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1、糖尿病诊断及治疗新进展主要内容主要内容v糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病的诊断、分型及发病机制v糖尿病常用的实验室检查糖尿病常用的实验室检查v糖尿病治疗学糖尿病治疗学 饮食、运动治疗饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗主要内容主要内容v糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病的诊断、分型及发病机制v糖尿病常用的实验室检查糖尿病常用的实验室检查v糖尿病治疗学糖尿病治疗学 饮食、运动治疗饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗什么是糖尿病？什么是糖尿病？ 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/ /和胰岛素作用障碍，和胰岛素
2、作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。的长期损伤、功能缺陷和衰竭。细胞胰岛细胞胰岛素分泌缺陷素分泌缺陷外周组织胰岛外周组织胰岛素抵抗素抵抗血糖升高血糖升高血糖调节？血糖调节？遗传遗传环境环境高血糖的典型症状高血糖的典型症状“三多，一少三多，一少”糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 有糖尿病症状有糖尿病症状且且随机血浆葡萄糖随机血浆葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度空腹
3、血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)注意：注意：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时小时随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT IGT 和和 IFGIFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖2007版中国2型糖尿病防治指南2010年年ADA
4、提出新的糖尿病诊断标准提出新的糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准1、A1C6.5%。糖化的检测必须与。糖化的检测必须与DCCT规定的规定的NGSP标准一致标准一致 。或或2、FPG 126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹定义为无任何能量摄入至少）。空腹定义为无任何能量摄入至少8小时小时 。或或3、OGTT2小时血糖小时血糖200mg/dl（11.1mmol/L）。）。OGTT实验为实验为WHO规定的规定的75g葡萄糖耐葡萄糖耐量实验（将量实验（将75g无水葡萄糖溶于适量水中）无水葡萄糖溶于适量水中） 。或或4、有糖尿病典型症状或高血糖急性并发症症状者，随机血糖、有糖尿病典型症状或
5、高血糖急性并发症症状者，随机血糖200mg/dl（11.1mmol/L）没有高血糖典型症状时，1-3应重复检测。注意事项：注意事项：仅单点糖化血红蛋白仅单点糖化血红蛋白6.5%6.5%时，不足以诊断糖尿病时，不足以诊断糖尿病贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准的优点糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准的优点v监测方法高度标准化监测方法高度标准化v更方便更方便v监测结果更稳定监测结果更稳定v在应激或疾病
6、状态下，日间稳定性好在应激或疾病状态下，日间稳定性好DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010v费用较高费用较高v在某些发达国家，在某些发达国家， A1C监测技术未普及监测技术未普及v在某些患者中糖化和平均血糖之间不一定相对应在某些患者中糖化和平均血糖之间不一定相对应v有种族或地理位置的特异性有种族或地理位置的特异性v贫血或血红蛋白疾病会导致监测结果的偏差贫血或血红蛋白疾病会导致监测结果的偏差糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准的不足之处糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准的不足之处DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPL
7、EMENT 1, JANUARY 2010贫血及血红蛋白疾病时的监测手段贫血及血红蛋白疾病时的监测手段疾病疾病HbA1cHbA1c血糖血糖镰刀细胞性贫血镰刀细胞性贫血 溶血性贫血溶血性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010糖化血红蛋白作为诊断标准的受限因素糖化血红蛋白作为诊断标准的受限因素v急性起病的糖尿病患者，其急性起病的糖尿病患者，其A1C水平可能未显水平可能未显著升高著升高 如某些如某些1型糖尿病儿童患者型糖尿病儿童患者vA1C 不能反映血糖波动情况，同时不能反映低不能反映血糖波动情况，同时不能反映
8、低血糖或急性高血糖血糖或急性高血糖DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010糖尿病前期糖尿病前期-糖调节受损糖调节受损糖调节受损糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGRImpaired Glucose Regulation; IGR） 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括包括：1.1.空腹葡萄糖调节受损空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)(Impaired Fasting Glucose IFG) 空腹血糖介于空腹血糖介
