脑血管病规范化治疗

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1、脑血管病规范化治疗短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA） TIATIA是由颅内血管病变引起的一过性是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在碍，临床症状在2424小时内完全消失，小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征 。传统传统概念概念新概概 念念TIA是短时间发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜的缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1小时，并且没有急性梗死的证据。如果临床症状持续存在，并有与梗死相符的特征性影像学异常，则诊断为卒中。 第一章第一章 当前使用的定义当前使用的定义 作者提议的

2、定义作者提议的定义 （以时间为依据）（以时间为依据） （以组织改变为依据）（以组织改变为依据） 以24小时的时间界限为依据 以是否存在生物学终点为依据 认为一过性缺血发作是良性的 表明一过性缺血症状可引起永 久性脑损伤 根据时间过程而不是病理生理学 鼓励使用神经学诊断试验来确做出诊断 定脑损伤及其原因 使急性脑缺血干预发生延误 有利于及时进行急性脑缺血干预 不能准确地预测是否存在 能更准确地反映是否存在缺血性脑损伤 缺血性脑损伤 与心绞痛心肌梗死的 与心绞痛心肌梗死的区分方法不一致 区分方法一致当前使用的和新提议的当前使用的和新提议的TIA定义的特征定义的特征 TIA TIA患者发生卒中的机率

3、明显高于一般人群患者发生卒中的机率明显高于一般人群患者发生卒中的机率明显高于一般人群患者发生卒中的机率明显高于一般人群。n n总体上，一次总体上，一次总体上，一次总体上，一次TIATIA发作后发作后发作后发作后1 1个月内卒中是个月内卒中是个月内卒中是个月内卒中是4 48 8。1 1年内约年内约年内约年内约12121313，5 5年内则达年内则达年内则达年内则达24242929。n nTIATIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高患者发生卒中在第一年内较一般人群高患者发生卒中在第一年内较一般人群高患者发生卒中在第一年内较一般人群高13131616倍。倍。倍。倍。不同病因的不同病因的不同病因的不

4、同病因的TIATIA患者预后不同患者预后不同患者预后不同患者预后不同n n 表表表表现现现现为为为为大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球症症症症状状状状的的的的TIATIA和和和和伴伴伴伴有有有有颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的患患患患者者者者有有有有7070的的的的人人人人预预预预后后后后不不不不佳佳佳佳，在在在在2 2年年年年内内内内发发发发生生生生卒卒卒卒中中中中的的的的几几几几率率率率是是是是4040。n n 椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。n n 孤立的单眼视觉

5、症状的患者预后较好；孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；n n 年轻的年轻的年轻的年轻的TIATIA患者发生卒中的危险较低。患者发生卒中的危险较低。患者发生卒中的危险较低。患者发生卒中的危险较低。n n 在在在在评评评评价价价价TIATIA患患患患者者者者时时时时，应应应应尽尽尽尽快快快快确确确确定定定定病病病病因因因因以以以以判判判判定定定定预预预预后后后后和决定治疗。和决定治疗。和决定治疗。和决定治疗。 一、诊断一、诊断（一一一一）临临临临床床床床特特特特点点点点：TIATIA好好好好发发发发于于于于老老老老年年年年人人人人

6、，男男男男性性性性多多多多于女性。于女性。于女性。于女性。 TIATIA的临床特征：的临床特征：的临床特征：的临床特征：（1 1）发病突然；）发病突然；）发病突然；）发病突然；（2 2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3 3）持持持持续续续续时时时时间间间间短短短短暂暂暂暂，一一一一般般般般十十十十余余余余分分分分钟钟钟钟，多多多多在在在在1 1小时内，最长不超过小时内，最长不超过小时内，最长不超过小时内，最长不超过2424小时；小时；小时；小时；（4 4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；

7、）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5 5）反复发作的病史。）反复发作的病史。）反复发作的病史。）反复发作的病史。TIATIA的临床表现（略）的临床表现（略）的临床表现（略）的临床表现（略）TIA的辅助检查的辅助检查1. 1. 头头头头颅颅颅颅CTCT和和和和MRI MRI 头头头头颅颅颅颅CTCT有有有有助助助助于于于于排排排排除除除除与与与与TIATIA类类类类似似似似表表表表现现现现的的的的颅颅颅颅内内内内病病病病变变变变。头头头头颅颅颅颅MRIMRI的的的的阳阳阳阳性性性性率率率率更更更更高高高高，但但但但是是是

8、是临临临临床床床床上上上上并并并并不不不不主主主主张张张张常常常常规规规规应用应用应用应用MRIMRI筛查检查筛查检查筛查检查筛查检查。辅辅辅辅助助助助诊诊诊诊断断断断检检检检查查查查目目目目的的的的在在在在于于于于确确确确定定定定或或或或排排排排除除除除可可可可能能能能需需需需要要要要特特特特殊殊殊殊治治治治疗疗疗疗的的的的TIATIA的的的的病病病病因因因因，并并并并寻寻寻寻找找找找可可可可改改改改善善善善的的的的危危危危险因素以及判定预后。险因素以及判定预后。险因素以及判定预后。险因素以及判定预后。2. 2. 脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影（1 1）选选选选择择择择性性性性动动

9、动动脉脉脉脉导导导导管管管管脑脑脑脑血血血血管管管管造造造造影影影影：是是是是评评评评估估估估颅颅颅颅内内内内外外外外动动动动脉脉脉脉血血血血管管管管最最最最准准准准确确确确的的的的诊诊诊诊断断断断手手手手段段段段（金金金金标标标标准准准准）。但但但但脑脑脑脑血血血血管管管管造造造造影影影影价价价价格格格格较较较较昂昂昂昂贵贵贵贵且且且且有有有有一一一一定定定定的的的的风风风风险险险险，其其其其严严严严重重重重并并并并发发发发症症症症的发生率约为的发生率约为的发生率约为的发生率约为0.50.51.01.0。（2 2）CTACTA和和和和MRAMRA：是是是是无无无无创创创创性性性性血血血血管管

10、管管成成成成像像像像新新新新技技技技术术术术，但但但但是是是是不不不不如如如如选选选选择择择择性性性性导导导导管管管管动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影提提提提供供供供的的的的血血血血管管管管情情情情况况况况详详详详尽尽尽尽，且且且且常常常常导导导导致致致致对动脉狭窄程度的判断过度对动脉狭窄程度的判断过度对动脉狭窄程度的判断过度对动脉狭窄程度的判断过度。（1 1）颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉超超超超声声声声检检检检查查查查：应应应应作作作作为为为为TIATIA患患患患者者者者的的的的一一一一个个个个基基基基本本本本检检检检查查查查手手手手段段段段。但但但但其其其其对对对对轻轻轻轻中中中中度度度度动动

11、动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的临临临临床床床床价价价价值值值值较较较较低低低低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。（2 2）经经经经颅颅颅颅彩彩彩彩色色色色多多多多普普普普勒勒勒勒超超超超声声声声：是是是是发发发发现现现现颅颅颅颅内内内内大大大大血血血血管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的有有有有力力力力手手手手段段段段。其其其其能能能能发发发发现现现现严严严严重重重重的的的的颅颅颅颅内内内内血血血血管管管管的的的的狭狭狭狭窄窄窄窄，判判判判断断断断侧侧侧侧支支支支循循循循环

12、环环环的的的的情情情情况况况况，进进进进行行行行栓栓栓栓子子子子监监监监测测测测，在在在在血血血血管管管管造造造造影前评估脑血液循环的状况。影前评估脑血液循环的状况。影前评估脑血液循环的状况。影前评估脑血液循环的状况。（3 3）经经经经食食食食道道道道超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图（TEETEE）：与与与与传传传传统统统统的的的的经经经经胸胸胸胸骨骨骨骨心心心心脏脏脏脏超超超超声声声声相相相相比比比比，提提提提高高高高了了了了心心心心房房房房、心心心心房房房房壁壁壁壁、房房房房间间间间隔隔隔隔和和和和升升升升主主主主动动动动脉脉脉脉的的的的可可可可视视视视性性性性，可可可可发发发发现

13、现现现房房房房间间间间隔隔隔隔的的的的异异异异常常常常（房房房房间间间间隔隔隔隔的的的的动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤、未未未未闭闭闭闭的的的的卵卵卵卵圆圆圆圆孔孔孔孔、房房房房间间间间隔隔隔隔缺缺缺缺损损损损）、心心心心房房房房附附附附壁壁壁壁血血血血栓栓栓栓、二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣赘赘赘赘生生生生物物物物以以以以及及及及主主主主动动动动脉脉脉脉弓弓弓弓动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样硬化等多种心源性栓子来源。样硬化等多种心源性栓子来源。样硬化等多种心源性栓子来源。样硬化等多种心源性栓子来源。3. 超声检查超声检查 4. 4. 其它检查其它检查其它检查其它检查 对对对对小小小小于于于于5050岁岁岁岁

14、的的的的人人人人群群群群或或或或未未未未发发发发现现现现明明明明确确确确病病病病因因因因的的的的患患患患者者者者、或或或或是是是是少少少少见见见见部部部部位位位位出出出出现现现现静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓、有有有有家家家家族族族族性性性性血血血血栓栓栓栓史史史史的的的的TIATIA患患患患者者者者应应应应做做做做血血血血栓栓栓栓前前前前状状状状态态态态的的的的特特特特殊殊殊殊检检检检查查查查。如如如如发发发发现现现现血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白、红红红红细细细细胞胞胞胞压压压压积积积积、血血血血小小小小板板板板计计计计数数数数、凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时时时时间间间间或或或或

15、部部部部分分分分凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时时时时间间间间等等等等常常常常规规规规检检检检查查查查异异异异常常常常，须须须须进一步检查其它的血凝指标。进一步检查其它的血凝指标。进一步检查其它的血凝指标。进一步检查其它的血凝指标。 临床上没有临床上没有临床上没有临床上没有TIATIA的常规、标准化评的常规、标准化评的常规、标准化评的常规、标准化评估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一位老年有高血压的男性患者，有多次位老年有高血压的男性患者，有多次位老年有高血压的男性患者，有多次位老年有高血压的男性患者

16、，有多次的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流而若是个年轻女性患者，有自发性流而若是个年轻女性患者，有自发性流而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的产史、静脉血栓史，多灶性的产史、静脉血栓史，多灶性的产史、静脉血栓史，多灶性的TIATIA就就就就应该检查抗磷脂抗体等因素。应该检查抗磷脂抗体等因素。应该检查抗磷脂抗体等因素。应该检查抗磷脂抗体等因素。 （一）控制危险因素（一）控制危险因素（一）控制危险因素（一）控制危险因素（二）药物治疗（二）药物治

17、疗（二）药物治疗（二）药物治疗 1. 1. 抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集集集集药药药药物物物物 已已已已证证证证实实实实对对对对有有有有卒卒卒卒中中中中危危危危险险险险因因因因素素素素的的的的患患患患者者者者行行行行抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板治治治治疗疗疗疗能能能能有有有有效效效效预预预预防防防防中中中中风风风风。对对对对TIATIA尤尤尤尤其其其其反反反反复复复复发发发发作作作作TIATIA的的的的患患患患者应首先考虑选用抗血小板药物。者应首先考虑选用抗血小板药物。者应首先考虑选用抗血小板药物。者应首先考虑选用抗血小板药物。（1 1）阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林(AS

18、A(ASA）：环环环环氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂。国国国国内内内内CASTCAST试试试试验验验验曾曾曾曾提提提提出出出出150mg/d150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。的治疗剂量能有效减少卒中再发。的治疗剂量能有效减少卒中再发。的治疗剂量能有效减少卒中再发。 （2 2）双双双双嘧嘧嘧嘧达达达达莫莫莫莫（DPADPA）： 环环环环核核核核苷苷苷苷酸酸酸酸磷磷磷磷酸酸酸酸二二二二酯酯酯酯酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂，联联联联合合合合应应应应用用用用ASAASA在在在在理理理理论论论论上上上上可可可可加加加加强强强强其其其其药药药药理理理理作作作作用用用用。目目

