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1、消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer)n概念概念n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查n诊断及治疗诊断及治疗n护理诊断和护理评估护理诊断和护理评估n护理措施和健康教育护理措施和健康教育 教学目标教学目标教学目标教学目标糜烂糜烂溃疡溃疡疾病概述疾病概述疾病概述疾病概述定定定定 义义义义消化性溃疡：各种原因引起的消化道黏膜被胃酸消化性溃疡：各种原因引起的消化道黏膜被胃酸/胃胃蛋白酶自身消化而产生的溃疡。蛋白酶自身消化而产生的溃疡。 胃溃疡胃溃疡 （Gastric Ulcer）消化性溃疡消化性溃疡 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 （Duodenal Ulcer） g
2、astric ulcerduodenal ulcer正常胃粘膜正常胃粘膜正常十二指正常十二指肠球粘膜肠球粘膜疾病概述疾病概述疾病概述疾病概述21-5021-50岁岁其他年龄其他年龄流行病学流行病学流行病学流行病学Etiology and PathogenesisAggressive factorsAggressive factorsAggressive factorsAggressive factors（攻击因子）（攻击因子）（攻击因子）（攻击因子）胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 非甾体类药物非甾体类药物非甾体类
3、药物非甾体类药物 胆盐、乙醇胆盐、乙醇胆盐、乙醇胆盐、乙醇其他药物等其他药物等其他药物等其他药物等Repairing factorsRepairing factorsRepairing factorsRepairing factors（防御（防御（防御（防御因子）因子）因子）因子） 粘液、粘膜屏障粘液、粘膜屏障粘液、粘膜屏障粘液、粘膜屏障 粘膜血流粘膜血流粘膜血流粘膜血流 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素表皮生长因子等表皮生长因子等表皮生长因子等表皮生长因子等平衡学说平衡学说平衡学说平衡学说攻击因子增强攻击因子增强 + +防御因子减弱防御因子减弱攻击因子攻击因子 增强增强防御因子防御因子 减弱
4、减弱消化性消化性溃疡溃疡PhHpNSAIDSPh 胃酸胃酸Hp 幽门螺杆菌幽门螺杆菌主要攻击因子主要攻击因子主要攻击因子主要攻击因子2005年诺贝尔医学奖获得者 Marshall和 Warren幽门螺杆菌感染的临床观察证据幽门螺杆菌感染的临床观察证据：感染率感染率90100%，GU感染率感染率8090%感染者发生感染者发生PU危险性显著增加危险性显著增加3.根除根除Hp可促进溃疡愈合可促进溃疡愈合4.根除根除Hp可显著降低溃疡复发率可显著降低溃疡复发率临床表现临床表现临床表现临床表现主要攻击因子主要攻击因子主要攻击因子主要攻击因子消化性消化性溃疡溃疡PhHpNSAIDSPh 胃酸胃酸Hp 幽门
5、螺杆菌幽门螺杆菌主要攻击因子主要攻击因子主要攻击因子主要攻击因子非甾体抗炎药物非甾体抗炎药物（NSAIDS）n直接损伤粘膜直接损伤粘膜 （破坏粘膜屏障）（破坏粘膜屏障）n抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成 （削弱粘膜保护）（削弱粘膜保护）主要攻击因子主要攻击因子主要攻击因子主要攻击因子消化性消化性溃疡溃疡PhHpNSAIDSPh 胃酸胃酸Hp 幽门螺杆菌幽门螺杆菌主要攻击因子主要攻击因子主要攻击因子主要攻击因子胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶胃蛋白酶原胃蛋白酶原胃蛋白酶胃蛋白酶盐酸盐酸蛋白分解蛋白分解粘膜损害粘膜损害溃疡溃疡Ph4胃酸是溃疡发生的最终决定因素胃酸是溃疡发生的最终决定因素0204060
