早撤出血大多数出血位于血管穿刺处，如果及早撤出血管鞘以及调整肝素的应用剂量可减少上述出血

53、管鞘以及调整肝素的应用剂量可减少上述出血的发生的发生合用于溶栓治疗，不增加合用于溶栓治疗，不增加ICHICH的发生率的发生率 抗血小板治疗抗血小板治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1080肝肝 素素目目前前只只有有应应用用选选择择性性溶溶栓栓药药物物的的患患者者中中建建议议给给肝肝素素(t-PA (t-PA / / retaplase/tenectaplase retaplase/tenectaplase )(IIa)(IIa级级) )。 目前的推荐剂量是以目前的推荐剂量是以60u/kg60u/kg的负荷量后的负荷量后12U/kg.h12U/kg.h的维持量的维持量( (对体重对体

54、重70kg70kg的患者，最大负荷量可达的患者，最大负荷量可达4000U/kg,4000U/kg,并以并以 1000U/h 1000U/h速率输注速率输注) )。APTTAPTT保持在保持在50507070秒最佳秒最佳治疗非治疗非Q Q梗死和梗死和UAP LMWHUAP LMWH可以替代普通肝素可以替代普通肝素 急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1081肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂 受体阻滞剂可以减少那些没有接受溶栓治疗受体阻滞剂可以减少那些没有接受溶栓治疗患者的梗塞的面积，它甚至还减少室早和室颤患者的梗塞的面积，它甚至还减少室早和室颤的发生的发生对于接受溶栓药物治病的患者，对

55、于接受溶栓药物治病的患者，受体阻滞剂受体阻滞剂减少梗塞后心肌缺血减少梗塞后心肌缺血在梗塞后短期即给予在梗塞后短期即给予受体阻滞剂的患者中可受体阻滞剂的患者中可以观察到死亡率和非致死性心肌梗死的发生率以观察到死亡率和非致死性心肌梗死的发生率均有下降均有下降 急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1082 除非患者存在禁忌症，否则应在梗塞发生后的除非患者存在禁忌症，否则应在梗塞发生后的1212小时内开始应用小时内开始应用受体阻滞剂受体阻滞剂复发和持续心肌缺血同样是应用复发和持续心肌缺血同样是应用受体阻滞剂受体阻滞剂的指征的指征它们做为吗啡的辅助用药和房颤时控制心室率它们做为吗啡的辅助用药和房颤

56、时控制心室率的效果是很明显的，它们在非的效果是很明显的，它们在非Q Q波心肌梗死时波心肌梗死时的应用尚有争议的应用尚有争议 肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂 急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1083硝酸甘油硝酸甘油 除右室梗塞以外，硝酸甘油被建议用于心肌梗除右室梗塞以外，硝酸甘油被建议用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治疗死患者的胸痛和缺血初期治疗对复发性心肌缺血的患者，最初对复发性心肌缺血的患者，最初2424至至4848小时可小时可应用硝酸甘油应用硝酸甘油硝酸甘油同时可能对高血压、充血性心力衰竭硝酸甘油同时可能对高血压、充血性心力衰竭和广泛前壁梗塞的患者有效果。因此当这些情和广泛

57、前壁梗塞的患者有效果。因此当这些情况存在时考虑应用硝酸盐类药物况存在时考虑应用硝酸盐类药物急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1084钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 短效硝苯地平无论在心肌梗死后早期或晚期给短效硝苯地平无论在心肌梗死后早期或晚期给予都不能降低再梗塞和的发生率和死亡率，特予都不能降低再梗塞和的发生率和死亡率，特别是对于有低血压和心动过速的患者，硝苯地别是对于有低血压和心动过速的患者，硝苯地平可能是有害的平可能是有害的 如果左心室功能维持较好而临床又未发现心功如果左心室功能维持较好而临床又未发现心功能不全的证据，在心肌梗死后的几天内早期应能不全的证据，在心肌梗死后的几天内早期应用维

58、拉帕米可以降低再梗塞和死亡率用维拉帕米可以降低再梗塞和死亡率 急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1085 首次接受溶栓治疗的患者，地尔硫卓不能有效首次接受溶栓治疗的患者，地尔硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和顽固性缺血降低死亡率、非致死性心肌梗死和顽固性缺血的发生率的发生率 只有当只有当受体阻滞剂使用受限制时或已给予临受体阻滞剂使用受限制时或已给予临床最大用量后再给予钙离子拮抗剂床最大用量后再给予钙离子拮抗剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1086ACEIACEI治疗治疗 l对普通的急性心梗患者左心室射血分数小于对普通的急性心梗患者左心室射