19、目目前前前前，欧欧欧欧洲洲洲洲急急急急性性性性脑卒中治疗指南己将脑卒中治疗指南己将脑卒中治疗指南己将脑卒中治疗指南己将ASAASA和和和和DPADPA缓释剂作为推荐应用。缓释剂作为推荐应用。缓释剂作为推荐应用。缓释剂作为推荐应用。 (3) (3) 噻噻噻噻氯氯氯氯匹匹匹匹定定定定：抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板作作作作用用用用与与与与阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林或或或或双双双双嘧嘧嘧嘧达达达达莫莫莫莫不不不不同同同同，不不不不影影影影响响响响环环环环氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶，而而而而抑抑抑抑制制制制二二二二磷磷磷磷酸酸酸酸腺腺腺腺苷苷苷苷(ADP(ADP）诱诱诱诱导导导导的的的的血血血血

20、小小小小板板板板聚集，但不良反应较多。聚集，但不良反应较多。聚集，但不良反应较多。聚集，但不良反应较多。 (4) (4) 氯氯氯氯比比比比格格格格雷雷雷雷（波波波波力力力力维维维维）：与与与与噻噻噻噻氯氯氯氯匹匹匹匹定定定定( (抵抵抵抵克克克克立立立立得得得得）同同同同属属属属ADPADP诱诱诱诱导导导导血血血血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。 (5) (5) 其其其其他他他他：目目目目前前前前己己己己有有有有一一一一些些些些静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射的的的的抗抗抗抗

21、血血血血小小小小板板板板药药药药物物物物，也也也也可可可可考考考考虑虑虑虑选用。选用。选用。选用。（奥格扎雷钠）（奥格扎雷钠）（奥格扎雷钠）（奥格扎雷钠） 治治 疗疗 2 2、抗凝药物、抗凝药物、抗凝药物、抗凝药物 抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治 疗疗疗疗TIATIA已已已已经经经经有有有有几几几几十十十十年年年年的的的的历历历历史史史史，目目目目前前前前尚尚尚尚无无无无有有有有力力力力的的的的临临临临床床床床试试试试验验验验证证证证据据据据来来来来支支支支持持持持抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗作作作作为为为为TIATIA的的的的常常常常规规规规治治治治疗疗疗疗。但但但但临临临临床床床床上上上上对

22、对对对房房房房颤颤颤颤、频频频频繁繁繁繁发发发发作作作作TIATIA或或或或椎椎椎椎基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉TIATIA患患患患者者者者可可可可考考考考虑虑虑虑选用抗凝治疗。选用抗凝治疗。选用抗凝治疗。选用抗凝治疗。 3 3、降纤药物、降纤药物、降纤药物、降纤药物 TIATIA患患患患者者者者有有有有时时时时存存存存在在在在血血血血液液液液成成成成分分分分的的的的改改改改变变变变，如如如如纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白原原原原含含含含量量量量明明明明显显显显增增增增高高高高，或或或或频频频频繁繁繁繁发发发发作作作作患患患患者者者者可可可可考考考考虑虑虑虑选选选选用用用用巴巴巴巴曲曲曲

23、曲酶酶酶酶或或或或降降降降纤纤纤纤酶酶酶酶治疗。治疗。治疗。治疗。( (三三三三) ) TIATIA的的的的外外外外科科科科治治治治疗疗疗疗 详详详详见见见见本本本本指南脑血管病外科治疗部分。指南脑血管病外科治疗部分。指南脑血管病外科治疗部分。指南脑血管病外科治疗部分。对对抗抗凝凝治治疗疗的的建议建议(1) (1) 抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗不不不不作为常规治疗。作为常规治疗。作为常规治疗。作为常规治疗。(2) (2) 对对对对于于于于伴伴伴伴发发发发房房房房颤颤颤颤 和和和和 冠冠冠冠 心心心心 病病病病 的的的的TIATIA患患患患者者者者：推推推推荐荐荐荐使使使使用用用用抗抗抗抗凝

24、凝凝凝治治治治疗疗疗疗( (感感感感染染染染性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎除除除除外外外外) )。 (3) (3) TIATIA患患患患者者者者经经经经抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板治治治治疗疗疗疗，症症症症状状状状仍仍仍仍频频频频繁繁繁繁发发发发作作作作，可可可可考考考考虑虑虑虑选选选选用用用用抗抗抗抗凝凝凝凝治疗。治疗。治疗。治疗。第二章 脑梗死 概概概概念念念念 脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死指指指指 因因因因 脑脑脑脑 部部部部 血血血血液液液液循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍，缺缺缺缺 血血血血 、 缺缺缺缺 氧氧氧氧所所所所 致致致致 的的的的 局局局局 限限限限性性性性 脑

25、脑脑脑 组组组组 织织织织 的的的的缺缺缺缺 血血血血 性性性性 坏坏坏坏 死死死死或软化。或软化。或软化。或软化。一一一一 临床特点临床特点临床特点临床特点 1 1、多数在静态下急性起病，、多数在静态下急性起病，、多数在静态下急性起病，、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，动态起病者以心源性脑梗死多见，动态起病者以心源性脑梗死多见，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有部分病例的前驱可有部分病例的前驱可有部分病例的前驱可有TIATIA的表现。的表现。的表现。的表现。 2 2、病情多在几小时或几天内、病情多在几小时或几天内、病情多在几小时或几天内、病情多在几小时或几天

26、内达到高峰，部分患者症状可进行达到高峰，部分患者症状可进行达到高峰，部分患者症状可进行达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。性加重或波动。性加重或波动。性加重或波动。 3 3、临床表现决定于梗死灶的、临床表现决定于梗死灶的、临床表现决定于梗死灶的、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经大小和部位，主要为局灶性神经大小和部位，主要为局灶性神经大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、功能缺损的症状和体征，如偏瘫、功能缺损的症状和体征，如偏瘫、功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调偏身感觉障碍、失语、共济失调偏身感觉障碍、失语、共济失调偏身感觉障

27、碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。等全脑症状。等全脑症状。等全脑症状。 1 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 2 2、影像学检查、影像学检查、影像学检查、影像学检查 脑的影像学检查可以脑的影像学检查可以脑的影像学检查可以脑的影像学检查可以直观地直观地直观地直观地显示脑梗死的显示脑梗死的显示脑梗死的显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，范围、部

28、位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。度；对临床诊断和治疗至

29、关重要。度；对临床诊断和治疗至关重要。度；对临床诊断和治疗至关重要。 (1) CT (1) CT 头颅头颅头颅头颅CTCT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。的脑干和小脑梗死更难检出。的脑干和小脑梗死更难检出。的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段在超早期阶段在超

30、早期阶段在超早期阶段( (发病发病发病发病6 6小时内小时内小时内小时内) )，CTCT可以发现一些轻微的改可以发现一些轻微的改可以发现一些轻微的改可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。辅助检查辅助检查 (2) (2) 磁共振磁共振磁共振磁共

31、振(MRI) (MRI) 标准的标准的标准的标准的MRIMRI序列序列序列序列(T1(T1、T2T2和质子相和质子相和质子相和质子相) )对发对发对发对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有病几个小时内的脑梗死不敏感，只有病几个小时内的脑梗死不敏感，只有病几个小时内的脑梗死不敏感，只有5050以下的患者出现以下的患者出现以下的患者出现以下的患者出现异常异常异常异常 弥弥弥弥散散散散加加加加权权权权成成成成像像像像(DWI)(DWI)可可可可以以以以早早早早期期期期显显显显示示示示缺缺缺缺血血血血组组组组织织织织的的的的大大大大小小小小、部部部部位位位位，甚甚甚甚至至至至在在在在皮皮皮皮层层层层下下

32、下下、脑脑脑脑干干干干和和和和小小小小脑脑脑脑的的的的小小小小梗梗梗梗死死死死灶灶灶灶。早早早早期期期期梗梗梗梗死死死死的的的的诊诊诊诊断断断断敏感性达到敏感性达到敏感性达到敏感性达到8888100100，特异性达到，特异性达到，特异性达到，特异性达到9595100100。 灌灌灌灌注注注注加加加加权权权权成成成成像像像像(PWI)(PWI)是是是是静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射顺顺顺顺磁磁磁磁性性性性造造造造影影影影剂剂剂剂后后后后显显显显示示示示脑脑脑脑组组组组织织织织相相相相对对对对血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变的的的的成成成成像像像像。灌灌灌灌注注注注加加加

33、加权权权权改改改改变变变变的的的的区区区区域域域域较较较较弥弥弥弥散散散散加加加加权权权权改改改改变变变变范范范范围围围围大大大大，目目目目前前前前认认认认为为为为弥弥弥弥散散散散灌灌灌灌注注注注不不不不匹匹匹匹配配配配区区区区域域域域为为为为半暗带。半暗带。半暗带。半暗带。 MRIMRI最最最最大大大大缺缺缺缺陷陷陷陷是是是是诊诊诊诊断断断断急急急急性性性性脑脑脑脑出出出出血血血血不不不不如如如如CTCT。最最最最近近近近有有有有些些些些报报报报道道道道显显显显示示示示应应应应用用用用梯梯梯梯度度度度回回回回波波波波技技技技术术术术(GRE)(GRE)和和和和平平平平面面面面回回回回波波波波

34、敏敏敏敏感感感感加加加加权权权权技技技技术术术术可以观察到急性脑实质出血。可以观察到急性脑实质出血。可以观察到急性脑实质出血。可以观察到急性脑实质出血。使用使用FMRI识别半暗带识别半暗带(3) (3) TCD TCD 其其其其优优优优点点点点是是是是无无无无创创创创，检检检检查查查查费费费费用用用用低低低低，可可可可以以以以到到到到床床床床边边边边检检检检查查查查，对对对对判判判判断断断断颅颅颅颅内内内内外外外外血血血血管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄或或或或闭闭闭闭塞塞塞塞、血血血血管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛、侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环建建建建立立立立程程程程度度度度有有有有帮帮帮帮助助助助。

35、最最最最近近近近，应应应应用用用用于于于于溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗监监监监测测测测，对对对对预预预预后判断有参考意义。后判断有参考意义。后判断有参考意义。后判断有参考意义。(5) (5) 血血血血管管管管影影影影像像像像 虽虽虽虽然然然然现现现现代代代代的的的的血血血血管管管管造造造造影影影影巳巳巳巳经经经经达达达达到到到到了了了了微微微微创创创创、低低低低风风风风险险险险水水水水平平平平，但但但但是是是是对对对对于于于于脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死的的的的诊诊诊诊断断断断没没没没有有有有必必必必要要要要常常常常规规规规进进进进行行行行血血血血管管管管造造造造影影影影数数数数字字字字减减减

36、减影影影影(DSA)(DSA)检检检检查查查查。在在在在开开开开展展展展血血血血管管管管内内内内治治治治疗疗疗疗、动动动动脉脉脉脉内内内内溶溶溶溶栓栓栓栓、判判判判断断断断治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果等等等等方方方方面面面面DSADSA很很很很有帮助，但仍有一定的风险。有帮助，但仍有一定的风险。有帮助，但仍有一定的风险。有帮助，但仍有一定的风险。磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)(MRA)、CTCT血管成像血管成像(CTA)(CTA)等是等是无创的检查，对判断受无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一累血管、治疗效果有一定的帮助。定的帮助。(4)(4)正正正正 电电电电 子子子子 发发

37、发发 射射射射 断断断断 层层层层 扫扫扫扫 描描描描(PET) (PET) PETPET最最最最先先先先证证证证实实实实了了了了卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者的的的的半半半半暗暗暗暗带带带带区区区区域域域域。氧氧氧氧15PET15PET可可可可以以以以定定定定量量量量检检检检查查查查局局局局部部部部脑脑脑脑灌灌灌灌注注注注和和和和氧氧氧氧消消消消耗耗耗耗，显显显显示示示示局局局局部部部部组组组组织织织织脑脑脑脑血血血血流流流流(rCBF)(rCBF)下下下下降降降降，氧氧氧氧吸吸吸吸收收收收分分分分数数数数(OEF)(OEF)增增增增加加加加，氧氧氧氧代代代代谢谢谢谢相相相相对对对对保保保

38、保留留留留。PETPET显显显显示示示示的的的的半半半半暗暗暗暗带带带带改改改改变变变变有有有有临临临临床床床床应应应应用用用用价价价价值值值值，但但但但PETPET的的的的费费费费用用用用和和和和操操操操作作作作问问问问题题题题限限限限制制制制了了了了其其其其临临临临床床床床的应用。的应用。的应用。的应用。 (6)(6)氙氙氙氙加加加加强强强强CT CT 通通通通过过过过吸吸吸吸入入入入氙氙氙氙气气气气可可可可定定定定量量量量检检检检测测测测脑脑脑脑血血血血流流流流量量量量。灌灌灌灌注注注注CTCT通通通通过过过过图图图图形形形形显显显显示示示示注注注注入入入入离离离离子子子子造造造造影影影