6、80100 胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH主要攻击因子主要攻击因子主要攻击因子主要攻击因子1.NO HP NO ULCER2.NO ACID NO ULCER3.NSAID MUCOSAL DAMAGE 小小小小 结结结结1 1、消化性溃疡的概念、消化性溃疡的概念 答：消化道黏膜在各种因素的作用下被胃答：消化道黏膜在各种因素的作用下被胃酸酸/ /胃蛋白酶自身消化产生的溃疡。胃蛋白酶自身消化产生的溃疡。2 2、平衡学说、平衡学说 答：答：“攻击因子攻击因子”( (胃酸、胃蛋白酶、幽胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、门螺杆菌、NSAID)NSAID)的作用增强的作用增强,“,“防御因子防御因子”(
7、 (粘液、粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素、粘液、粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素、表皮生长因子等表皮生长因子等) )下降，使平衡失调，导致下降，使平衡失调，导致消化性溃疡形成。消化性溃疡形成。思考题思考题 N=3998临床表现临床表现临床表现临床表现10-15%患者以并发症形式为首发表现患者以并发症形式为首发表现餐前缓解进餐疼痛发作胃溃疡疼痛的节律性胃溃疡疼痛的节律性临床表现临床表现临床表现临床表现疼痛进食缓解十二指肠球部溃疡疼痛的节律性十二指肠球部溃疡疼痛的节律性临床表现临床表现临床表现临床表现胃溃疡与十二指肠溃疡临床表现的比较临床表现临床表现临床表现临床表现n 溃疡活动时溃疡活动时 剑下压痛剑下
8、压痛n 溃疡缓解时溃疡缓解时 无体征无体征体征体征球后溃疡：发生在球至十二指肠乳头之间的溃疡球后溃疡：发生在球至十二指肠乳头之间的溃疡 症状类似十二指肠球部溃疡症状类似十二指肠球部溃疡 易出血易出血 疼痛严重并持续，内科治疗效果差疼痛严重并持续，内科治疗效果差幽门管溃疡：发生于幽门观点溃疡幽门管溃疡：发生于幽门观点溃疡 易发生梗阻易发生梗阻 易出血易出血 病情发展快，内科治疗效果差病情发展快，内科治疗效果差临床表现临床表现临床表现临床表现复合性溃疡复合性溃疡（5%5%） 同时发生溃疡同时发生溃疡 恶性机会少恶性机会少 幽门梗阻发生率相对较高幽门梗阻发生率相对较高老年性溃疡老年性溃疡: : 可能
9、症状不明显可能症状不明显 易出现并发症易出现并发症 GUGU多，愈合慢多，愈合慢无症状溃疡：无症状溃疡： （1535%1535%）：查体发现或并发症形式出现，在溃疡）：查体发现或并发症形式出现，在溃疡维持治疗中溃疡复发维持治疗中溃疡复发50%50%可无症状，在可无症状，在NSAIDsNSAIDs诱发溃疡中占诱发溃疡中占30403040%+临床表现临床表现临床表现临床表现内镜检查内镜检查n可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态化及溃疡大小、形态n直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查n对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶
10、对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断性溃疡的鉴别诊断n观察药物治疗效果观察药物治疗效果n快速尿素酶试验可快速了解胃内幽门螺快速尿素酶试验可快速了解胃内幽门螺杆菌情况杆菌情况内镜检查和黏膜活检首选检查内镜检查和黏膜活检首选检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 n快速尿素酶快速尿素酶 （简便快速、费用低，侵入性首选）n组织学组织学 （可直接观察Hp的形态）n培养和培养和PCR （技术要求、费用高，科研）n13C-呼气试验、呼气试验、14C-呼气试验呼气试验 （敏感性和特异性高，无创检查方法，根治复查首选）n粪便抗原粪便抗原 幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查
