乳腺疾病乳腺疾病breast disease2015.04.23 课程大纲课程大纲n n乳房的解剖以及生理概要n n乳房检查n n多乳头、多乳房畸形n n急性乳腺炎n n乳房囊性增生病n n乳房肿瘤n n男性乳房肥大 乳房的解剖乳房的解剖 A :A : 输乳管输乳管B B : : 乳腺小叶乳腺小叶C C : : 输乳管窦输乳管窦D D : : 乳头乳头E E : : 脂肪组织脂肪组织F F : : 胸大肌胸大肌GG : : 肋骨肋骨腺体放大示意图腺体放大示意图A A : : 正常腺体细胞正常腺体细胞 B B : : 基底细胞膜基底细胞膜 C C : : 腺体中央腺体中央 乳房的淋巴分组和引流范围以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：n nⅠ组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结n nⅡ组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结n nⅢ组即腋上（锁骨下）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结 乳房的淋巴引流途径 四个输出途径四个输出途径四个输出途径四个输出途径 ⑴ ⑴ ⑴ ⑴ 经胸大肌外侧缘淋巴管经胸大肌外侧缘淋巴管经胸大肌外侧缘淋巴管经胸大肌外侧缘淋巴管→→→→同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结→→→→锁 锁 锁 锁 骨下淋巴结骨下淋巴结骨下淋巴结骨下淋巴结→→→→锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结→→→→胸导管（左）或 胸导管（左）或 胸导管（左）或 胸导管（左）或 右淋巴导管入静脉血流右淋巴导管入静脉血流右淋巴导管入静脉血流右淋巴导管入静脉血流 ⑵ ⑵ ⑵ ⑵ 向内侧向内侧向内侧向内侧→→→→肋间淋巴管肋间淋巴管肋间淋巴管肋间淋巴管→→→→胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结→→→→锁骨上 锁骨上 锁骨上 锁骨上 淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结→→→→如上途径如上途径如上途径如上途径→→→→静脉静脉静脉静脉 ⑶ ⑶ ⑶ ⑶ 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管两侧乳房间在皮下的交通淋巴管两侧乳房间在皮下的交通淋巴管两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→→→→从一侧乳房从一侧乳房从一侧乳房从一侧乳房 引流到对侧。
引流到对侧引流到对侧引流到对侧 ⑷ ⑷ ⑷ ⑷ 乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网→→→→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋 腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋 腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋 腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋 巴管巴管巴管巴管→→→→肝脏肝脏肝脏肝脏 背阔肌胸小肌胸大肌胸大肌胸肌间淋巴结内乳淋巴结腋静脉腹部淋巴结锁骨上淋巴结锁骨 乳腺的淋巴引流途径乳腺的淋巴引流途径 n n内分泌腺靶器官n n月经周期n n青春期n n妊娠n n哺乳n n绝经后乳房的生理乳房的生理 乳房检查乳房检查n n病史采集n n视诊n n触诊n n特殊检查 视诊视诊n n一般视诊：对称性、隆起、凹陷、静一般视诊：对称性、隆起、凹陷、静脉曲张等脉曲张等n n乳头：凹陷、偏移、湿疹糜烂、溢液乳头：凹陷、偏移、湿疹糜烂、溢液n n皮肤：红肿、水肿、溃烂皮肤：红肿、水肿、溃烂 不对称不对称+静脉曲张静脉曲张 酒窝征酒窝征 plateau phenomenon 桔皮征桔皮征 Peaud’orange 皮肤改变皮肤改变 乳乳 头头 糜糜 烂烂 Paget’s disease 乳头溢液乳头溢液 pipple disscharge 乳头内陷、偏移乳头内陷、偏移 男性乳腺癌男性乳腺癌 乳腺的检查方法乳腺的检查方法n n触诊触诊1 患者被检查时采取的姿势2 医生的检查方法（检查手法检查顺序）3 检查应该注意的方面肿块大小、硬度、光滑度、边界、活动度与皮肤粘连情况（注意乳头乳晕区，溢液情况）腋窝淋巴结情况不要漏掉锁骨上的检查 触触诊诊：手指掌面、循序进行 特殊检查n n钼靶摄片钼靶摄片n n超声检查超声检查n n乳管镜乳管镜n nMRIn n细胞病理学细胞病理学n n组织病理学组织病理学 （（一）） X X线钼靶照相线钼靶照相 为诊断直径<0.5cm的小癌创造了条件。