39、影剂剂剂剂在在在在脑脑脑脑组组组组织织织织的的的的分分分分布布布布，显显显显示示示示脑脑脑脑血血血血流流流流量量量量的的的的分分分分布布布布。两两两两种种种种技技技技术术术术在在在在临临临临床床床床上上上上都都都都可可可可以以以以用用用用于于于于帮帮帮帮助助助助区区区区分分分分脑脑脑脑缺缺缺缺血血血血后后后后组组组组织织织织的的的的可可可可逆逆逆逆性性性性或或或或不不不不可可可可逆逆逆逆性性性性。这这这这两两两两种种种种技技技技术术术术优优优优点点点点是是是是检检检检查查查查比比比比较较较较快快快快，用用用用普普普普通通通通CTCT就就就就可可可可以以以以完完完完成成成成，患患患患者者者者不不

40、不不需需需需要要要要再再再再次次次次搬搬搬搬动动动动。但但但但是是是是还还还还需需需需要要要要更更更更多多多多的的的的研研研研究究究究以以以以确确确确定定定定这这这这些些些些方方方方法法法法的的的的临临临临床床床床价价价价值。值。值。值。 (7)(7)单单单单光光光光子子子子发发发发射射射射计计计计算算算算机机机机断断断断层层层层扫扫扫扫描描描描(SPECT) (SPECT) 是是是是一一一一种种种种微微微微创创创创检检检检测测测测相相相相对对对对脑脑脑脑血血血血流流流流量量量量的的的的方方方方法法法法。有有有有助助助助于于于于区区区区分分分分可可可可逆逆逆逆缺缺缺缺血血血血的的的的组组组组织

41、织织织，预预预预测测测测预预预预后后后后和和和和监监监监测测测测治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应，但但但但影影影影响响响响因因因因素素素素较较较较多多多多、有有有有时时时时同同同同位位位位素素素素稀稀稀稀疏疏疏疏区区区区不不不不一一一一定定定定是是是是责任病灶责任病灶责任病灶责任病灶。 二 临床分型(OCSP分型) 由由由由于于于于脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死的的的的部部部部位位位位及及及及大大大大小小小小、侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环代代代代偿偿偿偿能能能能力力力力、继继继继发发发发脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿等等等等的的的的差差差差异异异异，可可可可有有有有不不不不同同同同的的的的临临临临床床

42、床床病病病病理理理理类类类类型型型型，其其其其治治治治疗疗疗疗有有有有很很很很大大大大区区区区别别别别。这这这这就就就就要要要要求求求求在在在在急急急急性性性性期期期期，尤尤尤尤其其其其是是是是超超超超早早早早期期期期(36h(36h内内内内) )迅迅迅迅 速速速速 准准准准 确确确确 分分分分 型型型型 。 牛牛牛牛 津津津津 郡郡郡郡 社社社社 区区区区 卒卒卒卒 中中中中 研研研研 究究究究(OCSP)(OCSP)分分分分型型型型不不不不依依依依赖赖赖赖影影影影像像像像学学学学结结结结果果果果，常常常常规规规规CTCT、 MRIMRI尚尚尚尚未未未未能能能能发发发发现现现现病病病病灶灶灶

43、灶时时时时就就就就可可可可根根根根据据据据临临临临床床床床表表表表现现现现迅迅迅迅速速速速分分分分型型型型，并并并并提提提提示示示示闭闭闭闭塞塞塞塞血血血血管管管管和和和和梗梗梗梗死死死死的的的的大大大大小小小小和和和和部部部部位位位位，临临临临床床床床简简简简单单单单易易易易行行行行，对对对对指指指指导导导导治治治治疗疗疗疗、评评评评估预后有重要价值。估预后有重要价值。估预后有重要价值。估预后有重要价值。OCSPOCSP临床分型标准临床分型标准临床分型标准临床分型标准1 1、完完完完全全全全前前前前循循循循环环环环梗梗梗梗死死死死(TACI)(TACI)：表表表表现现现现为为为为三三三三联联

44、联联征征征征，即即即即完完完完全全全全大大大大脑脑脑脑中中中中动动动动脉脉脉脉(MCA)(MCA)综综综综合合合合征征征征的的的的表表表表现现现现：大大大大脑脑脑脑较较较较高高高高级级级级神神神神经经经经活活活活动动动动障障障障碍碍碍碍( (意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍、失失失失语语语语、失失失失算算算算、空空空空间间间间定定定定向向向向力力力力障障障障碍碍碍碍等等等等) )； 同同同同向向向向偏偏偏偏盲盲盲盲；对对对对侧侧侧侧三三三三个个个个部部部部位位位位( (面面面面、上上上上肢肢肢肢与与与与下下下下肢肢肢肢) )较较较较严严严严重重重重的的的的运运运运动动动动和和和和( (或或或或

45、) )感感感感觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍。多多多多为为为为MCAMCA近近近近段段段段主主主主干干干干，少少少少数数数数为为为为颈颈颈颈内内内内动动动动脉脉脉脉虹虹虹虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。吸段闭塞引起的大片脑梗死。吸段闭塞引起的大片脑梗死。吸段闭塞引起的大片脑梗死。2 2、 部部部部 分分分分 前前前前 循循循循 环环环环 梗梗梗梗 死死死死（PACIPACI）：有有有有以以以以上上上上三三三三联联联联征征征征中中中中的的的的两两两两个个个个，或或或或只只只只有有有有高高高高级级级级神神神神经经经经活活活活动动动动障障障障碍碍碍碍，或或或或感感感感觉觉觉觉运运运运动动动动缺缺缺缺损损损损较

46、较较较TACITACI局局局局限限限限。提提提提示示示示是是是是MCAMCA远远远远段段段段主主主主干干干干、各各各各级级级级分分分分支支支支或或或或ACAACA及及及及分分分分支支支支闭塞引起的中、小梗死。闭塞引起的中、小梗死。闭塞引起的中、小梗死。闭塞引起的中、小梗死。3 3、后后后后循循循循环环环环梗梗梗梗死死死死(PoCI(PoCI）：表表表表现现现现为为为为各各各各种种种种不不不不同同同同程程程程度度度度的的的的椎椎椎椎基基基基动动动动脉脉脉脉综综综综合合合合征征征征。为为为为椎椎椎椎基基基基动动动动脉脉脉脉及及及及分分分分支支支支闭闭闭闭塞塞塞塞引引引引起起起起的的的的大大大大小不

47、等的脑干、小脑梗死。小不等的脑干、小脑梗死。小不等的脑干、小脑梗死。小不等的脑干、小脑梗死。4 4、腔腔腔腔隙隙隙隙性性性性梗梗梗梗死死死死(LAcI)(LAcI)：表表表表现现现现为为为为腔腔腔腔隙隙隙隙综综综综合合合合征征征征，如如如如纯纯纯纯运运运运动动动动性性性性轻轻轻轻偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫、纯纯纯纯感感感感觉觉觉觉性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中、共共共共济济济济失失失失调调调调性性性性轻轻轻轻偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫、手手手手笨笨笨笨拙拙拙拙构构构构音音音音不不不不良良良良综综综综合合合合征征征征等等等等。大大大大多多多多是是是是基基基基底底底底节节节节或或或或脑脑脑脑桥桥桥桥小小小小穿穿穿穿

48、通通通通支支支支病病病病变变变变引引引引起起起起的的的的小腔隙灶。小腔隙灶。小腔隙灶。小腔隙灶。Time is BrainLost time, lost brain 三三 治治 疗疗 治 疗 原 则 改善脑循环，改善脑循环， 防治脑水肿，防治脑水肿， 治疗合并症。治疗合并症。n n 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针病因、发病机制、临床类型、发病时间来选

49、择针对性强的治疗方案，实施以对性强的治疗方案，实施以对性强的治疗方案，实施以对性强的治疗方案，实施以分型、分期分型、分期分型、分期分型、分期为核心的为核心的为核心的为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。等措施。等措施。等措施。n n通常按病程可分为急性期通常按病程可分为急性期通常按病程

50、可分为急性期通常按病程可分为急性期(1(1个月个月个月个月) )，恢复期，恢复期，恢复期，恢复期(26(26个个个个月月月月) )和后遗症期和后遗症期和后遗症期和后遗症期(6(6个月以后个月以后个月以后个月以后) )。n n重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在水肿降颅压，

51、防止脑疝形成。在水肿降颅压，防止脑疝形成。在水肿降颅压，防止脑疝形成。在3 36 6小时的时间小时的时间小时的时间小时的时间窗内有适应症者可溶栓治疗。窗内有适应症者可溶栓治疗。窗内有适应症者可溶栓治疗。窗内有适应症者可溶栓治疗。 ( (一一一一) ) 内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控( (二二二二) ) 抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压 ( (三三三三) ) 改善脑血循环改善脑血循环改善脑血循环改善脑血循环 脑梗死是缺血所致，恢复或改善

52、缺血组织的灌脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，注成为治疗的重心，注成为治疗的重心，注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，应贯彻于全过程，应贯彻于全过程，应贯彻于全过程，以保持良好以保持良好以保持良好以保持良好的脑灌注压。的脑灌注压。的脑灌注压。的脑灌注压。1 1、溶栓治疗、溶栓治疗、溶栓治疗、溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是现代梗死组织周边存在半暗带是现代梗死组织周边存在半暗带是现代梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。治疗缺血性卒中的基础。治疗缺血性卒中的基础。治疗缺血性卒中的基

53、础。即使是脑梗死早期，病即使是脑梗死早期，病即使是脑梗死早期，病即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓

54、塞引起颅内动脉闭塞，因此，梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管血管血管血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。治疗。治疗。治疗。常用溶栓药物及方案如下。常用溶栓药物及方案如下。常用溶栓药物及方案如下。常用溶栓药物及方案如下。(1) (1) 对对对对经经经经过过过过严严严严格格格格选选选选择择择择的的的的发发发发病病病病3 3小小小小时时时时内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺

55、缺血血血血性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者应应应应积积积积极极极极采采采采用用用用静静静静脉脉脉脉溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗。首首首首选选选选rt-PArt-PA，无无无无条条条条件件件件选选选选择择择择rt-rt-PAPA时时时时，可可可可用用用用尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶代代代代替。替。替。替。(2) (2) 发发发发病病病病3636小小小小时时时时内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者可可可可应应应应用用用用静静静静脉脉脉脉尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗，但但但但选选选选择择择择患患患

56、患者者者者应应应应该该该该更更更更严格。严格。严格。严格。（3 3）对对对对发发发发病病病病3636小小小小时时时时内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者，在在在在有有有有经经经经验验验验和和和和有有有有条条条条件件件件的的的的单单单单位位位位，可可可可考考考考虑虑虑虑进进进进行行行行动动动动脉脉脉脉内内内内溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗研究。疗研究。疗研究。疗研究。（4）基基底底动动脉脉血血栓栓形形成成的的溶溶栓栓治治疗疗时时间间窗窗和和适适应应症可适当放宽。症可适当放宽。（5）超超过过时时间间窗窗溶溶栓栓多多不不会会增增加加治治疗疗效效

57、果果，且且会会增增加加再再灌灌注注损损伤伤和和出出血血并并发发症症，不不宜宜溶溶栓栓，恢恢复复期期患者应禁忌溶栓治疗。患者应禁忌溶栓治疗。1) 1) 溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征 2) 2) 静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓 (1) (1) 尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶 我我我我国国国国有有有有一一一一个个个个随随随随机机机机双双双双盲盲盲盲研研研研究究究究显显显显示示示示使使使使用用用用尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶对对对对发发发发病病病病6 6小小小小时时时时以以以以内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病有有有有肯肯肯肯定

58、定定定的的的的效效效效果果果果。使使使使用用用用方方方方法法法法为为为为：发发发发病病病病6 6小小小小时时时时内内内内，150150万万万万单单单单位位位位，6060分钟内静脉点滴。分钟内静脉点滴。分钟内静脉点滴。分钟内静脉点滴。适适适适应应应应证证证证：1818年年年年龄龄龄龄7575岁岁岁岁；发发发发病病病病6 6小小小小时时时时内内内内；CTCT排排排排除除除除颅颅颅颅内内内内出出出出血血血血和和和和与与与与神神神神经经经经功功功功能能能能缺缺缺缺失失失失相相相相应应应应的的的的低低低低密密密密度度度度责责责责任任任任病病病病灶灶灶灶；神神神神志志志志清清清清楚楚楚楚或或或或轻轻轻轻度