9、于6.16.17.0mmol/l7.0mmol/l之间之间 2. 2.糖耐量低减糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT)(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2OGTT2小时血糖介于小时血糖介于7.87.811.1mmol/l11.1mmol/l之间之间 WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示血糖指标图示血糖指标图示糖尿病分型糖尿病分型1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病（大于型糖尿病（大于95%95%）其他特异型其他特异型A. A. 细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B. B. 胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C
10、. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D. D. 内分泌疾病内分泌疾病 E. E. 药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F. F. 感染感染 G. G. 非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H. H. 并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病妊娠糖尿病1 1型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制遗传遗传环境环境胰岛素缺乏胰岛素缺乏1 1型糖尿病型糖尿病自身免疫性抗体产生自身免疫性抗体产生 细胞破坏细胞破坏廖二元等.内分泌学,2004,1436-14381 1型糖尿病的特征型糖尿病的特征遗传遗传（ 细胞缺陷）细胞缺陷）2型糖尿病发病机制型糖尿病发
11、病机制环境因素环境因素（肥胖、生活方式等（肥胖、生活方式等）2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446T2DM患者患者1相分泌异常相分泌异常Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177FPG 8-12 mmol/LFPG 1215 mmol/LFPG 18 mmol/L正常人正常人2型糖尿病患者型糖尿病患者0.401.000.800.60胰胰岛岛素素
12、平平均均浓浓度度0.200300306090120150180210240时间时间 (分钟分钟)nmol/L2型糖尿病型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足餐时胰岛素分泌不足Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:13812 2型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/L60060120 180240 300糖摄入后时间糖摄入后时间( (分钟）分钟）603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/L012024036060060120 180 240 300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/L60060 120 180 240 300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）51015
13、20血浆血糖血浆血糖mol/kg/min600601201802403008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成412早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖2型糖尿病的特征型糖尿病的特征v多于成年尤其是多于成年尤其是4545岁以上起病岁以上起病v多数起病缓慢，隐匿多数起病缓慢，隐匿v血浆胰岛素相对性降低血浆胰岛素相对性降低v胰岛素的敏感性降低胰岛素的敏感性降低v可伴全身肥胖及体脂分布异常可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖）。（腹型肥胖）。v常有家族史，但遗传因素复杂。常有家族史，但遗传因素复杂。1型与型与2型糖尿病的比较型糖尿病的比较特点特点1型型2型型患病率患病率(
14、DM%)(DM%)约约0.5 %(0.5 %( 1010）2-5%(2-5%(90)90)发病年龄发病年龄多多3030岁岁, ,高峰高峰12-1412-14岁岁多多 4040岁岁, ,高峰高峰60-6560-65岁岁起病体重起病体重正常或消瘦正常或消瘦60%80%60%80%超重或肥胖超重或肥胖起病情况起病情况多数起病急，症状典型多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症起病缓，可长时间无自觉症状状急性代谢紊乱急性代谢紊乱并发症并发症酮症倾向大，易发生酮症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酸中毒酮症倾向小，酮症倾向小，5050岁以上易发岁以上易发生高糖高渗综合征生高糖高渗综合征胰岛素胰岛素/C/C