且出相快，成本较低，X线照射剂量低，诊断准确率可达80%左右，是术前诊断率较高的检查方法目前的数字化显像可降低再检查率和假阳性率 注意注意 3535岁以下的年轻岁以下的年轻妇女因其乳房织致妇女因其乳房织致密，密，X X线不易查出病线不易查出病灶，且此期的乳腺灶，且此期的乳腺组织处于对组织处于对X X线敏感线敏感期，一般不宜行期，一般不宜行X X线线检查 形态不规则，密度不均匀，边界不清，边缘有毛刺的块影影 钙化点钙化点 （二）CT： 分辨率高，增强可发现的2mm的微小癌灶及肿大的区域淋巴结三）MRI： 也有用于乳癌的诊断，但临床价值有待探讨 乳房乳房MRI------乳腺癌乳腺癌 （四）乳腺导管造影术（四）乳腺导管造影术 乳腺导管造影术可清晰显示乳管内病乳管内病变变的部位及范围,弥补平片之不足，尤其对乳头溢液而体检无肿块，X线检查无钙化及其他体征的病例有较大的诊断价值 （五）乳腺导管纤维内视镜（五）乳腺导管纤维内视镜 选用0.45mm～0.75mm的纤维内镜，对导管内病变导管内病变的诊断优于溢液细胞检查和导管造影检查 乳管镜检查乳管镜检查 （六）B超超声检查优点n n适用于任何年龄、任何乳房类型、任何类型肿瘤；n n无创伤、无放射线、可重复性强；n n探查无盲区；n n血流探测有助于辨别良恶性肿瘤n n可行超声引导下的细胞学、组织学检查 钙化灶钙化灶 （七）活组织病理检查（七）活组织病理检查n n针刺穿刺：细针细胞学、空心针组织学n n影像学引导活检n n切除活检 针刺活检针刺活检可以触及肿块时，通常用此法检查a.细针穿刺细胞学检查——用针从肿块中抽取细胞或液体b.空心针穿刺组织学检查——取一小块组织样本小块组织样本 影像引导活检影像引导活检不能触及肿块时，在超声波或X-线的帮助下，活检针或真空泵抽取活组织病检。
外科活检外科活检外科手术完整切除肿块，行病理学检查随着粗针和超声引导下组织学检查的普及，肿块切除活检的适应证减少 多乳头、多乳房畸形多乳头、多乳房畸形临床表现： 除正常的1对乳房外，还有另外的1个或者多个乳房或乳头治疗：一般不需特殊处理考虑到美观可行手术治疗 多乳畸形多乳畸形 急性乳腺炎急性乳腺炎 一. 病因:除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因： 1. 1. 乳汁淤积乳汁淤积乳汁淤积乳汁淤积 ：：（（1 1）乳头过小或内陷；）乳头过小或内陷； （（2 2））乳乳汁汁过过多多或吸奶过少；或吸奶过少；（（3 3）乳管不通乳管不通 2. 2. 细细细细菌菌菌菌侵侵侵侵入入入入：：细细菌菌→→沿沿淋淋巴巴管管侵侵入入∕ ∕经经乳乳管侵入管侵入 。
二．临床表现: 可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期n n第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红热；热；n n第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、WBC+DCWBC+DC升高，腋窝淋升高，腋窝淋巴结肿大；巴结肿大；n n第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有脓 处理原则处理原则脓肿形成前：消除感染，排空乳汁脓肿形成前：消除感染，排空乳汁1. 患侧停哺乳，排空乳汁，必要时退奶患侧停哺乳，排空乳汁，必要时退奶2 2. 应用抗菌素：抗生素全身应用应用抗菌素：抗生素全身应用(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌多见：青霉素、头孢菌多见：青霉素、头孢菌素素) 脓液细菌培养脓液细菌培养+药敏药敏→→进一步指导用药进一步指导用药3 3. .局部热敷或理疗。
