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1、制作医院感染管理制作医院感染管理SOP基本原则和步骤基本原则和步骤复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰8/28/20241Dr.HU Bijie为什么要制作为什么要制作SOP8/28/20242Dr.HU Bijie你被派遣到医院感染管理科的情形你被派遣到医院感染管理科的情形医院感染管理科到底是做什么的？医院感染管理科到底是做什么的？全新的部门，业务科室还是职能科室？全新的部门，业务科室还是职能科室？医院感染监测怎么做？医院感染监测怎么做？从空气培养、消毒隔离，到查病史做报表从空气培养、消毒隔离，到查病史做报表医院感染预防怎么做？医院感染预防怎么做？没有边际的工作范围没有边际的
2、工作范围8/28/20243Dr.HU Bijie感控工作感控工作越做越糊涂越做越糊涂空气培养还要不要做？空气培养还要不要做？进进ICUICU要不要穿隔离衣？要不要穿隔离衣？手术器械先清洗还是先消毒？手术器械先清洗还是先消毒？胃镜检查前还要不要查胃镜检查前还要不要查HBVHBV、HIVHIV？2 2天内某病区出现了天内某病区出现了5 5例腹泻病人，要不要上报？例腹泻病人，要不要上报？给给HIVHIV抗体阳性的病人手术，如何做好感染控制工作？抗体阳性的病人手术，如何做好感染控制工作？8/28/20244Dr.HU Bijie感染管理不能是感染管理不能是“师傅带徒弟师傅带徒弟”的方的方式式需要建立
3、全面的工作体系需要建立全面的工作体系科学、规范的工作方法和要求科学、规范的工作方法和要求怎么做？怎么做？医院感染管理办法是框架医院感染管理办法是框架医院感染控制指南内容太泛，多为英文医院感染控制指南内容太泛，多为英文规范、标准总体要求，针对性还不够规范、标准总体要求，针对性还不够标准操作规程标准操作规程SOP8/28/20245Dr.HU Bijie纽约一所医院的感染控制手册纽约一所医院的感染控制手册8/28/20246Dr.HU Bijie感染控制手册的目录感染控制手册的目录8/28/20247Dr.HU Bijie什么是什么是SOP？标准操作规程（标准作业程序）标准操作规程（标准作业程序）
4、Standard Operation ProcedureStandard Operation Procedure针对每一个工作环节或操作制订的标准和详细针对每一个工作环节或操作制订的标准和详细的书面规程的书面规程SOPSOP精髓：将细节量化，用更通俗的语言来说精髓：将细节量化，用更通俗的语言来说8/28/20248Dr.HU BijieSample SOP: HandwashingPolicy: All food production personnel will follow proper handwashing practices to ensure the safety of food
5、served to children.Procedures: All employees in school food service should wash their hands using the following steps:Wash hand (including under the fingernails) and forearms vigorously and thoroughly with soap and warm water (a temperature of at least 110 is required) for a minimum of 20 seconds. W
6、ash with soap, either liquid or powder soap. Use a sanitary nail brush to get under the fingernails. Wash between fingers thoroughly. Use only hand sinks designed for that purpose. Do not wash hands in sinks in the production area. Dry hands with single use towels. Turn off faucets in a sanitary fas
7、hion using a paper towel to prevent recontamination of clean hands.The Unit Supervisor will:Monitor all employees to ensure that they are following proper procedures. Ensure adequate supplies are available for proper handwashing. Follow up as necessary.8/28/20249Dr.HU Bijie作战指导纲领作战指导纲领 vsvs 标准操作规程标准