15、肽肽低下或缺乏低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟正常或升高，释放峰值延迟治疗治疗依赖胰岛素治疗依赖胰岛素治疗饮食饮食+ +运动运动+OAD+OAD胰岛素胰岛素刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程环境因素环境因素病毒感染病毒感染自身免疫自身免疫遗传因素遗传因素环境因素环境因素肥胖肥胖营养卫生营养卫生体力活动体力活动糖尿病起病糖尿病起病 高血糖及相关高血糖及相关临床表现临床表现 并发症及并发症及相关表现相关表现视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化神经病变神经病变失明失明肾功能衰竭肾功能衰竭心肌梗死心肌梗死卒中卒中截肢截肢
16、（死亡）（死亡）致残致残刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-11 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病（晚期）（晚期）糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病期糖尿病期 糖尿病并发症期糖尿病并发症期 糖尿病致死糖尿病致死 或致残期或致残期主要内容主要内容v糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病的诊断、分型及发病机制v糖尿病常用的实验室检查糖尿病常用的实验室检查v糖尿病治疗学糖尿病治疗学 饮食、运动治疗饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗糖尿病常用实验室检查糖尿病常用实验室检查血糖血糖了解血糖水平了解血糖水平 OGTTOGTT诊断糖尿病或
17、诊断糖尿病或IGRIGR尿糖测定尿糖测定 可间接反映血糖水平可间接反映血糖水平 HbAHbA1c1c反映反映812812周前体内血糖的平均水平周前体内血糖的平均水平 血尿酮体测定血尿酮体测定 诊断诊断DKADKA和酮症和酮症 血乳酸测定血乳酸测定 诊断乳酸酸中毒诊断乳酸酸中毒用于双胍类药物的治疗监测用于双胍类药物的治疗监测 血浆胰岛素浓度测定血浆胰岛素浓度测定 判断胰岛判断胰岛细胞功能细胞功能血血C C肽测定肽测定 判断胰岛判断胰岛细胞功能细胞功能胰岛自身抗体胰岛自身抗体辅助判断分型辅助判断分型尿白蛋白定量尿白蛋白定量判断糖尿病肾病判断糖尿病肾病廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434
18、HbA1cv糖化血糖化血红蛋白红蛋白葡萄糖和血葡萄糖和血红蛋白长红蛋白长期接期接触触形成形成合成速率为动态合成速率为动态平衡平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细胞成正比，积累并持续于红细胞120120天生命期中天生命期中血液中血液中HbAHbA1c1c水平反应测定前水平反应测定前6-86-8周的平均血糖水平周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有很好的相关性与空腹及餐后血糖有很好的相关性vHbAHbA1c 1c 的达标值的达标值ACE(1) ACE(1) 及中国及中国2 2型糖尿病防治指南达标值：型糖尿病防治指南达标值： 6.5% 6.5% ADA(2
19、)ADA(2)达标值：达标值： 7.0% 7.0% ACE:American College of Endocrinology ADA:American Diabetes AssociationHbA1c和平均血浆血糖值的线性关系和平均血浆血糖值的线性关系HbA1c每升降每升降1，MPG约升降约升降2mmol/LCurt LR, et al. Diabetes Care 25:275-278,2002 Diabetes Care 30: S4-41, 2007平均血糖（平均血糖（MPG）mg/dlmmol/l61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131
20、017.51234519.5A1C (%)口服葡萄糖耐量实验（口服葡萄糖耐量实验（OGTT）主要内容主要内容v糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病的诊断、分型及发病机制v糖尿病常用的实验室检查糖尿病常用的实验室检查v糖尿病治疗学糖尿病治疗学 饮食、运动治疗饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗血糖控制标准血糖控制标准中国2型糖尿病防治指南血糖控制目标血糖控制目标血糖控制状态分类血糖控制状态分类糖尿病治疗五架马车糖尿病治疗五架马车中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南糖尿病的饮食方案糖尿病的饮食方案v每日总热量的估计每日总热量的估计 （ 身高身高-110-110
21、）* *3030（中等体力劳动水平）（中等体力劳动水平）/ /千卡千卡v三大营养物质分配三大营养物质分配 碳水化合物碳水化合物 55-65%55-65% 蛋白质蛋白质 15%15% 脂肪脂肪 20-30%20-30%v三餐分配三餐分配 1/31/3：1/31/3：1/3 1/3 1/5 1/5：2/52/5：2/52/5糖尿病的运动方案糖尿病的运动方案v每次运动每次运动20-3020-30分钟较好分钟较好v运动强度为使心率达运动强度为使心率达170-170-年龄年龄v频率为每周频率为每周3-43-4次为宜次为宜运动的副作用：运动的副作用：低血糖：胰岛素吸收加快低血糖：胰岛素吸收加快/ /葡萄糖
