2011年糖尿病视网膜病变的激光治疗

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1、糖尿病视网膜病变的激光治疗糖尿病视网膜病变的激光治疗福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院郑卫东一、激光器的类型及选择一、激光器的类型及选择激光LASERLightAmplificationbystimulationofRadiation（受激发射辐射的光的放大）（受激发射辐射的光的放大）激光的特点激光的特点能量密度高能量密度高光能量在光能量在光能量在光能量在空间空间空间空间和和和和时间时间时间时间上高度上高度上高度上高度 集中集中集中集中极小能量产生治疗作用极小能量产生治疗作用极小能量产生治疗作用极小能量产生治疗作用单色性好单色性好眼

2、底不同部位选用适宜的治疗波长眼底不同部位选用适宜的治疗波长眼底不同部位选用适宜的治疗波长眼底不同部位选用适宜的治疗波长方向性好方向性好精确定位精确定位精确定位精确定位相干性强相干性强可行激光摄影照片可行激光摄影照片可行激光摄影照片可行激光摄影照片眼科常用激光器及分类眼科常用激光器及分类固体激光器固体激光器固体激光器固体激光器红宝石激光（波长红宝石激光（波长红宝石激光（波长红宝石激光（波长694.3nm694.3nm） YAG(YAG(双倍频掺钕钇钕石榴石双倍频掺钕钇钕石榴石双倍频掺钕钇钕石榴石双倍频掺钕钇钕石榴石) )激光（波长激光（波长激光（波长激光（波长532nm532nm）气体激光器气体

3、激光器气体激光器气体激光器氩离子激光器氩离子激光器氩离子激光器氩离子激光器蓝、绿双色波长激光器（蓝、绿双色波长激光器（蓝、绿双色波长激光器（蓝、绿双色波长激光器（488488蓝光蓝光蓝光蓝光nmnm和和和和514.3nm514.3nm绿光）绿光）绿光）绿光）氪离子激光氪离子激光氪离子激光氪离子激光多波长激光器（多波长激光器（多波长激光器（多波长激光器（520.8nm520.8nm绿光绿光绿光绿光,568.2nm,568.2nm黄光黄光黄光黄光647.1nm647.1nm红光）红光）红光）红光）ArAr-F-F激光等激光等激光等激光等超紫外线光波（波长超紫外线光波（波长超紫外线光波（波长超紫外线

4、光波（波长193nm)193nm)半导体二极管激光器半导体二极管激光器半导体二极管激光器半导体二极管激光器 波长波长波长波长810nm810nm810nm810nm近红外光，近红外光，近红外光，近红外光，690nm690nm690nm690nm红光，红光，红光，红光，577nm577nm577nm577nm黄光，黄光，黄光，黄光，659nm659nm659nm659nm红光红光红光红光多波长染料激光器多波长染料激光器多波长染料激光器多波长染料激光器常用激光器及其特性常用激光器及其特性蓝光蓝光蓝光蓝光绿光绿光绿光绿光黄光黄光黄光黄光红光红光红光红光红外光红外光红外光红外光氩离子氩离子氩离子氩离子

5、激光激光激光激光488488nmnm514.5514.5nmnm532532激光激光激光激光532532nmnm氪离子氪离子氪离子氪离子激光激光激光激光530.9530.9nmnm568.2568.2nmnm647.1647.1nmnm半导体半导体半导体半导体激光激光激光激光810810nmnm视网膜内视网膜内视网膜内视网膜内层层层层色素上皮色素上皮色素上皮色素上皮脉络膜内脉络膜内脉络膜内脉络膜内层层层层脉络膜中脉络膜中脉络膜中脉络膜中内层内层内层内层脉络膜中脉络膜中脉络膜中脉络膜中外层外层外层外层在生物组织中，主要是由色素、蛋白质等大分子物质在生物组织中，主要是由色素、蛋白质等大分子物质在生

6、物组织中，主要是由色素、蛋白质等大分子物质在生物组织中，主要是由色素、蛋白质等大分子物质吸收，吸收的光线范围从可见光到紫外线；对于红外吸收，吸收的光线范围从可见光到紫外线；对于红外吸收，吸收的光线范围从可见光到紫外线；对于红外吸收，吸收的光线范围从可见光到紫外线；对于红外线来说，主要由水分子吸收。线来说，主要由水分子吸收。线来说，主要由水分子吸收。线来说，主要由水分子吸收。 进入眼内的激光主要靠进入眼内的激光主要靠进入眼内的激光主要靠进入眼内的激光主要靠眼内色素组织眼内色素组织眼内色素组织眼内色素组织吸收，这是激光吸收，这是激光吸收，这是激光吸收，这是激光光凝治疗眼底病的基础。光凝治疗眼底病的

7、基础。光凝治疗眼底病的基础。光凝治疗眼底病的基础。激光波长的选择激光波长的选择视网膜光凝的生物学效应视网膜光凝的生物学效应眼底激光为可见光，能大部分被眼底激光为可见光，能大部分被眼底激光为可见光，能大部分被眼底激光为可见光，能大部分被眼的屈光介质透射。眼的屈光介质透射。眼的屈光介质透射。眼的屈光介质透射。各种色素吸收不同波长的光，光各种色素吸收不同波长的光，光各种色素吸收不同波长的光，光各种色素吸收不同波长的光，光被色素组织吸收后，光能转化为被色素组织吸收后，光能转化为被色素组织吸收后，光能转化为被色素组织吸收后，光能转化为热能，将靶组织凝固、破坏结瘢。热能，将靶组织凝固、破坏结瘢。热能，将靶

8、组织凝固、破坏结瘢。热能，将靶组织凝固、破坏结瘢。光凝所致组织灼伤程度与激光能光凝所致组织灼伤程度与激光能光凝所致组织灼伤程度与激光能光凝所致组织灼伤程度与激光能量及组织对该波段吸收率有关。量及组织对该波段吸收率有关。量及组织对该波段吸收率有关。量及组织对该波段吸收率有关。激光治疗眼底病的条件激光治疗眼底病的条件能穿透眼部屈光组织能穿透眼部屈光组织能被靶组织吸收的激光波长能被靶组织吸收的激光波长激光波长从激光波长从400-950nm在眼内的穿透性可在眼内的穿透性可以达到以达到95%与激光治疗有关的色素与激光治疗有关的色素眼底组织中内含三种主要色素：眼底组织中内含三种主要色素：黑色素，黑色素，血

9、色素和叶黄素，血色素和叶黄素，对不同波长的激光吸对不同波长的激光吸收不同。收不同。色素与光谱的关系色素与光谱的关系色素色素色素色素 分布组织分布组织分布组织分布组织 吸收光谱吸收光谱吸收光谱吸收光谱 作用作用作用作用黑色素黑色素黑色素黑色素RPERPE、葡萄膜葡萄膜葡萄膜葡萄膜蓝、蓝、蓝、蓝、 绿、绿、绿、绿、 黄、红黄、红黄、红黄、红RPERPE疾病疾病疾病疾病 （波长（波长（波长（波长400400400400700nm700nm）血色素血色素血色素血色素血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白黄、黄、黄、黄、 绿、蓝绿、蓝绿、蓝绿、蓝眼内血管性疾病眼内血管性疾病眼内血管性疾病眼内血管性疾病 （波长

10、（波长（波长（波长 600nm600nm不吸收不吸收不吸收不吸收） 叶黄素叶黄素叶黄素叶黄素黄斑细胞黄斑细胞黄斑细胞黄斑细胞蓝、绿蓝、绿蓝、绿蓝、绿( (少少少少)黄斑病变黄斑病变黄斑病变黄斑病变（波长（波长（波长（波长400400400400500nm500nm）眼内色素对不同波长激光吸收眼内色素对不同波长激光吸收氩蓝氩蓝氩绿氩绿氪绿氪绿氪氪黄黄黄黄氪红氪红红红宝石宝石宝石宝石吸吸吸吸收收收收色素与光谱的关系色素与光谱的关系应用色素上皮的黑色素吸收激光能量造应用色素上皮的黑色素吸收激光能量造成热凝固效应治疗视网膜脉络膜疾病成热凝固效应治疗视网膜脉络膜疾病加热色素上皮最有效的光谱部分是在光加热

