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1、重症肌无力的免疫治疗胸腺摘除胸腺摘除的机制 自身免疫的启动1.病毒感染胸腺上皮细胞出现新的抗原决定簇2.抗原决定簇致敏了的T细胞（辅助性和 毒性T细胞3.产生乙酰胆碱受体抗体的B细胞 这些均有助于MG的发病和病情加重对MG病人首选胸腺摘除1.未成年前尽量不作胸腺摘除2.等病情相对稳定后再作胸腺摘除3.胸腺摘除前尽量不用或少用免疫抑制药物4.必要时先作血浆交换适应症1.早年由于手术死亡率高，控制严，后方法改进，适应症扩大。2.现在一般主张：凡全身型MG、无手术禁忌的MG、甚至经多方治疗、久治无效的眼型MG，均考虑胸腺摘除。胸腺摘除现为MG的首选治疗。3.多种自身免疫性疾病。手术途径1.胸骨正中切
2、口，胸腺全摘和心包前脂肪组织清除。2.胸腔镜微创手术3.肋间侧切口4.经颈横切口5.刀和 刀等术后病情变化规律1.早期：MG病人胸腺B细胞比周围血合成更多的AchRAb，胸腺摘除术后短期内，血AchRAb骤然下降伴临床症状明显好转。2.中期：由于血AchRAb下降，通过反馈，到约1周时，其周围血B细胞合成AchRAb增加，致血AchRAb回升伴症状复加重。3.后期：由于长命T细胞数目减少，而血清中AchRAb滴度逐渐下降，同时伴病情好转。疗效 术后5年90有效。术后半年内病情波动大，24年趋稳定，5年90有效且疗效持久。1.胸腺是产生AchRAb的主要场地术后好转几天后病情加重的可能机制2.胸
3、腺摘除术后病情反复的可能机制二级淋巴器官再度活跃，产生AchRAb。3.长命T细胞能存活几年，但无新补充。4.MG的发病机制并非均一（风湿、类风湿、长期应用青霉胺后出现MG、肝炎治疗期间出现MG等。影响疗效的因素 病程短、病情轻，尤为胸腺生发中心的年轻女病人的疗效较好。有胸腺瘤者疗效较差，近年发现胸腺萎缩者也有一定疗效。术后MG病人血中T细胞对促有丝分裂原的反应性降低。有人认为测定表面胸腺素 阳性细胞对判定术后残存胸腺活性有帮助。胸腺摘除术后出现MG1.诱发：手术使原来潜在的MG诱发出来2.复发：原有MG不明显而漏诊。因发现胸腺瘤而进行胸腺摘除，但由于胸腺摘除不彻底，或有异位胸腺，体内继续产生
4、AchRAb，等病情重到一定程度再就诊时才作出MG诊断。3.去除抑制：有些胸腺瘤可能由抑制T细胞组成，病人于胸腺摘除术前确无MG，但手术去除了抑制因素，使原处于抑制状态的异常免疫表现出来，临床上出MG。4.其它因素：胸腺外因素在MG发病机制中起作用的可能。血浆交换概念 病人全血通过一密闭系统的血浆交换机，把其有形成分（红细胞、白细胞、血小板）与无形成分（血浆）分开，移去其所含的有害成分（ AchRAb的血浆成分），把其有形成分加上正常的血浆，再回输给病人，这个过程就称为血浆交换。一般人AchRAb的半衰期为1周，所以，我们应该于第一周内把病人所有的血换一遍。适应症 一般仅用于MG危象的治疗或胸
5、腺摘除术前的准备，也可与肾上腺糖皮质激素等免疫抑制剂合用，取长补短，可获长期缓解。作用机制 降低AchRAb治疗MG，起效迅速但不持久，疗效维持时间取决于半衰期，一般610天后症状复现。方法 假设正常人总血容量7000ml。 第一周换3次，每次换2000ml,以后每周1次，连续38(平均5）次。每次血浆量1600ml，和血浆代用品400ml。若血浆代用品过多，可能蛋白丢失增多而营养不良，同时免疫球蛋白丢失增多而机体抵抗力下降，继发感染，甚至由此引发MG危象。副作用 若用血浆代用品则病人因免疫球蛋白降低而易继发感染；因AchRAb排空，反馈致AchRAb合成过度而使病情加重。有的在连续治疗56月
6、时，病情复发或恶化。肾上腺糖皮质激素适应症1.单纯眼型MG病人2.胆碱酯酶抑制剂疗效不理想而不愿或无法作胸腺摘除的全身型MG病人3.病情恶化又不适于或拒绝作胸腺摘除的MG病人作用机制1.免疫抑制 抑制AchRAb合成，使神经肌肉接头处突触后膜上的AchR免受或少受自身免疫攻击所造成的破坏。也抑制针对骨骼肌其它成分的抗体。2.容易化作用 使突触前膜易释放Ach，使兴奋易于传递。3.再生 使终板再生，使突触后膜AchR数目成倍增加。规律1.肾上腺皮质激素的副作用是大剂量短期小于小剂量长期。2.小剂量递增法既不能减轻更不能消除，而只能推迟其病情加重，目前已弃用。冲击疗法1.适应症：危重病例，已经用气