8、操作规程一个公司要有两本书一个公司要有两本书一本书是红皮书，是公司的策略，即作战指一本书是红皮书，是公司的策略，即作战指导纲领（导纲领（医院感染管理办法医院感染管理办法）另一本书是蓝皮书，即另一本书是蓝皮书，即SOP，标准作业程序，标准作业程序，而且这个标准作业程序一定是要做到细化和而且这个标准作业程序一定是要做到细化和量化（量化（医院感染管理手册或医院感染管理手册或SOP）8/28/202410Dr.HU Bijie目前医疗机构中应用目前医疗机构中应用SOP较多的部门较多的部门检验科检验科（例：西南检验医学网提供全套检验科（例：西南检验医学网提供全套检验科SOP文件目录）文件目录） 护理部护
9、理部（例：临床护理标准操作规程（例：临床护理标准操作规程 ）临床科室临床科室临床药物试验临床药物试验（例：临床试验机构研究者培训的标准操作规程；（例：临床试验机构研究者培训的标准操作规程； GLP实验室标准操作规程的制定和管理）实验室标准操作规程的制定和管理）临床路径临床路径医院感染管理科？医院感染管理科？8/28/202411Dr.HU Bijie基础护理技术标准操作规程基础护理技术标准操作规程铺床铺床SOP入院和出院护理入院和出院护理病人卧位与保护具的应用法病人卧位与保护具的应用法病人的清洁护理病人的清洁护理SOP 无菌技术基本操作规程无菌技术基本操作规程 生命体征测量生命体征测量SOP
10、注射法注射法SOP 药物过敏试验药物过敏试验SOP 静脉输血输液静脉输血输液SOP 口服给药口服给药SOP 吸入疗法吸入疗法SOP 冷与热疗法冷与热疗法SOP 鼻饲法鼻饲法SOP 灌肠法灌肠法SOP 导尿术导尿术SOP 换药换药SOP 穿、脱隔离衣穿、脱隔离衣SOP 急救技术急救技术SOP 尸体料理尸体料理SOP 标本采集标本采集SOP 护理文书书写标准护理文书书写标准 8/28/202412Dr.HU Bijie静脉采血的静脉采血的SOP （1，网上下载），网上下载）【目的】建立静脉穿刺标准操作规程，确保静脉穿刺操作的正确性和规范性。【目的】建立静脉穿刺标准操作规程，确保静脉穿刺操作的正确性
11、和规范性。【范【范 围】适用于静脉穿刺。围】适用于静脉穿刺。【规【规 程】静脉穿刺是实验室试验获取血液样本的主要技术和方法。程】静脉穿刺是实验室试验获取血液样本的主要技术和方法。1. 静脉穿刺前准备静脉穿刺前准备1.1 确保穿刺用托盘准备好，内容包括所有采血用具（手套、止血带确保穿刺用托盘准备好，内容包括所有采血用具（手套、止血带 、注射器、注射器、试管、消毒液、棉签等）。试管、消毒液、棉签等）。1.2 所有的样本试管编号或贴上标签。所有的样本试管编号或贴上标签。1.3请患者准备。做血液检验项目的病人，一般要求采血前禁食请患者准备。做血液检验项目的病人，一般要求采血前禁食8-12小时，采血小时
12、，采血的前一天避免吃高脂肪、高蛋白类食物，避免饮酒。的前一天避免吃高脂肪、高蛋白类食物，避免饮酒。1.4查看检验单，查对检验单上病人姓名、性别、年龄等项目与病人是否吻合，查看检验单，查对检验单上病人姓名、性别、年龄等项目与病人是否吻合，耐心检查需要空腹血检验的项目，询问病人是否耐心检查需要空腹血检验的项目，询问病人是否 8小时以内没有能量摄入；小时以内没有能量摄入；需要增添项目时先与出具检验申请单的医生联系。需要增添项目时先与出具检验申请单的医生联系。 1.5洗手，带上手套，并注意常规防护。洗手，带上手套，并注意常规防护。1.6在受试者的穿刺位以上约在受试者的穿刺位以上约58厘米处。紧紧地系上
13、止血带，但不能太紧以至厘米处。紧紧地系上止血带，但不能太紧以至受试者不舒服受试者不舒服, 止血带的捆绑时间不应超过止血带的捆绑时间不应超过1分钟。分钟。1.7嘱受试者握紧拳头，选择合适的血管：当轻压或轻拍时能感觉其回弹的静脉嘱受试者握紧拳头，选择合适的血管：当轻压或轻拍时能感觉其回弹的静脉即为合适血管。最常用选择部位是血管丰富且血管贴近皮肤表层的肘前区域。即为合适血管。最常用选择部位是血管丰富且血管贴近皮肤表层的肘前区域。1.8消毒：以穿刺点为圆心，用蘸有碘酒的棉签由内到外螺旋型涂抹，然后用消毒：以穿刺点为圆心，用蘸有碘酒的棉签由内到外螺旋型涂抹，然后用75酒精棉签脱碘，消毒范围为直径大约酒精
14、棉签脱碘，消毒范围为直径大约3厘米，注意消毒过的地方不能重复厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在涂抹，在 涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。如果手臂皮肤不足够干净涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。如果手臂皮肤不足够干净的则需重新擦拭。的则需重新擦拭。1.9 穿刺部位干燥。穿刺部位干燥。 1.10 在洁净后不要触摸穿刺部位在洁净后不要触摸穿刺部位 。 8/28/202413Dr.HU Bijie静脉采血的静脉采血的SOP （2，网上下载），网上下载）2.静脉穿刺方法：注射器法静脉穿刺方法：注射器法 注射器是一个包括活塞和针筒的器具。当活塞往外抽时则产生吸力。当针插入血注射器是一个包括活塞和针筒