11、色素上皮最有效的光谱部分是在光谱的黄蓝色部分谱的黄蓝色部分氩氩(蓝绿蓝绿)激光和激光和532激光是眼内最常使用激光是眼内最常使用的激光光谱的激光光谱视网膜脉网膜脉络膜膜对不同波不同波长激光的吸收特性激光的吸收特性热效应激光治疗的波长选择热效应激光治疗的波长选择病变部位病变部位1.1.视网膜的血管性疾病视网膜的血管性疾病视网膜的血管性疾病视网膜的血管性疾病 糖尿病视网膜病变，静脉阻糖尿病视网膜病变，静脉阻糖尿病视网膜病变，静脉阻糖尿病视网膜病变，静脉阻 塞，塞，塞，塞，视网膜静脉周围炎，视网膜裂孔等选择绿色以上的波长，视网膜静脉周围炎，视网膜裂孔等选择绿色以上的波长，视网膜静脉周围炎，视网膜裂孔

12、等选择绿色以上的波长，视网膜静脉周围炎，视网膜裂孔等选择绿色以上的波长，临床多使用绿光临床多使用绿光临床多使用绿光临床多使用绿光2.2.黄斑区的视网膜水肿黄斑区的视网膜水肿黄斑区的视网膜水肿黄斑区的视网膜水肿选择黄色波长，以减少锥细胞选择黄色波长，以减少锥细胞选择黄色波长，以减少锥细胞选择黄色波长，以减少锥细胞的损伤。如果没有黄色波长也可以选择绿光的损伤。如果没有黄色波长也可以选择绿光的损伤。如果没有黄色波长也可以选择绿光的损伤。如果没有黄色波长也可以选择绿光3.3.脉络膜病变脉络膜病变脉络膜病变脉络膜病变新生血管膜，或脉络膜血管瘤，黑色素新生血管膜，或脉络膜血管瘤，黑色素新生血管膜，或脉络膜

13、血管瘤，黑色素新生血管膜，或脉络膜血管瘤，黑色素瘤宜选择穿透性较深的红色波长瘤宜选择穿透性较深的红色波长瘤宜选择穿透性较深的红色波长瘤宜选择穿透性较深的红色波长热效应激光治疗的波长选择热效应激光治疗的波长选择病变性质病变性质1.1.视网膜出血性疾病视网膜出血性疾病视网膜出血性疾病视网膜出血性疾病 视网膜静脉阻塞，应选择不易被血视网膜静脉阻塞，应选择不易被血视网膜静脉阻塞，应选择不易被血视网膜静脉阻塞，应选择不易被血红蛋白吸收的波长，如红光红蛋白吸收的波长，如红光红蛋白吸收的波长，如红光红蛋白吸收的波长，如红光( (可以透过视网膜浅层的出可以透过视网膜浅层的出可以透过视网膜浅层的出可以透过视网膜

14、浅层的出血而作用于色素上皮层，为其他波长激光所不能代替血而作用于色素上皮层，为其他波长激光所不能代替血而作用于色素上皮层，为其他波长激光所不能代替血而作用于色素上皮层，为其他波长激光所不能代替) )2.2.玻璃体少量出血进行视网膜光凝治疗时应选择红光玻璃体少量出血进行视网膜光凝治疗时应选择红光玻璃体少量出血进行视网膜光凝治疗时应选择红光玻璃体少量出血进行视网膜光凝治疗时应选择红光3.3.晶状体核硬化晶状体核硬化晶状体核硬化晶状体核硬化 晶状体内含有类似叶黄素的物质，吸收晶状体内含有类似叶黄素的物质，吸收晶状体内含有类似叶黄素的物质，吸收晶状体内含有类似叶黄素的物质，吸收蓝绿光，此时视网膜的光凝

15、应选择红光蓝绿光，此时视网膜的光凝应选择红光蓝绿光，此时视网膜的光凝应选择红光蓝绿光，此时视网膜的光凝应选择红光4.4.视网膜微动脉瘤视网膜微动脉瘤视网膜微动脉瘤视网膜微动脉瘤 光凝往往在瘤体上进行，应选择能被光凝往往在瘤体上进行，应选择能被光凝往往在瘤体上进行，应选择能被光凝往往在瘤体上进行，应选择能被血红蛋白吸收较好的波长，如黄光血红蛋白吸收较好的波长，如黄光血红蛋白吸收较好的波长，如黄光血红蛋白吸收较好的波长，如黄光二、激光治疗的适应症二、激光治疗的适应症激光治疗激光治疗DR是争取保持一定视力的主要是争取保持一定视力的主要治疗方法治疗方法对对PDR患者能够及时地进行评估和治疗，患者能够及

16、时地进行评估和治疗，失明率会从失明率会从50%控制到控制到5%以下以下有效的治疗有效的治疗定期随诊定期随诊定期随诊定期随诊必要时合适的激光光凝必要时合适的激光光凝必要时合适的激光光凝必要时合适的激光光凝玻璃体视网膜手术干预玻璃体视网膜手术干预玻璃体视网膜手术干预玻璃体视网膜手术干预大部分患者不大部分患者不发生生严重重视力下降力下降在最佳治疗时机给予合理正确的干预性在最佳治疗时机给予合理正确的干预性治疗，能有效控制病情，避免错失良机治疗，能有效控制病情，避免错失良机或进行不必要的过度治疗或进行不必要的过度治疗治疗规范治疗规范国际眼科学理事会组织制定的国际眼科学理事会组织制定的国际眼科学理事会组织

17、制定的国际眼科学理事会组织制定的DRDR首选实践规范首选实践规范首选实践规范首选实践规范（preferredpracticepatternpreferredpracticepattern，PPPPPP） 眼科医师眼科医师眼科医师眼科医师 内分泌医师内分泌医师内分泌医师内分泌医师 社区医师社区医师社区医师社区医师DRDR的临床分型（国际）的临床分型（国际）分型分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无明显视网膜病变无明显视网膜病变无明显视网膜病变无异常无异常无异常无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生

18、性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变糖尿病性视网膜病变的改变糖尿病性视网膜病变的改变糖尿病性视网膜病变的改变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改

19、变，但无增生性视网膜病出现以下任一改变，但无增生性视网膜病出现以下任一改变，但无增生性视网膜病出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：变的体征：变的体征：变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于2020处处处处视网膜内出血视网膜内出血视网膜内出血视网膜内出血在在在在2 2个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个

20、象限出现明显的视网膜内微血管异常血管异常血管异常血管异常 增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变新生血管新生血管新生血管新生血管玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血 4-2-1 4-2-1 规则规则治疗规范治疗规范 国国际DR的新的新标准是以准是以35角眼底照相机，拍角眼底照相机，拍摄ETDRS制制定的定的7张图的眼底照片或的眼底照片或检眼眼镜检查来判定分来判定分级。 但但但但远远

21、不如不如不如不如FFAFFA目前在目前在目前在目前在临临床床床床阶阶段段段段FFAFFA仍然有着非常重要的意仍然有着非常重要的意仍然有着非常重要的意仍然有着非常重要的意义义清晰辨清晰辨清晰辨清晰辨认认萌芽状萌芽状萌芽状萌芽状态态的新生血管、的新生血管、的新生血管、的新生血管、IRMAIRMA判定判定判定判定DRDR的分的分的分的分级级评评价激光光凝治价激光光凝治价激光光凝治价激光光凝治疗疗的效果的效果的效果的效果光凝治光凝治光凝治光凝治疗疗后的随后的随后的随后的随访访、治、治、治、治疗疗激光治疗方法激光治疗方法1.1.全视网膜光凝全视网膜光凝( (pahretinalpahretinalpho

22、tocoagulationphotocoagulation，PRP)PRP)2.黄斑区的局部光凝黄斑区的局部光凝(focalphotocoagulation)(focalphotocoagulation)3.黄斑水肿的格栅光凝黄斑水肿的格栅光凝(gridphotocoagulation)(gridphotocoagulation) 格栅样光凝一般应先于全视网膜光凝格栅样光凝一般应先于全视网膜光凝PRP治疗适应症治疗适应症1.1.增殖期糖尿病视网膜病变增殖期糖尿病视网膜病变增殖期糖尿病视网膜病变增殖期糖尿病视网膜病变 2.2.严重的非增殖期糖尿病视网膜病变合并黄斑水严重的非增殖期糖尿病视网膜病变

23、合并黄斑水严重的非增殖期糖尿病视网膜病变合并黄斑水严重的非增殖期糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿时有肿时有肿时有肿时有 时可以考虑行全视网膜光凝时可以考虑行全视网膜光凝时可以考虑行全视网膜光凝时可以考虑行全视网膜光凝 ETDRSETDRSETDRSETDRS建议建议建议建议在这个时期必须立即进行在这个时期必须立即进行在这个时期必须立即进行在这个时期必须立即进行PRPPRPPRPPRP，使得发生严重视力丧失，使得发生严重视力丧失，使得发生严重视力丧失，使得发生严重视力丧失的可能减少的可能减少的可能减少的可能减少50%50%50%50%3.3.3.3.广泛的眼前段新生血管、增殖前期视网膜病变广泛的眼前