22、利用加快葡萄糖利用加快高血糖：交感神经兴奋高血糖：交感神经兴奋诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和酮体生成。酮体生成。诱发心脑血管疾病诱发心脑血管疾病主要内容主要内容v糖尿病基础知识糖尿病基础知识正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病并发症糖尿病并发症糖尿病常用的实验室检查糖尿病常用的实验室检查v糖尿病治疗学糖尿病治疗学 饮食、运动治疗饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲
23、类促泌剂-格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂细胞生成胰岛素细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中并储存在分泌小体中ATPATPATPATPADPADPADPADP丙酮酸丙酮酸电压门控钙通道电压门控钙通道CaCaCaCa+CaCaCaCa+G GG GG GG GG GG G葡萄
24、糖转运子葡萄糖转运子G GG GG GG GG GG GG GG GG GG GG GK K+ +通道通道K K + +N N N NX X X XK K+ +通道阻断通道阻断细胞膜建立极性细胞膜建立极性S SR RK K + +磺脲类药物的商品名磺脲类药物的商品名v格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）v格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）v格列吡嗪（美吡哒）格列吡嗪（美吡哒）v格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）v格列美脲（亚莫力、万苏平）格列美脲（亚莫力、万苏平）磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应v 磺脲类主要不良反应为低血糖磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用，个体差异较大老年人
25、慎用，个体差异较大v 体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）v 5%5%的胃肠道反应的胃肠道反应v 皮肤瘙痒、斑丘疹皮肤瘙痒、斑丘疹v 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等v 磺脲类药物的失效磺脲类药物的失效 原发性失效原发性失效 继发性失效继发性失效朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:195.口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类格列奈类商
26、品名格列奈类商品名v瑞格列奈（诺和龙瑞格列奈（诺和龙；孚来迪）；孚来迪）v那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 (36 kDkD) )磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATPATP格列美脲（格列美脲（65 65 kDkD）格列本脲（格列本脲（140 140 kDkD）KirKir 6.2 6.2甲基甲胺苯甲酸衍生物甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙（诺和龙）v口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，15min起效，起效，4550分钟达峰值半衰期分钟达峰值半衰期1小时左右，小时左右，34小时小时后作用基本消失。很
27、好地模拟了生理性餐后作用基本消失。很好地模拟了生理性餐时胰岛素的分泌模式时胰岛素的分泌模式v进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小能性减小v主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出物由胆汁排出v老年及肾功能不全患者可以安全使用老年及肾功能不全患者可以安全使用Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-719口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏
28、剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类双胍类药物双胍类药物种类种类u二甲双胍二甲双胍u苯乙双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721双胍类药物不良反应双胍类药物不良反应 消化道反应消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒乳酸性酸
29、中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤 服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见 长期使用二甲双胍的糖尿病患者长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%30%存在叶酸和维生素存在叶酸和维生素 B B1212吸收不良吸收不良Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722二甲双胍的禁忌症二甲双胍的禁忌症肾功能下降：肌酐清除率肾功能下降：肌酐清除率60ml/min60ml/min，或血肌酐男性，或血肌酐男性1.5mg/dl1.5mg/dl和女性和女性1.5mg/dl1.5mg/dl需要药物治疗的充血性心力