7、管插管及人工呼吸器者。为争取短期内取得疗效者。2.方法（1）相继连续应用 （2）若中途有病情波动，则需随时调整剂量。 （3）若胸腺摘除术后为撤人工呼吸器而应用者，则减药时可更快些。甲基强的松龙冲击方法甲基强的松龙1000mg/d，静脉滴入，连续3天； 500mg/d，连续3天； 250mg/d，连续3天； 120mg/d，连续3天；而后改口服甲基强的松龙片，60mg/d，每周减2次，每次减8mg/d，直至32mg/d。病情稳定可出院，继续口服，以每周减去隔日的4mg的速度，直至32mg qod，而后每2周减1次，减去隔日的4mg ，直到完全停用。近年来一般主张每日大剂量（强的松6080mg q
8、d，甚至100mg qd）开始，病情连续好转后逐渐减量，于病情好转后，尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑制剂。现认为小剂量递增法既不能减轻，更不能消除，而只能推迟其病情加重，故已弃用。肾上腺糖皮质激素药名 抗炎作用 潴钠作用 折算剂量（mg)氢化考的松 1.0 1.0 30.0考的松 0.8 0.8 25.0强的松 3.5 0.3 5.0甲基强的松龙 4.0 0.3 4.0地塞米松 30.0 0.0 0.75大剂量递减较小剂量递增疗法的优点1.短期内可达满意疗效。2.短期内可减用乃至停用胆碱酯酶抑制剂，使治疗简单化。3.若加重，多于治疗开始时期，当时医生、护士、病人和家属对此均较警惕。4.病人可早
9、日恢复正常生活，继续在门诊随诊、治疗。5.开始治疗后，病人病情持续明显好转2个月时行胸腺摘除术，可使手术并发症明显减少。 激素冲击治疗早期可使病情加重 治疗开始时，约48病人有病情加重，其中86%需用人工呼吸器。加重于117（平均1.9）天开始，持续120（平均4.2）天。早期致病情加重的可能机制1.直接抑制神经肌肉接头处传递2.促发胆碱能危象3.血乙酰胆碱受体抗体增高 副作用 约66.7病人有不同程度副作用：库兴氏体型（33）、白内障（26）、体重增加（18）、糖尿病和高血压（各12）。细胞毒剂环孢霉素适应症1.器官移植，尤为肾移植。2.自身免疫病。3.应用其它免疫药无效的自身免疫病。用法、
10、用量、疗效 口服：4mg/kg/d 剂型：水剂 500ml/v 胶囊 25mg、50mg、100mg 疗效差，起效晚。24周起效，疗程312月。 胃肠刺激严重，可用牛奶、桔子水送服 毒、副作用 主要为肾毒性， 应定期查血象、肝、肾功能。适应症 因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能应用肾上腺糖皮质激素，或不能耐受肾上腺糖皮质激素者。作用机制1.系氮芥衍化物，通过烷化作用攻击核酸，和核酸形成交叉连结，使脱氧核糖核酸生物活性减弱或丧失，致细胞分裂时不能正确复制。2.对被抗原致敏后行有丝分裂、增殖的免疫活性细胞有直接杀伤作用。3.不能杀伤记忆细胞，故不能消除记忆性免疫应答。用法和剂量 静脉注射，1000m
11、g 每5天1次，或200mg静脉注射，每周23次；口服每日100mg，直至总量10g。 儿童35mg/kg.d(不大于100mg)分2次用，好转后渐减量，用2mg/kg.d维持（不大于50mg/kg.d) 当血白细胞4000或血小板10万时减量；当白细胞3000或血小板150mg/d者，复发机会极少；100mg/d，多。 一般于治疗开始426周起效，总有效率92，缓解率40。副作用 血白细胞和血小板减少（白细胞2500,减量；2000，停药），脱发等。对生殖腺无抑制作用。大剂量 静脉丙球作用机制1.降低血中乙酰胆碱受体抗体。2.外源性IgG使乙酰胆碱受体抗体的结合功能发生紊乱，而非由于乙酰胆碱受体抗体滴度下降。3.补体激活的调节。用量及用法 0.4g/kg.d静脉点滴，连续5天为1疗程. 初30分钟 1mg/kg/hr；30分钟后12mg/kg/hr疗效 大部分病人于注射后第10和15天病情有明显好转。原需用鼻饲或人工呼吸器者可停用，且乙酰胆碱受体抗体水平降低，第25天可达病前水平。作用可持续约60天。 谢谢