24、段新生血管、增殖前期视网膜病变广泛的眼前段新生血管、增殖前期视网膜病变广泛的眼前段新生血管、增殖前期视网膜病变以及快速发生的进行性视网膜毛细血管闭锁以及快速发生的进行性视网膜毛细血管闭锁以及快速发生的进行性视网膜毛细血管闭锁以及快速发生的进行性视网膜毛细血管闭锁 糖尿病视网膜病变推荐治疗方案糖尿病视网膜病变推荐治疗方案DR严重程度严重程度黄斑水肿黄斑水肿随诊（随诊（m）全视网膜光凝全视网膜光凝FFA黄斑局部光凝黄斑局部光凝正常或轻微NPDR无12否否否轻微或中度NPDR无6-12否否否有2-4否通常通常严重或非常严重无2-4有时少否NPDR有2-4有时通常通常糖尿病性视网膜病变临床分型（糖尿病

25、性视网膜病变临床分型（ETDRSETDRS国际）国际）分型分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无明显视网膜病变无明显视网膜病变无明显视网膜病变无异常无异常无异常无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性除微动脉

26、瘤外，还存在轻于重度非增生性除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变糖尿病性视网膜病变的改变糖尿病性视网膜病变的改变糖尿病性视网膜病变的改变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病出现以下任一改变，但无增生性视网膜病出现以下任一改变，但无增生性视网膜病出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：变的体征：变的体征：变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于2020处处

27、处处视网膜内出血视网膜内出血视网膜内出血视网膜内出血在在在在2 2个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常血管异常血管异常血管异常 增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变新生血管新生血管新生血管新生血管玻璃体出血

28、或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血 4-2-1 4-2-1 规则规则PRP治疗时机治疗时机需要提前进行的需要提前进行的PRPPRP的情况：的情况：p患者的全身状况患者的全身状况p是否有可能定期随访是否有可能定期随访p是否愿意密切观察是否愿意密切观察p是否急需进行白内障手术或者妊娠是否急需进行白内障手术或者妊娠PRP治疗时机和适应症治疗时机和适应症PRPPRP对于以下情况仍然有效：对于以下情况仍然有效：对于以下情况仍然有效：对于以下情况仍然有效： 增殖期病变中仅有视网膜表面的新生血管或不伴有纤增殖期病变中仅有视网膜表面的新生血管或不伴有纤增殖期病变中仅

29、有视网膜表面的新生血管或不伴有纤增殖期病变中仅有视网膜表面的新生血管或不伴有纤维血管膜的玻璃体积血维血管膜的玻璃体积血维血管膜的玻璃体积血维血管膜的玻璃体积血 局限性增殖膜局限性增殖膜局限性增殖膜局限性增殖膜 牵拉性视网膜脱离（未对黄斑构成危险时）牵拉性视网膜脱离（未对黄斑构成危险时）牵拉性视网膜脱离（未对黄斑构成危险时）牵拉性视网膜脱离（未对黄斑构成危险时）PRP适应症适应症国内公认国内公认的的的的PRPPRP的指征：的指征：的指征：的指征：DRDR的增殖期的增殖期的增殖期的增殖期视网膜毛细血管无灌注范围大于视网膜毛细血管无灌注范围大于视网膜毛细血管无灌注范围大于视网膜毛细血管无灌注范围大于

30、7 7个个个个DDDD的背景的背景的背景的背景期期期期DRDR多是依靠多是依靠多是依靠多是依靠FFAFFA来判定来判定来判定来判定全视网膜光凝术的禁忌症全视网膜光凝术的禁忌症1.晚期后极部广泛胶质增生晚期后极部广泛胶质增生2.严重的玻璃体视网膜牵拉严重的玻璃体视网膜牵拉3.荧光血管造影显示广泛毛细血管闭锁荧光血管造影显示广泛毛细血管闭锁60%60%以上黄斑和黄斑旁毛细血管闭锁，全视网以上黄斑和黄斑旁毛细血管闭锁，全视网以上黄斑和黄斑旁毛细血管闭锁，全视网以上黄斑和黄斑旁毛细血管闭锁，全视网膜光凝会增加黄斑水肿，使视力即刻丧失膜光凝会增加黄斑水肿，使视力即刻丧失膜光凝会增加黄斑水肿，使视力即刻丧

31、失膜光凝会增加黄斑水肿，使视力即刻丧失4.大量新生血管丛跨过后极部大量新生血管丛跨过后极部全视网膜光凝术的禁忌症全视网膜光凝术的禁忌症5.5.后极部有网状的含不同血管成分的条索状玻璃后极部有网状的含不同血管成分的条索状玻璃后极部有网状的含不同血管成分的条索状玻璃后极部有网状的含不同血管成分的条索状玻璃体膜，光凝会使玻璃体条索收缩，增加玻璃体体膜，光凝会使玻璃体条索收缩，增加玻璃体体膜，光凝会使玻璃体条索收缩，增加玻璃体体膜，光凝会使玻璃体条索收缩，增加玻璃体牵拉力，导致牵拉性视网膜脱离牵拉力，导致牵拉性视网膜脱离牵拉力，导致牵拉性视网膜脱离牵拉力，导致牵拉性视网膜脱离6.6.6.6.由于毛细血

32、管渗漏所致的后极部视网膜严重水由于毛细血管渗漏所致的后极部视网膜严重水由于毛细血管渗漏所致的后极部视网膜严重水由于毛细血管渗漏所致的后极部视网膜严重水肿肿肿肿7.7.7.7.患严重肾性视网膜病变，伴有水肿、视网膜深患严重肾性视网膜病变，伴有水肿、视网膜深患严重肾性视网膜病变，伴有水肿、视网膜深患严重肾性视网膜病变，伴有水肿、视网膜深层脂质聚集，血管变细、弯曲，视网膜功能低层脂质聚集，血管变细、弯曲，视网膜功能低层脂质聚集，血管变细、弯曲，视网膜功能低层脂质聚集，血管变细、弯曲，视网膜功能低下者下者下者下者8.8.8.8.以糖尿病和高血压视网膜病变为特征，有广泛以糖尿病和高血压视网膜病变为特征，

33、有广泛以糖尿病和高血压视网膜病变为特征，有广泛以糖尿病和高血压视网膜病变为特征，有广泛水肿、渗出，毛细血管闭塞以及其他与糖尿病水肿、渗出，毛细血管闭塞以及其他与糖尿病水肿、渗出，毛细血管闭塞以及其他与糖尿病水肿、渗出，毛细血管闭塞以及其他与糖尿病肾性视网膜病变相似的改变者肾性视网膜病变相似的改变者肾性视网膜病变相似的改变者肾性视网膜病变相似的改变者全视网膜光凝治疗的评估全视网膜光凝治疗的评估随机对照研究发现随机对照研究发现对于增殖期糖尿病视网膜病变患者进行周边视对于增殖期糖尿病视网膜病变患者进行周边视对于增殖期糖尿病视网膜病变患者进行周边视对于增殖期糖尿病视网膜病变患者进行周边视网膜光凝与不进

34、行治疗相比可以降低其在网膜光凝与不进行治疗相比可以降低其在网膜光凝与不进行治疗相比可以降低其在网膜光凝与不进行治疗相比可以降低其在2-32-3年年年年内视力下降的风险内视力下降的风险内视力下降的风险内视力下降的风险 增殖前期糖尿病视网膜病变合并糖尿病黄斑病增殖前期糖尿病视网膜病变合并糖尿病黄斑病增殖前期糖尿病视网膜病变合并糖尿病黄斑病增殖前期糖尿病视网膜病变合并糖尿病黄斑病变患者进行周边视网膜光凝与不进行治疗相比变患者进行周边视网膜光凝与不进行治疗相比变患者进行周边视网膜光凝与不进行治疗相比变患者进行周边视网膜光凝与不进行治疗相比可以减少其可以减少其可以减少其可以减少其5 5年内发生重度视力下

35、降的风险年内发生重度视力下降的风险年内发生重度视力下降的风险年内发生重度视力下降的风险黄斑光凝的时机黄斑光凝的时机美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究组美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究组(earlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS)推荐的黄斑水肿光凝的指征仍是我们目前临床推荐的黄斑水肿光凝的指征仍是我们目前临床推荐的黄斑水肿光凝的指征仍是我们目前临床推荐的黄斑水肿光凝的指征仍是我们目前临床所遵循的基本原则所遵循的基本原则所遵循的基本原则所遵循的基本原则19871987年年年年ETDRSETDRS经过大样本、多中心的临床研经过大样本、多中心的临床研经过大