局部热敷或理疗 处理原则处理原则脓肿形成后：及时切开引流脓肿形成后：及时切开引流脓肿形成后：及时切开引流脓肿形成后：及时切开引流1. 1. 脓肿切开引流：脓肿切开引流：脓肿切开引流：脓肿切开引流：（（（（1 1 1 1）切口选择：）切口选择：）切口选择：）切口选择：弧形切口弧形切口弧形切口弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部：乳晕脓肿，乳房深部：乳晕脓肿，乳房深部：乳晕脓肿，乳房深部及乳房后脓肿及乳房后脓肿及乳房后脓肿及乳房后脓肿放射状切口：放射状切口：放射状切口：放射状切口：乳房乳房乳房乳房浅脓肿浅脓肿浅脓肿浅脓肿 （（（（2 2）引流要点：低位、对口引流；）引流要点：低位、对口引流；）引流要点：低位、对口引流；）引流要点：低位、对口引流； 沟通间隔，充分引流；沟通间隔，充分引流；沟通间隔，充分引流；沟通间隔，充分引流；2.2.切开排脓；脓肿穿刺冲洗切开排脓；脓肿穿刺冲洗切开排脓；脓肿穿刺冲洗切开排脓；脓肿穿刺冲洗 预防预防n n避免乳汁淤积n n良好哺乳习惯n n防止乳头损伤n n保持乳头卫生n n清洁婴儿口腔n n纠正乳头凹陷 乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病 乳腺囊性增生病的特征n n常见于常见于25～～40岁，有岁，有2～～3％的恶变率。
％的恶变率n n增生改变有增生改变有：（：（非炎症、非肿瘤非炎症、非肿瘤））n n腺管周围伴有大小不等的囊肿形成腺管周围伴有大小不等的囊肿形成腺管周围伴有大小不等的囊肿形成腺管周围伴有大小不等的囊肿形成n n腺管上皮乳头样增腺管上皮乳头样增腺管上皮乳头样增腺管上皮乳头样增 生伴乳管囊性扩生伴乳管囊性扩生伴乳管囊性扩生伴乳管囊性扩 张张张张n n小叶实质增生小叶实质增生小叶实质增生小叶实质增生 病 因内分泌因素内分泌因素雌孕激素平衡失调非内分泌因素非内分泌因素不良生活习惯，吸烟，情绪紧张 临床表现n n乳房胀痛：乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期有周期性，发生或加重于月经前期有周期性，发生或加重于月经前期有周期性，发生或加重于月经前期n n乳房肿块：乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，常多发性、一侧或双侧，结节状，常多发性、一侧或双侧，结节状，常多发性、一侧或双侧，结节状，大小不一，肿块结节状大小不一，肿块结节状大小不一，肿块结节状大小不一，肿块结节状质韧而不硬。
质韧而不硬质韧而不硬质韧而不硬n n乳头溢液：乳头溢液：黄绿色、棕色或血性黄绿色、棕色或血性黄绿色、棕色或血性黄绿色、棕色或血性n n有有2～～3％恶变：％恶变：应注意有无迅速增长或质地变应注意有无迅速增长或质地变应注意有无迅速增长或质地变应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿硬的单个肿硬的单个肿硬的单个肿块出现，一旦有则块出现，一旦有则块出现，一旦有则块出现，一旦有则高度怀疑恶性可能高度怀疑恶性可能高度怀疑恶性可能高度怀疑恶性可能 治疗n n无无特特殊殊的的方方法法，，但但多多数数在在数数月月～～1 1～～2 2年年 间可以自行缓解，多不需特殊治疗间可以自行缓解，多不需特殊治疗n n中中药药逍逍遥遥散散、、乳乳核核散散结结片片、、乳乳癖癖消消、、小小金金丸、丸、三苯氧胺三苯氧胺等等。
n n上上述述治治疗疗无无效效、、发发现现局局部部病病变变有有明明显显改改变变 时时，，应应行行活活组组织织检检查查：：如如上上皮皮细细胞胞增增生生显显著著，，可可以以行行单单纯纯乳乳房房切切除除术术；；证证实实有有恶恶变时，则行乳房根治性切除术变时，则行乳房根治性切除术 乳房肿瘤乳房肿瘤n n乳房纤维腺瘤n n导管内乳头状瘤n n乳房肉瘤n n乳腺癌 乳房纤维腺瘤 一. 病因n n与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的的ER的量或质发生异常，使其对雌激素敏的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高感性异常增高n n18～～25岁多发；岁多发；15％为多发性％为多发性n n最常见的乳房良性肿瘤（最常见的乳房良性肿瘤（3/4）） 二．临床表现n n主要是乳房肿块，与月经周期无关主要是乳房肿块，与月经周期无关n n多多见见于于乳乳房房外外上上象象限限，，75％％单单发发，，少少数多发n n质硬、光滑、活动质硬、光滑、活动n n有恶变的可能有恶变的可能 手术切除，肿块应常规送病检三三. . 治疗治疗开放手术开放手术微创切除微创切除 巨大纤维瘤巨大纤维瘤 乳管内乳头状瘤 一. 病理n n可可见见于于任任何何年年龄龄的的成成年年妇妇女女，，40～～50岁多发。