15、的器具。当活塞往外抽时则产生吸力。当针插入血管后，产生的吸力能将血吸入针筒内。管后，产生的吸力能将血吸入针筒内。2.1 将针头斜面朝上将针头斜面朝上,与针管的刻度同在一平面上与针管的刻度同在一平面上 使针与手臂成约使针与手臂成约15度角，使其方度角，使其方向与血管一致。向与血管一致。2.2 迅速地刺穿已选定的静脉。迅速地刺穿已选定的静脉。2.3 若观察到回血现象若观察到回血现象,说明针已经准确地刺入血管。嘱受试者松开拳头。说明针已经准确地刺入血管。嘱受试者松开拳头。2.4 固定针具确保针头不移动。固定针具确保针头不移动。2.5 平缓地回抽注射器以抽取所需体积血液。当出现异常时如：病人出汗、面色
16、平缓地回抽注射器以抽取所需体积血液。当出现异常时如：病人出汗、面色苍白、晕倒时立即拔出针并急救；操作失败，取得病人谅解，再次进行操作苍白、晕倒时立即拔出针并急救；操作失败，取得病人谅解，再次进行操作（“对不起，由于对不起，由于的原因需要再取一次血，请原谅的原因需要再取一次血，请原谅”）。采样尽量在）。采样尽量在1分分钟内完成。钟内完成。2.6解开止血带。解开止血带。2.7 退针。当针头离开人体后，轻轻地把注射器往上拉动，防止血液从针头滴下。退针。当针头离开人体后，轻轻地把注射器往上拉动，防止血液从针头滴下。2.8 请受试人自行轻压棉签请受试人自行轻压棉签35分钟。手臂需举至高于心脏水平位置以控
17、制血流。分钟。手臂需举至高于心脏水平位置以控制血流。（如果是有出血倾向患者如紫癜（如果是有出血倾向患者如紫癜 ，ITP，血液病等要压迫，血液病等要压迫510分钟直到无血分钟直到无血渗出）。同时告知病人报告时间。渗出）。同时告知病人报告时间。2.9 将血液样本完全转移到指定的管内。顺序将血液样本完全转移到指定的管内。顺序 血培养血培养血常规管血常规管血凝管血凝管血粘血粘管血沉管管血沉管生化及其他管。生化及其他管。2.10 迅速把针头放入利器专用容器，针管放入医疗垃圾袋中。（加抗凝剂的采血迅速把针头放入利器专用容器，针管放入医疗垃圾袋中。（加抗凝剂的采血管须颠倒混匀管须颠倒混匀68次），将采血管与
18、相应的检验单对好，编号，分类，尽快次），将采血管与相应的检验单对好，编号，分类，尽快送检。送检。8/28/202414Dr.HU Bijie专科护理技术标准操作规程专科护理技术标准操作规程气管切开护理气管切开护理SOP呼吸机使用呼吸机使用SOP 心电监护心电监护SOP 心脏电复律心脏电复律SOP 中心静脉压监测中心静脉压监测SOP经外周行中心静脉置管术经外周行中心静脉置管术(PIcc)SOP 胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理SOP 脑室引流护理脑室引流护理SOP 电予胃镜检查术护理配合电予胃镜检查术护理配合SOP 逆行胰腿管造影逆行胰腿管造影(ERcP)取石术取石术护理配合护理配合SOP 电子
19、结肠镜检查术护理配合电子结肠镜检查术护理配合SOP 电于气管镜检查术护理配合电于气管镜检查术护理配合SOP 电子血糖仪监测护理电子血糖仪监测护理SOP 高压氧治疗和护理高压氧治疗和护理SOP 阴道灌洗阴道灌洗SOP 会阴清洁会阴清洁SOP 新生儿抚触新生儿抚触SOP 血液透析治疗血液透析治疗SOP 腹膜偷袭换液腹膜偷袭换液SOP 关节关节 持续被动活动器持续被动活动器(cPM)SOP8/28/202415Dr.HU BijieSOP的常见类型的常见类型8/28/202416Dr.HU BijieSOP是要回答是要回答“怎么做？怎么做？”有法律：传染病防治法有法律：传染病防治法有办法：医院感染管
20、理办法有办法：医院感染管理办法有规范：口腔、内镜、医疗废物有规范：口腔、内镜、医疗废物有指南：国外为主有指南：国外为主有制度：你医院怎么操作？有制度：你医院怎么操作？感染管理科知道吗感染管理科知道吗其他医务人员知道吗其他医务人员知道吗8/28/202417Dr.HU Bijie您的医院碰到一下情况是如何操作的？您的医院碰到一下情况是如何操作的？某病房出现医院感染某病房出现医院感染4例腹泻病例，疑似暴发，怎样报例腹泻病例，疑似暴发，怎样报告和处置？告和处置？病房护士采血时针头刺破皮肤，怎么办？病房护士采血时针头刺破皮肤，怎么办？呼吸科病房收治一位疑似肺曲菌感染病人，想做微生呼吸科病房收治一位疑似
21、肺曲菌感染病人，想做微生物检查，不知道如何采集标本？选择检验项目？物检查，不知道如何采集标本？选择检验项目？使用后的安培瓶应该丢到哪个废物袋？使用后的安培瓶应该丢到哪个废物袋？医院管理检查时，某医生被指出他主刀的胃癌手术围医院管理检查时，某医生被指出他主刀的胃癌手术围术期抗菌药物用错了，但正确的用法应该，无处可查术期抗菌药物用错了，但正确的用法应该，无处可查某外科某外科ICU出现耐药菌感染越来越多，找感染管理科出现耐药菌感染越来越多，找感染管理科希望得到帮助，您会给出什么建议呢？希望得到帮助，您会给出什么建议呢？8/28/202418Dr.HU BijieSOP的特征的特征SOP是一种程序是一
