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1、重视细节管理重视细节管理 降低护理风险降低护理风险 外科外科 陈艳陈艳2013.11.20风险管理风险管理老话题老话题 l医院安全医院安全 医院管理工作重点医院管理工作重点l最终目标最终目标 保障患者安全保障患者安全l当今社会、经济、法律环境发生巨大变化当今社会、经济、法律环境发生巨大变化 “医疗风险无处不在医疗风险无处不在” l护理模式的转变，新技术、新业务的推广应用，护理模式的转变，新技术、新业务的推广应用， 护理风险也随之加大。护理风险也随之加大。 拔一颗牙送了一条生命拔一颗牙送了一条生命l某医院给一患者拔牙（患者以往有凝血功能障碍史），某医院给一患者拔牙（患者以往有凝血功能障碍史），术
2、前没有了解患者病史，也没有做任何检查，拔牙后术前没有了解患者病史，也没有做任何检查，拔牙后患者出血不止，急送住院抢救，医嘱立即输氧、抽血患者出血不止，急送住院抢救，医嘱立即输氧、抽血交叉备血。所在病房备用氧气已空，立即向其他科室交叉备血。所在病房备用氧气已空，立即向其他科室借调，所借科室氧气推车坏了，又去换氧气推车；而借调，所借科室氧气推车坏了，又去换氧气推车；而血库工作人员也正好窜岗离开了值班室，一来二去耽血库工作人员也正好窜岗离开了值班室，一来二去耽误了时间，最后失去了抢救时机。误了时间，最后失去了抢救时机。细节细节可以悲痛，不可原谅可以悲痛，不可原谅哪个环节哪个环节？术前未了解患者出血病
3、史术前未了解患者出血病史一病房无备用氧气一病房无备用氧气另一病房氧气推车坏另一病房氧气推车坏血库工作人员脱岗血库工作人员脱岗把每一件简单的事情做好就是不简单；把每一件简单的事情做好就是不简单；把每一件平凡的事情做好就是不平凡。把每一件平凡的事情做好就是不平凡。海尔集团海尔集团 张瑞敏张瑞敏加强细节管理，降低护加强细节管理，降低护理风险，保障护理质量理风险，保障护理质量与安全，是护理管理需与安全，是护理管理需要重视的问题。要重视的问题。内内 容容 提提 纲纲l护理风险与细节管理护理风险与细节管理l护理风险的原因探讨护理风险的原因探讨l护理风险的特点与识别护理风险的特点与识别l细节管理方法细节管理
4、方法l关注细节助你成功关注细节助你成功一、护理风险与细节管理一、护理风险与细节管理什么是护理风险什么是护理风险 ? ? 医院是一个缺陷易感系统，存在较大的医医院是一个缺陷易感系统，存在较大的医疗护理风险。疗护理风险。 “护理风险护理风险”是指在医院内存在于整个护是指在医院内存在于整个护理过程中的不确定性危害因素，直接或间接导理过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致病人死亡、损害和伤残事件的不确定性或可致病人死亡、损害和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。如护理事故、差错、能发生的一切不安全事件。如护理事故、差错、缺陷、意外、并发症以及由上述因素导致的纠缺陷、意外、并发症以及由上述因
5、素导致的纠纷和诉讼等。纷和诉讼等。我们在实践中体会：我们在实践中体会：l大部分医疗护理事故和缺陷、意外的发生，都大部分医疗护理事故和缺陷、意外的发生，都起因于起因于细节细节的疏忽。那些大的、明显的错误大的疏忽。那些大的、明显的错误大家都会警觉，加以重视，从而小心地避开；而家都会警觉，加以重视，从而小心地避开；而对于那些小的细节往往掉以轻心，因熟视无睹对于那些小的细节往往掉以轻心，因熟视无睹而更容易丧失警惕，从而造成不安全事件的发而更容易丧失警惕，从而造成不安全事件的发生。生。曾经有过的案例：曾经有过的案例：l一急诊做胃大部切除手术的病人，因匆忙中忽视了他的一急诊做胃大部切除手术的病人，因匆忙中