11、病史与主要症状可作出初步诊断 X线钡餐检查：80%90%有阳性发现 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、变形参考依据内镜检查和黏膜活检可以确诊诊诊诊诊 断断断断1上消化道出血上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）2穿孔穿孔（perforation ）3幽门梗阻幽门梗阻（pyloric obstruction）4癌变癌变（Oncogenesis）并并并并 发发发发 症症症症n目的n消除病因，控制症状，促进溃疡愈合，防止复发，避免并发症。n一般治疗n生活要有规律、工作劳逸结合、避免过度劳累和精神紧张n进餐定时、规律n避免辛辣、过咸食物、浓茶、咖啡等治治
12、治治 疗疗疗疗抑酸和抗酸治疗抑酸和抗酸治疗抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗黏膜保护剂黏膜保护剂黏膜保护剂黏膜保护剂No PhNo Ph No UlcerNo UlcerNo HpNo HpNo UlcerNo UlcerUlcer药物分类药物分类药物分类药物分类碳酸钙、氧化镁氢氧化铝、三硅酸镁碳酸氢钠吸收性抗酸药吸收性抗酸药难吸收性抗酸药难吸收性抗酸药抗酸药抗酸药抗酸药抗酸药复方复方制剂制剂一般剂量难以促进溃疡愈合，故多作为加强止痛的辅助治疗抑酸药物分类抑酸药物分类抑酸药物分类抑酸药物分类乙酰乙酰乙酰乙酰胆碱胆碱胆碱胆碱组胺组胺组胺组胺胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素质
13、子泵胃泌素受胃泌素受体拮抗体拮抗剂H2受体受体拮抗拮抗剂M1受体受体拮抗拮抗剂质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）抑酸药抑酸药抑酸药抑酸药Black也因此得到了诺贝尔医学奖也因此得到了诺贝尔医学奖4加快溃疡愈合，减少了并发症加快溃疡愈合，减少了并发症321该药有强大的抑制胃酸作用，疗效显著该药有强大的抑制胃酸作用，疗效显著1975年年Black合成了合成了H2受体拮抗剂（西咪替丁）受体拮抗剂（西咪替丁）Black等从等从1964年到年到1972年发现年发现H2受体受体5抑酸药抑酸药抑酸药抑酸药H H2 2受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂DUDU疗程疗程4-64-6周；周；GUGU
14、疗程疗程6-86-8周周PPIPPI（抑酸效果最强，（抑酸效果最强，PPI80-100%PPI80-100%）l l奥美拉唑奥美拉唑 20 20mg Qd-BIDmg Qd-BIDl l兰索拉唑兰索拉唑 30 30mg Qdmg Qdl l潘托拉唑潘托拉唑 40 40mg Qdmg Qdl l雷贝拉唑雷贝拉唑 10 10mg Qdmg Qd新型新型PPI PPI 依莱拉唑、泰妥拉唑等依莱拉唑、泰妥拉唑等新一类抑酸药物：钾离子竞争性酸阻滞剂新一类抑酸药物：钾离子竞争性酸阻滞剂通过可逆性和通过可逆性和K K+ + 竞争性结合，阻断质子泵竞争性结合，阻断质子泵活性，起效更快，抑酸作用持续时间更长活性
15、，起效更快，抑酸作用持续时间更长抑酸药抑酸药抑酸药抑酸药p90年代经典三联疗法Hp根除率可达85-90%p近年标准三联疗法根除率明显降低： 遗传因素、依从性、药物副作用及菌种耐药性p国际上新推荐的根除方案: 序贯疗法:前5 天PPI + 阿莫西林 后5 天PPI 克拉毒索甲硝唑，共10d 伴同疗法：同时PPI 克拉霉素阿莫西林甲硝唑 左氧氟沙星三联方案：p全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上精心设计p如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限 抗抗抗抗HpHp治疗治疗治疗治疗HpHp阳性阳性阳性阳性PPIPPI或或H H2 2RA DU 46RA DU 46周周 GU 68GU 68周周抗