36、样本、多中心的临床研经过大样本、多中心的临床研究提出了究提出了究提出了究提出了有临床意义的黄斑水肿（有临床意义的黄斑水肿（有临床意义的黄斑水肿（有临床意义的黄斑水肿（CSMECSME）的的的的概念概念概念概念黄斑光凝的时机黄斑光凝的时机有临床意义的黄斑水肿有临床意义的黄斑水肿（CSME）1. 1.硬性渗出在中心半径硬性渗出在中心半径硬性渗出在中心半径硬性渗出在中心半径500m500m内并伴邻近视网膜内并伴邻近视网膜内并伴邻近视网膜内并伴邻近视网膜增厚增厚增厚增厚2. 2.水肿位于中心半径内水肿位于中心半径内水肿位于中心半径内水肿位于中心半径内500m500m内内内内3. 3.视网膜增厚区视网膜

37、增厚区视网膜增厚区视网膜增厚区1DD1DD并在中心并在中心并在中心并在中心1DD1DD内内内内达到上述达到上述3个指标中的任何一个，则具备个指标中的任何一个，则具备临床有意义黄斑水肿临床有意义黄斑水肿糖尿病黄斑水肿国际临床简易分级糖尿病黄斑水肿国际临床简易分级分型分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 qq无明显黄斑水肿无明显黄斑水肿无明显黄斑水肿无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出qq存在明显黄斑水肿存在明显黄斑水肿存在明显黄斑水肿存在明

38、显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿轻度糖尿病性黄斑水肿轻度糖尿病性黄斑水肿轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心但远离黄斑中心但远离黄斑中心但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿中度糖尿病性黄斑水肿中度糖尿病性黄斑水肿中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄视网膜增厚或硬性渗出接近但未

39、累及黄视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹斑中心凹斑中心凹斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿重度糖尿病性黄斑水肿重度糖尿病性黄斑水肿重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹黄斑光凝的时机黄斑光凝的时机pp激光治疗应具体情况具体分析，分析治疗的利弊，个激光治疗应具体情况具体分析，分析治疗的利弊，个激光治疗应具体情况具体分析，分析治疗的利弊，个激光治疗应具体情况具体分析，分析治疗的利弊，个体化治疗体化治疗体化治疗体化治疗pp 牢记激光治疗的目的是牢记激光治疗的目的是牢记激光治疗的目

40、的是牢记激光治疗的目的是保护患者的有用视力，特别是保护患者的有用视力，特别是保护患者的有用视力，特别是保护患者的有用视力，特别是中心视力，中心视力，中心视力，中心视力，把握好治疗的时机和适应症把握好治疗的时机和适应症把握好治疗的时机和适应症把握好治疗的时机和适应症pp黄斑水肿的发生并不与黄斑水肿的发生并不与黄斑水肿的发生并不与黄斑水肿的发生并不与DRDR的严重程度完全一致，一旦的严重程度完全一致，一旦的严重程度完全一致，一旦的严重程度完全一致，一旦达到达到达到达到CSMECSME的标准，黄斑光凝就应及时进行的标准，黄斑光凝就应及时进行的标准，黄斑光凝就应及时进行的标准，黄斑光凝就应及时进行黄斑

41、光凝的时机黄斑光凝的时机CSMECSME都要进行光凝治疗都要进行光凝治疗都要进行光凝治疗都要进行光凝治疗CSMECSME患者，视力患者，视力1.01.0，暂不做激光治疗，但应严密观，暂不做激光治疗，但应严密观察察3 3个月，如果视力下降再光凝。个月，如果视力下降再光凝。视力视力0.50.5，又有主诉时，弥漫黄斑水肿。，又有主诉时，弥漫黄斑水肿。视力视力0.30.3的弥漫水肿时，即使无主诉也应光凝。的弥漫水肿时，即使无主诉也应光凝。原则上局部水肿应治疗，成功率高。原则上局部水肿应治疗，成功率高。造影晚期黄斑区毛细血管渗漏，造影晚期黄斑区毛细血管渗漏，OCTOCT显示黄斑增厚，显示黄斑增厚，应光凝

42、应光凝严重的黄斑水肿，光凝的反应和效果差，可联合玻璃严重的黄斑水肿，光凝的反应和效果差，可联合玻璃体腔内注药体腔内注药DMEabsentMildDMEModerateDMESevereDME黄斑光凝治疗的评估黄斑光凝治疗的评估随机对照研究发现随机对照研究发现有临床意义的黄斑水肿患者的黄斑区微有临床意义的黄斑水肿患者的黄斑区微动脉瘤或渗漏血管进行光凝，与不进行动脉瘤或渗漏血管进行光凝，与不进行治疗相比可以降低其在治疗相比可以降低其在2-3年内视力下降年内视力下降的风险的风险局部水肿、病程短的病例黄斑激光光凝局部水肿、病程短的病例黄斑激光光凝后治疗效果及视力预后要优于囊样水肿、后治疗效果及视力预后

43、要优于囊样水肿、弥漫水肿及病程长的病例弥漫水肿及病程长的病例出现下列情况必须尽快行激光治疗出现下列情况必须尽快行激光治疗1.玻具有高危因素的玻具有高危因素的玻具有高危因素的玻具有高危因素的DRDR2.璃体或视网膜前出血璃体或视网膜前出血璃体或视网膜前出血璃体或视网膜前出血3.眼前段新生血管眼前段新生血管眼前段新生血管眼前段新生血管4.视网膜内损害视网膜内损害视网膜内损害视网膜内损害5.黄斑水肿黄斑水肿黄斑水肿黄斑水肿6.伴有新生血管的玻璃体视网膜粘连伴有新生血管的玻璃体视网膜粘连伴有新生血管的玻璃体视网膜粘连伴有新生血管的玻璃体视网膜粘连7.全身因素：妊娠、肾功能衰竭全身因素：妊娠、肾功能衰竭

44、全身因素：妊娠、肾功能衰竭全身因素：妊娠、肾功能衰竭8.过去病史：一眼因推迟治疗，发生广泛玻璃过去病史：一眼因推迟治疗，发生广泛玻璃过去病史：一眼因推迟治疗，发生广泛玻璃过去病史：一眼因推迟治疗，发生广泛玻璃体积血或持续性视力下降者体积血或持续性视力下降者体积血或持续性视力下降者体积血或持续性视力下降者光凝的有效性光凝的有效性广泛视网膜光凝（广泛视网膜光凝（广泛视网膜光凝（广泛视网膜光凝（PRPPRP）可有效降低可有效降低可有效降低可有效降低 60%60%PDRPDR患者和患者和患者和患者和 50%50%黄斑水肿患者的视力损害黄斑水肿患者的视力损害黄斑水肿患者的视力损害黄斑水肿患者的视力损害三

45、、术前准备三、术前准备术前检查术前检查：了解全身情况，如血糖、血压；了解全身情况，如血糖、血压；常规眼部检查，常规眼部检查，IOPIOP；散瞳详细的眼底检查散瞳详细的眼底检查FFAFFA、OCTOCT等等术前谈话术前谈话术前谈话术前谈话：应告知患者激光治疗的利弊及注意事项；应告知患者激光治疗的利弊及注意事项；激光治疗并不能提高患者视力，最后的治疗结果是多因素激光治疗并不能提高患者视力，最后的治疗结果是多因素造成的；造成的；一般情况下，门诊一般情况下，门诊DRDR患者需要多次激光治疗，应按时就患者需要多次激光治疗，应按时就诊；诊；眼底激光治疗多有不同程度的疼痛，术前一定要告知患者；眼底激光治疗多

46、有不同程度的疼痛，术前一定要告知患者；视网膜新生血管比较粗大、旺盛的视网膜新生血管比较粗大、旺盛的DRDR患者，无论是否进患者，无论是否进行光凝，玻璃体积血的可能均存在，并不是治疗本身造成行光凝，玻璃体积血的可能均存在，并不是治疗本身造成的。的。术前准备工作：调整舒适的坐姿；调整舒适的坐姿；检查激光器；检查激光器；准备粘性接触剂、消炎眼水准备粘性接触剂、消炎眼水术前表麻或球后麻醉术前表麻或球后麻醉眼压高、角膜水肿特别是眼压高、角膜水肿特别是NVGNVG的患者可使用降眼的患者可使用降眼压药物，压药物，50%GS50%GS点眼点眼术后注意事项：角膜划伤 角膜上皮营养剂 术眼疼痛 止痛急闭 缩瞳、降