6、忽视了他的高血压病史，使得病人在术后的当晚就发生了脑出血；高血压病史，使得病人在术后的当晚就发生了脑出血； l因查对有误造成病人用药错误、手术错误；因查对有误造成病人用药错误、手术错误；l化疗病人用药过程中疏于观察而将大量化疗药漏于皮下，化疗病人用药过程中疏于观察而将大量化疗药漏于皮下，造成肢体坏死；造成肢体坏死；l某些高危药品由于疏忽用错剂量或未按要求控制好速度造某些高危药品由于疏忽用错剂量或未按要求控制好速度造成病人死亡成病人死亡l这些都是我们在医疗护理服务中发生的源自这些都是我们在医疗护理服务中发生的源自细节细节的一幕的一幕幕惨剧。幕惨剧。什么是细节管理什么是细节管理 ? ? 护理工作点
7、多面广，琐碎复杂，环环相扣护理工作点多面广，琐碎复杂，环环相扣 ，细节管理更应加以重视。细节管理更应加以重视。 “细节管理细节管理”就是过程管理，即把一整套工就是过程管理，即把一整套工作流程拆分为多个细节，逐次量化，在一定时间作流程拆分为多个细节，逐次量化，在一定时间内完成若干个细节，最终完成初定下来的所有细内完成若干个细节，最终完成初定下来的所有细节，之后再不断量化和完善细节。具体就是细分节，之后再不断量化和完善细节。具体就是细分对象、细分职能和岗位、细化分解每一项具体工对象、细分职能和岗位、细化分解每一项具体工作、细化管理制度的各个落实环节。其管理特征作、细化管理制度的各个落实环节。其管理
8、特征就是工作细化、管理细化、就是工作细化、管理细化、特别是执行细化特别是执行细化。 二、护理风险的原因探讨二、护理风险的原因探讨相关因素相关因素社会心理社会心理因素因素患者患者因素因素护理人员护理人员因素因素医院管医院管理因素理因素护患沟通护患沟通问题问题医护服务系统医护服务系统和组织工作出和组织工作出现的问题现的问题 社社会会心心理理因因素素患者保健意识增强，人均就诊人次增加患者保健意识增强，人均就诊人次增加l卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发 展，展，l三级医院床位数紧缺，病床周转率加快三级医院床位数紧缺，病床周转率加快l人员配置总体不足，床护比低
9、于标准，人员配置总体不足，床护比低于标准，l医务人员超负荷工作医务人员超负荷工作l医疗技术设备更新快，学习难度加大医疗技术设备更新快，学习难度加大 l患者维权意识增强，工作要求提高患者维权意识增强，工作要求提高患者的因素患者的因素 患者病情的严重性患者病情的严重性和复杂性和复杂性患者的不合作态度患者的不合作态度和行为和行为护理人员经验和护理人员经验和技术水平的局限技术水平的局限 护理人员的护理人员的个人过失个人过失：护理人员因素护理人员因素 医院管理因素医院管理因素 l没有护理人员上岗的准入制度，必然造成因护理人员水平不合格的护理风险；l没有医疗护理用物的审批、准入制度，也有造成护理用品不合格
10、风险。l美国杜克大学附属医院3个月内连续发生了6起胃管脱落事件，医院把脱落的胃管拿到医疗质量委员会去鉴定，结果发现医院购买的这批新型胃管设计上存在缺陷，这一起风险问题与胃管的质量有关。医院工作的重点在于找出体制上存在的缺陷和漏洞。医疗管理制度不健全或有缺陷医疗管理制度不健全或有缺陷 缺乏护理技术操作缺乏护理技术操作规范和要求规范和要求护理行为盲目性护理行为盲目性护理行为随意性护理行为随意性风险机会增加风险机会增加护理技术常规不健全或不完善护理技术常规不健全或不完善 护患缺乏有效沟通护患缺乏有效沟通l患者及家属对治疗的期望值过高，医护人员沟患者及家属对治疗的期望值过高，医护人员沟通技巧不够全面，
11、对病情和护理风险解释不足；通技巧不够全面，对病情和护理风险解释不足；l患者及其家人认知水平不够，不能理解或接纳患者及其家人认知水平不够，不能理解或接纳医护人员的解释；医护人员的解释；l有时，家属对导致患者病情变化的每个细节都有时，家属对导致患者病情变化的每个细节都十分关注，容易激动，甚至会因此迁怒于护理十分关注，容易激动，甚至会因此迁怒于护理人员，发生纠纷。人员，发生纠纷。医疗服务系统和组织工作出现的问题医疗服务系统和组织工作出现的问题l有许多研究表明，组织系统性因素是医疗护理风有许多研究表明，组织系统性因素是医疗护理风险产生的主要原因，一半以上的医疗护理不良事险产生的主要原因，一半以上的医疗
