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1、1慢性肺源性心脏病l概述l慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary (chronic pulmonary heart disease)heart disease)是由于肺组织、肺动脉血是由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰的心脏病。心衰的心脏病。2特点 呼吸系常见病，平均患病率约为0.4%，占15岁以上人群约0.7%，大多数在40岁以上患病，随年龄增长患病率增加，有
2、明显地区差异，北方高于南方，农村高于城市。无性别差异。本病占住院心脏病的46%38.5%。冬、春季节常易急性发作。桂林医学院 蒋述科3一、支气管、肺疾病：以慢支并阻塞性肺气肿最为多见，占8090%，其次为支气管哮喘、支扩等。二、胸廓运动障碍性疾病：少见；脊柱畸形、胸膜广泛粘连、神经肌肉疾病等均可引起胸廓及肺脏活动受限，最后引起肺动脉高压，导致肺心病。病因4 三、肺血管疾病：少见，如过敏性肉芽种病、多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎、原发性肺动脉高压等。四、其它：如原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合征等，亦可导致肺源性心脏病。5发病机制和病理l一、肺动脉高压的形成 （一）功能性因素
3、：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管痉挛肺动脉高压形成右心室扩张肥大肺心病。6（二）解剖学因素：l、肺血管管腔狭窄、闭塞：肺气肿时，肺泡内压增高，压迫肺泡壁毛细血管网，导致肺血管管腔狭窄、闭塞肺血管阻力增加肺动脉高压。l2、慢性炎症累及肺小动脉：亦可使血管壁增厚、狭窄甚至闭塞。7l3、血管床减损：肺气肿等疾病肺泡破裂、结构破坏毛细血管网毁损、数量减少超过时肺循环阻力增大肺动脉高压。l4、肺血管重构：慢性缺氧血管壁平滑肌细胞肥大、血管壁非肌型细胞转化为肌型细胞管壁增厚并痉挛管腔狭窄血流阻力增大肺动脉高压。8l（三）、血容量增多和血粘度增加： 慢性缺氧和二氧化碳潴留，一方面可使红细胞生成增多，
4、血粘度增加，血流阻力增高，另一方面可使交感神经兴奋性增加，肾血流减少，醛固酮分泌增加，水钠渚留，最后均导致肺动脉压升高。 9二、心脏病变和心力衰竭（一）肺动脉高压致右心室负荷增加，久之则心室扩大、心肌肥厚，是肺心病发生的主要原因。（二）慢性缺氧、呼吸系统反复感染，可使心肌直接受损。（三）酸碱及电解质失衡引起心律失常等，心脏亦受损。10l上述因素长期作用下，形成肺心病，早期右心室尚能代偿，随着右心室负荷的增加，以及缺氧、感染、酸碱失衡及电解质紊乱等，心脏受损不断加重，右心室排血量下降，最后可导致右心功能衰竭，此时称肺心病失代偿期。11ll 一、肺、心功能代一、肺、心功能代偿偿期（期（缓缓解期）：
5、解期）： （一）原（一）原发发病的表病的表现现：如慢支、肺气如慢支、肺气肿肿所所致的咳嗽、咳痰、活致的咳嗽、咳痰、活动动后气促、桶状胸、后气促、桶状胸、肺部肺部罗罗音等。音等。 （二）右心室肥大表（二）右心室肥大表现现：心心浊浊音界向左音界向左扩扩大、大、剑剑突下可突下可见见心心脏脏搏搏动动，肺，肺动动脉高脉高压时压时，亢亢进进或伴分裂。肺气或伴分裂。肺气肿严肿严重重时时，心，心脏脏扩扩大体征可不明大体征可不明显显。临床表现12l 二、肺、心功能失代偿期（急性发作期）：本期多数以呼吸衰竭为主有或无心力衰竭，呼吸道严重感染常为诱因。（一）、呼吸衰竭：见呼衰章节。（二）、心力衰竭：右心衰为主；表现