岁多发n n多多发发生生于于大大乳乳管管近近乳乳头头的的膨膨大大部部分分，，瘤体很小，带蒂而有绒毛瘤体很小，带蒂而有绒毛 二．临床表现n n乳头血性溢液：乳头血性溢液：n n局局 限限 性性 疼疼 痛痛 ：： 当当 较较 大大 的的 肿肿 瘤瘤 堵堵 塞塞 乳管时n n肿肿块块：：大大乳乳管管的的乳乳头头状状瘤瘤可可扪扪及及，，挤挤压压 肿块出现乳头溢液肿块出现乳头溢液n n可以经乳管造影见有膨大的乳管可以经乳管造影见有膨大的乳管 正常乳管正常乳管 病变乳管病变乳管 三．处理n n在在溢液溢液乳管内插入探针或美兰，沿探针作乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织的乳腺组织n n年龄大的妇女，可行单纯年龄大的妇女，可行单纯乳腺乳腺切除术n n恶变时行乳癌根治术恶变时行乳癌根治术 乳房肉瘤 临床表现n n 肿块较大，体积大，表现可见静脉曲张n n通常与皮肤无粘连n n淋巴结转移少见，以肺纵膈转移为主 治疗n n 以单纯乳房切除为主n n化疗、放疗效果未定 乳 腺 癌 乳腺癌的流行病学n n 每年100多万妇女患乳腺癌n n 37万妇女死于乳腺癌 n n 北美、西欧发病占女性肿瘤首位n n 美国 110.6/10万 n n 我国虽然不是乳腺癌的高发国家，发病率的增长速度增长速度却高出高发国家，并以每年2-3％的速度递增。
我国乳腺癌发病特点n n发病率逐年上升逐年上升n n发病高峰年龄提前年龄提前，30岁开始呈增加趋势发病高峰年龄为40-49岁，比西方妇女早10-15岁；n n就诊时病期相对较晚病期相对较晚，中国Ⅲ、Ⅳ期为35%，美国Ⅲ、Ⅳ期为15% 乳腺癌的发生过程乳腺癌的发生过程正常正常 增生增生 非典型增生非典型增生 原位癌原位癌 微小癌微小癌 10年 10年 直径直径1cm 1年 3年 • 演变过程为连续过程，其间无截然界限演变过程为连续过程，其间无截然界限 乳管增生 非典型乳管增生 （ADH） 非浸润性乳腺导管癌（Noninvasive breast cancer）） 浸润性乳腺导管癌浸润性乳腺导管癌（Invasive breast cancer） 尚不清楚，可能与下列因素有关：• 内分泌因素内分泌因素：多认为与性激素水平失衡有关，如月经初潮<12岁；绝经>60岁；服用避孕药史8－10年以上等。
此外与肾上腺皮质激素，甲状腺素等有一定关系乳腺癌的病因乳腺癌的病因 •遗传因素遗传因素：病变有较明确的家族倾向，母系有乳腺癌者，人群发病率较对照组高一倍•免疫因素免疫因素：约1/3乳腺癌患者有不同程度的免疫缺陷•病毒因素病毒因素：在动物实验中已经证实，在人类尚不明确•其他其他：外伤刺激、良性病恶变、对侧乳腺癌等 乳腺癌的高危因素乳腺癌的高危因素•月经初潮早，小于12岁；绝经晚，大于 55岁 •无生育哺乳史；•高龄初产（30岁以后第一胎）；•对侧有乳腺癌、有乳腺癌家族史；•长期服用避孕药•食用过量动物性脂肪，绝经后体重超重 病理类型n n 非浸润性癌非浸润性癌非浸润性癌非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌；早期、预后：导管内癌、小叶原位癌；早期、预后：导管内癌、小叶原位癌；早期、预后：导管内癌、小叶原位癌；早期、预后好好好好n n浸润性特殊癌浸润性特殊癌浸润性特殊癌浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺 ：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺 ：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺 ：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺 样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌； 样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌； 样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌； 样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌； 分化较高，预后尚好分化较高，预后尚好分化较高，预后尚好分化较高，预后尚好n n 浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样 ：浸润性导管癌、小叶癌、髓样 ：浸润性导管癌、小叶癌、髓样 ：浸润性导管癌、小叶癌、髓样 癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差n n 其它其它其它其它：罕见癌：罕见癌：罕见癌：罕见癌 乳腺癌转移途径乳腺癌转移途径局部扩展局部扩展 直接侵犯皮肤、筋膜、胸肌等周围组织。