59、度度度嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡，无无无无昏昏昏昏睡睡睡睡、昏昏昏昏迷迷迷迷等等等等严严严严重重重重意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍；血血血血压压压压控控控控制制制制在在在在180180100mmHg100mmHg以以以以下下下下；排排排排除除除除TIATIA；无无出出血血性性疾疾病病及及出出血血素素质质；患患者者或或家家属属同意。同意。禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证：颅颅颅颅内内内内出出出出血血血血、蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔出出出出血血血血、出出出出血血血血性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死及及及及既既既既往往往往有有有有上上上上述述述述病病病病史史史史者者者者；体体体体温温温温39C39C以

60、以以以上上上上，有有有有意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍；有有有有纤纤纤纤溶溶溶溶禁禁禁禁忌忌忌忌者者者者；全全全全身身身身状状状状况况况况欠欠欠欠佳佳佳佳；有有有有血血血血液液液液病病病病和和和和出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向；正正正正在在在在应应应应用用用用抗抗抗抗凝凝凝凝剂剂剂剂或或或或卒卒卒卒中中中中前前前前48h48h肝肝肝肝素素素素治治治治疗疗疗疗；1414天天天天内内内内做做做做过过过过大大大大 手手手手 术术术术 或或或或 有有有有 创创创创 伤伤伤伤 ；BP180/100mmHgBP180/100mmHg但是其疗效和安全性仍需要进行但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察

61、。更大样本的观察。(2) (2) 重组组织型纤溶酶元激活物重组组织型纤溶酶元激活物重组组织型纤溶酶元激活物重组组织型纤溶酶元激活物(rtPA)(rtPA)溶栓治疗方案：溶栓治疗方案：溶栓治疗方案：溶栓治疗方案： 静静静静脉脉脉脉点点点点滴滴滴滴剂剂剂剂量量量量为为为为0.9mg/kg(0.9mg/kg(最最最最大大大大剂剂剂剂量量量量为为为为90mg)90mg)，总总总总量量量量1010推注，推注，推注，推注，1 1分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量6060分钟点滴完。分钟点滴完。分钟点滴完。分钟点滴完。 患者收到加强病房或者卒中单元监测。患者收到加强病房

62、或者卒中单元监测。患者收到加强病房或者卒中单元监测。患者收到加强病房或者卒中单元监测。 静静静静脉脉脉脉点点点点滴滴滴滴rtPArtPA过过过过程程程程中中中中每每每每1515分分分分钟钟钟钟进进进进行行行行一一一一次次次次神神神神经经经经功功功功能能能能评评评评分分分分，6 6小小小小时时时时内内内内每每每每3030分分分分钟钟钟钟检检检检查查查查一一一一次次次次，此此此此后后后后每每每每小小小小时时时时检检检检查查查查一一一一次次次次，直直直直至至至至2424小时。小时。小时。小时。 要要要要是是是是患患患患者者者者出出出出现现现现严严严严重重重重的的的的头头头头痛痛痛痛、急急急急性性性性

63、血血血血压压压压增增增增高高高高、恶恶恶恶心心心心呕呕呕呕吐吐吐吐，应该立即停止输入应该立即停止输入应该立即停止输入应该立即停止输入rtPArtPA，急诊复查头颅，急诊复查头颅，急诊复查头颅，急诊复查头颅CTCT。 前前前前2 2个个个个小小小小时时时时内内内内应应应应该该该该每每每每1515分分分分钟钟钟钟测测测测血血血血压压压压，6 6小小小小时时时时内内内内每每每每3030分分分分钟钟钟钟测测测测血压，此后每小时测血压，直至血压，此后每小时测血压，直至血压，此后每小时测血压，直至血压，此后每小时测血压，直至2424小时。小时。小时。小时。 要要要要 是是是是 曾曾曾曾 经经经经 有有有有

64、 收收收收 缩缩缩缩 压压压压 185mmHg185mmHg或或或或 者者者者 舒舒舒舒 张张张张 压压压压105mmHg105mmHg，检检检检查查查查血血血血压压压压应应应应该该该该更更更更密密密密切切切切。使使使使用用用用降降降降压压压压药药药药物物物物以以以以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。 如如如如收收收收缩缩缩缩压压压压在在在在180180230mmHg230mmHg，1 12 2分分分分钟钟钟钟内内内内静静静静脉脉脉脉推推推推注注注注10mg 10mg

65、labetalollabetalol（拉拉拉拉贝贝贝贝洛洛洛洛尔尔尔尔，柳柳柳柳氨氨氨氨苄苄苄苄心心心心定定定定），必必必必要要要要时时时时，每每每每1010一一一一2020分分分分钟钟钟钟可可可可以以以以重重重重复复复复使使使使用用用用一一一一次次次次，最最最最大大大大总总总总剂剂剂剂量量量量为为为为300mg300mg。另另另另一一一一种种种种方方方方法法法法为为为为开开开开始始始始剂剂剂剂量量量量推推推推注注注注，此此此此后后后后连连连连续续续续点点点点滴滴滴滴或或或或泵泵泵泵入入入入，剂剂剂剂量量量量为为为为28mg/min28mg/min。如如如如果果果果血血血血压压压压仍仍仍仍然然

66、然然不不不不能能能能控控控控制，可以选择硝普钠点滴。制，可以选择硝普钠点滴。制，可以选择硝普钠点滴。制，可以选择硝普钠点滴。 舒舒舒舒 张张张张 压压压压 大大大大 于于于于 140mmHg140mmHg， 开开开开 始始始始 使使使使 用用用用 硝硝硝硝 普普普普 钠钠钠钠 ，0.5mg/kg/min0.5mg/kg/min。 溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：血。导致出血危险性增高的因素主要有： 第一次头颅第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效已经显示有水肿或占位效应（责任病灶）。应（责任病灶）。 就诊时卒中症状严

67、重，就诊时卒中症状严重，NIHSS22分。分。 年龄大于年龄大于75岁。岁。 治疗时血压大于治疗时血压大于185110mmHg。 早期合并使用抗凝药早期合并使用抗凝药 其它并发症：再灌注损伤、再闭塞。其它并发症：再灌注损伤、再闭塞。NIHSS:美国国立卫生研究所卒中量表 （3）其他溶栓治疗药物）其他溶栓治疗药物 静静静静脉脉脉脉链链链链激激激激酶酶酶酶溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗，有有有有3 3个个个个研研研研究究究究因因因因为为为为治治治治疗疗疗疗期期期期间间间间患患患患者者者者的的的的结结结结果果果果不不不不好好好好或或或或者者者者死死死死亡亡亡亡率率率率增增增增加加加加而而而而终终终

68、终止止止止。但但但但是是是是这这这这些些些些研研研研究究究究使使使使用用用用的的的的剂剂剂剂量量量量为为为为150150万万万万单单单单位位位位，入入入入组组组组的的的的标标标标准准准准为为为为6 6小小小小时时时时以以以以内内内内， 治治治治疗疗疗疗观观观观察察察察的的的的患患患患者者者者病病病病情情情情也也也也太太太太重重重重。因因因因此此此此不不不不能能能能肯肯肯肯定定定定，也也也也不不不不能能能能否否否否定定定定链链链链激激激激酶酶酶酶溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病的的的的效效效效果果果果。只是至今没有链激酶治疗缺血性卒中成功的

69、研究。只是至今没有链激酶治疗缺血性卒中成功的研究。只是至今没有链激酶治疗缺血性卒中成功的研究。只是至今没有链激酶治疗缺血性卒中成功的研究。 有有有有报报报报道道道道使使使使用用用用reteplasereteplase( (瑞瑞瑞瑞替替替替普普普普酶酶酶酶) )，anistreplaseanistreplase( (复复复复合合合合纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶链链链链激激激激酶酶酶酶) ) ) )， 葡葡葡葡激激激激酶酶酶酶等等等等治治治治疗疗疗疗急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中也也也也有有有有效效效效果果果果，但是均缺乏大样本的研究，所以至尽尚无定论。但是均缺乏大样本的研究

70、，所以至尽尚无定论。但是均缺乏大样本的研究，所以至尽尚无定论。但是均缺乏大样本的研究，所以至尽尚无定论。 3) 3) 动动动动脉脉脉脉溶溶溶溶栓栓栓栓 动动动动脉脉脉脉溶溶溶溶栓栓栓栓是是是是治治治治疗疗疗疗急急急急性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死的的的的另另另另一一一一条条条条途途途途径径径径，已已已已经经经经有有有有一一一一些些些些研研研研究究究究观观观观察察察察了了了了溶溶溶溶栓栓栓栓后后后后血血血血管管管管再再再再通通通通率率率率、安安安安全全全全性性性性、使使使使用用用用药药药药物物物物类类类类型型型型等等等等方方方方面面面面，但但但但是是是是至至至至今今今今尚尚尚尚无无无无肯肯肯肯

71、定的结论。定的结论。定的结论。定的结论。 有有有有研研研研究究究究显显显显示示示示先先先先给给给给予予予予小小小小剂剂剂剂量量量量静静静静脉脉脉脉溶溶溶溶栓栓栓栓，再再再再给给给给动动动动脉脉脉脉溶溶溶溶栓栓栓栓，可可可可以以以以加加加加快快快快给给给给药药药药的的的的时时时时间间间间窗窗窗窗，增增增增加加加加血血血血管管管管再再再再通通通通率率率率，也比较安全。也比较安全。也比较安全。也比较安全。 动动动动脉脉脉脉内内内内溶溶溶溶栓栓栓栓使使使使用用用用的的的的药药药药物物物物有有有有rtPArtPA、尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶、r rproUKproUK（重重重重组组组组尿尿尿尿激激激激酶酶

72、酶酶原原原原）。国国国国外外外外使使使使用用用用较较较较多多多多的的的的是是是是rtPArtPA，在我国使用最多的是尿激酶。，在我国使用最多的是尿激酶。，在我国使用最多的是尿激酶。，在我国使用最多的是尿激酶。 总总总总之之之之，动动动动脉脉脉脉溶溶溶溶栓栓栓栓效效效效果果果果尚尚尚尚未未未未得得得得到到到到公公公公认认认认。但但但但是是是是，确确确确实实实实是是是是溶溶溶溶栓栓栓栓的的的的另另另另一一一一条条条条途途途途径径径径。目目目目前前前前主主主主要要要要应应应应用用用用于于于于缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中发发发发作作作作6 6小小小小时时时时内内内内、有有有有大大大大血血血

73、血管管管管闭闭闭闭塞塞塞塞，尤尤尤尤其其其其是是是是基基基基底底底底动动动动脉闭塞的患者。脉闭塞的患者。脉闭塞的患者。脉闭塞的患者。 建建 议议（1 1）在在在在急急急急性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死发发发发病病病病3 3小小小小时时时时内内内内，可可可可以以以以静静静静脉脉脉脉使使使使用用用用尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶或或或或rtPArtPA进进进进行行行行溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗，但但但但应应应应该该该该注注注注意意意意脑脑脑脑出出出出血血血血的的的的并并并并发发发发症症症症，3 36 6小小小小时时时时内内内内可可可可使使使使用用用用尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶静静静静脉脉脉脉溶溶溶

74、溶栓栓栓栓，应应应应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。 (2) (2) 发发发发病病病病6 6小小小小时时时时以以以以内内内内可可可可以以以以考考考考虑虑虑虑进进进进行行行行动动动动脉脉脉脉内内内内溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗，局局局局部部部部接接接接触触触触性性性性溶溶溶溶栓栓栓栓血血血血管管管管再再再再通通通通率率率率高高高高。对对对对于于于于基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉血血血血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。栓形成，溶栓

75、的时间窗可以适当放宽。栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。 (3) (3) 超超超超过过过过时时时时间间间间窗窗窗窗溶溶溶溶栓栓栓栓不不不不会会会会增增增增加加加加治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果，反反反反而而而而增增增增加加加加出血并发症，建议不要使用。出血并发症，建议不要使用。出血并发症，建议不要使用。出血并发症，建议不要使用。 2、降纤治疗 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。药物包括 (1) 降纤酶(2) 巴曲酶 (3) Ancrod( (安克洛酶安克洛酶 ) )