59、血分数小于0.350.35者应给予者应给予ACEIACEI治疗（治疗（IIaIIa 级）；对合并临级）；对合并临床心功能不全或大面积心肌梗死的高危患者，床心功能不全或大面积心肌梗死的高危患者，选择性给予选择性给予ACEIACEI治疗治疗急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1087l 心肌梗死发生后的第一天，只要患者稳心肌梗死发生后的第一天，只要患者稳 定，且其他治疗方法已经实施就应早期定，且其他治疗方法已经实施就应早期 予予ACEI治疗治疗l 如果存在低血压（如果存在低血压（SBP100mmHg）,临临 床相关性肾衰、双侧肾动脉狭窄或有过床相关性肾衰、双侧肾动脉狭窄或有过 敏史则要避免应

60、用敏史则要避免应用ACEI ACEIACEI治疗治疗 急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1088葡萄糖葡萄糖- -胰岛素胰岛素- -钾钾 GIKGIK治疗对急性心肌梗死患者是有帮助的；它治疗对急性心肌梗死患者是有帮助的；它便于实施且几乎不具有不良反应。便于实施且几乎不具有不良反应。外周静脉用药可导致外周静脉用药可导致2%2%的显著脉管炎发生但无的显著脉管炎发生但无严重的代谢影响，即使对糠尿病患者也如此严重的代谢影响，即使对糠尿病患者也如此在在GIKGIK被广泛推荐使用之前，仍需要行大规模被广泛推荐使用之前，仍需要行大规模的临床试验的进一步评价它对更广泛的急性心的临床试验的进一步评价它对

61、更广泛的急性心肌梗死患者的作用，并明确可能获得特殊收益肌梗死患者的作用，并明确可能获得特殊收益的亚组人群的亚组人群 急性冠脉综合症急性冠脉综合症2021/3/1089胸痛诊断、鉴别诊断及处理胸痛诊断、鉴别诊断及处理胸痛胸痛胸痛总论胸痛总论急性冠脉急性冠脉综合征综合征主动脉主动脉夹层夹层2021/3/1090主动脉夹层 2021/3/1091主动脉夹层主动脉夹层 （aortic dissection,AD） 指主动指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿并非主动脉壁的扩张，有中层而形成的血肿并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤别于主动脉瘤,

62、过去此种情况被称为主动脉夹过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm）现多）现多改称为主动脉夹层血肿（改称为主动脉夹层血肿（aortic dissecting he-matoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层夹层 主动脉夹层主动脉夹层概概 述述2021/3/1092 发病率发病率: 的平均年发病率为的平均年发病率为 0.51万万/10万人口万人口,在美国每年至少发病在美国每年至少发病 2000例例 最常发生在最常发生在 507 0岁的男性岁的男性,男女性别男女性别比约比约 3 1, 40岁以下的比较罕

63、见岁以下的比较罕见 ,应除外有家应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的患者岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女 概概 述述主动脉夹层主动脉夹层2021/3/1093ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 概概 述述主动脉夹层主动脉夹层2021/3/1094概概 述述主动脉夹层主动脉夹层2021/3/1095发病机制发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性本病主要表现为主动脉中层的退行性变变

64、, 任何破坏中层弹性或肌肉成分完任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离动脉易患夹层分离主动脉夹层主动脉夹层2021/3/1096高血压，主动脉粥样硬化：约占高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% 9 0%主动脉中层病变：主动脉中层病变：Marfan综合征、综合征、turner综合征综合征内膜撕裂：内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄、妊娠、主动脉二叶主动脉瓣、主动脉狭窄、妊娠、主动脉炎、创伤等炎、创伤等主要易患因素主要易患因素主动脉夹层主动脉夹层2021/3/1097Marfan综合征综合征主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10

65、98病理分型病理分型 分类方法分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的法的、型型Stanford法和型法和型解剖分类法解剖分类法根据病程分类根据病程分类主动脉夹层主动脉夹层2021/3/1099DeBakey分分 型型型夹层起自升主动脉型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远累及主动脉弓或以远型夹层仅累及升主动脉型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展并向远端扩展 ,罕有罕有逆行累及主动脉弓逆行累及主动脉弓 病理分型病理分型 主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10100 型 型 型DeBakey 病理分型病

