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1、患者的病情观察患者的病情观察 病情观察的意义v病情观察是指护士在工作中用视、听、嗅、触及辅助工具来获得有关病人信息的过程。及时发现病人病情变化，准确地掌握或预见病情并提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复、为医生确立诊断提供参考依据，为危重病人的抢救赢得时间。同时也是衡量一个护士业务水平高低和工作责任心强弱的标准之一。病情观察的内容生命体征瞳孔意识心理状态一般情况一般情况观察1、发育2、饮食与营养3、表情与面容4、体位与姿势5、睡眠6、皮肤黏膜7、呕吐物、排泄物表情与面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，呼吸急促，表情痛苦，见于急性热病如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或黑暗
2、，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如肿瘤晚期、慢性肝病、结核病人。危重病容:表现为面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病病人贫血面容：表现为面色苍白，唇舌色淡，见于各类贫血病人呕吐物、排泄物v要从时间、方式、性状、量、颜色、气味及伴随症状等几个方面观察。v颅内高压：喷射状呕吐伴剧烈头痛。v有机磷农药中毒：大蒜味。v肠梗阻：粪臭味。v消化道出血：柏油样便。 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP、 C、A、U、S危重患者的病情观
3、察 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1 1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse 皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane生命八征（生命八征（2 2）523867 意识意识 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳孔 A1 1、体温（、体温（T)T)体温的变化：体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人。体温突然升高，多见于急性感染的病人。体温低于体温低于3535，见于休克和极度衰竭的病人；，见于休克和极度衰竭的病人；体温超过体温超过3939可以局部用冷
4、，时间为可以局部用冷，时间为20-3020-30分钟为宜，如分钟为宜，如需反复使用，需间隔需反复使用，需间隔1 1小时。让组织复原防止发生继发效小时。让组织复原防止发生继发效应。体温超过应。体温超过39.539.5全身冷疗，温水擦浴、酒精擦浴。全身冷疗，温水擦浴、酒精擦浴。持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。存在问题v重症记录中缺失体温记录（每天至少4次）v电子体温枪的准确度。v体温过低，后无复测记录。v发烧患者，无降温后的体温绘制，升高者无处理记录及跟踪测量直至体温降至正常，或有“遵医嘱观察”文字描述。 2 2、脉搏（、脉搏（P P）
5、脉搏的变化：脉搏的变化： 应注意观察病人脉搏的应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱频率、节律、强弱的的变化，如出现脉率变化，如出现脉率低于低于6060次分或高于次分或高于140140次次分分，以及，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均等，均表示有病情有变化。表示有病情有变化。 存在问题v1、脉搏短绌的患者是否按时测量，体温单上是否如实记录？v2、脉搏低于60次/分时，是否还常规用洋地黄药物v3、急性脉搏消失常见于外伤、栓塞和血栓形成。3 3、呼吸（、呼吸（R R） 呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次分或低于8次分，以及潮
6、式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。 潮式呼吸：呼吸由浅逐渐变深快再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停，又重复以上周期。多见于神经系统疾病。存在问题v1、是否认真的数过患者的呼吸？一直在记录心率/4吗？能发现问题吗？患者的呼吸真的是20次/分吗？v2、当监护仪上显示呼吸40次/分的时候，你是如何处理的？无视？停下来观察患者的胸廓起伏？查看电极片的固定？v3、当患者的脉搏氧饱和度低于正常值时，你首先做的是什么? 通知医生，观察一下呼吸状态，查看一下探头位置你能做到什么？4 4、血压（、血压（BPBP） 血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有
7、重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表现。血压受体位、活动的影响 。存在问题v1、高血压给予降压组维持静点后无任何后续记录。液路500毫升计入总入量，但很多时候血压正常后停止降压，液体会剩下多半，我们可以补充文字描述（-250毫升）v2、使用血管活性药物后，要习惯性的询问医生的目标压：如收缩压维持在120160之间。v3、危重患者必须床旁交接班，尤其是使用血管活性药的患者，注意交接（目标值，滴速，患者基础血压等） 5 5、意识（、意识（C C）：）： 正常状态处于清楚状态、对答
8、如流。 以觉醒度改变为主的意识障碍：可分为： 嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）。 以意识内容改变为主的意识障碍：可分为 意识模糊、谵妄。 GCS是通过睁眼反应、语言反应、运动反应来进行评分。分为轻中重三度。 焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。6 6、瞳孔（、瞳孔（A )A ) 正常直径正常直径 2 25 5毫米，双侧等大等圆，对光反毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝
9、形成。成。你看，你看，我的眼睛悄悄的在改变！养成主动看瞳孔的习惯7 7、尿量（、尿量（U U）v少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml/17ml/小小时，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。时，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。v无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿者。小时无尿者。v多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩症、糖尿常见于尿崩症、糖尿病等病等要关注单位小时尿量要关注单位小时尿量存在问题v1、一个班次一次尿量，5001000毫升。作为护士
10、的你那么放心交给患者家属去做。对于重症监护的患者你可以几个小时不去观察尿管的通畅与否？v2、患者术后尿少，我们往往是交班才会发现通知医生，在通知医生之前是否总结一下患者入了多少液体?患者出汗多少？膀胱充盈与否？尿管通畅与否？尿色深浅与否？v3、我们是否做到了尿管的无菌操作？尿道口观察了吗？会阴护理做到了吗？健康宣教做到了吗？是否发生过尿管滑出多时还不知晓的差错？238 8、皮肤黏膜（、皮肤黏膜（S S）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者
11、阻塞性黄疸所致；黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DICDIC（全身弥漫性血管内凝血）（全身弥漫性血管内凝血）急性出血坏死性胰腺炎：脐周或两侧腰部有蓝色瘀急性出血坏死性胰腺炎：脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑。斑。严重脱水、甲状腺功能减退者：皮肤弹性差严重脱水、甲状腺功能减退者：皮肤弹性差肾性水肿：晨起眼睑、颜面水肿。肾性水肿：晨起眼睑、颜面水肿。存在问题v1、危重患者床头交接对于皮肤及粘膜的观察是我们的短板，必须重视，及时记录。v2、有管道及切口的部位要认真交接查看，并详细记录接班情况。如有无皮肤瘀斑，有无切口渗出，有无管路滑脱等。v3、患者的翻身记录，重症记录患者每2小时一次，如“协助患者翻身，叩背，取舒适卧位”有生命危险的急危重症表现A AAsphyxia窒息及呼吸困难B BBleeding大出血与休克C CComa 昏迷DDDying正在发生的死亡v没有突然地病情变化v只有病情变化被突然的发现危重患者的观察危重患者的观察及记录是护理工及记录是护理工作的重中之重！作的重中之重！你职责中的一次你职责中的一次认真观察也许会认真观察也许会挽救一条生命！挽救一条生命！最好的监护仪最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪! !
