心衰的诊断与治疗

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1、慢性心衰的诊断与治疗主讲：主讲：张梦玺张梦玺ACCACC和和AHAAHA于于19951995年首次公布了心力衰竭的年首次公布了心力衰竭的诊断和治疗指南，采用了一种新的心力衰诊断和治疗指南，采用了一种新的心力衰竭分级方法，包括了该疾病的发生和进展，竭分级方法，包括了该疾病的发生和进展，将心衰分为将心衰分为4 4个阶段。个阶段。 慢性心衰的诊断与治疗A.A.有发展为心力衰竭可能的高度危险，没有发展为心力衰竭可能的高度危险，没有心脏结构性病变；有心脏结构性病变；B.B.有心脏结构性病变，但从未出现心力有心脏结构性病变，但从未出现心力衰竭症状；衰竭症状； 慢性心衰的诊断与治疗. .过去或目前有心衰症状

2、并有心脏结构过去或目前有心衰症状并有心脏结构 病变；病变； . .终末期病人，需要特殊治疗（机械循终末期病人，需要特殊治疗（机械循 环装置环装置, ,持续静脉使用正性肌力药持续静脉使用正性肌力药, ,心心 脏移植或临终关怀）。脏移植或临终关怀）。 慢性心衰的诊断与治疗此分级方法是纽约心脏病协会（此分级方法是纽约心脏病协会（NYHANYHA）心心功能分级方法的补充，而不是替代（不包功能分级方法的补充，而不是替代（不包括急性心衰及儿童心力衰竭）。括急性心衰及儿童心力衰竭）。 慢性心衰的诊断与治疗心力衰竭作为临床综合征的心力衰竭作为临床综合征的特点特点慢性心衰的诊断与治疗一、心力衰竭的概念一、心力衰

3、竭的概念慢性心衰的诊断与治疗1.1.心力衰竭的定义心力衰竭的定义 心力衰竭是一种复杂的临床综合征心力衰竭是一种复杂的临床综合征, ,是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。或射血能力的结果。慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗主要特点：主要特点： (1)呼吸困难呼吸困难 (2)乏力乏力 (3)运动耐量受限运动耐量受限 (4)体液潴留体液潴留 (5)肺淤血肺淤血,外周水肿外周水肿(6)舒张功能障碍舒张功能障碍(7)收缩功能障碍收缩功能障碍(8)或同时存在收缩和舒张功能障碍或同时存在收缩和舒张功能障碍慢性心衰的诊断与治疗主要特点：主要特点：.

4、.心力衰竭是一种症状性疾病心力衰竭是一种症状性疾病 许多研究表明心脏工作能力与症状之间许多研究表明心脏工作能力与症状之间关系很小：关系很小： 低的射血分数低的射血分数可无明显症状可无明显症状 正常射血分数正常射血分数可出现严重症状可出现严重症状 慢性心衰的诊断与治疗收收缩缩功功能能受受损损的的严严重重程程度度与与心心功功能能受损不一致的可能原因：受损不一致的可能原因： 1)1)心室舒张不良心室舒张不良2) 2) 瓣膜返流瓣膜返流3) 3) 心包限制心包限制慢性心衰的诊断与治疗4) 4) 右心室功能右心室功能5) 5) 非心脏因素：运动耐量非心脏因素：运动耐量 外周血管功能外周血管功能 骨骼肌生

5、理情况骨骼肌生理情况 肺功能肺功能慢性心衰的诊断与治疗 3.3.心力衰竭是一种不断发展的疾病心力衰竭是一种不断发展的疾病 左室功能不全来自心肌损伤或应激反左室功能不全来自心肌损伤或应激反应。主要特点：应。主要特点： 左室几何形状发生变化左室几何形状发生变化 心脏扩大心脏扩大 肥厚肥厚 渐变成球形渐变成球形 心肌重塑过程心肌重塑过程慢性心衰的诊断与治疗加速心室重塑进程的因素：加速心室重塑进程的因素： 1)1)循环和组织中的去甲肾上循环和组织中的去甲肾上腺素腺素 2)2)血管紧张素血管紧张素 3) 3)醛固酮醛固酮 4)4)内皮素内皮素 5)5)血管加压素和细胞因子血管加压素和细胞因子慢性心衰的诊