12、护理不良事件是可以预防的，大多数医疗护理错误的发生不件是可以预防的，大多数医疗护理错误的发生不是医务人员自身的问题，而是医院运行系统和组是医务人员自身的问题，而是医院运行系统和组织工作出现了偏差。例如：护理人员缺乏必要的织工作出现了偏差。例如：护理人员缺乏必要的培训、人员配备不足、工作流程不合理、管理监培训、人员配备不足、工作流程不合理、管理监督不严等。研究者认为，改进医院系统及流程可督不严等。研究者认为，改进医院系统及流程可以预防不良事件的发生。以预防不良事件的发生。三、三、 护理风险的特点和识别护理风险的特点和识别护理风险的特点护理风险的特点风险水平高风险水平高风险的不确定性风险的不确定性
13、风险的复杂性风险的复杂性风险的危害性风险的危害性致残致残致死致死功能功能障碍障碍认识的认识的局限性局限性随时随地发生随时随地发生多处环节均可发生多处环节均可发生医学科学局限性医学科学局限性治疗多样性治疗多样性和复杂性和复杂性人的差异性人的差异性护理风险识别护理风险识别l方法：方法：l通过对照通过对照医疗事故处理条例医疗事故处理条例；l反思历年的质量问题和差错；反思历年的质量问题和差错；l收集护理纠纷的事件；收集护理纠纷的事件；l巡查临床工作一线；巡查临床工作一线；l经常与一线护士沟通；经常与一线护士沟通； l收集患者不满意的信息；收集患者不满意的信息；分析确定各类护理风险事件易发人员、环境、物
14、分析确定各类护理风险事件易发人员、环境、物品、仪器与设备、环节和过程。品、仪器与设备、环节和过程。四、四、 细节管理方法细节管理方法1 1、强化细节管理理念，强调风险源于细、强化细节管理理念，强调风险源于细节意识节意识l超前教育和培训超前教育和培训 提升护士风险防范的意识和能力提升护士风险防范的意识和能力l 学习护士条例、医疗事故处理条例法律法规知识等。l学习医院护理工作制度、护理安全管理制度等。l借鉴：及时通报其它医院有关安全的信息。1 1、强化细节管理理念，强调风险源于、强化细节管理理念，强调风险源于细节意识细节意识l预防为主，关注风险环节预防为主，关注风险环节l利用各种会议进行风险防范教
15、育，定期通报分析违章现象。l回顾分析缺陷发生的原因、经过、细节，学会考虑和善于分析哪个环节易出现风险，风险的危害有多大，要求每一位护士重视细节、充分认识细节重要性。l牢牢树立起“风险源于细节”这种意识，知道风险就存在于我们刹那间的疏忽大意中，就存在于我们某个时刻的少问一句、少看一眼中。2、健全护理细节管理机制，完善制度、健全护理细节管理机制，完善制度和流程和流程l完善制度是安全的保证完善制度是安全的保证l修订各班护士工作职责、工作程序、工作重点l修订各项护理规章制度可操作性、有效性l规范相关安全操作流程，按标准定期行护理安全检查并记录。l入院病人评估表入院病人评估表l危重患者转科交接登记危重患
16、者转科交接登记l手术患者交接登记手术患者交接登记l高危操作等各种风险告知高危操作等各种风险告知与评估与评估l特殊高危病人风险评估特殊高危病人风险评估l您做好了吗？您做好了吗？2、健全护理细节管理机制，完善制度、健全护理细节管理机制，完善制度和流程和流程l改变流程和习惯，是降低护理风险的重要方法改变流程和习惯，是降低护理风险的重要方法 l对一些存在安全隐患的环节要适时进行流程再造或流程重建，科学简化流程可以进一步避免风险，如医生直接输入与护士直接打印医嘱替代护士转抄医嘱可以减少风险环节。3、重视基础环节管理、重视基础环节管理l（1）人员配置要合理）人员配置要合理l近年来各医院对补充护士人数做了较