76、 建建 议议 (1) 脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤维治疗。 (2) 应严格掌握适应证、禁忌证。(1) (1) 普普普普通通通通肝肝肝肝素素素素(unfactionated (unfactionated heparinheparin，UFH) UFH) 虽虽虽虽然然然然普普普普通通通通肝肝肝肝素素素素在在在在国国国国外外外外常常常常用用用用于于于于脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死的的的的治治治治疗疗疗疗，但但但但全全全全量量量量的的的的普普普普通通通通肝肝肝肝素素素素作作作作为为为为一一一一种种种种治治治治疗疗疗疗选选选选择择择择尚尚尚尚无无无无临临临

77、临床床床床试试试试验验验验报报报报告告告告，低低低低或或或或中中中中等等等等剂剂剂剂量量量量普普普普通通通通肝肝肝肝素素素素皮皮皮皮下下下下注注注注射射射射治治治治疗疗疗疗急急急急性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死的的的的随随随随机机机机对对对对照照照照试试试试验验验验(IST)(IST)显显显显示示示示：虽虽虽虽然然然然肝肝肝肝素素素素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。 (2) (2) 低低低低分分分分子子子子肝肝肝肝素素素素(Low (Low Mole

78、cular Molecular WeightWeight，LMW) LMW) 国国国国外外外外一一一一些些些些研研研研究究究究显显显显示示示示低低低低分分分分子子子子肝肝肝肝素素素素治治治治疗疗疗疗缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中疗疗疗疗效效效效不不不不明明明明显显显显。但但但但一一一一项项项项香香香香港港港港的的的的试试试试验验验验用用用用两两两两种种种种剂剂剂剂量量量量的的的的低低低低分分分分子子子子肝肝肝肝素素素素皮皮皮皮下下下下注注注注射射射射治治治治疗疗疗疗缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中1010天天天天，大大大大剂剂剂剂量量量量组组组组6 6个个个个月月月月时时时时

79、死死死死亡亡亡亡率率率率降降降降低低低低，但但但但另另另另3 3个个个个临临临临床床床床试试试试验没有同样的结果。验没有同样的结果。验没有同样的结果。验没有同样的结果。(3) (3) 类类类类肝肝肝肝素素素素 美美美美国国国国的的的的TOASTTOAST试试试试验验验验显显显显示示示示类类类类肝肝肝肝素素素素不不不不降降降降低低低低卒卒卒卒中中中中复复复复发发发发率率率率，也也也也不不不不缓缓缓缓解解解解病病病病情情情情的的的的发发发发展展展展。但但但但在在在在卒卒卒卒中中中中亚亚亚亚型型型型分分分分析析析析时时时时发发发发现现现现类类类类肝肝肝肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。素可能对大动脉硬

80、化型卒中有效。素可能对大动脉硬化型卒中有效。素可能对大动脉硬化型卒中有效。3 3、抗凝治疗、抗凝治疗、抗凝治疗、抗凝治疗 抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗的的的的目目目目的的的的主主主主要要要要是是是是防防防防止止止止缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中的的的的早早早早期期期期复复复复发发发发、血血血血栓栓栓栓的的的的延延延延长长长长及及及及防防防防止止止止堵堵堵堵塞塞塞塞远远远远端端端端的的的的小小小小血血血血管管管管继继继继发发发发血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成，促促促促进进进进侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环。但但但但对对对对急急急急性性性性期抗凝治疗多年来一直存在争议。期抗凝治疗

81、多年来一直存在争议。期抗凝治疗多年来一直存在争议。期抗凝治疗多年来一直存在争议。 建建建建 议议议议 (1) (1) 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 (2) (2) 溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗的的的的患患患患者者者者，不不不不推推推推荐荐荐荐在在在在2424小小小小时时时时内内内内使使使使用用用用抗抗抗抗凝凝凝凝剂剂剂剂，以后可考虑使用低分子肝素。以后可考虑使用低分子肝素。以后可考虑使用低分子肝素。以后可考虑使用低分子肝素。 (3) (3) 下

82、列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂： 容容容容易易易易复复复复发发发发卒卒卒卒中中中中的的的的心心心心源源源源性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死（如如如如人人人人工工工工瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜、心心心心房房房房纤纤纤纤颤颤颤颤，心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死伴伴伴伴附附附附壁壁壁壁血血血血栓栓栓栓、左左左左心心心心房房房房血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成等等等等）患者。患者。患者。患者。 缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中伴伴伴伴有有有有蛋蛋蛋蛋白白白白c

83、c缺缺缺缺乏乏乏乏、蛋蛋蛋蛋白白白白s s缺缺缺缺乏乏乏乏、活活活活性性性性蛋蛋蛋蛋白白白白c c抵抵抵抵抗抗抗抗等等等等易易易易栓栓栓栓症症症症患患患患者者者者；症症症症状状状状性性性性颅颅颅颅外外外外夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤患患患患者者者者；症状性颅内外动脉狭窄患者。症状性颅内外动脉狭窄患者。症状性颅内外动脉狭窄患者。症状性颅内外动脉狭窄患者。 卧卧卧卧床床床床的的的的脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死患患患患者者者者可可可可使使使使用用用用低低低低剂剂剂剂量量量量肝肝肝肝素素素素或或或或相相相相应应应应剂剂剂剂量量量量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。的低分子肝素预防深静脉血

84、栓形成和肺栓塞。的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 4 4、抗血小板制剂、抗血小板制剂、抗血小板制剂、抗血小板制剂 已经有一些研究验证阿已经有一些研究验证阿已经有一些研究验证阿已经有一些研究验证阿 司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。 (1)(1)阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林 已已已已有有有有两两两两个个个个大大大大型型型型研研研研究究究究结结结结果果果果显显显显示示示示缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒

85、卒卒中中中中早早早早期期期期使使使使用用用用阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林对对对对于于于于降降降降低低低低死死死死亡亡亡亡率率率率和和和和残残残残疾疾疾疾率率率率有有有有一一一一定定定定效效效效果果果果，症症症症状状状状性性性性脑脑脑脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。 (2)(2)其其其其它它它它抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板制制制制剂剂剂剂 已已已已经经经经有有有有单单单单独独独独使使使使用用用用或或或或者

86、者者者联联联联合合合合糖糖糖糖蛋蛋蛋蛋白白白白IIbIIbIIIaIIIa受受受受体体体体抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死的的的的研研研研究究究究。小小小小样样样样本本本本研研研研究究究究显显显显示示示示这这这这类类类类制制制制剂还是安全的。剂还是安全的。剂还是安全的。剂还是安全的。 v 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好（最好（最好（最好4848小时内小时内小时内小时内) )开始使用阿司匹林。开始使用阿司匹林。开始使用阿司匹林。开始使用阿

87、司匹林。v 溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓2424时后使用阿司匹林。时后使用阿司匹林。时后使用阿司匹林。时后使用阿司匹林。v 推荐剂量推荐剂量推荐剂量推荐剂量150150一一一一300300mgmgd d，4 4周后改为预周后改为预周后改为预周后改为预防剂量。防剂量。防剂量。防剂量。建建 议议5 5、扩扩扩扩容容容容、升升升升压压压压 对对对对一一一一般般般般缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死患患患患者者者者，目目目目前前前前尚尚尚尚无无无无随随随随机机机机对对对对照照照照的的的的临临临临床床床床研研研研究究究究证证证证明明明明扩扩扩扩容

88、容容容升升升升压压压压可可可可改改改改善善善善预预预预后后后后，但但但但对对对对脑脑脑脑血血血血流流流流低低低低灌灌灌灌注注注注所所所所致致致致的的的的分分分分水水水水岭岭岭岭梗梗梗梗死死死死可可可可酌酌酌酌情情情情考考考考虑虑虑虑扩扩扩扩容容容容升升升升压压压压治治治治疗疗疗疗，但但但但应应应应注注注注意意意意可可可可能能能能加加加加重重重重脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿、心心心心功功功功能能能能衰衰衰衰竭等并发症。竭等并发症。竭等并发症。竭等并发症。 6 6、中中中中药药药药治治治治疗疗疗疗 动动动动物物物物实实实实验验验验已已已已经经经经显显显显示示示示一一一一些些些些中中中中药药药药单单单单

89、成成成成分分分分或或或或者者者者多多多多种种种种药药药药物物物物组组组组合合合合如如如如丹丹丹丹参参参参、川川川川嗪嗪嗪嗪、三三三三七七七七、葛葛葛葛根根根根素素素素、银银银银杏杏杏杏叶叶叶叶制制制制剂剂剂剂等等等等可可可可以以以以降降降降低低低低血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集集集集、抗抗抗抗摄摄摄摄、改改改改善善善善脑脑脑脑血血血血流流流流、降降降降低低低低血血血血粘粘粘粘滞滞滞滞度度度度等等等等作作作作用用用用， 以以以以及及及及具具具具有有有有神神神神经经经经保保保保护护护护作作作作用用用用。临临临临床床床床经经经经验验验验也也也也显显显显示示示示对对对对缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒

90、卒卒中中中中的的的的预预预预后后后后有有有有帮帮帮帮助助助助。但但但但是是是是，目目目目前前前前没没没没有有有有大大大大样样样样本本本本随随随随机机机机对对对对照照照照研研研研究究究究显显显显示示示示临临临临床效果和安全性。床效果和安全性。床效果和安全性。床效果和安全性。 ( (四四四四) ) 神经保护剂神经保护剂神经保护剂神经保护剂 已已已已经经经经进进进进行行行行了了了了许许许许多多多多试试试试验验验验和和和和临临临临床床床床研研研研究究究究，探探探探讨讨讨讨了了了了各各各各种种种种神神神神经经经经保保保保护护护护剂剂剂剂的的的的疗疗疗疗效效效效。目目目目前前前前除除除除胞胞胞胞二二二二磷

91、磷磷磷胆胆胆胆碱碱碱碱外外外外，钙钙钙钙通通通通道道道道阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、NMDANMDA受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂、谷谷谷谷氨氨氨氨酸酸酸酸盐盐盐盐拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂、GABAGABA激激激激动动动动剂剂剂剂、，氨氨氨氨基基基基乙乙乙乙酸酸酸酸拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂，神神神神经经经经营营营营养养养养因因因因子子子子、神神神神经经经经节节节节苷苷苷苷脂脂脂脂、过过过过氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂在在在在动动动动物物物物试试试试验验验验有有有有一一一一定定定定效效效效果果果果，但但但但临临临临床床床床疗疗疗疗效效效效尚尚尚尚无无无无定定定定论论论

92、论。亚亚亚亚低低低低温温温温可可可可能能能能是是是是有有有有前前前前途途途途的的的的治治治治疗疗疗疗，有有有有关关关关研研研研究究究究正正正正在在在在进进进进行行行行。总总总总之之之之，使使使使用用用用神神神神经经经经保保保保护护护护剂剂剂剂可可可可能能能能减减减减少少少少细细细细胞胞胞胞损损损损伤伤伤伤、加加加加强强强强溶溶溶溶栓栓栓栓效效效效果果果果，或或或或者者者者改改改改善善善善脑脑脑脑血血血血流流流流，但但但但是是是是目目目目前前前前尚尚尚尚没没没没有有有有成成成成功功功功的的的的临临临临床床床床研研研研究究究究。（五）外科治疗（五）外科治疗（五）外科治疗（五）外科治疗（六）血管内治

93、疗（六）血管内治疗（六）血管内治疗（六）血管内治疗第三章第三章 脑出血脑出血 一、诊断一、诊断一、诊断一、诊断( (一一一一) )一般性诊断一般性诊断一般性诊断一般性诊断 1. 1. 临床特点临床特点临床特点临床特点2. 2. 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查(1) (1) 血液检查血液检查血液检查血液检查(2) (2) 影像学检查：影像学检查：影像学检查：影像学检查： 头颅头颅头颅头颅CTCT扫描；扫描；扫描；扫描； 头颅头颅头颅头颅MRIMRI检查；检查；检查；检查； 脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影(DSA)(DSA)。(3) (3) 腰穿检查腰穿检查腰穿检查腰穿检查(二二)各各