6、断与治疗作用环节：作用环节： 1)1)通过增加血管的血流动力学张通过增加血管的血流动力学张力力 2) 2) 对心脏细胞的直接毒性作用，刺对心脏细胞的直接毒性作用，刺 激心肌纤维化激心肌纤维化 慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗二、心力衰竭的临床评定二、心力衰竭的临床评定慢性心衰的诊断与治疗 尽早检出症状性和无症状性左室功能尽早检出症状性和无症状性左室功能障碍患者，并进行准确评估，对治疗及障碍患者，并进行准确评估，对治疗及改善预后有重要意义。改善预后有重要意义。慢性心衰的诊断与治疗1.1.心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断 收缩期心衰的临床表现收缩期心衰的临床表现： a)a)左室增大

7、，左室收缩末期容量增左室增大，左室收缩末期容量增 加加, ,左室射血分数左室射血分数(LVET)40%(LVET)40% b)b)有基础心脏病史；有基础心脏病史；c)c)有或无呼吸困难、乏力和液体有或无呼吸困难、乏力和液体 潴留潴留( (水肿水肿) )等症状。等症状。慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗(1)(1)询问病史，体格检查判断病因询问病史，体格检查判断病因 发现引起心力衰竭或加重心衰的系统疾病发现引起心力衰竭或加重心衰的系统疾病慢性心衰的诊断与治疗(2)(2)二维超声心动图二维超声心动图(2DE)(2DE) a.a.了解心包、心肌、心脏瓣膜疾病及了解心包、心肌、心脏瓣膜疾病及 血

8、管结构。血管结构。 b.b.区分心功能不全的类型：区分心功能不全的类型： LVET40%LVET40%则为左室收缩功能不全。则为左室收缩功能不全。c.c.了解心脏内径了解心脏内径、室壁厚度室壁厚度、室壁运动室壁运动。 慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗d.d.左室左室LVETLVET 左室内径及左室舒张末期容量左室内径及左室舒张末期容量(LVEDV) (LVEDV) 预后判断预后判断 左室收缩末期容量左室收缩末期容量(LVESV) (LVESV) 最佳指标最佳指标LVETV1(LVETV1(左室收缩末期容量指数左室收缩末期容量指数) )达达45ml45ml的冠心病患者，死亡率增加三倍的冠

9、心病患者，死亡率增加三倍慢性心衰的诊断与治疗(3)(3)核素心室造影核素心室造影，核素心脏灌注显象核素心脏灌注显象前者可准确测量左室容量、前者可准确测量左室容量、LVEFLVEF、局部室、局部室壁运动；壁运动；后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，鉴别扩后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，鉴别扩心和缺血性心肌病。心和缺血性心肌病。(4)x-ray(4)x-ray(5)ECG(5)ECG(6)(6)冠状动脉造影冠状动脉造影慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗(7)(7)存活心肌的评估：可作为评估陈旧性存活心肌的评估：可作为评估陈旧性心梗患者有无血管重建的必要心梗患者有无血管重建的必要a.a.小剂量多巴酚丁

10、胺超声心动图负荷试验小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)(DSE)：刺激心肌收缩力储备刺激心肌收缩力储备, ,敏感性敏感性80%-80%-85%,85%,特异性特异性85%(85%(为首选为首选) )慢性心衰的诊断与治疗 b.b.核素心肌灌注显象：核素心肌灌注显象：SPECTSPECT c. c.正电子发射断层摄影正电子发射断层摄影(PET)(PET)(8)(8)心肌活检心肌活检慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗2.2.心功能不全的性质和程度判断心功能不全的性质和程度判断 (1)(1)病史采集。病史采集。 (2)NYHA(2)NYHA心功能分级。心功能分级。

