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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾损伤从基础到临床,1、,为什么要提出这个概念,1951,年,Homer W Smith,首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。,近年得研究表明,住院患者血肌酐得轻微改变即与不良预后相关。,近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤,(acute kidney injury),替
2、代急性肾衰竭,急性肾损伤,住院患者血肌酐得轻微改变即与死亡风险与治疗费用相关,Chertow GM et al、J Am Soc Nephrol 2005;16:33653370、,1mg/dL=88、41umol/L,急性肾损伤,在,ICU,中,AKI,得发病率逐年,增加,急性肾损伤得严重程,度与病死率密切相关,Waikar SS et al、Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:844 861、,AKI,得发生率与死亡率,AKI,得发生率与死亡率,AKI,得发生率与死亡率,AKI in ICU,BEST Kidney,研究,低血容量,(26%),心源性休克,(27%),
3、大手术,(34%),感染性休克,(48%),肾毒性药物,(19%),肝肾综合征,(5、7%),2、,关于,AKI,得诊断,AKIN,分期,血肌酐,0、5 mLkg,-1,h,-1,超过,6 h,增至基线值得,1、52、0,倍,(RIFLE,与,AKIN,分期,),或,增加,0、,3mg/dL(AKIN,分期,),0、5 mLkg,-1,h,-1,超过,6 h,增至基线值得,(2、03、0,倍,),尿量,增至基线值得,3,倍以上或绝对,值,354mol/L,且急性增高,44mol/L,0、3 mLkg,-1,h,-1,超过,12 h,或无尿,12 h,1,期,2,期,3,期,RIFLE,分期,衰
4、竭,(Failure),损伤,(Injury),危险,(Risk),终末期肾病,(ESRD),肾功能丧失,(Loss),持续肾衰竭超过,4,个星期,持续肾衰竭超过,3,个月,RIFLE(2004),与,AKIN(2005),分期,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,AKI,就是一个临床综合征,这一诊断标准就是否适用于不同病因与不同临床情况下得,AKI,尚需大量临床研究证实。,AKI,常发生在慢性肾脏病,(CKD),基础上,血肌酐上升,26、4mol/L,得标准就是否适用于这部分患者也需要进一步验证。,AKI,诊断得敏感性与特异性有待提高,存在得问题,AKI,就是一个临床综合征,这一诊断标
5、准就是否适用于不同病因与不同临床情况下得,AKI,尚需大量临床研究证实。,AKI,常发生在慢性肾脏病,(CKD),基础上,血肌酐上升,26、4mol/L,得标准就是否适用于这部分患者也需要进一步验证。,AKI,诊断得敏感性与特异性有待提高,存在得问题,肌酐？,肌酐变化没有特异性,既不能反映肾损伤得性质(如缺血或中毒)、损伤得部位(如肾小球或肾小管),也不能判断损伤得程度(肾功能损伤早期)。,血肌酐对肾小球滤过功能得轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失,50%,以上才起变化,其变化落后于肾小球滤过率,(glomerular filtration rate,GFR),。同时其还受到年龄、性别、进食
6、、肌肉容量、药物、水化情况等因素得影响。,血清肌酐,AMI,心源性休克,心电图改变,肌钙蛋白,急性心梗,(AMI)vs,急性肾损伤,(AKI),AKI,缺血性损伤-ATN,肌酐升高,肾脏“肌钙蛋白”,？,Tystatin C,生成速度稳定,不收影响,完全肾小球滤过,血中水平完全取决于肾小球得滤过功能,NGAL,肾小管上皮细胞受到刺激后产生,可能作为术后患者,AKI,严重程度得评估指标,研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐,IL-18,受到缺血等刺激后,迅速表达参与,肾脏得损伤与修复过程,对早期诊断、严重程度与预后评估有重要作用,KIM-1,可能参与肾脏得损伤与修复过程,在正常肾组织表达甚微,对早
7、期诊断、严重程度与预后评估有重要作用,3、AKI,得优化治疗,AKI,得治疗,液体管理,维持内环境稳定,营养支持治疗,药物治疗,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,免疫吸附,非替代治疗,替代治疗,钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢与院内感染,保持适当得液体负平衡就是有益得。,液体管理,内环境稳定,对于急性肾损伤得患者,需要提供糖与脂肪双能源非蛋白热量,脂肪得热量补充可达非蛋白补充量得,40%-50%,严格限制食物蛋白质得摄入,0、6g/(kg、d),注意电解质得监测及微量元素与维生素得补充,营养支持治疗,热量得丢失,葡萄糖得丢失,氨基酸,代谢激素与蛋白质得丢失,脂肪得丢失,维生素与微