94、部部位位脑脑出出血血的临床诊断要点的临床诊断要点 壳核出血壳核出血壳核出血壳核出血 丘脑出血丘脑出血丘脑出血丘脑出血 脑干出血脑干出血脑干出血脑干出血 小脑出血小脑出血小脑出血小脑出血 脑叶出血脑叶出血脑叶出血脑叶出血 脑室出血脑室出血脑室出血脑室出血(三三) 脑出血的病因脑出血的病因o o高血压性脑出血高血压性脑出血o o脑血管畸形出血脑血管畸形出血o o脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病o o溶溶栓栓治治疗疗所所致致脑脑出出血血o o抗抗凝凝治治疗疗所所致致脑脑出出血血o o瘤卒中瘤卒中二、治疗二、治疗( (一一一一) ) 急性脑出血的内科治疗急性脑出血的内科治疗急性脑出血的内科治疗急性脑出血的

95、内科治疗 一般治疗：卧床、呼吸道管一般治疗：卧床、呼吸道管一般治疗：卧床、呼吸道管一般治疗：卧床、呼吸道管理、水盐平衡、营养、理、水盐平衡、营养、理、水盐平衡、营养、理、水盐平衡、营养、BSBS 调控血压调控血压调控血压调控血压 降低颅内压降低颅内压降低颅内压降低颅内压 止血药物：止血药物：止血药物：止血药物：rFrFa a 亚低温治疗亚低温治疗亚低温治疗亚低温治疗 康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗 ( (二二二二) ) 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 (1) (1) 既既既既往往往往有有有有高高高高血血血血压压压压的的的的中中中中老老老老年年年年患患患患者者者者，如如如如突突突突然然然然出

96、出出出现现现现局局局局灶灶灶灶性性性性神神神神经经经经功功功功能能能能缺缺缺缺损损损损症症症症状状状状，并并并并伴伴伴伴有有有有头头头头痛痛痛痛、呕呕呕呕吐吐吐吐、血血血血压压压压增增增增高高高高，应应应应考考考考虑虑虑虑脑脑脑脑出出出出血血血血。首首首首选选选选头头头头部部部部CTCT扫扫扫扫描描描描，明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断及及及及脑脑脑脑出出出出血血血血的的的的部部部部位位位位、出出出出血血血血量量量量、是是是是否否否否破破破破入入入入脑脑脑脑室室室室及及及及占占占占位位位位效效效效应应应应、脑脑脑脑组织移位情况。组织移位情况。组织移位情况。组织移位情况。 建建 议议 （2 2）

97、根根根根据据据据出出出出血血血血部部部部位位位位及及及及出出出出血血血血量量量量决决决决定定定定治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案( ( 见见见见下下下下一一一一张张张张幻幻幻幻灯片）灯片）灯片）灯片） (3) (3) 内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗为为为为脑脑脑脑出出出出血血血血的的的的基基基基础础础础治治治治疗疗疗疗，脱脱脱脱水水水水降降降降颅颅颅颅压压压压、调调调调控控控控血血血血压压压压、防防防防治治治治并并并并发发发发症症症症是是是是治治治治疗疗疗疗的的的的中中中中心心心心环环环环节节节节，要要要要精精精精心心心心处理。处理。处理。处理。 止止血血治治疗疗 传传统统止止血血药药物物如

98、如6-氨氨基基己己酸酸、氨氨甲甲苯苯酸酸等等对对高高血血压压动动脉脉硬硬化化性性出出血血的的作作用用不不大大，现现少少用用。rFa 是是凝凝血血途途径径的的启启动动因因子子，和和组组织织因因子子TF结结合合后后激激活活凝凝血血酶酶原原形形成成凝凝血血酶酶，可可抑抑制制血血肿肿扩扩大大，降降低低死死亡率，改善预后。亡率，改善预后。n n 基基基基底底底底节节节节区区区区出出出出血血血血：小小小小量量量量出出出出血血血血可可可可内内内内科科科科保保保保守守守守治治治治疗疗疗疗；中中中中等等等等量量量量出出出出血血血血( (壳壳壳壳核核核核出出出出血血血血30ml30ml，丘丘丘丘脑脑脑脑出出出出血

99、血血血10ml)10ml)可可可可根根根根据据据据病病病病情情情情、 出出出出血血血血部部部部位位位位和和和和医医医医疗疗疗疗条条条条件件件件，在在在在合合合合适适适适时时时时机机机机选选选选择择择择微微微微创创创创穿穿穿穿刺刺刺刺血血血血肿肿肿肿清清清清除除除除术术术术或或或或小小小小骨骨骨骨窗窗窗窗开开开开颅颅颅颅血血血血肿肿肿肿清清清清除除除除术术术术，及及及及时时时时清清清清除除除除血血血血肿肿肿肿；大大大大量量量量出出出出血血血血或或或或脑脑脑脑疝疝疝疝形形形形成成成成者者者者，多多多多需需需需外外外外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。科行去

100、骨片减压血肿清除术，以挽救生命。科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。n n小小小小脑脑脑脑出出出出血血血血：易易易易形形形形成成成成脑脑脑脑疝疝疝疝，出出出出血血血血量量量量10ml10ml，或或或或直直直直径径径径3cm3cm，或或或或合合合合并并并并明明明明确确确确脑脑脑脑积积积积水水水水，在在在在有有有有条条条条件件件件的的的的医医医医院院院院应应应应尽尽尽尽快手术治疗。快手术治疗。快手术治疗。快手术治疗。n n脑脑脑脑叶叶叶叶出出出出血血血血：高高高高龄龄龄龄患患患患者者者者常常常常为为为为淀淀淀淀粉粉粉粉样样样样血血血血管管管管病病病病出出出出血血血血，除除除除血血血血肿肿肿肿较较

101、较较大大大大危危危危及及及及生生生生命命命命或或或或由由由由血血血血管管管管畸畸畸畸形形形形引引引引起起起起需需需需外外外外科科科科治治治治疗疗疗疗外，宜行内科保守治疗。外，宜行内科保守治疗。外，宜行内科保守治疗。外，宜行内科保守治疗。n n脑脑脑脑室室室室出出出出血血血血：轻轻轻轻型型型型的的的的部部部部分分分分脑脑脑脑室室室室出出出出血血血血可可可可行行行行内内内内科科科科保保保保守守守守治治治治疗疗疗疗；重重重重症症症症全全全全脑脑脑脑室室室室出出出出血血血血( (脑脑脑脑室室室室铸铸铸铸形形形形) )，需需需需脑脑脑脑室室室室穿穿穿穿刺刺刺刺引引引引流流流流加腰穿放液治疗。加腰穿放液治

102、疗。加腰穿放液治疗。加腰穿放液治疗。 第四章 脑血管病的外科治疗第一节第一节第一节第一节 出血性脑血管病出血性脑血管病出血性脑血管病出血性脑血管病一、自发性脑内出血一、自发性脑内出血一、自发性脑内出血一、自发性脑内出血n n手术适应证手术适应证手术适应证手术适应证n n手术禁忌证手术禁忌证手术禁忌证手术禁忌证n n手术方法手术方法手术方法手术方法(1) (1) 对对对对于于于于幕幕幕幕上上上上的的的的脑脑脑脑叶叶叶叶或或或或壳壳壳壳核核核核出出出出血血血血30ml30ml，小小小小脑脑脑脑半半半半球球球球出出出出血血血血10ml10ml，出出出出现现现现进进进进行行行行性性性性神神神神经经经经

103、功功功功能能能能恶恶恶恶化化化化，尤尤尤尤其其其其是是是是青壮年患者可考虑手术治疗。青壮年患者可考虑手术治疗。青壮年患者可考虑手术治疗。青壮年患者可考虑手术治疗。(2) (2) 可可可可根根根根据据据据实实实实际际际际情情情情况况况况，通通通通过过过过小小小小骨骨骨骨窗窗窗窗开开开开颅颅颅颅或或或或锥锥锥锥颅颅颅颅方方方方法法法法，实实实实施施施施微微微微创创创创手手手手术术术术。如如如如有有有有条条条条件件件件，可可可可采采采采用用用用CTCT引引引引导导导导、立立立立体体体体定定定定向向向向、内内内内窥窥窥窥镜镜镜镜或或或或导导导导航航航航技技技技术术术术等等等等，以以以以取得良好效果。取

104、得良好效果。取得良好效果。取得良好效果。(3) (3) 术术术术前前前前必必必必须须须须向向向向家家家家属属属属( (或或或或患患患患者者者者) )交交交交代代代代手手手手术术术术的的的的利利利利弊弊弊弊，征征征征得得得得其其其其同同同同意意意意和和和和理理理理解解解解后方可进行。后方可进行。后方可进行。后方可进行。建建 议议二、颅内动脉瘤二、颅内动脉瘤(一一) 手术适应证；手术适应证；(二二) 手术方法手术方法建议：原原则则上上应应对对SAHSAH患患者者行行早早期期血血管管造造影影，对对已已发发现现的的颅颅内内动动脉脉瘤瘤进进行行早早期期手手术术治治疗疗，但但需需结结合合患患者者的的临临床

105、床情情况况和和具具体体的的医疗条件予以实施。医疗条件予以实施。三、脑血管畸形三、脑血管畸形三、脑血管畸形三、脑血管畸形( (一一一一) )分分分分类类类类 动动动动静静静静脉脉脉脉畸畸畸畸形形形形；海海海海绵绵绵绵状状状状血血血血管管管管瘤瘤；静静静静脉脉脉脉畸畸畸畸形形形形；毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管扩张症。扩张症。扩张症。扩张症。 ( (二二二二) )不同脑血管畸形的治疗不同脑血管畸形的治疗不同脑血管畸形的治疗不同脑血管畸形的治疗(1) (1) 动静脉畸形；动静脉畸形；动静脉畸形；动静脉畸形；(2) (2) 隐匿性血管畸形；隐匿性血管畸形；隐匿性血管畸形；隐匿性血管畸形；(3) (3

106、) 静脉畸形静脉畸形静脉畸形静脉畸形建建议议：选选选选择择择择手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗和和和和确确确确定定定定手手手手术术术术方方方方案案案案应应应应进进进进行行行行充充充充分分分分的的的的术术术术前前前前评评评评估估估估，包包包包括括括括患患患患者者者者的的的的神神神神经经经经功功功功能能能能和和和和临临临临床床床床状状状状况况况况，血血血血管管管管畸畸畸畸形形形形的的的的形形形形态态态态、大大大大小小小小和和和和血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学等等等等。应应应应遵遵遵遵循循循循手手手手术术术术的的的的基基基基本本本本原原原原则则则则，并并并并重重重重视视视视预预预预防防防防

107、和积极处理术后并发症和积极处理术后并发症和积极处理术后并发症和积极处理术后并发症。第二节第二节 缺血性脑血管病缺血性脑血管病一、颈动脉内膜切除术一、颈动脉内膜切除术(CEA)的适应证的适应证 颈颈动动脉脉狭狭窄窄7099，近近6个个月月内内有有缺缺血血事事件件，但但无无严严重重的的神神经经功功能能缺缺损损的的患患者者（I级证据）级证据）二、动脉血管成形和支架术二、动脉血管成形和支架术(CAS)的适应证的适应证三、开颅去骨片减压术的适应证三、开颅去骨片减压术的适应证 美国介入神经治疗协会美国介入神经治疗协会(ASITN)、美国神经放、美国神经放射协会（射协会（ASNR）和介入放射协会（）和介入放

108、射协会（SIR）指南（指南（2003）- CAS手术适应症手术适应症n n症状性严重狭窄（症状性严重狭窄（症状性严重狭窄（症状性严重狭窄（70%70%）n nCEACEA难以治疗的患者（高位狭窄）难以治疗的患者（高位狭窄）难以治疗的患者（高位狭窄）难以治疗的患者（高位狭窄）n n一般情况差，不能手术的症状性严重狭窄患者一般情况差，不能手术的症状性严重狭窄患者一般情况差，不能手术的症状性严重狭窄患者一般情况差，不能手术的症状性严重狭窄患者n n合并远端血管病变合并远端血管病变合并远端血管病变合并远端血管病变n n放疗后狭窄、放疗后狭窄、放疗后狭窄、放疗后狭窄、CEACEA术后再狭窄、拒绝术后再狭