17、大的努力，护士数量和床护配置比都有所提升，但由于整体护理、优质护理服务示范工程等开展的护理工作服务项目增多，尤其是基础生活护理任务的加大，护士数量仍显不足。这种情况下要求管理者根据工作量合理弹性排班，增加高峰时段上岗人员。3、重视基础环节管理、重视基础环节管理l（2 2）加强岗位管理）加强岗位管理l护士长要把主要精力放在病房管理上，加强岗位责任制的监督和管理。l临床护士始终要将自己的岗位放在病房，明确护士各班职责，按时上岗，履行职责。不擅离岗位、不私自换班、不连续上班，保证在岗精力充沛，自觉规避风险。 3、重视基础环节管理、重视基础环节管理l（3 3）提高护理专业水平）提高护理专业水平l更新知
18、识：学习新知识、新技术。l注重培训：针对薄弱环节进行护理理论、操作培训、考核。l培训要有针对性，采取互动、讨论、情景再现等形式，提高兴趣和效果。兴趣使人意志坚定、勇往直前兴趣使人意志坚定、勇往直前21公里公里3、重视基础环节管理、重视基础环节管理l（4 4）尊重病人知情权、履行护理告知、签字制）尊重病人知情权、履行护理告知、签字制 l新入院患者常规评估，有异常情况如带褥疮、皮新入院患者常规评估，有异常情况如带褥疮、皮肤破溃等，要告知家属。肤破溃等，要告知家属。l特殊护理操作前告知特殊护理操作前告知PICCPICC操作前，在操作前，在特殊特殊护理操作告知书护理操作告知书上签字。上签字。l各专科操
19、作如导尿、置胃管、应用保护性约束具各专科操作如导尿、置胃管、应用保护性约束具的告知。的告知。3、重视基础环节管理、重视基础环节管理l（5 5）认真执行分级护理）认真执行分级护理l根据分级护理要求按时巡视病房，密切观察危重患者的生命体征，提高对高危病人的观察能力。l对入院病人要进行全面评估，属高危人群者，增强巡视频率。l病人不舒适反复找医生和有潜在医疗纠纷的病人，要心中有数、高度关注、及时评估。配药输液配药输液3、重视基础环节管理、重视基础环节管理l（6 6）提高护理记录书写的规范性提高护理记录书写的规范性l完善表格式护理记录完善表格式护理记录l护理记录必须客观、真实、及时、准确、完整，护理记录
20、必须客观、真实、及时、准确、完整，不能缺项，禁止涂改。不能缺项，禁止涂改。l关键点：记录存在问题、护理措施、效果评价。关键点：记录存在问题、护理措施、效果评价。写写你所做你所做做你所做你所写写3、重视基础环节管理、重视基础环节管理l（7 7）加强护患交流，消灭）加强护患交流，消灭风险萌芽风险萌芽l用心沟通，争取理解与配合l认真对待病人提出的疑问，重新核查，及时纠正l重视病人反馈的信息，提供改进意见，早期干预 3、重视基础环节管理、重视基础环节管理l（8 8）定期检查设施和环境）定期检查设施和环境 l注意地面保持干燥，床栏功能完好，热水瓶放置安全，输液吊杆、氧气、门窗的安全，走廊及安全通道无阻塞
21、等。l对有可能引起意外的任何设施、用具都应注意定期检查，及时解决，维护护理环境，预见性地发现问题和及时消除隐患。3、重视基础环节管理、重视基础环节管理（9 9）建立护理警示标志）建立护理警示标志 高危警示高危警示l青霉素过敏青霉素过敏l防坠床、防脱管、防烫伤防坠床、防脱管、防烫伤l鼻饲鼻饲l静脉置管静脉置管l高危药品高危药品4 4、关注风险的高危因素、关注风险的高危因素重点环节重点环节重点时段重点时段重点员工重点员工重点病人重点病人 重点科室重点科室 4 4、关注风险的高危因素、关注风险的高危因素 高危时段l节假日节假日l周六、日周六、日l中班、夜班中班、夜班l交接班交接班l工作繁忙时或特别闲
22、时工作繁忙时或特别闲时l护士考试前一周护士考试前一周l新换岗位新换岗位l实习后期实习后期4 4、关注风险的高危因素、关注风险的高危因素 高危时段l节假日安全常见问题节假日安全常见问题护士长：人力配备不足护士长：人力配备不足护士：缺少监管，放任责任、态度、纪律护士：缺少监管，放任责任、态度、纪律病区管理：仪器、物品、药品检查不力病区管理：仪器、物品、药品检查不力实习护士带教实习护士带教危重患者基础护理质量、抢救质量、危重患者基础护理质量、抢救质量、意外事件意外事件4 4、关注风险的高危因素、关注风险的高危因素 高危员工l责任心不强责任心不强l能力较低能力较低l情绪不稳定情绪不稳定l新上岗或转科护