30、衰竭患者需要药物治疗的充血性心力衰竭患者年龄年龄8080岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患肝脏疾患长期酗酒者长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病静脉注射造影剂期间静脉注射造影剂期间Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:723口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制
31、剂v 阿卡波糖阿卡波糖v 伏格列波糖伏格列波糖v 米格列醇米格列醇阿卡波糖作用特点阿卡波糖作用特点v抑制抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收糖苷酶，延缓单糖吸收v减轻餐后高血糖减轻餐后高血糖v单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖v不增加体重不增加体重注意：注意：1.1.进餐时服药进餐时服药 2.2.以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量 阿卡波糖的不良反应及阿卡波糖的不良反应及 禁忌症禁忌症不良反应不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水 化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻
32、个别患者出现黄疸个别患者出现黄疸Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:728禁忌症禁忌症v有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）化不良、疝等）v肝、肾功能损害者肝、肾功能损害者v妊娠期和哺乳期妊娠期和哺乳期v1818岁以下糖尿病患者慎用岁以下糖尿病患者慎用v严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑
33、制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类vRosiglitazoneRosiglitazone（罗格列酮）（罗格列酮）vPioglitazonePioglitazone（吡格列酮）（吡格列酮）噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:724v高选择性激活高选择性激活PPAR(peroxisomePPAR(peroxisome proliferatorproliferator activated activated receptorreceptor, ,过氧化物酶增殖体
34、激活受体过氧化物酶增殖体激活受体 ) )v增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取v增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用合成不起作用v增加外周组织对胰岛素的敏感性增加外周组织对胰岛素的敏感性v增加肝脏的胰岛素敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性噻唑烷二酮类药物的不良反应噻唑烷二酮类药物的不良反应与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖部分患者的体重增加部分患者的体重增加可加重水钠瀦留可加重水钠瀦留可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减
35、少可引起贫血和红细胞减少Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:726当前针对罗格列酮争论热点：当前针对罗格列酮争论热点： 潜在的不良心血管事件潜在的不良心血管事件 Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15新型降糖药物：新型降糖药物：GLP-1类似物类似物vGLP-1的生理作用的生理作用增加糖依赖性的胰岛素分泌增加糖依赖性的胰岛素分泌抑制胰升血糖素分泌，增加糖清除抑制胰升血糖素分泌，增加糖清除延缓胃排空和诱发饱感延缓胃排空和诱发饱感改善外周胰岛素抵抗改善外周胰岛素抵抗v天然天然GLP-1的局限性的局限性半衰期短，易被半衰期短
36、，易被二肽基肽酶二肽基肽酶(DPP一一lV )降解降解GLP-1类似物类似物v Liraglutide（利拉鲁肽）（利拉鲁肽）v Exenatide（艾塞那肽）（艾塞那肽）利拉鲁肽：每日注射一次的利拉鲁肽：每日注射一次的GLP-1类似物类似物Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:16649; Degn et al. Diabetes 2004;53:118794抗体滴度升高的患者的比例抗体滴度升高的患者的比例 利拉鲁肽1 020406080100艾塞那肽 + 二甲双胍243%8.6%利拉鲁肽与人利拉鲁肽与人GLP-1高度同源高度同源97%97% 氨基酸序列与人同源
37、 53%53% 氨基酸序列与人同源Study duration: Liraglutide 26 weeks; exenatide 30 weeks.1Data on file; 2DeFronzo et al. Diabetes Care 2005;28:1092 人人 GLP-1利拉鲁肽利拉鲁肽艾塞那肽艾塞那肽新型降糖药物：新型降糖药物：DPPIV抑制剂抑制剂vDPPIV：可裂解：可裂解GLP-1，导致，导致GLP-1迅速水解迅速水解GLP-1DPPIVGLP-1无活性产物无活性产物DPPIV抑制剂抑制剂v目前常见：目前常见：Januvia 捷诺维（磷酸西格列汀）捷诺维（磷酸西格列汀）主要内