8、量元素得丢失,肾脏替代治疗对营养支持治疗得影响,AKI得药物治疗,利尿剂,血管活性药物对肾脏得影响,ACEI与ARB,利水药与利钠药,肾脏替代治疗得肾性适应症,(1),重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时:,血流动力学不稳定;液体负荷过重;,处于高分解代谢状态;脑水肿;需要大量输液。,(2)慢性肾功能衰竭合并严重并发症时:尿毒症脑病;尿毒症心包炎;尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏得影响,(,3,)严重得水、电解质、酸碱失衡:严重水钠潴留伴明显得器官水肿:,CRRT,可平稳而有效地清除水、钠,而无渗透压得改变,减轻组织水肿,改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官得功能。重度血钠异常,(160m
9、mol/L),高钾血症,(6、5mmol/L),重度酸中毒,(PH7、1)。,CRRT,治疗时机,CRRT,得治疗剂量选择,CRRT,治疗得终止,AKI肾脏替代治疗,CBP,得护理,管道护理,(一):,静脉导管护理,严格无菌操作下配合医生置管,治疗结束后用肝素液封管,防止导管堵塞。,每天换药,防止感染。,烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂,防止导管意外脱出。,管道护理(二),:保持管路通畅,治疗前抽取回血,只有抽、推通畅才上机,防止管路受压、扭曲、打折,遵医嘱给予定时盐水冲洗管道,并观察滤器与静脉有无凝血,给予患者合适得体位、,给予适当得血流速,150,250,ml/min,过低容易引起凝血。,
10、抗凝使用得护理,准确给予肝素得用量(预冲、首剂量、维持量),从前稀释入路。,监测凝血象体内,APTT,保持在3545秒较安全,滤器后,APTT,延长至100140秒才能达到有效抗凝。,观察病人全身皮肤、口腔有无出血点,大便得颜色,与呼吸机病人得气道分泌物得性质。,冲洗时观察滤器得颜色,正常治疗时滤器颜色应就是均匀淡红色,若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。,液体得管理,置换液得配置 严格校对医嘱,严格无菌操作,现配现用,液体平衡管理,CBP,中需使用大量液体,液体得管理中隐藏着,“,极大得潜在危险,”,、有报道:,ICU,行,CBP,治疗得患者中21%得病人就是因为容量超负荷,因此液
11、体平衡得管理就是至关重要得。,液体平衡管理,一、机器设备,二、液体平衡目标得制定,液体平衡目标指单位时间内要求实现得液体平衡计划,通常为出超,但也有少数情况下要求出入平衡,即,“,0,”,平衡;还有部分容量不足患者可能要求入超(大面积烧伤患者),因此说,液体平衡目标得确定就是保证正确得液体管理实现得软件。,液体平衡管理,三、液体平衡方法,第一步:准确评估单位时间内患者液体得出入量。,第二步:超滤率设置:要求净出超量/,h,氯化钙组量/,h+,冲水量/,h+,外周静脉入量/,h+,口入量/,h-,尿量/,h-,引流量/,h,第三步:计算,CBP,出超=机显出超量-冲水量-氯化钙组量,实际出超=,
12、CBP,出超+外周总出量-外周总入量,液体平衡得管理水平,一级水平:最基本得液体管理水平。预计小时间内液体平衡得出超量,计算超滤率。适用治疗计划变化小,血流动力学相对稳定得患者、,二级水平:较高级得液体管理水平。以完成每小时得液体平衡,从而实现24小时得液体平衡。适用治疗计划变化大,血流动力学相对不稳定,不能耐受容量波动得患者、,三级水平:理想得液体管理水平。扩展了二级得概念,调节每小时液体净平衡,达到要求得血流动力学指标,如中心静脉压(,CVP)、,肺动脉契压(,PAWP)、,平均动脉压(,MAP)。,应需有创血流动力学监测,临床应用少,多采用一二级体液管理、,严格观察生命体征等病情变化,体
13、温得监测,病人觉得怕冷、寒战、体温下降,这与超滤时大量置换液交换致体温下降,另一方面血液引处体外,外界温度低于机体温度有关。给予保暖,提高室温,使用输液加温器,可把温度设置高于体温,使体温恢复正常。,血压得监测,在,CBP,治疗一开始时即出现血压下降,这主要就是由于血液被引处体外,体内血容量减少引起,给予从外周加快补液使血压稳定,另有例病人行,CVVH,或,CVVHDF,治疗3,5小时后出现血压下降,给予降低超滤率。鉴于这种情况,5,10分钟观察血压情况,必要时给予有创血压监测及时准确了解病人循环情况。,心理护理,清醒病人病情危重,加上大量血液被引出体外,又住在无陪护得,ICU,病房,感到很紧
14、张与恐惧,认为自己得病就是无法救治,因而失去信心,不配合治疗护理。因此护理中对清醒患者进行耐心得解释,告之,CBP,治疗得目得与需要配合得事项。同时举同样得疾病行此项治疗治愈得例子,帮助患者树立战胜疾病得信心与消除恐惧情绪。,由于疼痛、隔离、各种机器得噪音、体外得血液等应激源,加强基础与生活护理,生活全部不能自理,加之,ICU,病房无陪护,病人得一切护理由护士完成。因此每日常规给病人做口腔、会阴护理,床上温水擦洗。机械通气病人及时给予气道湿化、拍痰,防止肺部感染。由于导管、血流速得因素,在治疗期间翻身动作要轻,避免管道受压或扭曲。为防皮肤受压,在治疗前放置气垫床,预防性使用褥疮贴。同时加强肠内外营养,增强机体免疫力。,