22、种程序，是对一个过程的描述，不是一个结果，是对一个过程的描述，不是一个结果的描述。的描述。SOP不是制度，也不是表单，是流程下面某个不是制度，也不是表单，是流程下面某个程序中关控制点如何来规范的程序程序中关控制点如何来规范的程序SOP是一种作业程序是一种作业程序，是实实在在的，具体可操作的，是实实在在的，具体可操作的，不是理念层次上的东西不是理念层次上的东西SOP是一种标准的作业程序是一种标准的作业程序。所谓标准，在这里有最优。所谓标准，在这里有最优化的概念，即不是随便写出来的操作程序都可以称做化的概念，即不是随便写出来的操作程序都可以称做SOP，而一定是经过不断实践总结出来的在当前条件下，而
23、一定是经过不断实践总结出来的在当前条件下可以实现的最优化的操作程序设计可以实现的最优化的操作程序设计8/28/202419Dr.HU BijieSOP的类型的类型常见的常见的SOPSOP类型类型制度类？制度类？程序类程序类举例：临床药物试验(一)伦理学(二)工作程序(三)管理制度(四)各项设计(五)实验室检测(六)研究者和受试者(七)不良事件和严重不良事件(八)数据管理和统计分析(九)临床试验专业技术要求(十)其它相关SOP8/28/202420Dr.HU Bijie医院感染管理办法第五条医院感染管理办法第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，理责任
24、制，制定并落实医院感染管理的制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准术操作规范和工作标准，有效预防和控，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。播。8/28/202421Dr.HU Bijie医院感染管理专业人员医院感染管理专业人员职责职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反
25、馈，针对问题提出控对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；对医务人员有关预防医院感染
26、的职业卫生安全防护工作提供指导；7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗
27、机构负责人交办的其他工作。完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。8/28/202422Dr.HU Bijie我国我国GLP中非临床研究机构的中非临床研究机构的SOP包括内容包括内容1、供试品和对照品的接收、标识、保存、处理、配制、领用及、供试品和对照品的接收、标识、保存、处理、配制、领用及取样分析；取样分析；2、动物房和实验室的准备及环境因素的调控；、动物房和实验室的准备及环境因素的调控；3、实验设施和仪器设备的维护、保养、校正、使用和管理；、实验设施和仪器设备的维护、保养、校正、使用和管理；4、计算机系统的操作和管理；、计算机系统的操作和管理；5、实验动物的运输、检疫、编号
28、及饲养管理；、实验动物的运输、检疫、编号及饲养管理；6、实验动物的观察记录及实验操作；、实验动物的观察记录及实验操作；7、各种实验样品的采集、各种指标的检查和测定等操作技术；、各种实验样品的采集、各种指标的检查和测定等操作技术；8、濒死或已死亡动物的检查处理；、濒死或已死亡动物的检查处理；9、动物的尸检以及组织病毒学检查；、动物的尸检以及组织病毒学检查；10、实验标本的采集、编号和检验；、实验标本的采集、编号和检验；11、各种实验数据的处理；、各种实验数据的处理；12、工作人员的健康检查制度；、工作人员的健康检查制度；13、工作人员的培训制度；、工作人员的培训制度；14、质量保证部门的工作规程
29、；、质量保证部门的工作规程；15、SOP的编辑和管理；的编辑和管理；16、有必要制定、有必要制定SOP的其他工作等的其他工作等8/28/202423Dr.HU Bijie上海市医院感染控制手册上海市医院感染控制手册(SOP)应包含的基本项目应包含的基本项目（2007年）年） 医院感染管理委员会组成、职责、医院感染管理委员会组成、职责、会议制度会议制度医院感染管理部门组成与职责医院感染管理部门组成与职责医院感染知识培训规定医院感染知识培训规定医院感染诊断标准医院感染诊断标准医院感染临床病例监测医院感染临床病例监测SOP医院环境微生物监测医院环境微生物监测SOP医院感染暴发事件处置预案医院感染暴发
30、事件处置预案手术部位感染预防的手术部位感染预防的SOP医院内肺炎预防的医院内肺炎预防的SOP导管相关血流感染预防的导管相关血流感染预防的SOP导尿管相关尿道感染预防的导尿管相关尿道感染预防的SOP医务人员手卫生医务人员手卫生SOP医疗废物处理医疗废物处理SOP微生物实验室生物安全管理微生物实验室生物安全管理SOP空气消毒净化的空气消毒净化的SOP隔离技术的隔离技术的SOP医院消毒剂使用的医院消毒剂使用的SOP内镜清洗消毒的内镜清洗消毒的SOP口腔诊疗器械消毒口腔诊疗器械消毒SOP医务人员艾滋病病毒职业暴露防医务人员艾滋病病毒职业暴露防护的护的SOP员工职业安全（医院感染）员工职业安全（医院感染