38、容主要内容v糖尿病基础知识糖尿病基础知识正常的葡萄糖代谢正常的葡萄糖代谢糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病并发症糖尿病并发症糖尿病常用的实验室检查糖尿病常用的实验室检查v糖尿病治疗学糖尿病治疗学 饮食、运动治疗饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗v 胰岛素的分类胰岛素的分类v 胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用胰岛素分类胰岛素分类餐时餐时胰岛素胰岛素人胰岛素，如诺和灵人胰岛素，如诺和灵 R类似物，类似物， 如诺和锐如诺和锐基础基础胰岛素胰岛素人胰岛素，如诺和灵人胰岛素，如诺和灵 N类似物，类似物， 如诺和平如诺和平预混预混胰岛素胰岛素
39、人胰岛素，如诺和灵人胰岛素，如诺和灵 30R，诺和灵诺和灵 50R类类 似似 物，如诺和锐物，如诺和锐 30常用胰岛素的作用特点常用胰岛素的作用特点24 h24 h地特、甘精地特、甘精中国2型糖尿病防治指南v 胰岛素的分类胰岛素的分类v 胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证v1 1型糖尿病型糖尿病v2 2型糖尿病型糖尿病 口服降糖药失效（包括继发失效）口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 应激状态应激状态v妊娠糖尿病妊娠糖尿病v各种继发糖尿病各种继发糖尿病 朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208胰岛
40、素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应低血糖低血糖水肿（水肿（4-64-6周）周）眼屈光不正眼屈光不正体重增加体重增加皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大过敏过敏胰岛素起始治疗的时机胰岛素起始治疗的时机中国2型糖尿病防治指南基础胰岛素的应用基础胰岛素的应用胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的应用胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的应用基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。对于初发的、血糖水平不太基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。对于初发的、血糖水平不太高的患者，基础胰岛素是口服药物失效时治疗的首选高的患者，基础胰岛素是口服药物失效时治疗的首选使用方法：继续口服降糖药物，联合中效或长效胰岛素睡前注射。使用方法：继续口
41、服降糖药物，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为起始剂量为0.20.2单位单位/ /公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每用量，通常每3-43-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-41-4个单位个单位直至空腹血糖达标直至空腹血糖达标中国2型糖尿病防治指南新型基础胰岛素类似物新型基础胰岛素类似物-诺和平诺和平ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1B29A1AsnTyrAsnG
42、luLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸十四烷酸诺和平诺和平的分子结构的分子结构Karsholm & Ludvigsen. Receptor 1995;5:1-8.诺和平诺和平的作用机制的作用机制Capillary membrane6聚体的聚体的稳定性定性双双6聚体的形成聚体的形成白蛋白的白蛋白的结合合稀稀释Capillary blood皮下皮下组织 中性澄清液中性澄清液PH=7.42聚体聚体105M6聚体聚体103M单体体108M诺和平在血液中和平在血液中血血浆白蛋白白蛋白结合
43、合延迟作用的位点延迟作用的位点主要主要的延迟作用的延迟作用不再延迟不再延迟与受体结合与受体结合皮下组织皮下组织循环循环组织间液组织间液次要次要的延迟作用的延迟作用缓冲缓冲吸收的差异吸收的差异预混胰岛素的应用预混胰岛素的应用预混胰岛素的应用预混胰岛素的应用v在饮食、运动和口服降糖药物治疗的基础上，在饮食、运动和口服降糖药物治疗的基础上，HbA1CHbA1C较高的较高的2 2型糖尿型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用素促泌剂应停用v1 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素型糖尿病在蜜月期阶
44、段，可以短期使用预混胰岛素2-32-3次次/ /天注射天注射v使用方法：起始的胰岛素剂量一般为使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6U/Kg0.4-0.6U/Kg体重体重/ /日，按日，按1 1：1 1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-53-5天调整一次，天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为根据血糖水平每次调整的剂量为1-41-4单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标中国2型糖尿病防治指南关于早期强化关于早期强化中国2型糖尿病防治指南小结小结v针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案v血糖监测是胰岛素治疗的必须血糖监测是胰岛素治疗的必须v胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进胰岛素治疗强调个体化胰岛素治疗强调个体化