47、眼压眼内无菌性炎症 抗炎眼水四、技术方法四、技术方法光凝技术光凝技术根据视网膜病变严重程度选择不同光凝技术合理应根据视网膜病变严重程度选择不同光凝技术合理应根据视网膜病变严重程度选择不同光凝技术合理应根据视网膜病变严重程度选择不同光凝技术合理应用三个激光参数用三个激光参数用三个激光参数用三个激光参数 光斑大小光斑大小光斑大小光斑大小50500m50500m 激光的功率激光的功率激光的功率激光的功率 0.10.3W0.10.3W 曝光时间曝光时间曝光时间曝光时间0.050.30.050.3秒秒秒秒一般从最低能量逐渐加大，应注意一般从最低能量逐渐加大，应注意一般从最低能量逐渐加大，应注意一般从最低

48、能量逐渐加大，应注意高能量，小光斑和短高能量，小光斑和短高能量，小光斑和短高能量，小光斑和短时间时间时间时间治疗有击破治疗有击破治疗有击破治疗有击破BruchBruch膜诱发脉络膜新生血管的危险，应膜诱发脉络膜新生血管的危险，应膜诱发脉络膜新生血管的危险，应膜诱发脉络膜新生血管的危险，应加以避免。加以避免。加以避免。加以避免。光斑大小光斑大小直径常用直径常用直径常用直径常用100500m100500m注意：注意：注意：注意： 光斑实际大小并不是仅仅取决于设定的参数。光斑实际大小并不是仅仅取决于设定的参数。光斑实际大小并不是仅仅取决于设定的参数。光斑实际大小并不是仅仅取决于设定的参数。 瞄准光并

49、不是治疗光，发射时的光斑应与瞄准光的大小一致。瞄准光并不是治疗光，发射时的光斑应与瞄准光的大小一致。瞄准光并不是治疗光，发射时的光斑应与瞄准光的大小一致。瞄准光并不是治疗光，发射时的光斑应与瞄准光的大小一致。 当视网膜到最清晰的时候，瞄准光在设定的大小时，可能并不是最当视网膜到最清晰的时候，瞄准光在设定的大小时，可能并不是最当视网膜到最清晰的时候，瞄准光在设定的大小时，可能并不是最当视网膜到最清晰的时候，瞄准光在设定的大小时，可能并不是最亮的，但是光斑的边界是清晰的、光斑内光强度时是均匀的亮的，但是光斑的边界是清晰的、光斑内光强度时是均匀的亮的，但是光斑的边界是清晰的、光斑内光强度时是均匀的亮

50、的，但是光斑的边界是清晰的、光斑内光强度时是均匀的 因此，在瞄准光斑清楚、视网膜也可看得清楚时是聚焦的最佳状态；因此，在瞄准光斑清楚、视网膜也可看得清楚时是聚焦的最佳状态；因此，在瞄准光斑清楚、视网膜也可看得清楚时是聚焦的最佳状态；因此，在瞄准光斑清楚、视网膜也可看得清楚时是聚焦的最佳状态；在这种状态下再调整功率和曝光时间，以达到我们所希望的实际光在这种状态下再调整功率和曝光时间，以达到我们所希望的实际光在这种状态下再调整功率和曝光时间，以达到我们所希望的实际光在这种状态下再调整功率和曝光时间，以达到我们所希望的实际光斑大小和反应强度。斑大小和反应强度。斑大小和反应强度。斑大小和反应强度。曝光

51、时间曝光时间可在可在可在可在0.050.30.050.3秒，一般选择秒，一般选择秒，一般选择秒，一般选择0.10.20.10.2秒秒秒秒黄斑区、小光斑时选择较短时间黄斑区、小光斑时选择较短时间黄斑区、小光斑时选择较短时间黄斑区、小光斑时选择较短时间大光斑、希望作用较深时选择长时间大光斑、希望作用较深时选择长时间大光斑、希望作用较深时选择长时间大光斑、希望作用较深时选择长时间过短的时间光强度增加，增加了穿透过短的时间光强度增加，增加了穿透过短的时间光强度增加，增加了穿透过短的时间光强度增加，增加了穿透BruchBruch膜的膜的膜的膜的风险风险风险风险激光能量激光能量为避免过度的光凝反应，应从小

52、能量开始，为避免过度的光凝反应，应从小能量开始，为避免过度的光凝反应，应从小能量开始，为避免过度的光凝反应，应从小能量开始，逐步增加能量达到适宜的激光反应强度逐步增加能量达到适宜的激光反应强度逐步增加能量达到适宜的激光反应强度逐步增加能量达到适宜的激光反应强度接触镜的选择接触镜的选择 激光专用的接触镜：表面有镀膜激光专用的接触镜：表面有镀膜激光专用的接触镜：表面有镀膜激光专用的接触镜：表面有镀膜三面镜或四面镜三面镜或四面镜三面镜或四面镜三面镜或四面镜不同范围大小的全检影镜：不同范围大小的全检影镜：不同范围大小的全检影镜：不同范围大小的全检影镜：9090、125125、160160接触接触接触接

53、触镜镜度数越大能度数越大能度数越大能度数越大能见见范范范范围围越大，所看到的越大，所看到的越大，所看到的越大，所看到的图图像愈小。像愈小。像愈小。像愈小。接触接触接触接触镜镜度数越大放大系数越大。度数越大放大系数越大。度数越大放大系数越大。度数越大放大系数越大。各种类型的接触镜在正视眼的放大系数各种类型的接触镜在正视眼的放大系数接触镜类型接触镜类型接触镜类型接触镜类型光斑的放大系数光斑的放大系数光斑的放大系数光斑的放大系数GoldmannGoldmann型三面镜型三面镜型三面镜型三面镜1.081.08kreigerkreiger1.531.53mainstermainster1.051.05中

54、央镜中央镜中央镜中央镜1.011.0160D60D生物镜生物镜生物镜生物镜0.920.92MainstrerMainstrer广角镜广角镜广角镜广角镜1.471.47赤道镜赤道镜赤道镜赤道镜1.431.43全视野镜全视野镜全视野镜全视野镜1.411.41QuadrAsphericQuadrAspheric1.921.92眼底激光斑反应的分级眼底激光斑反应的分级目的：合理评估激光治疗效果及指导激光合理评估激光治疗效果及指导激光方法：按激光斑的色泽变化分级按激光斑的色泽变化分级激光斑反应分级的示意图激光斑反应分级的示意图 级：呈淡灰色，依稀可辨级：呈淡灰色，依稀可辨级：呈淡灰色，依稀可辨级：呈淡灰

55、色，依稀可辨级：呈外围淡灰环的白色斑级：呈外围淡灰环的白色斑级：呈外围淡灰环的白色斑级：呈外围淡灰环的白色斑级：呈浓白色，外围两个淡灰环级：呈浓白色，外围两个淡灰环级：呈浓白色，外围两个淡灰环级：呈浓白色，外围两个淡灰环级：呈强白色中心，外围污灰白级：呈强白色中心，外围污灰白级：呈强白色中心，外围污灰白级：呈强白色中心，外围污灰白环环环环以以以以氩氩激光激光激光激光视视网膜光斑网膜光斑网膜光斑网膜光斑为为代表的分代表的分代表的分代表的分级级（TsoTso分分分分级级）激光光斑激光光斑反反应激光斑反应激光斑反应分级分级分级分级组织学改变组织学改变组织学改变组织学改变临床意义临床意义临床意义临床意

56、义影响色素上皮功能影响色素上皮功能影响色素上皮功能影响色素上皮功能RPERPE渗漏性病变渗漏性病变渗漏性病变渗漏性病变视细胞核坏死、视细胞核坏死、视细胞核坏死、视细胞核坏死、RPERPE损损损损害害害害黄斑区光凝黄斑区光凝黄斑区光凝黄斑区光凝RPERPE、外核层、内核层、外核层、内核层、外核层、内核层、外核层、内核层坏死坏死坏死坏死PRPPRP术中的有效光斑术中的有效光斑术中的有效光斑术中的有效光斑内界膜的全层视网膜坏内界膜的全层视网膜坏内界膜的全层视网膜坏内界膜的全层视网膜坏死死死死脉络膜视网膜肿瘤脉络膜视网膜肿瘤脉络膜视网膜肿瘤脉络膜视网膜肿瘤理想的连续波氩激光光斑反应较均匀，光斑不会有气