血行转移血行转移 直接侵入血循环、转移至肺、骨、肝等远处器官 淋巴道转移淋巴道转移n n 经胸大肌外侧缘淋巴管经胸大肌外侧缘淋巴管经胸大肌外侧缘淋巴管经胸大肌外侧缘淋巴管→→→→同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结→→→→锁骨锁骨锁骨锁骨下淋巴结下淋巴结下淋巴结下淋巴结→→→→锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结→→→→胸导管（左）或右淋胸导管（左）或右淋胸导管（左）或右淋胸导管（左）或右淋巴导管侵入静脉血流巴导管侵入静脉血流巴导管侵入静脉血流巴导管侵入静脉血流→→→→远处转移远处转移远处转移远处转移n n向内侧向内侧向内侧向内侧→→→→胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结→→→→锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结→→→→如上途如上途如上途如上途径径径径→→→→静脉n n两侧乳房间在皮下的交通淋巴管两侧乳房间在皮下的交通淋巴管两侧乳房间在皮下的交通淋巴管两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→→→→从一侧乳房转从一侧乳房转从一侧乳房转从一侧乳房转移到对侧也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股移到对侧也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股移到对侧。
也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股移到对侧也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结沟淋巴结沟淋巴结沟淋巴结n n乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网→→→→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管管管管→→→→肝脏 临床表现 外上象限外上象限外上象限外上象限（（（（4545～～～～5050％），％），％），％），乳头、乳头、乳头、乳头、乳乳乳乳 晕（晕（晕（晕（1515～～～～2020％），％），％），％），内上象限（内上象限（内上象限（内上象限（1212～～～～1515％）发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄我国高发年龄我国高发年龄我国高发年龄我国高发年龄45-4945-49岁岁岁岁 1. 1. 乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬， 境界不清，不易推动。
境界不清，不易推动境界不清，不易推动境界不清，不易推动 2. 2. 乳癌局部体征乳癌局部体征乳癌局部体征乳癌局部体征: : ⑴ ⑴ ⑴ ⑴ 癌肿处皮肤凹陷：侵及癌肿处皮肤凹陷：侵及癌肿处皮肤凹陷：侵及癌肿处皮肤凹陷：侵及CooperCooper’ ’s s韧带，韧带，韧带，韧带，“ “酒窝征酒窝征酒窝征酒窝征” ”⑵⑵⑵⑵乳头内陷和乳头偏位：乳头内陷和乳头偏位：乳头内陷和乳头偏位：乳头内陷和乳头偏位：⑶ ⑶ ⑶ ⑶ “ “橘皮样橘皮样橘皮样橘皮样” ”改变：肿瘤侵及内皮和皮下改变：肿瘤侵及内皮和皮下改变：肿瘤侵及内皮和皮下改变：肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致淋巴管所致。
淋巴管所致淋巴管所致3 3．侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：．侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：．侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：．侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：铠甲胸铠甲胸铠甲胸铠甲胸4 4．远处转移：．远处转移：．远处转移：．远处转移：⑴ ⑴ ⑴ ⑴ 腋窝淋巴结肿大，可以引起上腋窝淋巴结肿大，可以引起上腋窝淋巴结肿大，可以引起上腋窝淋巴结肿大，可以引起上 肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿 大；对侧腋窝淋巴结肿大大；对侧腋窝淋巴结肿大大；对侧腋窝淋巴结肿大大；对侧腋窝淋巴结肿大 ⑵ ⑵ ⑵ ⑵ 肺转移：胸痛、气急。