31、）SOP临床微生物标本送检的临床微生物标本送检的SOP抗菌药物临床应用的规定抗菌药物临床应用的规定围术期抗菌药物预防性应用规定围术期抗菌药物预防性应用规定发热门诊医务人员个人防护用品发热门诊医务人员个人防护用品（PPE）使用的）使用的SOP医疗机构预防和控制人感染高致医疗机构预防和控制人感染高致病性禽流感的病性禽流感的SOP8/28/202424Dr.HU Bijie制作制作SOP的基本原则的基本原则8/28/202425Dr.HU BijieSOP编写原则编写原则 (1) 科学性科学性预防预防VAP的的SOP证据明确：床头抬高，口腔卫生证据明确：床头抬高，口腔卫生证据缺乏：紫外线消毒室内空气
32、证据缺乏：紫外线消毒室内空气预防预防SSI的的SOP证据明确：抗菌药物术前半小时使用证据明确：抗菌药物术前半小时使用证据缺乏：术后抗菌药物使用时间证据缺乏：术后抗菌药物使用时间24h8/28/202426Dr.HU Bijie新生儿用后奶瓶、奶嘴如何消毒？新生儿用后奶瓶、奶嘴如何消毒？核心问题核心问题消毒方法消毒方法灭菌，高水平消毒？灭菌，高水平消毒？煮沸，压力蒸汽，微波煮沸，压力蒸汽，微波?消毒场地：科室，配餐中心，消毒供应中心？消毒场地：科室，配餐中心，消毒供应中心？其他：一次性使用？其他：一次性使用？8/28/202427Dr.HU BijieSOP编写原则编写原则 (2) 规范化规范化
33、量化量化床头抬高：床头抬高：3045度度2洗必泰漱口，每洗必泰漱口，每24小时小时1次次细化细化典型的问题：加强消毒隔离措施典型的问题：加强消毒隔离措施SOP可以是一个体系，如：预防可以是一个体系，如：预防HAI的的SOP预防预防VAP的的SOP口腔护理口腔护理SOP优化优化不同方法、流程比较不同方法、流程比较8/28/202428Dr.HU Bijie将口罩戴上，金属将口罩戴上，金属软条应该向上。软条应该向上。 头带分别绑于头顶头带分别绑于头顶后及颈后。后及颈后。 你会正确佩戴口罩吗？你会正确佩戴口罩吗？8/28/202429Dr.HU Bijie将金属软条向内按将金属软条向内按压至该部份压
34、成鼻梁压至该部份压成鼻梁形状。形状。 完成时，口罩必须完成时，口罩必须覆盖鼻至下巴，紧贴覆盖鼻至下巴，紧贴面部。面部。 8/28/202430Dr.HU BijieN95口罩佩戴方法口罩佩戴方法按面型选择普通按面型选择普通/细码细码型号，拉松头带。金属型号，拉松头带。金属软条向上，将手穿过头软条向上，将手穿过头带。带。 戴上口罩，头带分戴上口罩，头带分别置於头顶後及颈後。别置於头顶後及颈後。 8/28/202431Dr.HU BijieN95口罩佩戴方法口罩佩戴方法将双手的食指及中指由将双手的食指及中指由中央顶部向两旁同时按压中央顶部向两旁同时按压金属软条。金属软条。 检查妥当检查妥当正确检查
35、：正确检查：以双手轻按口罩，以双手轻按口罩，然後刻意呼吸，空气应该不然後刻意呼吸，空气应该不会从口罩边缘泄漏。会从口罩边缘泄漏。负压检查：负压检查：以双手轻按口罩，以双手轻按口罩，然後刻意呼吸，口罩中央会然後刻意呼吸，口罩中央会稍凹陷。稍凹陷。 8/28/202432Dr.HU BijieSOP编写原则编写原则 (3) 可操作性可操作性新技术、新方法、新流程新技术、新方法、新流程难易程度难易程度技术难度，行为改变难度技术难度，行为改变难度经济状况或成本效果分析经济状况或成本效果分析花费与获益花费与获益细化：要求或条款避免空泛细化：要求或条款避免空泛相对的，可以转变的相对的，可以转变的8/28/
36、202433Dr.HU BijieSOP编写原则编写原则 (4) 可读性可读性语言简明、准确语言简明、准确在正常条件下大在正常条件下大家都能理解又不家都能理解又不会产生歧义会产生歧义必须是本单位或必须是本单位或部门实际进行方部门实际进行方法或流程法或流程例：血培养标本采集和运送例：血培养标本采集和运送SOP留置深静脉导管且怀疑导管相关血流感染留置深静脉导管且怀疑导管相关血流感染1.1希望保留深静脉导管者希望保留深静脉导管者至少至少2套（套（1套血培养定义：从一个部位如套血培养定义：从一个部位如静脉穿刺或静脉导管所获血液的培养，不静脉穿刺或静脉导管所获血液的培养，不论被接种在论被接种在1个还是多
37、个血培养瓶内）血培个还是多个血培养瓶内）血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套养，其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集，两个来源的采血时间必须接从导管采集，两个来源的采血时间必须接近（建议近（建议5分钟），并各自做好标记；分钟），并各自做好标记；1.2. 决定拔除深静脉导管者决定拔除深静脉导管者从独立的从独立的2个外周静脉部位，无菌采集个外周静脉部位，无菌采集2套套血培养，同时无菌下取出导管并剪下血培养，同时无菌下取出导管并剪下5cm导导管末梢送实验室（实验室采用管末梢送实验室（实验室采用Maki 半定量半定量平板滚动培养）平板滚动培养）8/28/202434Dr.HU Bijie制作