11、心衰患者的心衰患者的LVEFLVEF与症状并非完全一致与症状并非完全一致 慢性心衰的诊断与治疗a)a)运动中最大氧摄取量运动中最大氧摄取量(VO(VO2max)max) 高危高危:VO:VO2 2max10mlkgmax18mlkgmax18mlkg-1-1 min min-1-1. .(3)(3)运动试验：运动试验：b)6minb)6min步行距离步行距离300m, 心房钠肽及肾脏前列腺素心房钠肽及肾脏前列腺素的利钠作用的利钠作用 慢性心衰的诊断与治疗（1 1）利）利尿剂的种类及作用部位尿剂的种类及作用部位 HenleHenle氏襻利尿剂氏襻利尿剂-速尿速尿 作用：作用：增加尿钠排泄可达钠滤

12、过负荷的增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%-25%20%-25%，加强自由水的清除，除肾功能严，加强自由水的清除，除肾功能严重受损外均可用。重受损外均可用。 噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂-双克双克 作用于远曲小管，增加钠排泄分数仅作用于远曲小管，增加钠排泄分数仅为滤过钠负荷的为滤过钠负荷的5%-10%5%-10%。自由水的排泄较。自由水的排泄较少少, ,肾功能中度损害时丧失利尿作用。肾功能中度损害时丧失利尿作用。慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗（2 2）临床作用）临床作用 地位地位:能更快缓解心衰症状，能更快缓解心衰症状， 唯一能完全唯一能完全 控制心衰液体潴留的药物控制心衰液体潴留的药物 合

13、理使用利尿剂是其它抗心衰药物获成合理使用利尿剂是其它抗心衰药物获成 功的关健功的关健慢性心衰的诊断与治疗应用要点：应用要点：小小剂量开始，如速尿剂量开始，如速尿20-40mg/20-40mg/日日增加尿量，体重减轻增加尿量，体重减轻0.5-1.0kg /0.5-1.0kg /日日联合应用：加用小量留钾利尿剂联合应用：加用小量留钾利尿剂慢性心衰的诊断与治疗 注意观察注意观察： 体重、肾功能、电解质、体重、肾功能、电解质、 血容量血容量 维持使用：定时进行微调节维持使用：定时进行微调节慢性心衰的诊断与治疗拮抗拮抗现象与对策：现象与对策： 原因：原因： 有效血容量减少有效血容量减少 心衰加重，肾小球

14、滤过率降低心衰加重，肾小球滤过率降低 钠重吸收部位重新分布钠重吸收部位重新分布慢性心衰的诊断与治疗拮抗拮抗现象与对策：现象与对策：对策：对策： 静脉给药静脉给药 联合使用不同作用部位的利尿剂联合使用不同作用部位的利尿剂 与增加肾血流量的药物并用，如多巴胺与增加肾血流量的药物并用，如多巴胺慢性心衰的诊断与治疗利尿剂利尿剂治疗的不良反应治疗的不良反应 a.a.电解质紊乱，可出现心律失常电解质紊乱，可出现心律失常 并用并用ACEIACEI或联合应用保钾利尿剂可预防或联合应用保钾利尿剂可预防慢性心衰的诊断与治疗b.b.低血压及氮质血症低血压及氮质血症心衰患者心衰患者无液体潴留无液体潴留可能与低血容量可