23、士新上岗或转科护士l进修实习护士进修实习护士l试用期护士试用期护士 给予关注、指导、鼓励、帮助给予关注、指导、鼓励、帮助4 4、关注风险的高危因素、关注风险的高危因素 高危病人l新病人新病人l危重病人危重病人l大手术病人大手术病人l老年病人老年病人l婴幼儿婴幼儿l心理障碍病人心理障碍病人l情绪异常病人情绪异常病人l检查和搬动过程中病检查和搬动过程中病人人l经济状况差的病人经济状况差的病人l对医疗工作期望值过对医疗工作期望值过高的病人高的病人l对护理工作有偏见对护理工作有偏见l不配合治疗和护理的不配合治疗和护理的病人及家属病人及家属 4 4、关注风险的高危因素、关注风险的高危因素 高危科室l急诊
24、科急诊科l重症监护室重症监护室l新生儿室新生儿室l手术室手术室l血透室血透室抢救、危重病人多抢救、危重病人多特殊检查、治疗多特殊检查、治疗多仪器设备使用多仪器设备使用多没有陪护没有陪护4 4、关注风险的高危因素、关注风险的高危因素 高危环节l查对环节查对环节：l严格落实查对制度是保证护理安全最重要的一个环节。l护士应将查对制度渗透到每一项护理工作中，并变成常规性的护理行为习惯。l检查环节检查环节：l护士操作后要常规进行再检查，下班前进行一次总检查，杜绝工作中的疏漏或错误。l护士长要重视对护士工作检查，查护士工作完成情况、查病人护理措施落实情况，保证护理工作能按规章制度落实。 4 4、关注风险的
25、高危因素、关注风险的高危因素 高危环节其他重点其他重点环节环节医嘱医嘱核对核对转科、转床转科、转床转运转运新技术新技术应用应用应加强各环节病人身份与治疗的核查应加强各环节病人身份与治疗的核查5、医疗器械和设备管理、医疗器械和设备管理l每天交接班。每天交接班。l定期检查、维修和补充。定期检查、维修和补充。l保持器械设备处于正常运行状态，尤其是抢救设保持器械设备处于正常运行状态，尤其是抢救设备，如呼苏囊、喉镜、呼吸机、除颤仪、吸痰器备，如呼苏囊、喉镜、呼吸机、除颤仪、吸痰器等一旦出现故障，可能导致急救患者错过抢救时等一旦出现故障，可能导致急救患者错过抢救时机。机。6、重视细节服务，提供人文关怀、重
26、视细节服务，提供人文关怀注重满足病人的期望：注重满足病人的期望：做病人所想，想病人所需，提供便民措施。做病人所想，想病人所需，提供便民措施。适当调整病人的期望值：适当调整病人的期望值：期望过高，引导调整，降低期望并以满足。期望过高，引导调整，降低期望并以满足。五、五、 关注细节助你成功关注细节助你成功丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战斗，亡了一个帝国。输了一场战斗，亡了一个帝国。有首民谣说有首民谣
27、说启启 示示l 一个小钉子，在整个事件中看上去微不一个小钉子，在整个事件中看上去微不足道，却起着致关重要的作用，马蹄铁足道，却起着致关重要的作用，马蹄铁上一个钉子的丢失，最后输掉了整个战上一个钉子的丢失，最后输掉了整个战斗，不禁使我们想起斗，不禁使我们想起“失之毫厘，差以失之毫厘，差以千里千里”这句中国传统的古语。这句中国传统的古语。 细节细节决定成败决定成败 细节细节（只差一步）（只差一步）安全安全护理服务，注重细节护理服务，注重细节从小事做起，把小事做细从小事做起，把小事做细结束语结束语 我们的护理工作天天面对的都是一些琐我们的护理工作天天面对的都是一些琐碎平凡的事，做到极致也不会惊天动地，但稍碎平凡的事，做到极致也不会惊天动地，但稍一差池，便是人命关天一差池，便是人命关天! ! 海尔集团总裁张瑞敏先生说：海尔集团总裁张瑞敏先生说：“把每一把每一件简单的事做好就是不简单，把每一件平凡的件简单的事做好就是不简单，把每一件平凡的事做好就是不平凡。事做好就是不平凡。”让我们以此互勉让我们以此互勉! !