38、制作SOP的步骤的步骤8/28/202435Dr.HU Bijie医疗废物处理医疗废物处理SOP问题：问题：使用后的手套应该丢到哪个废物袋？使用后的手套应该丢到哪个废物袋？流程分析流程分析废物产生场地：部门与负责人废物产生场地：部门与负责人废物种类：预处理，包装，分类（尽可能详细），废物种类：预处理，包装，分类（尽可能详细），标签标签废物运送（从产生地到存放地）：谁来收集？何时废物运送（从产生地到存放地）：谁来收集？何时？运出医院：公司，资质，联系人运出医院：公司，资质，联系人监督与管理监督与管理8/28/202436Dr.HU Bijie制定制定SOP的的SOP（SOP制订程序）制订程序）负
39、责人或有经验的相关工作人员起草；负责人或有经验的相关工作人员起草；经质量保证部门审核并签字确认；经质量保证部门审核并签字确认；经机构负责人书面批准后生效执行经机构负责人书面批准后生效执行在在SOPSOP制订后必须遵循制订后必须遵循任何修改要再经质量保证部门审核，机构负责人批准任何修改要再经质量保证部门审核，机构负责人批准后更新后更新8/28/202437Dr.HU Bijie SOP编写、执行及更新的流程SOP编写计划SOP编写计划书SOP编写组织小组讨论SOP修订SOP试运行发现问题？批准和执行纳入SOP清单适时更新noyes流程描述依据查核表定期查核1.起草2.修订3.审核4.审批5.再修
40、订8/28/202438Dr.HU BijieSOP编制步骤编制步骤 (1) 编写计划书编写计划书确定确定编号与编号与SOP名称名称编写人或小组负责人编写人或小组负责人初稿完成时间，小组讨论时间及最终的定稿时间初稿完成时间，小组讨论时间及最终的定稿时间例：上海的实践例：上海的实践医院感染质控中心统一布置任务医院感染质控中心统一布置任务8/28/202439Dr.HU BijieSOP编制步骤编制步骤 (2) 编写编写编写人员要求编写人员要求操作好，有经验，写作基础好，一线员工操作好，有经验，写作基础好，一线员工 沟通，打消写作人的顾虑沟通，打消写作人的顾虑培训培训专门的时间专门的时间提供相关资
41、料提供相关资料8/28/202440Dr.HU Bijie例：工程领域的例：工程领域的SOP标准格式标准格式关键因素关键因素相关文件和参考资料相关文件和参考资料设备示意图设备示意图操作前准备操作前准备操作步骤操作步骤常见故障及简单排除方法常见故障及简单排除方法紧急情况的处理紧急情况的处理流程图流程图8/28/202441Dr.HU Bijie操作前准备操作前准备常用工具常用工具 列出本操作所涉及的操作及维修工具、防护工具和列出本操作所涉及的操作及维修工具、防护工具和清洁工具等清洁工具等相关记录相关记录 列出进行本操作所使用的记录列出进行本操作所使用的记录安全措施安全措施 描述操作前应实施的安全
42、防护措施描述操作前应实施的安全防护措施 ，包括佩带劳防，包括佩带劳防用品，确认各项安全措施已经到位，了解操作过程用品，确认各项安全措施已经到位，了解操作过程中发生安全事故的应急措施等中发生安全事故的应急措施等准备工作准备工作 描述操作前需要就绪的工作，包括作业内容和要点描述操作前需要就绪的工作，包括作业内容和要点提示提示8/28/202442Dr.HU Bijie要重视编写前的准备工作要重视编写前的准备工作了解相关流程了解相关流程了解相关标准了解相关标准国际、国内的相关感染控制证据国际、国内的相关感染控制证据与相关人员讨论流程存在的问题与改进措施与相关人员讨论流程存在的问题与改进措施8/28/
43、202443Dr.HU Bijie操作步骤操作步骤作业内容作业内容应包括整个操作步骤的全部内容应包括整个操作步骤的全部内容 要点提示要点提示对作业内容的强调和解释，是对作业内容的强调和解释，是“最好知道最好知道”或是或是“关键因素关键因素”的信息，但绝不是操作步的信息，但绝不是操作步骤骤8/28/202444Dr.HU BijieSOP编制步骤编制步骤 (3)讨论修订讨论修订目的目的统一认识，达成共识统一认识，达成共识讨论会参与人员讨论会参与人员操作员、设备员（维修人员）、工艺员、体系管理操作员、设备员（维修人员）、工艺员、体系管理员、编写组负责人及员、编写组负责人及1-2名与本岗位无关的人员
44、名与本岗位无关的人员互相挑战，各抒己见互相挑战，各抒己见必要时可进行现场确认必要时可进行现场确认8/28/202445Dr.HU BijieSOP编制步骤编制步骤 (4)试运行与审核定试运行与审核定稿稿试运行试运行运行部门运行部门通过实践来检验通过实践来检验SOP的合理性和可操作性的合理性和可操作性定稿和批准定稿和批准主管领导和医院感染管理委员会批准？主管领导和医院感染管理委员会批准？建立与建立与SOP相应的查核表相应的查核表8/28/202446Dr.HU BijieSOP编制步骤编制步骤 (5)更新更新评审和更新评审和更新当操作方法、流程等改变时当操作方法、流程等改变时出现新证据或要求出现