57、泡形理想的连续波氩激光光斑反应较均匀，光斑不会有气泡形理想的连续波氩激光光斑反应较均匀，光斑不会有气泡形理想的连续波氩激光光斑反应较均匀，光斑不会有气泡形成或出血现象，而且因主要在视网膜内层，光斑色泽判定成或出血现象，而且因主要在视网膜内层，光斑色泽判定成或出血现象，而且因主要在视网膜内层，光斑色泽判定成或出血现象，而且因主要在视网膜内层，光斑色泽判定最易掌握。最易掌握。最易掌握。最易掌握。值得指出的是值得指出的是值得指出的是值得指出的是，当使用比氩离子绿光更长波长的激光时，当使用比氩离子绿光更长波长的激光时，当使用比氩离子绿光更长波长的激光时，当使用比氩离子绿光更长波长的激光时，在视网膜上看

58、到了与氩绿光同等的激光反应时，其脉络膜在视网膜上看到了与氩绿光同等的激光反应时，其脉络膜在视网膜上看到了与氩绿光同等的激光反应时，其脉络膜在视网膜上看到了与氩绿光同等的激光反应时，其脉络膜的激光反应要大于氩绿光，因此的激光反应要大于氩绿光，因此的激光反应要大于氩绿光，因此的激光反应要大于氩绿光，因此在使用长波长的激光时，在使用长波长的激光时，在使用长波长的激光时，在使用长波长的激光时，应掌握视网膜反应略轻于氩绿光应掌握视网膜反应略轻于氩绿光应掌握视网膜反应略轻于氩绿光应掌握视网膜反应略轻于氩绿光。光凝的目的光凝的目的使视网膜内的微动脉瘤和扩张的毛细血管闭塞减少视网膜使视网膜内的微动脉瘤和扩张的

59、毛细血管闭塞减少视网膜使视网膜内的微动脉瘤和扩张的毛细血管闭塞减少视网膜使视网膜内的微动脉瘤和扩张的毛细血管闭塞减少视网膜血管渗漏和视网膜组织水肿。血管渗漏和视网膜组织水肿。血管渗漏和视网膜组织水肿。血管渗漏和视网膜组织水肿。破坏视网膜外层，减少视网膜光感受器和破坏视网膜外层，减少视网膜光感受器和破坏视网膜外层，减少视网膜光感受器和破坏视网膜外层，减少视网膜光感受器和RPERPERPERPE耗氧量，增加耗氧量，增加耗氧量，增加耗氧量，增加内层氧供应。内层氧供应。内层氧供应。内层氧供应。使视网膜变薄，氧和养料更容易扩散到视网膜内层。使视网膜变薄，氧和养料更容易扩散到视网膜内层。使视网膜变薄，氧和

60、养料更容易扩散到视网膜内层。使视网膜变薄，氧和养料更容易扩散到视网膜内层。封闭大量的毛细血管无灌注区，使视网膜缺血状态得到改封闭大量的毛细血管无灌注区，使视网膜缺血状态得到改封闭大量的毛细血管无灌注区，使视网膜缺血状态得到改封闭大量的毛细血管无灌注区，使视网膜缺血状态得到改善，减少新生血管生长因子的分泌，减少视网膜新生血管善，减少新生血管生长因子的分泌，减少视网膜新生血管善，减少新生血管生长因子的分泌，减少视网膜新生血管善，减少新生血管生长因子的分泌，减少视网膜新生血管的生成和促进已形成新生血管的消退。的生成和促进已形成新生血管的消退。的生成和促进已形成新生血管的消退。的生成和促进已形成新生血

61、管的消退。应应尽量避免尽量避免尽量避免尽量避免直接光凝到新生血管上直接光凝到新生血管上直接光凝到新生血管上直接光凝到新生血管上，特，特，特，特别别是是是是长长入到玻入到玻入到玻入到玻璃体腔内的璃体腔内的璃体腔内的璃体腔内的视视网膜新生血管网膜新生血管网膜新生血管网膜新生血管全视网膜光凝全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)1 1 光凝范围光凝范围光凝范围光凝范围 由距离视盘边缘由距离视盘边缘1-1.5PD1-1.5PD处向外光凝处向外光凝光斑间的距离光斑间的距离1-1.51-1.5光斑直径。光斑直径。愈往周边，光斑的直径可以越大。愈往周边，光斑的直

62、径可以越大。视盘颞侧光斑达上、下黄斑血管弓，勿进入黄斑区。视盘颞侧光斑达上、下黄斑血管弓，勿进入黄斑区。全视网膜光凝全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)2.2.2.2.光斑要点光斑要点光斑要点光斑要点分布均匀，两个相邻光斑之间间隔分布均匀，两个相邻光斑之间间隔分布均匀，两个相邻光斑之间间隔分布均匀，两个相邻光斑之间间隔1 1个光斑直径个光斑直径个光斑直径个光斑直径在视乳头鼻侧在视乳头鼻侧在视乳头鼻侧在视乳头鼻侧4 45DD5DD范围内的光凝斑，尽量平行神经范围内的光凝斑，尽量平行神经范围内的光凝斑，尽量平行神经范围内的光凝斑，尽量平行神经纤维的走

63、向纤维的走向纤维的走向纤维的走向当治疗的视网膜内微血管不正常当治疗的视网膜内微血管不正常当治疗的视网膜内微血管不正常当治疗的视网膜内微血管不正常出血及出血及出血及出血及/ /或有微血管或有微血管或有微血管或有微血管瘤时，可局部调整光斑的分布，以免多个（瘤时，可局部调整光斑的分布，以免多个（瘤时，可局部调整光斑的分布，以免多个（瘤时，可局部调整光斑的分布，以免多个（5 51010个）个）个）个）光斑重叠融合光斑重叠融合光斑重叠融合光斑重叠融合 全视网膜光凝全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)3. 3.光斑参数光斑参数选择不同的激光波长，氩绿、氪黄或

64、氪红等选择不同的激光波长，氩绿、氪黄或氪红等选择不同的激光波长，氩绿、氪黄或氪红等选择不同的激光波长，氩绿、氪黄或氪红等光斑直径光斑直径光斑直径光斑直径 200500m200500m功率功率功率功率100300mW100300mW时间时间时间时间0.150.30.150.3秒秒秒秒级级级级光斑，每次光斑，每次光斑，每次光斑，每次500500点左右点左右点左右点左右分次分次分次分次3-43-4次次次次靠靠靠靠近近近近后后后后极极极极部部部部光光光光斑斑斑斑较较较较小小小小用用用用200m200m，中中中中周周周周部部部部以以以以外外外外光光光光斑较大用斑较大用斑较大用斑较大用500m500m全视

65、网膜光凝全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)全视网膜光凝全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)注意事项：注意事项：1.一般先进行下方周边的视网膜光凝。一般先进行下方周边的视网膜光凝。2.合并黄斑水肿，首先行黄斑光凝，再行合并黄斑水肿，首先行黄斑光凝，再行PRPPRP。3.光斑要排列有序，切忌随意乱打。光斑要排列有序，切忌随意乱打。4.术中仔细辨认新旧光凝的区域，注意衔接，避免术中仔细辨认新旧光凝的区域，注意衔接，避免遗漏。遗漏。5.术中灵活运用三个参数，以达到所要求的光斑反术中灵活运用三个参数，以达到

66、所要求的光斑反应，一般是在光斑确定的情况下，调整激光的功应，一般是在光斑确定的情况下，调整激光的功率和曝光时间，首先调整功率，一般很少超过率和曝光时间，首先调整功率，一般很少超过300mW300mW，如还是不能达到所需的反应级别，可适，如还是不能达到所需的反应级别，可适当调整曝光时间，同时降低功率当调整曝光时间，同时降低功率全视网膜光凝全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)全视网膜光凝全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)注意事项：注意事项： 6. 绿光基本能满足临床上全视网膜光凝的需要。 7. 玻璃体

67、积血的患者，可先完成可光凝的部位，待出血吸收后再补充光凝 8. PRP后仍有玻璃体积血的可行激光光凝的加强、加密或行周边视网膜冷冻 9. 注意严格掌握PRP的适应症和禁忌症黄斑区格栅光凝黄斑区格栅光凝适应症适应症弥漫性黄斑水肿弥漫性黄斑水肿黄斑区微动脉瘤和硬性渗出少黄斑区微动脉瘤和硬性渗出少弥漫性黄斑水肿机理弥漫性黄斑水肿机理后极部视网膜毛细血管的普遍扩张渗漏后极部视网膜毛细血管的普遍扩张渗漏毛细血管床普遍阻塞导致毛细血管床普遍阻塞导致毛细血管之间间隙变宽毛细血管之间间隙变宽残存的毛细血管发生代偿性扩张残存的毛细血管发生代偿性扩张出现弥漫性渗漏，导致黄斑水肿出现弥漫性渗漏，导致黄斑水肿弥漫性黄

