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1、在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么中国骨科大手术静脉血栓栓塞症中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预预 防防 指指 南南在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞 一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolismVenous thromboembolism，VTEVTE）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（Deep venous thrombosisDeep veno
2、us thrombosis，DVTDVT）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolismPulmonary thromboembolism，PTEPTE） VTE = DVT + PTE DVT与与PTE 同一疾病在不同阶段同一疾病在不同阶段 不同部位的表现不同部位的表现在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么骨科大手术后骨科大手术后VTE发生率较高发生率较高 - 该人群处该人群处VTEVTE极高危状态极高危状态 国外常规血栓预防国外常规血栓预防20余年余年参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，veno
3、us thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么亚洲骨科大手术后亚洲骨科大手术后DVT发病率发病率 02-0703-03亚洲亚洲19个中心个中心407例患者例患者THR175例（例（43.0%） TKR136例（例（33.4%）髋部骨折手术髋部骨折手术96例（例（23.6%）其中其中278例（例（68.3%）静脉造影）静脉造影 入选中心入选中心 中国：北京协和中国：北京协和 北大人民北大人民 上海六院上海六院 中国台湾中国台湾
4、 韩国韩国 马来西亚马来西亚 菲律宾菲律宾 印尼印尼 泰国泰国 结果结果 120例患者（例患者（43.2%）发生）发生DVTAIDA研究研究在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么国国 内内 邱贵兴等报道邱贵兴等报道 THA及及TKA术后术后DVT发生率发生率 LMWH预防预防组组 11.8% (8/68)(8/68) 未预防未预防组组 30.8%(16/52)(16/52) 两组发生率的差异有两组发生率的差异有统计学意义统计学意义(P P 0.050.05) 余楠生等报道余楠生等报道 髋关节置换术后髋关节置换术后DVT发生率发生
5、率 20.6%(83/402)(83/402) 膝关节置换术后膝关节置换术后DVT发生率发生率 58.2% (109/187)(109/187) 在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么骨科大手术患者（包括髋、膝置换，骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为髋部骨折手术）均为VTE极高危极高危人群人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有者具有很高很高的的DVT 发生率发生率骨科大手术患者必需骨科大手术患者必需常规预防常规预防DVT在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识
6、到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么骨科大手术患者骨科大手术患者VTE的危险分度的危险分度在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么预防骨科大手术预防骨科大手术DVT形成的措施形成的措施 基本基本预防预防 物理物理预防预防 药物药物预防预防 在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么基基 本本 预预 防防 措措 施施 手术操作手术操作轻巧轻巧 避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤 规范下肢规范下肢止血带止血带的应用的应用 术后术后抬高抬高患肢患肢 鼓励患者鼓励患者主
7、动活动主动活动 尽早下床尽早下床 术中和术后补液术中和术后补液 多饮水多饮水 避免脱水避免脱水 改善改善生活方式生活方式 戒烟戒酒戒烟戒酒 控制血糖血脂控制血糖血脂在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么物理预防方法物理预防方法充血性心衰充血性心衰 肺水肿肺水肿 下肢严重水肿下肢严重水肿下肢深
8、静脉血栓症下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常下肢局部情况异常 血管病变血管病变 下肢严重畸形下肢严重畸形 禁禁忌忌证证在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么物理预防方法物理预防方法与药物预防与药物预防联合联合应用应用应用前宜应用前宜筛查禁忌筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用风险下降后建议与药物联用注注意意事事项项在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么 药物预防方
9、法药物预防方法 普通肝素普通肝素 低分子肝素（低分子肝素（LMWH） 维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林 Xa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么普通肝素普通肝素治治疗疗窗窗窄窄 需需监监测测APTT并并调调整整剂剂量量 需需监监测测血血小小板板计计数数 可可能能会会造造成成(HIT) 长长期期应应用用可可能能会会导导致致骨骨质质疏疏松松在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什
10、么低分子肝素（低分子肝素（LMWH） 根据体重调整剂量根据体重调整剂量 皮下注射使用方便皮下注射使用方便 严重出血并发症少严重出血并发症少 较安全较安全 一般无需常规监测一般无需常规监测在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么Xa因子抑制剂因子抑制剂治疗窗宽治疗窗宽 固定剂量固定剂量 无需常规监测无需常规监测 可用于可用于HIT间接间接抑制剂抑制剂 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 皮下注射皮下注射 较依诺肝素效好较依诺肝素效好 安全性相似安全性相似直接直接抑制剂抑制剂 利伐沙班利伐沙班 应用方便应用方便 口服口服 较较LMWH效好效好 不增