肺转移：胸痛、气急肺转移：胸痛、气急肺转移：胸痛、气急 ⑶ ⑶ ⑶ ⑶ 肝转移：肝肿大、黄疸肝转移：肝肿大、黄疸肝转移：肝肿大、黄疸肝转移：肝肿大、黄疸临床表现无痛的杀手无痛的杀手 特殊乳癌 炎性乳癌：炎性乳癌：炎性乳癌：炎性乳癌：①①①①年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期②②②②乳房如同急性炎症，无明显乳房如同急性炎症，无明显乳房如同急性炎症，无明显乳房如同急性炎症，无明显肿块，肿块，肿块，肿块，肿瘤在肿瘤在肿瘤在肿瘤在短期内侵及整个乳房，患短期内侵及整个乳房，患短期内侵及整个乳房，患短期内侵及整个乳房，患乳乳乳乳淋淋淋淋 巴管内充满癌细胞巴管内充满癌细胞巴管内充满癌细胞巴管内充满癌细胞③③③③转移早而广，预后极差。
转移早而广，预后极差转移早而广，预后极差转移早而广，预后极差乳头湿疹样乳癌：乳头湿疹样乳癌：乳头湿疹样乳癌：乳头湿疹样乳癌：①①①① 发现佩吉特细胞为特征发现佩吉特细胞为特征发现佩吉特细胞为特征发现佩吉特细胞为特征②②②② 乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮湿，继而乳湿，继而乳湿，继而乳湿，继而乳 头内陷、破损头内陷、破损头内陷、破损头内陷、破损。
③③③③ 乳晕深部扪及肿块乳晕深部扪及肿块乳晕深部扪及肿块乳晕深部扪及肿块 ④④④④恶性程度低，发展缓慢，以根治术为主恶性程度低，发展缓慢，以根治术为主恶性程度低，发展缓慢，以根治术为主恶性程度低，发展缓慢，以根治术为主 炎性乳癌炎性乳癌 湿疹样乳癌湿疹样乳癌 Paget’s disease 五. 辅助检查（一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检（一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检（一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检（一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检；；；； 术中快速冰冻（术中快速冰冻（术中快速冰冻（术中快速冰冻（95959595％％％％以上）以上）以上）以上）, , , ,蜡片蜡片蜡片蜡片（二）（二）（二）（二）X X X X线检查：（线检查：（线检查：（线检查：（1 1 1 1）乳房）乳房）乳房）乳房钼靶钼靶钼靶钼靶：致密、不规则，：致密、不规则，：致密、不规则，：致密、不规则，毛刺状阴影。
毛刺状阴影毛刺状阴影毛刺状阴影（（（（2 2 2 2）乳管造影：诊断乳管）乳管造影：诊断乳管）乳管造影：诊断乳管）乳管造影：诊断乳管内病变三）（三）（三）（三）乳房超声检查：乳房超声检查：乳房超声检查：乳房超声检查： 区别囊实性肿瘤有优势区别囊实性肿瘤有优势区别囊实性肿瘤有优势区别囊实性肿瘤有优势四）（四）（四）（四）MRIMRI: : : : 敏感性高敏感性高敏感性高敏感性高 鉴别诊断鉴别诊断纤维腺纤维腺瘤瘤囊性增囊性增生生乳癌乳癌肉瘤肉瘤结核结核年龄年龄 20-2520-2525-4025-4040-6040-60中年中年20-4020-40病程病程 缓慢缓慢缓慢缓慢快快快快缓慢缓慢疼痛疼痛 无无周期性周期性无无无无较明显较明显肿块肿块 多单个多单个成串成串多单个多单个单个单个不定不定移动移动 好好好好受限受限可可受限受限边界边界 清清不清不清不清不清清清不清不清 乳癌分期：T（原发癌）NMn nT T0 0：：：：原发癌未查出原发癌未查出原发癌未查出原发癌未查出n nTis:Tis:原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）n nT T1 1: : 癌瘤长经癌瘤长经癌瘤长经癌瘤长经≤ ≤ ≤ ≤2cm2cmn nT T2 2: : 癌瘤长经＞癌瘤长经＞癌瘤长经＞癌瘤长经＞2cm2cm，，，，≤ ≤ ≤ ≤5cm5cmn nT T3 3：癌瘤长经＞：癌瘤长经＞：癌瘤长经＞：癌瘤长经＞5cm5cmn nT T4 4: : 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌 乳癌分期：TN（淋巴结）Mn nN N0 0：同侧腋窝无肿大淋巴结：同侧腋窝无肿大淋巴结：同侧腋窝无肿大淋巴结：同侧腋窝无肿大淋巴结n nN N1 1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动n