66、理分型 主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10101Stanford分分 型型 Stanford和型和型型型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型为型 型型 未累及升主动脉的夹层为型未累及升主动脉的夹层为型 病理分型病理分型 主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10102解剖分类解剖分类 解剖分类解剖分类: 近端夹层和远端夹层近端夹层和远端夹层近端夹层包括近端夹层包括DeBakey 和和型或型或Stanford型型 远端夹层包括远端夹层包括DeBakey 型或型或Stanford型型 主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10103病程分类病程分类 急性期急性期 起病

67、起病2周以内为急性期周以内为急性期 慢性期慢性期 起病超过起病超过2月为慢性期月为慢性期亚急性期亚急性期 主动脉夹层主动脉夹层 2周周2月以月以 未经治疗的未经治疗的AD患者患者,发病第一个发病第一个24小时内每小小时内每小时死亡约时死亡约1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡;约约70%二周二周内死亡内死亡;约约90%一年内死亡。可见该病为心血一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一管疾病中致命的急诊之一 主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10104临床表现临床表现 特点：特点：多样性多样性, ,复杂性复杂性, ,易漏诊易漏诊, ,易误诊易误诊 疼痛疼痛出血症状出血症状缺血症状缺

68、血症状压迫症状压迫症状心功能不全症状心功能不全症状主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10105 疼痛疼痛 74%90%的急性的急性ADAD患者首发症状为突发性患者首发症状为突发性剧烈剧烈“撕裂样撕裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛胸痛 ,持续不持续不缓解缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同不同,ADAD的疼痛往往有迁移的特征的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层提示夹层进展的途径。进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛胸痛 可见于可见于、型型腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型 临床表现临床表现 主动脉夹层主动脉夹层2

69、021/3/10106 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 突发主动脉反流突发主动脉反流 是型是型AD常见并发症常见并发症 目前认为其发病原因目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道或撕裂的内膜片突入左室流出道所致所致 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全临床表现临床表现 主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10107 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 冠冠状状动动脉脉开开口口受受累累，导导致致急急性性心心肌肌梗梗塞塞，以以右冠多见右冠多见 这这种种情情况况可可能能掩掩盖盖ADAD的的诊诊断断，如

70、如进进行行溶溶栓栓治治疗疗会会引引起起严严重重后后果果，早早期期死死亡亡率率高高达达71% ，因因此此临临床床上上必必须须高高度度重重视视这这种种特特殊殊情情况况。急急性性心心肌肌梗梗塞塞尤尤其其是是下下壁壁梗梗塞塞的的患患者者，在在进进行行溶栓或抗凝治疗前溶栓或抗凝治疗前，首先要除外首先要除外ADAD 临床表现临床表现 主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10108 心包填塞心包填塞 积积液液可可由由病病变变主主动动脉脉周周围围炎炎性性渗渗出出反反应应引引起起, 也也可可由由于于AD短短暂暂破破裂裂或或渗渗漏漏造造成成心心包积血包积血 临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎临床表现临床表现 主动

71、脉夹层主动脉夹层2021/3/10109 休克休克 多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致 易易误误诊诊为为消消化化性性溃溃疡疡、肝肝硬硬化化、支支气气管管扩扩张张、肺结核和肿瘤等肺结核和肿瘤等临床表现临床表现 主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10110 神经系统病变神经系统病变神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外易误诊为脑血管意外发病机制发病机制 : 无无名名动动脉脉或或左左颈颈总总动动脉脉受受累累可可发发生生脑脑血血管管意意外外夹夹层层动动脉脉瘤瘤的的夹夹层层阻阻断断了了主主动动脉脉进进入入脑脑脊脊髓髓的的直直接接分分支支开开

72、口口 ,或或夹夹层层动动脉脉瘤瘤内内血血肿肿延延伸伸至至主主动动脉脉重重要要分分支支 ,引引起起分分支支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。临床表现临床表现 主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10111 严重的肾血管性高血压、严重的肾血管性高血压、肾衰竭肾衰竭 常见于常见于型型 ,是由于主动脉夹层动脉是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭造成急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床表现临床表现 主动脉夹层主动脉夹层2021/3/1011