15、能与低血容量有关有关减少利尿剂剂量减少利尿剂剂量表明心衰恶化表明心衰恶化, ,或外或外周有效灌注减少周有效灌注减少b.b.低血压及氮质血症：低血压及氮质血症：心衰患者持心衰患者持续液体潴留续液体潴留慢性心衰的诊断与治疗继续使用利尿剂加正性肌力药及扩继续使用利尿剂加正性肌力药及扩血管药血管药, ,改善终末脏器血流灌注改善终末脏器血流灌注ACEIACEI慢性心衰的诊断与治疗ACEIACEI作为心衰治疗的基础和作为心衰治疗的基础和首选药物地位首选药物地位慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗1 1、作用机制：、作用机制： (1)(1)抑制抑制RAAS(RAAS(包括循环中的包括循环中的RAASRA

16、AS及组织中的及组织中的RAAS)RAAS) (2) (2)作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，抑制缓激肽的降解, ,提高缓激提高缓激 肽水平。肽水平。慢性心衰的诊断与治疗 缓激肽缓激肽降解降解减少减少前列腺素生成前列腺素生成抗抗增生增生长期应用长期应用ACEI,ACEI,尽管循环系统中尽管循环系统中AngAng水平水平不能持续抑制，但不能持续抑制，但ACEIACEI仍发挥长期效益。仍发挥长期效益。慢性心衰的诊断与治疗2 2、疗效评价：、疗效评价： 3030多项，约多项，约70007000多例多例, ,临床试验评价了临床试验评价了ACEIACEI对心对心力衰竭的作用：力衰竭的作用： 降

17、低死亡率降低死亡率16%-28%16%-28% 显著改善心肌梗死后心功能不全患者的显著改善心肌梗死后心功能不全患者的 预后预后 缓解症状，呼吸困难缓解症状，呼吸困难，运动耐量，运动耐量。改善左室功能，提高改善左室功能，提高LVEFLVEF值。值。减少利尿剂用量及利尿剂所致的低血钾、减少利尿剂用量及利尿剂所致的低血钾、 低血钠。低血钠。防止和延缓心衰的发生。防止和延缓心衰的发生。慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗3 3、临床应用：、临床应用： 适应症：适应症： 所有左室收缩功能不全患者。所有左室收缩功能不全患者。 EF40%EF40%，轻、中、重度轻、中、重度CHFCHF。慢性心衰的诊断与

18、治疗禁忌症：禁忌症： 威胁生命的不良反应威胁生命的不良反应: :声带水肿声带水肿 无尿性肾衰无尿性肾衰孕妇可能致胎儿畸形孕妇可能致胎儿畸形显著低血压：显著低血压：SBP80mmHgSBP5.5mmol/L5.5mmol/L双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄慢性心衰的诊断与治疗ACEIACEI使用使用方法及注意事项：方法及注意事项：从小量开始，逐渐加量，直达目标剂量从小量开始，逐渐加量，直达目标剂量慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗应用方法：应用方法： 起始起始 递增递增 目标剂量目标剂量依那普利依那普利 2.5mg 2.5mg QdQd 10-20mg Bid 10-20mg Bid卡托普利卡

19、托普利 6.25mg Bid 50mg Bid6.25mg Bid 50mg Bid培哚普利培哚普利 2mg 2mg QdQd 4mg 4mg QdQd雷米普利雷米普利 1.25-2.5mg 1.25-2.5mg QdQd 5mg Bid 5mg Bid3-73-7天剂量倍增天剂量倍增1 1次次若若不能达目标剂量应采用能耐受的最大量，长期应用不能达目标剂量应采用能耐受的最大量，长期应用开始开始1 12 2周检测肾功能，血钾周检测肾功能，血钾治疗前需调整好利尿剂的剂量治疗前需调整好利尿剂的剂量慢性心衰的诊断与治疗避免与非甾体类抗炎药物同时使用避免与非甾体类抗炎药物同时使用阿司匹林可降低阿司匹林可