11、加出血风险不增加出血风险在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么维维生生素素K拮拮抗抗剂剂华法林华法林 价廉价廉 用于用于DVT的长期预防的长期预防缺点缺点 治疗窗窄治疗窗窄 个体差异大个体差异大 需常规监测需常规监测INR(2.02.5) 3.0增加出血风险增加出血风险 易受药物及食物影响易受药物及食物影响在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么药药物物预预防防注注意意事事项项 只能用一种药只能用一种药 不能换用不能换用 注意使用说明、注意事项和副作用注意使用说明、
12、注意事项和副作用 肝肾功能损害者肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）镇痛（腰丛） 注意用药注意用药 停药及拔管时间停药及拔管时间在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么区区域域阻阻滞滞麻麻醉醉/镇镇痛痛的的注注意意事事项项阿阿司司匹匹林林 术术前前5天天停停用用华华 法法 林林 避避免免硬硬膜膜外外麻麻醉醉 或或末末次次给给药药48hr后后拔拔管管L M W H 末
13、末次次给给药药18hr后后拔拔管管肝肝 素素 末末次次给给药药812hr后后拔拔管管磺磺达达肝肝癸癸钠钠 硬硬膜膜外外麻麻醉醉/镇镇痛痛前前不不建建议议用用在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么药物预防禁忌证药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（肝素诱发血小板减少症（HIT） - 禁用肝素和禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证在日常
14、生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么药物预防禁忌证药物预防禁忌证 既往颅内出血既往颅内出血 既往胃肠道出血既往胃肠道出血 急性颅内损害急性颅内损害/肿物肿物 血小板低于血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么骨科大手术骨科大手术DVT具体预防方案具体预防方案 人工全髋关节置换术（人工全髋关节置换术（THR） 人工全膝关节置换术（人工全膝关节置换术（TKR）
15、 髋部骨折手术髋部骨折手术 基本基本预防预防 + 物理物理预防预防 + 药物药物预防预防在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么THR及及TKR后后的的药药物物预预防防 LMWH 术前术前12hr内不再使用内不再使用 术后术后1224hr（硬膜外管拔除后（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量）常规剂量 或术后或术后46hr给予常规剂量一半给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量次日恢复常规剂量 华法林华法林 术前或术后当晚开始应用术前或术后当晚开始应用 监测监测INR(2.02.5) 3.0在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你
16、并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么n n磺达肝癸钠磺达肝癸钠n n 2.5mg 皮下注射皮下注射 n n 术后术后624hr（硬膜外管拔除后（硬膜外管拔除后2-4h）开始）开始n n利伐沙班利伐沙班 10mg 口服口服 1次次/日日 术后术后610h开始（硬膜外管拔除后开始（硬膜外管拔除后610h开始）开始）Xa因子抑制剂因子抑制剂 在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么THR及及TKR后后的的药药物物预预防防不建议不建议单独应用低剂量普通肝素单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林阿司匹林 右旋右旋糖酐糖酐不建议不
17、建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险高出血风险患者患者 建议物理预防建议物理预防 风险下降后采用风险下降后采用药物药物联合预防联合预防注意事项注意事项在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么髋髋部部骨骨折折术术后后的的药药物物预预防防伤后伤后12小时内手术者小时内手术者术后术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下）皮下 常规剂量常规剂量LMWH 或术后或术后46hr给予常规剂量一半给予常规剂量一半 次日常规剂量次日常规剂量磺达肝癸钠磺达肝癸钠 2.5mg
18、 术后术后624hr 皮下注射皮下注射术前或术后当晚用术前或术后当晚用华法林华法林者者 需监测需监测INR(2.02.5) 调整药物剂量调整药物剂量在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么髋髋部部骨骨折折术术后后的的药药物物预预防防延迟手术者延迟手术者 入院即开始入院即开始综合综合预防预防 术前术前12小时停用小时停用LMWH 术前术前不建议不建议用用磺达肝癸钠磺达肝癸钠（半衰期长）（半衰期长） 若术前已用药物抗凝若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉尽量避免硬膜外麻醉 术后用法同术后用法同12小时内手术者小时内手术者 利伐沙班暂
19、无适应证利伐沙班暂无适应证在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么髋部骨折术后的药物预防髋部骨折术后的药物预防高出血风险患者高出血风险患者 推荐单独采取物理预防推荐单独采取物理预防风险下降后风险下降后 建议药物联合预防建议药物联合预防注意事项注意事项在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么预预防防VTE的的开开始始时时间间和和时时限限 骨骨科科大大手手术术围围手手术术期期VTE 高高发发期期 术术后后24hr内内 可可持持续续 3个个月月 权权衡衡预预防防和和出出血血
20、的的利利弊弊决决定定开开始始用用药药时时间间 THR比比TKR所所需需的的抗抗凝凝时时限限更更长长 推推荐荐药药物物预预防防最最少少10天天 可可延延长长至至1135天天在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么关关于于指指南南的的几几点点说说明明 各种各种预防前预防前 参阅药物及医疗器械生产商提供的参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书产品说明书 VTE高危高危患者患者 综合综合预防预防 高出血风险者高出血风险者 慎用慎用药物预防药物预防在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么关于指南的几点说明关于指南的几点说明 不建议不建议单独采用阿司匹林预防单独采用阿司匹林预防VTE 严密观察药物副作用，严密观察药物副作用， 如出现严重出血倾向及如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理时检查、会诊及处理药物联用会增加出血的可能性药物联用会增加出血的可能性 故故不推荐不推荐联合用药联合用药