45、新证据或要求定期回顾定期回顾确定回顾时间及参加人员确定回顾时间及参加人员将回顾结果纳入更新内容将回顾结果纳入更新内容SOP制订不会一步到位，需要在实践中完善和发展制订不会一步到位，需要在实践中完善和发展8/28/202447Dr.HU BijieSOP制作的要点与注意事项制作的要点与注意事项科学合理，依据有关标准，参照同行的做法科学合理，依据有关标准，参照同行的做法全员参与和协作，与相关部门协调、讨论，领导作用全员参与和协作，与相关部门协调、讨论，领导作用可操作性，符合设备的适应性可操作性，符合设备的适应性持续改进：发现问题即时纠正（标记）。要定期更新持续改进：发现问题即时纠正（标记）。要定期
46、更新（大修订），循序渐进（大修订），循序渐进格式统一：制订者，审核者。增加可读性格式统一：制订者，审核者。增加可读性8/28/202448Dr.HU Bijie哪些地方需要哪些地方需要SOP8/28/202449Dr.HU Bijie8/28/202450Dr.HU Bijie第一步第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步第二步手心对手背沿指缝相互搓擦手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步第四步双手指交锁，指背在对侧掌心双手指交锁，指背在对侧掌心第五步第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，一手握另一手
47、大拇指旋转搓擦，交换进行交换进行 第六步第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗指尖在对侧掌心前后擦洗8/28/202451Dr.HU Bijie过氧化氢等离子体过氧化氢等离子体低温灭菌装置的灭菌步骤低温灭菌装置的灭菌步骤1.抽真空：舱内压力由正压至负压，压力波动范围抽真空：舱内压力由正压至负压，压力波动范围102.注射：注入定量的过氧化氢溶液。注射：注入定量的过氧化氢溶液。3.扩散：让过氧化氢迅速、有效、均匀扩散到灭菌舱内。扩散：让过氧化氢迅速、有效、均匀扩散到灭菌舱内。（上述三个步骤使进入舱内的过氧化氢气化、有效均匀扩散）（上述三个步骤使进入舱内的过氧化氢气化、有效均匀扩散）4.等离子态：启动舱内电
48、磁场，频率波动范围在等离子态：启动舱内电磁场，频率波动范围在10，使，使气化的过氧化氢进入等离子态。气化的过氧化氢进入等离子态。5.通风：排除舱内的气体。通风：排除舱内的气体。（上述两个步骤能有效产生过氧化氢等离子体，达到灭菌并有效解离（上述两个步骤能有效产生过氧化氢等离子体，达到灭菌并有效解离残余过氧化氢的效果）。残余过氧化氢的效果）。以上以上5个步骤可以根据设计重复、交叉多次。个步骤可以根据设计重复、交叉多次。单循环，双循环，三循环？单循环，双循环，三循环？根据不同的物品根据不同的物品过氧化氢等离子体低温灭菌装置的微生物灭菌效果过氧化氢等离子体低温灭菌装置的微生物灭菌效果用嗜热脂肪芽孢杆菌
49、和枯草杆菌黑色变种芽孢进行半周期用嗜热脂肪芽孢杆菌和枯草杆菌黑色变种芽孢进行半周期循环验证，无细菌生长，则达到灭菌效果。循环验证，无细菌生长，则达到灭菌效果。8/28/202452Dr.HU Bijie过氧化氢等离子体灭菌效果鉴定试验过氧化氢等离子体灭菌效果鉴定试验【目的】测定【目的】测定H2O2 低温等离子灭菌柜对物体表面污染细菌芽孢的杀灭低温等离子灭菌柜对物体表面污染细菌芽孢的杀灭效果，以验证其灭菌性能是否符合原设计的规定。效果，以验证其灭菌性能是否符合原设计的规定。【实验器材】【实验器材】（1）实验菌株：枯草杆菌黑色变种）实验菌株：枯草杆菌黑色变种ATCC9372芽孢悬液，芽孢悬液， 菌
50、量为菌量为15108嗜热脂肪杆菌嗜热脂肪杆菌ATCC 7953 SSIK31芽孢悬液，菌量为芽孢悬液，菌量为15108（6）载体：根据被消毒对象的不同，可选择使用聚四氟乙烯片）载体：根据被消毒对象的不同，可选择使用聚四氟乙烯片, 面积面积为为10mm10mm， 不锈钢丝不锈钢丝, 直径直径0.5mm,长度长度20mm 至至30mm。（7）模拟医疗器械管腔：材质、内径和长短应与厂家提供的说明书中）模拟医疗器械管腔：材质、内径和长短应与厂家提供的说明书中最难灭菌的消毒对象相一致。最难灭菌的消毒对象相一致。（8）不锈钢管腔：内径约为）不锈钢管腔：内径约为1.2cm1.5cm，长度为，长度为3cm5c
51、m, 两端有两端有接口，可与模拟医疗器械管腔连接，不锈钢管腔内体积应小于或等于模接口，可与模拟医疗器械管腔连接，不锈钢管腔内体积应小于或等于模拟医疗器械管腔内体积，管腔一端应有可密封的接口，便于放置染菌载拟医疗器械管腔内体积，管腔一端应有可密封的接口，便于放置染菌载体。体。【强度】【强度】【染菌载体的制备】【染菌载体的制备】【灭菌效果测定操作程序】【灭菌效果测定操作程序】【评价规定】【评价规定】【注意事项】【注意事项】8/28/202453Dr.HU Bijie消毒供应中心需要有大量的消毒供应中心需要有大量的SOP消毒灭菌器消毒灭菌器等离子体消毒仪等离子体消毒仪环氧乙烷环氧乙烷压力蒸汽灭菌锅压