109、窄、拒绝术后再狭窄、拒绝术后再狭窄、拒绝CEACEA者、夹层动脉瘤、者、夹层动脉瘤、者、夹层动脉瘤、者、夹层动脉瘤、肌纤维发育不良和肌纤维发育不良和肌纤维发育不良和肌纤维发育不良和TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎动脉炎动脉炎n n严重狭窄合并对侧颈动脉闭塞严重狭窄合并对侧颈动脉闭塞严重狭窄合并对侧颈动脉闭塞严重狭窄合并对侧颈动脉闭塞n n在心脏手术前需要治疗在心脏手术前需要治疗在心脏手术前需要治疗在心脏手术前需要治疗n n急性栓塞者溶栓时发现严重狭窄急性栓塞者溶栓时发现严重狭窄急性栓塞者溶栓时发现严重狭窄急性栓塞者溶栓时发现严重狭窄n n假性动脉瘤，无症状的闭塞前期动脉狭窄（假性动

110、脉瘤，无症状的闭塞前期动脉狭窄（假性动脉瘤，无症状的闭塞前期动脉狭窄（假性动脉瘤，无症状的闭塞前期动脉狭窄（90%90%）n n建议：建议：n n(1) 对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭窄窄70%，或经药物治疗无效者应考虑行，或经药物治疗无效者应考虑行CEA治疗。术前应评估双侧颈动脉血流状治疗。术前应评估双侧颈动脉血流状况。况。n n(2) 不推荐对急性缺血性卒中患者进行不推荐对急性缺血性卒中患者进行24小小时内的紧急时内的紧急CEA治疗。治疗。n n(3) 脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，可考虑行去

111、骨片恶化者，为了挽救生命，可考虑行去骨片减压手术。减压手术。 第五章 脑血管病的血管内介入治疗第一节第一节第一节第一节 颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤一、适应证一、适应证一、适应证一、适应证二、禁忌证二、禁忌证二、禁忌证二、禁忌证三、栓塞方法三、栓塞方法三、栓塞方法三、栓塞方法四、术后处理四、术后处理四、术后处理四、术后处理五、并发症及处理五、并发症及处理五、并发症及处理五、并发症及处理(1)(1)一般情况下，后循环的动脉瘤一般情况下，后循环的动脉瘤一般情况下，后循环的动脉瘤一般情况下，后循环的动脉瘤多采用血管内介入治疗，而后交通多采用血管内介入治疗，而后交通多采用血管内介入治疗，而

112、后交通多采用血管内介入治疗，而后交通动脉瘤或动脉瘤或动脉瘤或动脉瘤或 MCA MCA的动脉瘤多选择外的动脉瘤多选择外的动脉瘤多选择外的动脉瘤多选择外科治疗。选择血管内介入治疗还是科治疗。选择血管内介入治疗还是科治疗。选择血管内介入治疗还是科治疗。选择血管内介入治疗还是外科手术治疗，要根据手术医生对外科手术治疗，要根据手术医生对外科手术治疗，要根据手术医生对外科手术治疗，要根据手术医生对血管内治疗技术和外科技术的掌握血管内治疗技术和外科技术的掌握血管内治疗技术和外科技术的掌握血管内治疗技术和外科技术的掌握程度决定。程度决定。程度决定。程度决定。(2) SAH(2) SAH后，应尽早安排脑血管造后

113、，应尽早安排脑血管造后，应尽早安排脑血管造后，应尽早安排脑血管造影，如果没有非常严重的血管痉挛，影，如果没有非常严重的血管痉挛，影，如果没有非常严重的血管痉挛，影，如果没有非常严重的血管痉挛，应在造影的同时进行栓塞治疗。应在造影的同时进行栓塞治疗。应在造影的同时进行栓塞治疗。应在造影的同时进行栓塞治疗。建议建议第第二二节节 脑脑动动静静脉脉畸畸形形一、适应证一、适应证一、适应证一、适应证二、禁忌证二、禁忌证二、禁忌证二、禁忌证三、栓塞方法三、栓塞方法三、栓塞方法三、栓塞方法四、术后处理四、术后处理四、术后处理四、术后处理五、并发症及处理五、并发症及处理五、并发症及处理五、并发症及处理 (1)

114、(1) 外科手术容易切除的外科手术容易切除的外科手术容易切除的外科手术容易切除的AVMAVM，一般不推荐采用血，一般不推荐采用血，一般不推荐采用血，一般不推荐采用血管内介入治疗。管内介入治疗。管内介入治疗。管内介入治疗。(2)(2)单纯应用血管内技术治单纯应用血管内技术治单纯应用血管内技术治单纯应用血管内技术治疗疗疗疗AVMAVM时，不主张应用固时，不主张应用固时，不主张应用固时，不主张应用固体栓塞材料，而应该用液体栓塞材料，而应该用液体栓塞材料，而应该用液体栓塞材料，而应该用液体栓塞材料。体栓塞材料。体栓塞材料。体栓塞材料。(3)(3)对于伴有动静脉瘘的对于伴有动静脉瘘的对于伴有动静脉瘘的对

115、于伴有动静脉瘘的AVMAVM，可用弹簧圈减低血，可用弹簧圈减低血，可用弹簧圈减低血，可用弹簧圈减低血流后再注射液体栓塞材料。流后再注射液体栓塞材料。流后再注射液体栓塞材料。流后再注射液体栓塞材料。建建 议议一一一一 适应证适应证适应证适应证二二二二 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证三三三三 治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法四四四四 术后处理术后处理术后处理术后处理五、并发症及处理建议五、并发症及处理建议五、并发症及处理建议五、并发症及处理建议：(1)(1)颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄70%70%，患患患患者者者者有有有有狭狭狭狭窄窄窄窄相相相相关关关关的的的的神神神神经经经经系系系系统统统

116、统症症症症状状状状，可可可可考考考考虑虑虑虑行行行行血血血血管内介入治疗。管内介入治疗。管内介入治疗。管内介入治疗。(2)(2)颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄70%70%，但但但但有有有有明明明明显显显显与与与与之之之之相相相相关关关关的的的的临临临临床床床床症症症症状状状状者者者者，在在在在有有有有条条条条件件件件的的的的医院也可考虑行血管内介入治疗术。医院也可考虑行血管内介入治疗术。医院也可考虑行血管内介入治疗术。医院也可考虑行血管内介入治疗术。(3)(3)直直直直径径径径小小小小于于于于3mm3mm的的的的动动动动脉脉脉脉，支支支支架架架架放放放放置置置置术术术术再再再再狭狭狭

117、狭窄窄窄窄率率率率较较较较高高高高，建建建建议议议议采采采采用用用用特特特特殊殊殊殊支支支支架架架架( (如如如如涂涂涂涂层层层层支支支支架架架架) )以以以以减减减减少少少少再再再再狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的发发发发生率。生率。生率。生率。(4)(4)支支支支架架架架治治治治疗疗疗疗动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄是是是是新新新新近近近近问问问问世世世世的的的的技技技技术术术术，由由由由于于于于目目目目前前前前尚尚尚尚缺缺缺缺乏乏乏乏大大大大宗宗宗宗病病病病例例例例的的的的长期随访结果，故应慎重选择。长期随访结果，故应慎重选择。长期随访结果，故应慎重选择。长期随访结果，故应慎重选择。第第第第三

118、三三三节节节节 动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化性性性性脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病第六章 主要并发症的处理 第一节第一节第一节第一节 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高一一一一. .一般处理一般处理一般处理一般处理二二二二. .脱水治疗脱水治疗脱水治疗脱水治疗(1)(1)甘甘甘甘露露露露醇醇醇醇：可可可可用用用用20%20%甘甘甘甘露露露露醇醇醇醇120250ml120250ml快快快快速速速速静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注，6868小小小小时时时时1 1次次次次，一一一一般般般般情情情情况况况况应应应应用用用用5757天天天天为为为为宜宜宜宜。颅颅颅颅内内内内压

119、压压压增增增增高高高高明明明明显显显显或或或或有有有有脑脑脑脑疝疝疝疝形形形形成成成成时时时时，可可可可加加加加大大大大剂剂剂剂量量量量，快快快快速速速速静静静静推推推推，使用时间也可延长。使用时间也可延长。使用时间也可延长。使用时间也可延长。(2) (2) 呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸( (速尿速尿速尿速尿) )。(3) (3) 甘油果糖。甘油果糖。甘油果糖。甘油果糖。三三三三. .外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗建议(1)(1)确确定定为为高高颅颅压压者者应应给给予予脱脱水水治治疗疗，首首选选甘露醇。甘露醇。(2)(2)不不推推荐荐所所有有脑脑卒卒中中患患者者均均采采用用脱脱水

120、水治治疗疗，不不伴伴有有颅颅内内压压增增高高者者，如如腔腔隙隙性性脑脑梗梗死死等等不不宜脱水治疗。宜脱水治疗。(3)(3)脱脱水水治治疗疗无无效效或或出出现现早早期期脑脑疝疝者者，可可考考虑外科治疗。虑外科治疗。 第二节 血压的调控 脑血管病合并高血压的处理原则脑血管病合并高血压的处理原则 一一一一般般般般认认认认为为为为急急急急性性性性脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病患患患患者者者者血血血血压压压压升升升升高高高高是是是是机机机机体体体体针针针针对对对对ICPICP，为为为为保保保保证证证证脑脑脑脑组组组组织织织织血血血血供供供供的的的的血血血血管管管管自自自自动动动动调调调调节节节节反反反

121、反应应应应，随随随随着着着着ICPICP的的的的下下下下降降降降血血血血压压压压也也也也会会会会下下下下降降降降，因因因因此此此此降降降降低低低低血血血血压压压压应应应应首首首首先先先先以以以以进进进进行行行行脱脱脱脱水水水水降降降降颅颅颅颅压压压压治治治治疗疗疗疗为为为为基基基基础础础础。但但但但如如如如果果果果血血血血压压压压过过过过高高高高，又又又又会会会会增增增增加加加加再再再再出出出出血血血血的的的的风风风风险险险险，必必必必要要要要时时时时宜宜宜宜及及及及时时时时控控控控制制制制血血血血压压压压。调调调调控控控控血血血血压压压压时时时时应应应应考考考考虑虑虑虑患患患患者者者者的的的

122、的年年年年龄龄龄龄、有有有有无无无无高高高高血血血血压压压压史史史史、有有有有无无无无颅颅颅颅内内内内高高高高压压压压、出出出出血血血血原原原原因因因因及及及及发发发发病时间等因素。病时间等因素。病时间等因素。病时间等因素。 (1) (1) 积积积积极极极极控控控控制制制制过过过过高高高高的的的的血血血血压压压压。200/110mmHg200/110mmHg或或或或平平平平均均均均动动动动脉脉脉脉压压压压130mmHg130mmHg。 (2) (2) 防止降血压过低、过快。防止降血压过低、过快。防止降血压过低、过快。防止降血压过低、过快。 (3) (3) 严密监测血压变化，尤其在采用抗血压治疗

123、过程中。严密监测血压变化，尤其在采用抗血压治疗过程中。严密监测血压变化，尤其在采用抗血压治疗过程中。严密监测血压变化，尤其在采用抗血压治疗过程中。 (4) (4) 降降降降血血血血压压压压宜宜宜宜缓缓缓缓慢慢慢慢进进进进行行行行，因因因因为为为为此此此此类类类类患患患患者者者者的的的的血血血血压压压压自自自自动动动动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。 (5) 降降血血压压要要个个体体化化治治疗疗，因因为为每每个个患患者者的的基基础础血血压压不不同同，对对原原有有

124、降降血血压压药药物物敏敏感感性性不不同，以及合并其他不同的疾病等。同，以及合并其他不同的疾病等。 (6) 维维持持降降血血压压效效果果的的平平稳稳性性，一一般般主主张张采采用用长效降血压药物。长效降血压药物。 (7) 在在降降血血压压过过程程中中应应注注意意靶靶器器官官的的保保护护，尤尤其是脑、心、肾。其是脑、心、肾。 第三节 肺炎及肺水肿n n约约约约5.6%5.6%卒中患者合并肺炎。卒中患者合并肺炎。卒中患者合并肺炎。卒中患者合并肺炎。n n误吸是卒中合并肺炎的误吸是卒中合并肺炎的误吸是卒中合并肺炎的误吸是卒中合并肺炎的主要原因主要原因主要原因主要原因。n n意意意意识识识识障障障障碍碍碍