20、降低ACEIACEI对心力衰竭病对心力衰竭病 人的血液动力学作用人的血液动力学作用( (AsprineAsprine可抑可抑 制激肽介导的前列腺素合成）制激肽介导的前列腺素合成）慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗注意事项：注意事项： 防止首剂反应及低血压；防止首剂反应及低血压； 监测肾功能，监测肾功能，BcrBcr增加增加40mol/L,40mol/L, 或达或达265.2 mol/L265.2 mol/L时应时应停用；停用； 监测血钾；监测血钾；咳嗽；咳嗽；有无其它不良反应。有无其它不良反应。注意事项：注意事项：慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂慢性心衰的诊

21、断与治疗心衰治疗概念的转变：心衰治疗概念的转变： 受体阻滞剂的常规应用受体阻滞剂的常规应用 从短期血液动力学从短期血液动力学/ /药理学措施转为药理学措施转为长期生物学效应，即长期生物学效应，即修复性策略修复性策略。慢性心衰的诊断与治疗（一）肾上腺素能信号传递在衰竭心脏的作用（一）肾上腺素能信号传递在衰竭心脏的作用 心肌细胞生存在三种肾上腺素能受体心肌细胞生存在三种肾上腺素能受体:1 1、 2 2、1 1 左、右心室左、右心室 1 1、 2 2比约为比约为70-80/30-2070-80/30-20 衰竭心脏衰竭心脏 1 1受体下调受体下调,2 2受体不下调受体不下调,1 1受体下调受体下调

22、衰竭心脏衰竭心脏11：22：1212：1 1：1 1慢性心衰的诊断与治疗体外体外试验：试验： NENE通过通过11受体产生心肌细胞凋亡，受体产生心肌细胞凋亡，NENE刺激刺激心肌细胞肥大和胚胎基因再表达。心肌细胞肥大和胚胎基因再表达。其中其中11受体受体信号传导的致病性明显大于信号传导的致病性明显大于2,12,1受体是最主受体是最主要的心脏毒性通路。要的心脏毒性通路。 以上为应用以上为应用 受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础慢性心衰的根本基础慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗 （二）临床常用（二）临床常用 受体阻滞剂的分类：受体阻滞剂的分类： 1 1、非选择性、非选择性11、

23、22受体阻滞剂：普萘洛尔受体阻滞剂：普萘洛尔 2 2、选择性、选择性11受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔 3 3、兼存、兼存11、22和和11受体的阻滞剂受体的阻滞剂: :卡维地洛卡维地洛慢性心衰的诊断与治疗美托洛尔美托洛尔 1 1/2 2的的选择性约选择性约7575倍倍比索洛尔比索洛尔 1 1/2 2的的选择性约选择性约120120倍倍卡维地洛卡维地洛 1 1/2 2的的选择性约选择性约7 7倍倍 1 1/1 1的的选择性约选择性约2-32-3倍倍 具有中度血管扩张作用具有中度血管扩张作用慢性心衰的诊断与治疗（三）临床试验结果：（三）临床试验结果： 1 1、已有、

24、已有2020个以上随机对照研究，约个以上随机对照研究，约1500015000例例 心衰患者应用心衰患者应用 受体阻滞剂受体阻滞剂, ,心功能心功能、 级，结果能改善临床情况，死亡危险率下降级，结果能改善临床情况，死亡危险率下降 35%35%。 荟萃分析荟萃分析3939个应用个应用ACEIACEI的临床试验心衰的临床试验心衰死亡危险性下降死亡危险性下降24%24%而而ACEIACEI并并 阻滞剂的荟萃分析死亡危险阻滞剂的荟萃分析死亡危险性下降性下降36%36%慢性心衰的诊断与治疗慢性心衰的诊断与治疗2 2、治疗、治疗33个月可增加个月可增加EFEF，治疗，治疗4-124-12个月个月 心肌重量减