73、2其它罕见的临床表现其它罕见的临床表现声音嘶哑声音嘶哑上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞吞咽困难吞咽困难咳血或呕血等咳血或呕血等 临床表现临床表现 主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10113体体 征征血压与脉搏血压与脉搏心脏体征心脏体征胸部体征胸部体征腹部体征腹部体征神经系统体征神经系统体征主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10114常规的实验室检查对的诊断帮助不大常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸胸部平片仅有辅助诊断价值部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术主动脉造影术计算机体层摄影计算机体层摄影 (CTCT)磁共振磁共振 (MRIMRI)经胸或

74、经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图(UCGUCG)血管内超声血管内超声影像学诊断影像学诊断主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10115优点优点是确诊首要、准确、是确诊首要、准确、可靠的诊断方法可靠的诊断方法 ,早期早期报道其敏感性和特异性报道其敏感性和特异性为为 88%和和95%缺点缺点属于有创性检查属于有创性检查 ,有潜有潜在危险性在危险性 ,且准备及操且准备及操作费时作费时 ,已少用于急诊已少用于急诊主动脉造影主动脉造影影像学诊断影像学诊断主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10116CTCT、MRIMRICT:CT:其诊断其诊断ADAD敏感性为敏感性为83%94%,特异性为特异性为

75、87%100%MRI:MRI:其敏感性和特异性均为其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认目前被认 为是诊断主动脉夹层分离的为是诊断主动脉夹层分离的金标准金标准影像学诊断影像学诊断主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10117经胸腔经胸腔UCGUCG或经食管或经食管TEETEE经胸腔超声心动图敏感性仅为经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特特异性为异性为77% 食管超声心动图食管超声心动图 (TEETEE)目前认为目前认为,TEETEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的且能为心血管外科提供有价值的

76、信息信息,对评估对评估ADAD是一项易行且成功率高的诊断技术是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断其诊断ADAD的敏感性达到的敏感性达到98%99%,特异性达特异性达77%97%影像学诊断影像学诊断主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10118血管内超声血管内超声血管内超声是最近发展的一项新技术血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围影像学诊断影像学诊断主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10119几种影像检查对几种影像检查对AD诊断作用的评估诊断作用的评估影像学诊断影像学诊断主动脉夹层主动脉夹层2021/3/101

77、20几种影像检查对几种影像检查对AD实用性的评估实用性的评估影像学诊断影像学诊断主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10121诊断要点诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂镇痛剂不能缓解不能缓解 疼痛伴休克疼痛伴休克短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或或)二尖瓣关二尖瓣关闭不全的体征闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术

78、本病确诊有赖于影像学诊断技术主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10122治疗治疗 药物治疗药物治疗手术手术血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10123药药 物物 治治 疗疗的药物治疗的必要性的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科不亚于外科治疗治疗. .长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施要措施的药物治疗有二个主要目标的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平一

79、是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动使主动脉壁压力尽可能低脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩二是抑制心脏左室收缩 , 使搏动性张力下降使搏动性张力下降主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10124药物治疗药物治疗 药物治疗指征药物治疗指征: :无并发症的无并发症的型型稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术病情已不可能实施手术主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10125药物治疗药物治疗较理想的药物为较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物抗高血压作用的药物抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂

80、钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压利尿剂控制血压 ACEIACEIARBARB镇静剂镇静剂通便药通便药对症、支持治疗对症、支持治疗主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10126手手 术术 手术治疗指征手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害进展的重要脏器损害 局部压迫症状局部压迫症状直径大于直径大于5厘米厘米动脉破裂或接近破裂动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成如囊状主动脉瘤形成 )主动脉瓣反流主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层分离马凡综合征的夹层分离观察并无显

81、著区别观察并无显著区别主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10127急性期应内科治疗急性期应内科治疗,期间若出现主动脉期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转则必须立即中转手术。近年来手术。近年来,血管腔内介入技术的迅血管腔内介入技术的迅速发展速发展,使部分使部分型患型患者经血管腔内介入疗法治愈者经血管腔内介入疗法治愈手术治疗指征手术治疗指征手手 术术主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10128血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗优点优点导导管管介介入入手手术术创创伤伤小小、恢恢复复快快 ,多多数数患患者者能耐受能耐受 避避免免了了外外科科手手术术过过程程可可能能导导致致的的一一些些并并发症发症主动脉夹层主动脉夹层2021/3/10129大大家家辛辛苦苦了了！2021/3/10130