52、力蒸汽灭菌锅各种手术包的包装与消毒各种手术包的包装与消毒消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测8/28/202454Dr.HU Bijie美国消毒供应室的美国消毒供应室的SOP摆放摆放8/28/202455Dr.HU Bijie上海市血液净化中心透析用水及上海市血液净化中心透析用水及透析液细菌污染情况透析液细菌污染情况 【目的】了解上海市透析用水、透析液的细菌污染状况。【目的】了解上海市透析用水、透析液的细菌污染状况。【方法】采集上海市【方法】采集上海市10家医院反渗水及透析液标本，对反渗水家医院反渗水及透析液标本，对反渗水及透析液标本进行细菌培养和菌落计数；用及透析液标本进行细菌培养和菌落计数；用
53、LAL试剂盒测试剂盒测定反渗水及透析液中的内毒素含量。定反渗水及透析液中的内毒素含量。【结果】反渗水细菌培养有【结果】反渗水细菌培养有3家医院阳性，细菌计数均家医院阳性，细菌计数均025EUml；A浓缩透析液内毒素为浓缩透析液内毒素为(02350227)EUml；B浓缩透析液内毒素为浓缩透析液内毒素为(06880742)EUml；透析液人口细菌培养；透析液人口细菌培养3家阳性，其中家阳性，其中1家家2000CFUml，内毒素为，内毒素为(14493473)EUml，其中，其中1家家5EUml。【结论】目前上海市部分血液净化单位仍存在反渗水及透析液【结论】目前上海市部分血液净化单位仍存在反渗水及
54、透析液的细菌污染，应定期检测运血导管、透析器、透析机和透的细菌污染，应定期检测运血导管、透析器、透析机和透析液的污染情况，并定期消毒。析液的污染情况，并定期消毒。 李保春李保春 翟振燕翟振燕 中国血液净化中国血液净化2005年第年第4卷第卷第1期期8/28/202456Dr.HU Bijie血透反渗水的微生物监测血透反渗水的微生物监测要求：定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度要求：定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质检测。质检测。细菌水平不得超过细菌水平不得超过200 CFU/ml，干
55、预限度为，干预限度为50 CFU/ml；内毒素含量不得超过内毒素含量不得超过2 EU/ml，干预限度为，干预限度为1 EU/ml。当达到干预限度时，继续使用水处理系统是可以接受的，但当达到干预限度时，继续使用水处理系统是可以接受的，但应采取措施如消毒水处理系统，防止系统污染进一步加重应采取措施如消毒水处理系统，防止系统污染进一步加重水质细菌学、内毒素检测时间：最初应每周检测水质细菌学、内毒素检测时间：最初应每周检测1次，连续次，连续2次检测结果符合要求后，细菌学检测应每月次检测结果符合要求后，细菌学检测应每月1次，内毒素检测次，内毒素检测应每应每3个月至少个月至少1次采样次采样出口：反渗水经过
56、透析器以后流出的反渗水出口：反渗水经过透析器以后流出的反渗水透析器复用操作技术规范8/28/202457Dr.HU Bijie透析液的细菌培养方法透析液的细菌培养方法正确吗？正确吗？抽取抽取1ml出、入口透析液加入到出、入口透析液加入到9ml的生理盐水中，而的生理盐水中，而1ml反渗水是加入肉汤中的，混匀送微生物室。反渗水是加入肉汤中的，混匀送微生物室。最近我了解到我们周边几家医院都不加生理盐水，直最近我了解到我们周边几家医院都不加生理盐水，直接抽取接抽取23ml透析液送培养透析液送培养用无菌吸管吸取透析用水用无菌吸管吸取透析用水23ml,放入无菌试管。检测放入无菌试管。检测时视透析用水污染程
57、度分别取原液或时视透析用水污染程度分别取原液或10倍稀释液倍稀释液0.5ml 放入放入2个灭菌平皿内个灭菌平皿内,45到到48度的营养琼脂度的营养琼脂,边倾注边摇边倾注边摇匀匀,待琼脂凝固待琼脂凝固,将平板将平板37度培养小时度培养小时,计数并鉴定细菌计数并鉴定细菌8/28/202458Dr.HU Bijie中华预防医学会医院感染控制分会中华预防医学会医院感染控制分会ICU医院感染管理指南（医院感染管理指南（2008版）版）（意见征求稿）（意见征求稿）工作人员管理工作人员管理病人管理病人管理访客管理访客管理建筑布局和相关设施的建筑布局和相关设施的管理管理医疗操作流程管理医疗操作流程管理物品管理
58、物品管理环境管理环境管理 抗菌药物管理抗菌药物管理废物与排泄物管理废物与排泄物管理监测与监督监测与监督8/28/202459Dr.HU Bijie让医院感染控制手册让医院感染控制手册（SOP）成为我国医院感染规范化管理的基础！成为我国医院感染规范化管理的基础！8/28/202460Dr.HU Bijie20092009年第年第1818次全国医院感染年会次全国医院感染年会暨第暨第5 5届届SIFICSIFIC联合会议联合会议大会主题：大会主题：规范、科学感染控制新里程规范、科学感染控制新里程历届历届SIFIC大会主题大会主题2005年：我国医院感染监控的当务之急：做正确的事年：我国医院感染监控的当务之急：做正确的事2006年：医院感染的过程监控比结果监控更重要年：医院感染的过程监控比结果监控更重要 2007年：感染控制，你我同参与年：感染控制，你我同参与 2008年：让观念变成行动年：让观念变成行动8/28/202461Dr.HU Bijie