nN N2 2：同侧腋窝肿大淋巴结融合或与周围组织粘连：同侧腋窝肿大淋巴结融合或与周围组织粘连：同侧腋窝肿大淋巴结融合或与周围组织粘连：同侧腋窝肿大淋巴结融合或与周围组织粘连n nN N3 3：有同侧胸骨旁淋巴结或同侧锁骨上转移：有同侧胸骨旁淋巴结或同侧锁骨上转移：有同侧胸骨旁淋巴结或同侧锁骨上转移：有同侧胸骨旁淋巴结或同侧锁骨上转移 乳癌分期：TNM（远处转移）n nMM0 0：无远处转移：无远处转移：无远处转移：无远处转移n nMM1 1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移：有锁骨上淋巴结转移或远处转移：有锁骨上淋巴结转移或远处转移：有锁骨上淋巴结转移或远处转移 乳癌分期：TNM 乳腺癌---预防 1. 1. 1. 1. 早期发现，早期治疗，能减少晚期病例早期发现，早期治疗，能减少晚期病例早期发现，早期治疗，能减少晚期病例早期发现，早期治疗，能减少晚期病例 因而因而因而因而 治愈率，治愈率，治愈率，治愈率， 死亡率。
死亡率 2. 2. 2. 2. 破除乳房肿块是必不可少的体征的概念破除乳房肿块是必不可少的体征的概念破除乳房肿块是必不可少的体征的概念破除乳房肿块是必不可少的体征的概念3. 3. 3. 3. 重视乳腺癌的易感因素，进行普查重视乳腺癌的易感因素，进行普查重视乳腺癌的易感因素，进行普查重视乳腺癌的易感因素，进行普查。
4. 4. 4. 4. 乳房钼钯摄片是最有效的检出方法乳房钼钯摄片是最有效的检出方法乳房钼钯摄片是最有效的检出方法乳房钼钯摄片是最有效的检出方法 乳腺癌---治疗治疗观点的转变：治疗观点的转变：治疗观点的转变：治疗观点的转变：局部局部局部局部 全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病治治治治疗疗疗疗原原原原则则则则：：：：以以以以手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗为为为为主主主主，，，，辅辅辅辅助助助助化化化化学学学学药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗、、、、内内内内分分分分泌泌泌泌治治治治疗疗疗疗、、、、放放放放射射射射治治治治疗疗疗疗、、、、生生生生物物物物治治治治疗疗疗疗等等等等措措措措施施施施的的的的综综综综合合合合治疗手手手手术术术术适适适适应应应应症症症症：：：：分分分分期期期期在在在在0 0 0 0、、、、ⅠⅠⅠⅠ、、、、ⅡⅡⅡⅡ、、、、部部部部分分分分ⅢⅢⅢⅢ期期期期患患患患者者者者；；；；全全全全身身身身情情情情况况况况差差差差，，，，主主主主要要要要脏脏脏脏器器器器严严严严重重重重疾疾疾疾患患患患，，，，不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受手手手手术术术术者，已有远处转移为手术禁忌。
者，已有远处转移为手术禁忌者，已有远处转移为手术禁忌者，已有远处转移为手术禁忌 乳腺癌治疗乳腺癌治疗--手术治疗手术治疗乳腺癌根治切除术乳腺癌根治切除术乳腺癌根治切除术乳腺癌根治切除术（（HalstedHalsted手术）手术）------ 要求将整个患要求将整个患 乳连同癌瘤周围至少乳连同癌瘤周围至少3CM3CM皮肤、乳腺周围脂肪组皮肤、乳腺周围脂肪组 织、胸大小肌及其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪织、胸大小肌及其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪 组织和淋巴结整块切除组织和淋巴结整块切除扩大乳腺癌根治切除术扩大乳腺癌根治切除术扩大乳腺癌根治切除术扩大乳腺癌根治切除术------------是指包括清除胸骨旁淋巴是指包括清除胸骨旁淋巴 结的结的乳腺癌根治切除术乳腺癌根治切除术乳腺癌根治切除术乳腺癌根治切除术 改良乳腺癌根治切除术改良乳腺癌根治切除术改良乳腺癌根治切除术改良乳腺癌根治切除术------------保留了胸大肌或胸大、小保留了胸大肌或胸大、小 肌肌乳腺癌根治切除术乳腺癌根治切除术乳腺癌根治切除术乳腺癌根治切除术。