16、菌药物二种抗菌药物二种 10-1410-14天天HpHp阴性阴性PPIPPI或或H H2 2RA DU 46RA DU 46周周 GU 68GU 68周周GUGU治疗治疗 胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂反复发作者可用反复发作者可用 H H2 2受体拮抗剂维持治疗受体拮抗剂维持治疗1 1年年 内科治疗方案内科治疗方案内科治疗方案内科治疗方案(一)上腹痛 与溃疡有关(二)营养不良 低于机体需要量 与摄入量少、吸收障碍有关(三)知识缺乏 缺乏溃疡防病知识(四) 焦虑 与溃疡反复发作、病程长有关(五) 潜在并发症 出血、穿孔、幽门梗阻护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断一、健康史一、健康史n患病时间、起病情况、
17、病程长短、诊断治疗经过诱发和缓解因素n是否服用对胃肠道粘膜有刺激的药物n有无精神紧张或情绪激动n上腹痛的部位、性质、与季节的关系，有无空腹痛、夜间痛n有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、纳差、呕血、黑便n饮食习惯、烟酒嗜好n复发原因护理评估护理评估护理评估护理评估二、心理二、心理-社会状况社会状况n有无焦虑、恐惧、抑郁n评估病人及家属对疾病的认识程度，是否经过正规的治疗，疾病反复发作导致并发症的发生n了解病人职业、经济状况三、身体评估三、身体评估一般状态：血压、脉搏、呼吸，有无表情痛苦、面色苍白、大汗淋漓营养状况：有无消瘦、贫血貌、记录体重腹部体征：上腹压痛、反跳痛、肌紧张、胃肠型、蠕动波、肠鸣音减弱
18、或消失护理评估护理评估护理评估护理评估四、辅助检查四、辅助检查1.胃镜2.幽门螺杆菌3. 粪潜血4.血常规护理评估护理评估护理评估护理评估一、一、休息和体位休息和体位 轻症者适当休息，可参加轻微的工作 急性活动期应卧床休息二、二、饮食饮食 选用营养丰富、清淡、易消化食物 急性活动期少食多餐以偏碱性食物为宜 忌食生冷油炸，浓茶等刺激性食品饮料 护理措施护理措施护理措施护理措施三、心理护理三、心理护理 为病人创造安静舒适的环境，减少不良刺激 多与病人交谈，使病人了解诱因、疾病过程和疗效 使患者增强信心，克服焦虑紧张心理四、病情观察四、病情观察 1.腹痛规律、特点、部位、性质、时间，与饮食、气候、药
19、物、情绪等的关系 2.定时测量生命征，观察面色、呕吐物、粪变量、性状、颜色护理措施护理措施护理措施护理措施五、对症护理五、对症护理 1.帮助病人认识和去除诱因 2.腹痛的监测 3.减轻疼痛的护理六、用药护理六、用药护理 1.抑制胃酸药：H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂 2.粘膜保护剂-铋剂可使大便发黑，有蓄积作用 3.根除幽门螺杆菌药物护理措施护理措施护理措施护理措施出血出血(1)有出血先兆立即通知医生(2)立即平卧，头偏向一侧，并建立静脉通路。(3)观察生命体征(T、P、R、BP、尿量、肢端皮肤温度等）。(4)观察大便颜色、性质、量及呕血是否停止。(5)遵医嘱给止血药(如口服凝血酶)。(6)呕血
20、后予口腔护理。(7)出血量超过1500ml,紧急输血,补充血容量,吸氧,用止血药并发症护理并发症护理并发症护理并发症护理穿孔穿孔(1)立即禁食禁水。(2)留置胃管,进行胃肠减压。(3)建立静脉通路，做好术前准备(备血、备皮、皮试等）。并发症护理并发症护理并发症护理并发症护理幽门梗阻幽门梗阻(1)轻者进流质软食。(2)重者禁食禁水，持续胃肠减压。(3)观察呕吐物量、性质、气味、准确记录出入量。(4)静脉补液，补充电解质, 维持水酸碱平衡。(5)必要时3%盐水洗胃(6)完全性梗阻应手术,作好术前准备癌变癌变行X线钡餐或胃镜检查；尽早手术并发症护理并发症护理并发症护理并发症护理一、活动与休息指导一、
21、活动与休息指导合理安排休息时间、充足睡眠生活有节律、劳逸结合避免过度紧张保持良好心态换季时注意保暖二、饮食指导饮食指导定时进餐，不宜过饱戒烟戒酒健康教育健康教育健康教育健康教育三、心理指导三、心理指导指导病人了解紧张焦虑心理可增加胃酸分泌, 诱发疼痛加重或溃疡复发指导病人放松，保持乐观精神四、活动与休息指导四、活动与休息指导根据病情掌握活动量餐后避免剧烈活动防止体位性低血压夜间痛可加服抑酸剂健康教育健康教育健康教育健康教育五、用药指导五、用药指导服药方法、时间了解药物的不良反应六、出院指导六、出院指导注意饮食，避免紧张正规治疗，按疗程服药禁用/慎用非甾体性消炎药，注意保暖劳逸结合，适当锻炼出院带药：介绍药名、剂量、服法门诊随访健康教育健康教育健康教育健康教育