25、轻心肌重量减轻3 3、抗心律失常、抗心肌缺血、降低猝死率、抗心律失常、抗心肌缺血、降低猝死率慢性心衰的诊断与治疗（四）临（四）临床应用：床应用： 适应症：适应症： 慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰NYHANYHA心功能心功能、级级 EF 30%-40%EF 30%-40% NYHA NYHA级待病情稳定后级待病情稳定后 阻滞剂应在阻滞剂应在ACEIACEI和利尿剂基础上加用和利尿剂基础上加用禁忌症：禁忌症： 支气管痉挛支气管痉挛 心动过缓心动过缓 二度以上二度以上ARBARB 明显液体潴留需大量利尿者明显液体潴留需大量利尿者慢性心衰的诊断与治疗注意事项：注意事项：小小剂量开始剂量开始 美托洛尔美托

26、洛尔 1.25mg 1.25mg QdQd 比索洛尔比索洛尔 1.25mg 1.25mg QdQd卡维洛尔卡维洛尔 3.125mg Bid3.125mg Bid 2-4 2-4 周后周后剂量可加倍剂量可加倍慢性心衰的诊断与治疗体液不足易产生低血压体液不足易产生低血压, ,液体潴留则心衰易恶化；液体潴留则心衰易恶化；目标剂量目标剂量: :可根据清醒静率来确定，以可根据清醒静率来确定，以6060次次/ /分为分为宜宜; ;减量需缓慢减量需缓慢, ,每每2-42-4天减一次天减一次,2,2周内完成。周内完成。慢性心衰的诊断与治疗选用何种类型的选用何种类型的受体阻滞剂受体阻滞剂 NENE对人的对人的

27、1 1受体的选择为受体的选择为 2 2受体的受体的2020 倍，为倍，为1 1受体的受体的1010倍。倍。 选择性美托洛尔、比索洛尔及选择性美托洛尔、比索洛尔及 1 1、 2 2、 1 1受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性 心衰。心衰。慢性心衰的诊断与治疗钙拮抗剂钙拮抗剂慢性心衰的诊断与治疗钙拮抗剂在慢性左心衰治疗中的地位钙拮抗剂在慢性左心衰治疗中的地位虽然虽然CCBCCB有正性肌力作用有正性肌力作用, ,但在临床上效果并不佳。但在临床上效果并不佳。慢性心衰的诊断与治疗动作电位时间延长动作电位时间延长 钙内流也延长钙内流也延长胞浆内钙浓度胞浆内钙浓度升高升高损伤损伤心

28、心肌舒张功能肌舒张功能及重塑及重塑促进心衰进展促进心衰进展CHF 1 1、19841984年、年、19851985年、年、19901990年度先后有作者作年度先后有作者作了硝苯地平与硝普钠及硝酸盐制剂对了硝苯地平与硝普钠及硝酸盐制剂对CHFCHF的研的研究均持否定。究均持否定。2 2、地尔硫卓的研究也只是、地尔硫卓的研究也只是CHFCHF伴伴AfAf控制心室率控制心室率较地高辛有效。较地高辛有效。慢性心衰的诊断与治疗（一（一) )钙拮抗剂在慢性左心衰治疗中的地位钙拮抗剂在慢性左心衰治疗中的地位3 3、维拉帕米：在、维拉帕米：在CHFCHF中也无益处。中也无益处。4 4、氨氯地平、氨氯地平: :对对CHFCHF为中性结果，表明不影响为中性结果，表明不影响 心衰病程。心衰病程。5 5、非洛地平、非洛地平: :结果表明在结果表明在ACEIACEI基础上不增加基础上不增加 CHF CHF死亡死亡, ,为中性结果。为中性结果。慢性心衰的诊断与治疗（二）当前对（二）当前对CCBCCB在慢性心力衰竭中应用共识：在慢性心力衰竭中应用共识： CCBCCB不宜用于不宜用于CHFCHF的治疗；的治疗； 大多数心衰患者应避免大多数大多数心衰患者应避免大多数CCBCCB，只有氨氯地平，只有氨氯地平 及非洛地平对生存率无不利影响。及非洛地平对生存率无不利影响。慢性心衰的诊断与治疗THE END