全乳房切除术－－全乳房切除术－－全乳房切除术－－全乳房切除术－－全乳腺及胸大肌筋膜全乳腺及胸大肌筋膜全乳腺及胸大肌筋膜全乳腺及胸大肌筋膜保留乳房的乳腺癌切除术－－保留乳房的乳腺癌切除术－－保留乳房的乳腺癌切除术－－保留乳房的乳腺癌切除术－－完整肿块及腋完整肿块及腋完整肿块及腋完整肿块及腋LNLNLNLN清扫清扫清扫清扫 D 保乳术保乳术C 改良根治术改良根治术B 扩大根治术扩大根治术A Halsted根治术根治术胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结切除组织范围切除组织范围 什么是前哨淋巴结什么是前哨淋巴结(SLN)nSLN为病灶淋巴引流的第一站淋为病灶淋巴引流的第一站淋巴结巴结n若若SLN没有转移，则腋窝其他淋没有转移，则腋窝其他淋巴结转移可能极小（＜巴结转移可能极小（＜5%），可），可免除腋窝淋巴结清扫免除腋窝淋巴结清扫n若若SLN有转移，则需行腋窝淋巴有转移，则需行腋窝淋巴结清扫结清扫 前哨淋巴结活检流程前哨淋巴结活检流程n n注射示踪剂（乳晕旁/原发灶旁）示踪剂：核素和示踪剂：核素和/ /或蓝染料或蓝染料n n探测寻找前哨淋巴结n n取出前哨淋巴结行活检n n前哨淋巴结阴性→免除腋清阳性→常规清扫腋窝淋巴结 前哨淋巴结活检流程前哨淋巴结活检流程 化学药物治疗化学药物治疗 chemotherapy chemotherapy 1. 1. 1. 1. 术后术后术后术后辅助化疗辅助化疗辅助化疗辅助化疗消灭全身潜在转移灶消灭全身潜在转移灶消灭全身潜在转移灶消灭全身潜在转移灶 2. 2. 2. 2. 新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗缩小肿瘤，提高手术切除率缩小肿瘤，提高手术切除率缩小肿瘤，提高手术切除率缩小肿瘤，提高手术切除率 3. 3. 3. 3. 延长无病生存和总生存 延长无病生存和总生存 延长无病生存和总生存 延长无病生存和总生存 4. 4. 4. 4. 经典方案经典方案经典方案经典方案CMFCMFCMFCMF，含蒽环或紫杉醇类方案等，含蒽环或紫杉醇类方案等，含蒽环或紫杉醇类方案等，含蒽环或紫杉醇类方案等 1. 1. 可降低乳癌术后复发及转移可降低乳癌术后复发及转移 2. 2. 减少对侧乳腺癌的发生率减少对侧乳腺癌的发生率 3. 3. ER/PRER/PR（（+ +））绝经后效果明显绝经后效果明显 4. 4. 绝经前及绝经后药物的选择绝经前及绝经后药物的选择 内分泌治疗内分泌治疗 endocrinotherapy endocrinotherapy 放射治疗放射治疗: : radiotherapyradiotherapyn n放放放放射射射射治治治治疗疗疗疗仅仅仅仅次次次次于于于于手手手手术术术术。
用用用用于于于于术术术术前前前前和和和和术术术术后后后后，，，，现现现现在在在在术前放疗已淘汰，而术后放疗效果较好术前放疗已淘汰，而术后放疗效果较好术前放疗已淘汰，而术后放疗效果较好术前放疗已淘汰，而术后放疗效果较好n n指征：主要适用指征：主要适用指征：主要适用指征：主要适用ⅡⅡⅡⅡ期以后的病例期以后的病例期以后的病例期以后的病例n n术后病理证明有腋中或腋上淋巴结转移者术后病理证明有腋中或腋上淋巴结转移者术后病理证明有腋中或腋上淋巴结转移者术后病理证明有腋中或腋上淋巴结转移者n n阳性淋巴结占淋巴结总数阳性淋巴结占淋巴结总数阳性淋巴结占淋巴结总数阳性淋巴结占淋巴结总数1/21/2以上或有以上或有以上或有以上或有4 4个以上阳性个以上阳性个以上阳性个以上阳性n n胸骨旁淋巴结阳性胸骨旁淋巴结阳性胸骨旁淋巴结阳性胸骨旁淋巴结阳性n n癌位于乳房中央或内侧术后，特别腋窝淋巴转移者癌位于乳房中央或内侧术后，特别腋窝淋巴转移者癌位于乳房中央或内侧术后，特别腋窝淋巴转移者癌位于乳房中央或内侧术后，特别腋窝淋巴转移者n n 单纯放疗效果不满意单纯放疗效果不满意单纯放疗效果不满意单纯放疗效果不满意。
曲妥珠单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗——对对对对c-erB-2c-erB-2过度表达的乳腺癌复过度表达的乳腺癌复过度表达的乳腺癌复过度表达的乳腺癌复发风险降低发风险降低发风险降低发风险降低46%46%，死亡风险降低，死亡风险降低，死亡风险降低，死亡风险降低33% 33% 生物靶向治疗生物靶向治疗targeted therapy 男性乳房肥大男性乳房肥大 男性乳房肥大症男性乳房肥大症病因1 1 激素失调激素失调 雌激素多或者雄激素少雌激素多或者雄激素少2 2 垂体腺瘤、甲状腺疾病、肾上腺皮质疾病相关垂体腺瘤、甲状腺疾病、肾上腺皮质疾病相关3 3前列腺疾病服用雌激素者前列腺疾病服用雌激素者 治疗治疗1 1 一般不需治疗一般不需治疗一般不需治疗一般不需治疗, ,部分发病部分发病部分发病部分发病1-21-2年内自行消退年内自行消退年内自行消退年内自行消退2 2 服用雌激素者，停用服用雌激素者，停用服用雌激素者，停用服用雌激素者，停用3 3 手术处理手术处理手术处理手术处理 Thanks for your attentionThanks for your attention 。