68、斑水肿弥漫性黄斑水肿(diffusemacularedema)(diffusemacularedema)特点特点1.水肿漫及整个后极部水肿漫及整个后极部2.2型糖尿病患者多见，背影期和增殖期型糖尿病患者多见，背影期和增殖期均可出现均可出现3.检眼镜下可见黄斑弥漫增厚，中心凹不检眼镜下可见黄斑弥漫增厚，中心凹不平，中心光反射消失，硬性渗出物很少平，中心光反射消失，硬性渗出物很少提示血视网膜内屏障的破坏阻止了血液提示血视网膜内屏障的破坏阻止了血液内的脂类物质渗漏到组织间内的脂类物质渗漏到组织间弥漫性黄斑水肿弥漫性黄斑水肿(diffusemacularedema)(diffusemacularede

69、ma)特点特点4. 4.荧光血管造影显示广泛的荧光渗漏荧光血管造影显示广泛的荧光渗漏荧光血管造影显示广泛的荧光渗漏荧光血管造影显示广泛的荧光渗漏, , , ,晚期出现花晚期出现花晚期出现花晚期出现花瓣状的液体积蓄瓣状的液体积蓄瓣状的液体积蓄瓣状的液体积蓄 渗漏来自渗漏来自渗漏来自渗漏来自微动脉瘤微动脉瘤微动脉瘤微动脉瘤广泛的毛细血管床扩张和小动脉闭锁的渗漏广泛的毛细血管床扩张和小动脉闭锁的渗漏广泛的毛细血管床扩张和小动脉闭锁的渗漏广泛的毛细血管床扩张和小动脉闭锁的渗漏 反映了广泛的血视网膜内屏障的破坏反映了广泛的血视网膜内屏障的破坏反映了广泛的血视网膜内屏障的破坏反映了广泛的血视网膜内屏障的破

70、坏5.OCT5.OCT5.OCT5.OCT黄斑增厚明显出现囊腔黄斑增厚明显出现囊腔黄斑增厚明显出现囊腔黄斑增厚明显出现囊腔 （与长时间黄斑水肿有关）与长时间黄斑水肿有关）与长时间黄斑水肿有关）与长时间黄斑水肿有关）黄斑区格栅光凝黄斑区格栅光凝目的目的 1.1.使使使使血血血血管管管管自自自自身身身身调调调调节节节节而而而而收收收收缩缩缩缩，降降降降低低低低黄黄黄黄斑斑斑斑区区区区扩扩扩扩张张张张毛毛毛毛细细细细血管的通透性减轻渗漏血管的通透性减轻渗漏血管的通透性减轻渗漏血管的通透性减轻渗漏 2. 2.恢复视网膜外屏障恢复视网膜外屏障恢复视网膜外屏障恢复视网膜外屏障 3. 3.使使使使用用用用视

71、视视视网网网网膜膜膜膜色色色色素素素素上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞清清清清创创创创术术术术，清清清清除除除除陈陈陈陈旧旧旧旧的的的的RPERPE、刺激、刺激、刺激、刺激RPERPE活性，减轻黄斑水肿活性，减轻黄斑水肿活性，减轻黄斑水肿活性，减轻黄斑水肿 黄斑区格栅光凝黄斑区格栅光凝眼底标识的测量眼底标识的测量视盘直径一般为视盘直径一般为视盘直径一般为视盘直径一般为1500m1500m荧光造影下的中心凹无血管区为荧光造影下的中心凹无血管区为荧光造影下的中心凹无血管区为荧光造影下的中心凹无血管区为500m500m黄斑区的格栅激光要求中心凹让出黄斑区的格栅激光要求中心凹让出黄斑区的格栅激光要求中

72、心凹让出黄斑区的格栅激光要求中心凹让出750m750m即中心半径即中心半径即中心半径即中心半径750m750m范围一般不主张光凝范围一般不主张光凝范围一般不主张光凝范围一般不主张光凝检眼镜或生物显微镜下中心凹直径检眼镜或生物显微镜下中心凹直径检眼镜或生物显微镜下中心凹直径检眼镜或生物显微镜下中心凹直径750m750m范围范围范围范围毛细管已不能识别毛细管已不能识别毛细管已不能识别毛细管已不能识别激光斑不要越入生物镜下可以见到的黄斑毛细激光斑不要越入生物镜下可以见到的黄斑毛细激光斑不要越入生物镜下可以见到的黄斑毛细激光斑不要越入生物镜下可以见到的黄斑毛细管无血管区或超越毛细血管末端管无血管区或超

73、越毛细血管末端管无血管区或超越毛细血管末端管无血管区或超越毛细血管末端 光凝方法光凝方法距黄斑中心距黄斑中心500-1000um的范围内光凝的范围内光凝小光斑，低能量（小光斑，低能量（级光斑级光斑）进行格栅状）进行格栅状或或C形光斑形光斑以看不出光凝反应或仅见淡灰色光斑以看不出光凝反应或仅见淡灰色光斑（轻度弱）为宜（轻度弱）为宜光斑间隔光斑间隔1个光斑个光斑术后术后3个月复查个月复查FFA、OCT以决定是否需以决定是否需要重复光凝要重复光凝光凝注意事项光凝注意事项进行格栅样光凝前，需熟悉黄斑区的解进行格栅样光凝前，需熟悉黄斑区的解剖精确定位中心凹剖精确定位中心凹距中心凹半径距中心凹半径750m

74、作一范围作一范围1500m的的环形保护标志，然后从里到外进行光凝，环形保护标志，然后从里到外进行光凝，避免伤及中心凹。直达上下血管弓避免伤及中心凹。直达上下血管弓为了避免乳斑束受累，环形标示鼻侧可为了避免乳斑束受累，环形标示鼻侧可保留一保留一15左右缺口，使环呈左右缺口，使环呈C字形字形光凝注意事项光凝注意事项光凝治疗可以控制部分患者的黄斑水肿光凝治疗可以控制部分患者的黄斑水肿光凝本身损伤视网膜外层，可能伤及玻光凝本身损伤视网膜外层，可能伤及玻璃膜，造成中心暗点璃膜，造成中心暗点光斑能量高的部位可能会导致脉络膜新光斑能量高的部位可能会导致脉络膜新生血管膜生血管膜也有人用直径也有人用直径200m

75、光斑对黄斑区进行光斑对黄斑区进行致密的光凝，但治疗后丧失中心视野致密的光凝，但治疗后丧失中心视野10度范围的敏感性度范围的敏感性格栅样光凝格栅样光凝步骤一u 确定最内 圈的边缘u 做几个标志点格栅样光凝格栅样光凝 步骤二u 做好的标志基础上u 最内圈光凝格栅样光凝格栅样光凝步骤三u从内向外扩展光凝u完成格栅样光凝黄斑区的局部光凝黄斑区的局部光凝(focalphotocoagulation)适应症适应症临床有意义的黄斑水肿临床有意义的黄斑水肿（局部水肿、非囊样黄斑水肿）（局部水肿、非囊样黄斑水肿）临床有意义的黄斑水肿机理临床有意义的黄斑水肿机理微动脉瘤和扩张的视网膜毛细血管的局微动脉瘤和扩张的视

76、网膜毛细血管的局部渗漏破坏视网膜内屏障功能部渗漏破坏视网膜内屏障功能小部分是由于视网膜内微血管异常小部分是由于视网膜内微血管异常(intraretinalmicrovascularabnormalities，IRMA)引起渗漏引起渗漏黄斑区的局部光凝黄斑区的局部光凝(focalphotocoagulation)目的目的封闭微动脉瘤封闭微动脉瘤减少微血管的渗漏减少微血管的渗漏黄斑区的局部光凝黄斑区的局部光凝(focalphotocoagulation)1.微动脉瘤的直接光凝微动脉瘤的直接光凝(directlaserofaneury-sm)2.改良格栅光凝：格栅光凝改良格栅光凝：格栅光凝+局部光凝