6、为心悸、气促、腹胀、紫绀、颈静脉怒张，肝肿大、下肢浮肿等，少数病人可有全心衰。13 实验室和其它检查实验室和其它检查l一、X线检查：可有下列表像： 1、肺、胸基础疾病及肺部感染特征。2、右下肺动脉扩大15mm，或其横径与气管横径比值1.07。3、肺动脉段明显突出或其高度3mm。4、右心室增大征。14l二、心图检查： 可见右心室肥大、束支传导阻滞、低电压等表现，如：电轴右偏90、Rv1Sv51.05mv、肺型P波，右束支传导阻滞等。15l三、超声心动图检查：通过测定右心室内径（20mm）、右室流出道（30mm）、右肺动脉内径（18mm）以及右心室壁的厚度（增加）等指标，以诊断肺心病。16l四、血
7、气分析：失代偿期时可出现血气改变，常见低氧血症或伴高碳酸血症，可出现酸碱失衡，如呼酸、呼酸代碱、呼酸代酸等。17l、有呼吸系统基础疾病存在。l、有肺动脉高压、右心室肥大或合并右心衰。l、结合线、心电图、心向量图、超声心动图等检查。诊断18l一、急性发作期的治疗：（一）控制感染：选择有效的抗菌素联合用药。（二）改善通气、纠正缺氧和高碳酸血症。治疗19（三）纠正心衰：l、减少回心血量，降低心脏负荷：l）利尿剂：少量、间断、联用。一般可联用双氢克尿塞及氨体舒通，较严重者可用速尿或丁脲胺口服、肌注或静注。20l）血管扩张剂的应用： 动脉扩张剂：如酚妥拉明。 动、静脉扩张剂：如硝普钠。 静脉扩张剂：主要
8、用硝酸甘油。21l2、强心：l1）洋地黄类强心剂：一般用中、快速制剂，如西地兰、毒毛旋花子甙、地高辛等。肺心病人因慢性缺氧、感染、电解质紊乱等耐受性下降，使用时应注意，量约常规量1/2-2/3。22l）使用指征经治疗感染控制、呼衰好转；但心衰仍存在。利尿效果不佳。伴有左心衰者。伴有室上性心动过速者。23l（四）、纠正心律失常：、控制病因：一般心律失常在控制病因后常可自行消失。、抗心律失常药物：如心律失常持续存在，可选用。24l二、缓解期的治疗：（一）预防呼吸道的感染。（二）中西医结合综合治疗。（三）医疗保健操等。25常用护理诊断、措施及依据l1、气体交换受损与通气血流比例失调有关。l2、清理呼
9、吸道无效与支气管粘膜充血、水肿、防御功能降低有关。l3、低效性呼吸形态与通气和换气障碍、缺O2和CO2潴留、心衰有关。1）观察呼吸频率、节律、幅度及特点。262）采取适宣体位，减少体能消耗。3）做好心理护理，减少情绪波动。4）清除痰液和口腔异物，保持呼吸道通畅。5）合理给氧。l给氧有效：呼吸困难缓解、频率减慢、血压上升、心率下降、发绀减轻、皮肤转暧、神志转清l注意事项：保持气道通畅、维持需要的氧浓度、观察氧疗效果、防止交叉感染、注意防火安全27l4、心输出量减少与心功能不全有关。1）监测血压、心率、呼吸、尿量及意识，记24小时出入量。2）选择适当体位。3）降低氧耗量。4）注意饮食结构，防止便秘
10、。5）注意控制输液速度和输液量。6）遵嘱给药，注意观察副作用及毒性反应。28l5、活动无耐力与原发病及心肺功能下降有关。1）评估日常活动的耐受能力。2）注意鼓励病人坚持一定的活动量。3）病情缓解时，可提高全身的运动量，如散步、保健体操、太极拳等。l6、潜在并发症肺性脑病。1）解释发病原因、临床表现及预防。2）绝对卧床休息，注意神志不清病人的安全防护。293）密切观察病情变化，如有注意力不集中、神志恍惚等肺性脑病的先兆，应立即报告医师并协助抢救。4）低流量持续给氧。5）昏迷病人做好皮肤、口腔护理。6）遵嘱使用呼吸兴奋剂。30保健指导1）卫生宣教，劝阻戒烟。2）注意饮食，保证营养。3）了解自身，适当锻炼。4）注意保暖，防治感染。5）定期门诊，及时就医。3132