125、碍、吞吞吞吞咽咽咽咽困困困困难难难难是是是是导导导导致致致致误误误误吸吸吸吸的的的的主主主主要要要要危危危危险险险险因因因因素素素素。15%25%15%25%卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。n n急急急急性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中可可可可并并并并发发发发急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿，神神神神经经经经源源源源性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿见见见见于于于于30%70%30%70%重重重重症症症症蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔出出出出血血血血和和和和脑脑脑脑出出出出血血血血患患患患者

126、者者者，偶可见于脑梗死患者。偶可见于脑梗死患者。偶可见于脑梗死患者。偶可见于脑梗死患者。n n早早早早期期期期识识识识别别别别和和和和处处处处理理理理卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者的的的的吞吞吞吞咽咽咽咽问问问问题题题题和和和和误误误误吸吸吸吸，对对对对预防吸入性肺炎有显著性作用。预防吸入性肺炎有显著性作用。预防吸入性肺炎有显著性作用。预防吸入性肺炎有显著性作用。n n肺肺肺肺炎炎炎炎的的的的治治治治疗疗疗疗主主主主要要要要包包包包括括括括呼呼呼呼吸吸吸吸支支支支持持持持( (如如如如氧氧氧氧疗疗疗疗) )和和和和抗抗抗抗生生生生素素素素治治治治疗。疗。疗。疗。n n神神神神经经经经源源源源

127、性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿应应应应针针针针对对对对原原原原发发发发的的的的脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中进进进进行行行行病病病病因因因因治治治治疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。 半半半半数数数数以以以以上上上上的的的的急急急急性性性性脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病患患患患者者者者的的的的血血血血糖糖糖糖均均均均增增增增高高高高，血血血血糖糖糖糖的的的的增增增增高高高高可可可可以以以以是是是是原原原原有有有有糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病的的的的表表表表现现现现或或或或是是是是应应

128、应应激激激激性性性性反反反反应应应应。高高高高血血血血糖糖糖糖可可可可见见见见于于于于各各各各种种种种类类类类型型型型的的的的急急急急性性性性脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病，且且且且其其其其预预预预后后后后均均均均较较较较血血血血糖糖糖糖正常者差。正常者差。正常者差。正常者差。建建 议议(1)(1)急急急急性性性性卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者应应应应常常常常规规规规检检检检测测测测血血血血糖糖糖糖，有有有有血血血血糖糖糖糖增高者进行监测。增高者进行监测。增高者进行监测。增高者进行监测。(2)(2)急急急急性性性性卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者有有有有血血血血糖糖糖糖增增增增高高高高时时

129、时时应应应应使使使使用用用用胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素 将将将将 血血血血 糖糖糖糖 控控控控 制制制制 在在在在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以下以下以下。(3)(3)急急急急性性性性卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者有有有有低低低低血糖时应及时纠正血糖时应及时纠正血糖时应及时纠正血糖时应及时纠正。第第四四节节 血血糖糖改改变变 第五节第五节 吞咽困难吞咽困难 卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者入入入入院院院院时时时时45%(30%65%)45%(30%65%)存存存存在在在在吞吞吞吞咽咽咽咽困困困困难难难难，其其其其中中中中约约约约一一一一半半半半于于于于发发发发病病病病6 6个个个个

130、月月月月时时时时仍仍仍仍然然然然不不不不能能能能恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常的吞咽功能。的吞咽功能。的吞咽功能。的吞咽功能。 43%54%43%54%有有有有吞吞吞吞咽咽咽咽困困困困难难难难的的的的卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者出出出出现现现现误误误误吸吸吸吸；在在在在这这这这些些些些患患患患者者者者中中中中，37%37%进进进进一一一一步步步步发发发发展展展展为为为为肺肺肺肺炎炎炎炎，4%4%因因因因肺肺肺肺炎而死亡。炎而死亡。炎而死亡。炎而死亡。 吞吞吞吞咽咽咽咽困困困困难难难难治治治治疗疗疗疗的的的的目目目目的的的的是是是是预预预预防防防防吸吸吸吸入入入入性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎，

131、避避避避免免免免因因因因饮饮饮饮食食食食摄摄摄摄取取取取不不不不足足足足导导导导致致致致的的的的液液液液体体体体缺缺缺缺失失失失和和和和营营营营养养养养不不不不良良良良，以及重建吞咽功能。以及重建吞咽功能。以及重建吞咽功能。以及重建吞咽功能。 第六节 上消化道出血 上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血的的的的发发发发生生生生率率率率高高高高达达达达30%30%，病病病病情情情情越越越越重重重重，上消化道出血的发生率较高。上消化道出血的发生率较高。上消化道出血的发生率较高。上消化道出血的发生率较高。 上消化道出血的处理包括上消化道出血的处理包括：n n胃胃胃胃 内内内内 灌灌灌灌 洗

132、洗洗洗 ： 冰冰冰冰 生生生生 理理理理 盐盐盐盐 水水水水 100200ml100200ml， 其其其其 中中中中50100ml50100ml加加加加入入入入去去去去甲甲甲甲肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素12mg 12mg 口口口口服服服服；仍仍仍仍不不不不能能能能止止止止血血血血者者者者，将将将将另另另另外外外外50100ml50100ml加加加加入入入入凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶10002000U10002000U口口口口服服服服。也也也也可可可可用用用用立立立立止止止止血血血血、云云云云南南南南白白白白药药药药、止止止止血血血血敏敏敏敏、止止止止血血血血芳酸、生长抑素等。芳酸、生长抑素

133、等。芳酸、生长抑素等。芳酸、生长抑素等。n n使用制酸止血药物；甲氰咪胍、洛赛克。使用制酸止血药物；甲氰咪胍、洛赛克。使用制酸止血药物；甲氰咪胍、洛赛克。使用制酸止血药物；甲氰咪胍、洛赛克。n n防治休克。防治休克。防治休克。防治休克。n n胃镜下止血。胃镜下止血。胃镜下止血。胃镜下止血。n n手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。 第七节 尿失禁与尿路感染（略）(1)(1)重重重重视视视视对对对对脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者精精精精神神神神情情情情绪绪绪绪变变变变化化化化的的的的监监监监控控控控，提提提提高高高高对对对对抑郁及焦虑状态的认识；抑郁及焦虑状态的认识；抑郁及焦虑状态

134、的认识；抑郁及焦虑状态的认识；(2)(2)注注注注重重重重患患患患者者者者的的的的心心心心理理理理护护护护理理理理，在在在在积积积积极极极极治治治治疗疗疗疗原原原原发发发发病病病病、康康康康复复复复和和和和处处处处理理理理危危危危险险险险因因因因素素素素外外外外，家家家家庭庭庭庭成成成成员员员员、心心心心理理理理医医医医生生生生、临临临临床床床床医医医医生生生生、责责责责任任任任护护护护士士士士均均均均可可可可对对对对患患患患者者者者进进进进行行行行心心心心理理理理护护护护理理理理治治治治疗疗疗疗( (解解解解释释释释、安安安安慰慰慰慰、鼓鼓鼓鼓励励励励、保保保保证证证证) )，针针针针对对对

135、对患患患患者者者者不不不不同同同同情情情情况况况况，尽尽尽尽量消除存在的顾虑，增强战胜疾病的信心；量消除存在的顾虑，增强战胜疾病的信心；量消除存在的顾虑，增强战胜疾病的信心；量消除存在的顾虑，增强战胜疾病的信心；(3)(3)一一一一旦旦旦旦确确确确诊诊诊诊有有有有抑抑抑抑郁郁郁郁症症症症和和和和焦焦焦焦虑虑虑虑症症症症，首首首首选选选选第第第第二二二二代代代代新新新新型型型型抗抗抗抗抑抑抑抑郁郁郁郁药药药药，即即即即五五五五羟羟羟羟色色色色胺胺胺胺再再再再摄摄摄摄取取取取抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂(SSRls)(SSRls)；其其其其次次次次为第一代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药为第一代经典抗抑

136、郁药，即三环类抗抑郁药为第一代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药为第一代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药(4)(4)无无无无论论论论抑抑抑抑郁郁郁郁症症症症与与与与焦焦焦焦虑虑虑虑症症症症，均均均均应应应应同同同同时时时时辅辅辅辅以以以以心心心心理理理理治治治治疗疗疗疗( (见见见见上上上上述述述述) )及及及及行行行行为为为为治治治治疗疗疗疗( (主主主主要要要要是是是是松松松松驰驰驰驰疗疗疗疗法法法法，如如如如生生生生物物物物反反反反馈馈馈馈疗疗疗疗法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等) )。 第八节 脑卒中后抑

137、郁与焦虑状态脑卒中后抑郁与焦虑状态建议建议第九节第九节 心脏损害心脏损害第十节第十节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭第第十十一一节节 水水电电解解质质紊紊乱乱 ：抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌异常综合症；脑耗盐综合症；低钾血症。异常综合症；脑耗盐综合症；低钾血症。第十二节第十二节 深部静脉血栓深部静脉血栓 形成与肺栓塞形成与肺栓塞第十三节第十三节 脑卒中合并癫痫脑卒中合并癫痫第十四节第十四节 褥疮褥疮第十五节第十五节 体温异常体温异常 第七章 脑血管病的康复 康复对脑血管病整体治疗效果和重要性已被康复对脑血管病整体治疗效果和重要性已被国际公认。国际公认。 据世界卫生组织1989年发表的资料，脑卒中

138、患者经康复后，第一年末约60%可达到日常生活活动自理，20%需要一定帮助，15%需要较多帮助，仅5%需要全部帮助；且30%在工作年龄的患者，在病后1年末可恢复工作。 第一节第一节 脑卒中康复的基本条件脑卒中康复的基本条件 第二节第二节 主要神经功能障碍的康复主要神经功能障碍的康复 (1)(1)重视重视重视重视早期康复早期康复早期康复早期康复：早期康复对于预防并发症、：早期康复对于预防并发症、：早期康复对于预防并发症、：早期康复对于预防并发症、改善功能非常重人，特别是早期床旁的康复改善功能非常重人，特别是早期床旁的康复改善功能非常重人，特别是早期床旁的康复改善功能非常重人，特别是早期床旁的康复如

139、患肢的保护，被动活动等，这些方法简单如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单实用，很容易掌握，也非常有效，建议各医实用，很容易掌握，也非常有效，建议各医实用，很容易掌握，也非常有效，建议各医实用，很容易掌握，也非常有效，建议各医院能充分重视。院能充分重视。院能充分重视。院能充分重视。(2)(2)强调强调强调强调持续康复持续康复持续康复持续康复；应该指出的是，有些功能；应该指出的是，有些功能；应该指出的是，有些功能；应该指出的是，有些功能障碍是要遗留很长时间的，甚至终身遗留。障碍是要遗留很长时间的，甚至终身遗留。障碍是要遗

140、留很长时间的，甚至终身遗留。障碍是要遗留很长时间的，甚至终身遗留。因此，建议能建立起由综合医院急性期到社因此，建议能建立起由综合医院急性期到社因此，建议能建立起由综合医院急性期到社因此，建议能建立起由综合医院急性期到社区医疗的持续康复体系，与国际上目前脑血区医疗的持续康复体系，与国际上目前脑血区医疗的持续康复体系，与国际上目前脑血区医疗的持续康复体系，与国际上目前脑血病康复方案相似。使患者享受到完整的康复。病康复方案相似。使患者享受到完整的康复。病康复方案相似。使患者享受到完整的康复。病康复方案相似。使患者享受到完整的康复。 建建 议议 (4)重视家庭成员的参与家庭成员的参与：患者最终要回归家

141、庭，因些家庭成员对患者恢复起非常重要作用，应该让家庭成员充分发解患者的情况，包括功能障碍，心理问题，以便能相互适应，还应掌握一定的康复手段，为患者进行必要的康复训练。(3)(3)重视重视重视重视心理康复心理康复心理康复心理康复：脑血管病患者的：脑血管病患者的：脑血管病患者的：脑血管病患者的心理疾患非常突出，但往往会被忽心理疾患非常突出，但往往会被忽心理疾患非常突出，但往往会被忽心理疾患非常突出，但往往会被忽略，心理疾患对患者的功能恢复非略，心理疾患对患者的功能恢复非略，心理疾患对患者的功能恢复非略，心理疾患对患者的功能恢复非常不利，一定要高度重视，积极治常不利，一定要高度重视，积极治常不利，一定要高度重视，积极治常不利，一定要高度重视，积极治疗。疗。疗。疗。