77、局部光凝用于象限性水肿用于象限性水肿光凝方法光凝方法1.微动脉瘤的直接光凝微动脉瘤的直接光凝直接光凝距中心凹直接光凝距中心凹750-3000m范围的微动脉范围的微动脉瘤及视网膜内微血管异常瘤及视网膜内微血管异常光凝参数：光斑大小光凝参数：光斑大小50-100um，功率，功率80-100mW，时间，时间0.05-0.1秒秒波长首选黄色激光，也可以选用绿光波长首选黄色激光，也可以选用绿光采用采用级光斑，微动脉瘤变白即可级光斑，微动脉瘤变白即可光凝方法光凝方法2.改良格栅光凝改良格栅光凝水肿范围较大，黄斑区弥漫性渗漏水肿范围较大，黄斑区弥漫性渗漏参数：光斑直径参数：光斑直径100m，靠近中心凹部可，

78、靠近中心凹部可以选择直径以选择直径50m，曝光时间，曝光时间0.2s浅浅2度光斑反应，如有囊样水肿，可用深度光斑反应，如有囊样水肿，可用深2度光斑反应度光斑反应黄斑水肿如无改善可在黄斑水肿如无改善可在2-3个月后再次光凝个月后再次光凝黄斑区光凝黄斑区光凝注意事项注意事项黄黄黄黄斑斑斑斑区区区区外外外外任任任任何何何何部部部部位位位位的的的的视视视视网网网网膜膜膜膜渗渗渗渗漏漏漏漏区区区区，均均均均可可可可以以以以用用用用激光予以光凝激光予以光凝激光予以光凝激光予以光凝当当当当眼眼眼眼底底底底出出出出现现现现环环环环状状状状渗渗渗渗出出出出时时时时，渗渗渗渗漏漏漏漏点点点点多多多多位位位位于于于

79、于渗渗渗渗出出出出环环环环以内，可用中等强度光凝渗漏处以内，可用中等强度光凝渗漏处以内，可用中等强度光凝渗漏处以内，可用中等强度光凝渗漏处旁旁旁旁中中中中心心心心凹凹凹凹处处处处的的的的渗渗渗渗漏漏漏漏要要要要尤尤尤尤其其其其小小小小心心心心，术术术术中中中中仔仔仔仔细细细细辨辨辨辨认认认认，以免损害中心凹，以黄光、红光、纯绿光为宜以免损害中心凹，以黄光、红光、纯绿光为宜以免损害中心凹，以黄光、红光、纯绿光为宜以免损害中心凹，以黄光、红光、纯绿光为宜黄斑区光凝黄斑区光凝注意事项注意事项黄斑区有严重的水肿，较多的脂质渗出物，或黄斑区有严重的水肿，较多的脂质渗出物，或黄斑区有严重的水肿，较多的脂质

80、渗出物，或黄斑区有严重的水肿，较多的脂质渗出物，或合并水肿不宜光凝，并且过度的光凝可诱发黄合并水肿不宜光凝，并且过度的光凝可诱发黄合并水肿不宜光凝，并且过度的光凝可诱发黄合并水肿不宜光凝，并且过度的光凝可诱发黄斑前膜斑前膜斑前膜斑前膜严格掌握光凝的参数，达到灰的严格掌握光凝的参数，达到灰的严格掌握光凝的参数，达到灰的严格掌握光凝的参数，达到灰的 级反应级反应级反应级反应低低低低眼眼眼眼压压压压、葡葡葡葡萄萄萄萄膜膜膜膜炎炎炎炎、白白白白内内内内障障障障术术术术后后后后引引引引起起起起的的的的黄黄黄黄斑斑斑斑水水水水肿不在光凝治疗的范畴肿不在光凝治疗的范畴肿不在光凝治疗的范畴肿不在光凝治疗的范畴

81、全全全全视视网膜光凝和网膜光凝和网膜光凝和网膜光凝和”C”C”字形黄斑光凝字形黄斑光凝字形黄斑光凝字形黄斑光凝特殊情况下的特殊情况下的DRDR光凝治疗光凝治疗合并白内障的合并白内障的DR的光凝治疗的光凝治疗轻轻轻轻度度度度白白白白内内内内障障障障：不不不不影影影影响响响响眼眼眼眼底底底底激激激激光光光光的的的的效效效效果果果果，如如如如需需需需光光光光凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗应应应应及早进行。及早进行。及早进行。及早进行。中中中中度度度度白白白白内内内内障障障障：对对对对激激激激光光光光的的的的治治治治疗疗疗疗有有有有一一一一定定定定的的的的影影影影响响响响，但但但但尚尚尚尚可可可可完完完完成

82、成成成光光光光凝凝凝凝，选选选选择择择择长长长长波波波波长长长长的的的的激激激激光光光光光光光光源源源源，调调调调整整整整参参参参数数数数，以以以以达达达达到到到到所所所所需需需需的的的的反反反反应应应应。即即即即先先先先行行行行眼眼眼眼底底底底光光光光凝凝凝凝术术术术，待待待待病病病病情情情情稳稳稳稳定定定定后后后后再再再再考考考考虑虑虑虑白白白白内内内内障障障障手手手手术。术。术。术。重重重重度度度度白白白白内内内内障障障障：影影影影响响响响光光光光凝凝凝凝术术术术时时时时考考考考虑虑虑虑先先先先行行行行白白白白内内内内障障障障手手手手术术术术，术术术术后后后后一周行光凝治疗。一周行光凝治

83、疗。一周行光凝治疗。一周行光凝治疗。特殊情况下的特殊情况下的DRDR光凝治疗光凝治疗DR导致的新生血管性青光眼的光凝治疗导致的新生血管性青光眼的光凝治疗DRDRDRDR患患患患者者者者每每每每次次次次门门门门诊诊诊诊应应应应仔仔仔仔细细细细检检检检查查查查虹虹虹虹膜膜膜膜是是是是否否否否有有有有新新新新生生生生血血血血管管管管，一旦出现，应及时、尽快、加强完成一旦出现，应及时、尽快、加强完成一旦出现，应及时、尽快、加强完成一旦出现，应及时、尽快、加强完成PRPPRPPRPPRP已出现已出现已出现已出现NVGNVGNVGNVG的的的的DRDRDRDR患者，积极控制眼压患者，积极控制眼压患者，积极

84、控制眼压患者，积极控制眼压如如如如眼眼眼眼压压压压无无无无法法法法控控控控制制制制，应应应应行行行行周周周周边边边边的的的的视视视视网网网网膜膜膜膜冷冷冷冷冻冻冻冻治治治治疗疗疗疗，局局局局部点激素、非甾体眼水部点激素、非甾体眼水部点激素、非甾体眼水部点激素、非甾体眼水特殊情况下的特殊情况下的DRDR光凝治疗光凝治疗合并闭角型青光眼合并闭角型青光眼DR的光凝治疗的光凝治疗应在严密观察下行光凝治疗。应在严密观察下行光凝治疗。应在严密观察下行光凝治疗。应在严密观察下行光凝治疗。在在在在光光光光凝凝凝凝后后后后密密密密切切切切注注注注意意意意患患患患者者者者的的的的反反反反应应应应，必必必必要要要要

85、时时时时予予予予缩缩缩缩瞳瞳瞳瞳、降降降降眼眼眼眼压处理。压处理。压处理。压处理。五、激光治疗的并发症五、激光治疗的并发症视功能损害视功能损害视功能损害视功能损害出血出血出血出血误伤黄斑中心凹误伤黄斑中心凹误伤黄斑中心凹误伤黄斑中心凹瞳孔缘损伤瞳孔缘损伤瞳孔缘损伤瞳孔缘损伤脉络膜视网膜脱离脉络膜视网膜脱离脉络膜视网膜脱离脉络膜视网膜脱离其他：其他：其他：其他：急性闭角型青光眼、一过性近视、黄斑水肿发急性闭角型青光眼、一过性近视、黄斑水肿发急性闭角型青光眼、一过性近视、黄斑水肿发急性闭角型青光眼、一过性近视、黄斑水肿发生或加重、浆液性脉络膜或视网膜脱离生或加重、浆液性脉络膜或视网膜脱离生或加重、浆液性脉络膜或视网膜脱离生或加重、浆液性脉络膜或视网膜脱离五、激光治疗的并发症五、激光治疗的并发症 激光治激光治激光治激光治疗疗在具在具在具在具备备治治治治疗疗适适适适应应症的情况下，症的情况下，症的情况下，症的情况下，是公是公是公是公认认的的的的DRDR的首的首的首的首选选治治治治疗疗手段。手段。手段。手段。 但要牢但要牢但要牢但要牢记记：激光光凝治：激光光凝治：激光光凝治：激光光凝治疗疗本身是建立在本身是建立在本身是建立在本身是建立在 损伤 的基的基的基的基础础上，减少并上，减少并上，减少并上，减少并发发症就成症就成症就成症就成为为我我我我们们的重要任的重要任的重要任的重要任务务。