第六单元第六单元 三角肌区、肩胛区和上肢后面的结构三角肌区、肩胛区和上肢后面的结构 • 大纲要求大纲要求 • 概述概述 • 表面解剖表面解剖 • 详细内容详细内容• 操作过程操作过程• 实习要点实习要点• 自我测试自我测试 大纲要求大纲要求1.理解肩胛上神经、血管的行径及其与肩胛上横韧带的位置关系理解肩胛上神经、血管的行径及其与肩胛上横韧带的位置关系掌握腋神经和旋肱后动脉的行径及其肱骨外科颈的关系掌握腋神经和旋肱后动脉的行径及其肱骨外科颈的关系2. 掌握桡神经和肱深动脉的行径及其与肱骨的关系掌握桡神经和肱深动脉的行径及其与肱骨的关系3. 理解臂伸肌群的层次安排理解臂伸肌群的层次安排4. 了解骨间后神经及其伴行的骨间后动脉的局部位置关系了解骨间后神经及其伴行的骨间后动脉的局部位置关系5. 掌握桡神经主干和分支（浅支和深支）的行径及其毗邻联属关掌握桡神经主干和分支（浅支和深支）的行径及其毗邻联属关系了解腕背侧韧带（伸肌支持带）与伸肌腱的关系了解腕背侧韧带（伸肌支持带）与伸肌腱的关系6. 了解前臂背侧皮神经、桡神经浅支和尺神经的手背支的局部了解前臂背侧皮神经、桡神经浅支和尺神经的手背支的局部 位置。
位置7. 理解肱骨肌管、三边孔及四边孔的组成、内容理解肱骨肌管、三边孔及四边孔的组成、内容Back 概述概述肩部分为腋区、三角肌区和肩胛区肩部分为腋区、三角肌区和肩胛区腋区在前面已经操作学习过腋区在前面已经操作学习过我们将三角肌区和肩胛区与上肢后面一起操作，我们将三角肌区和肩胛区与上肢后面一起操作，并随时复习前面学习过的有关内容并随时复习前面学习过的有关内容Back 表面解剖表面解剖复查确认以下体表标志：复查确认以下体表标志：肩胛冈、肩胛冈、肩峰、肩峰、肩胛骨脊柱缘、肩胛骨脊柱缘、肩胛骨下角、肩胛骨下角、肱骨内、外上髁、肱骨内、外上髁、尺骨鹰咀、尺骨鹰咀、鼻烟壶、鼻烟壶、尺骨茎突、尺骨茎突、桡骨茎突桡骨茎突 Back 详细内容详细内容一、三角肌区和肩胛区：一、三角肌区和肩胛区：（一）三角肌区是三角肌所在的区域一）三角肌区是三角肌所在的区域1.皮肤较厚，浅筋膜致密，臂外侧上皮神经是腋神经的分支，皮肤较厚，浅筋膜致密，臂外侧上皮神经是腋神经的分支，分布于臂后上部的皮肤分布于臂后上部的皮肤2.三角肌从前、后、外包绕肩关节三角肌从前、后、外包绕肩关节 3.小圆肌、大圆肌、肱二头肌短头和肱骨上段之间形成小圆肌、大圆肌、肱二头肌短头和肱骨上段之间形成 三边孔和四边孔。
三边孔和四边孔 （（1）腋神经穿四边孔、绕肱骨外科颈，）腋神经穿四边孔、绕肱骨外科颈， 肌支支配三角肌、小圆肌肌支支配三角肌、小圆肌2）旋肱后动脉与腋神经伴行，）旋肱后动脉与腋神经伴行， 分支分布于三角肌和肩关节分支分布于三角肌和肩关节3）旋肩胛动脉穿过三边孔旋肩胛动脉穿过三边孔 （二）肩胛区：（二）肩胛区：肩胛区是肩胛骨后面的区域肩胛区是肩胛骨后面的区域1.皮肤较厚，浅筋膜致密肩胛冈下部的深筋膜发达皮肤较厚，浅筋膜致密肩胛冈下部的深筋膜发达2.有背阔肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌有背阔肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌3. 锁骨上神经为颈丛的分支，分布于肩胛区的皮肤锁骨上神经为颈丛的分支，分布于肩胛区的皮肤 4.肩胛上动脉和肩胛上神经：肩胛上动脉在肩胛骨上缘、越过肩肩胛上动脉和肩胛上神经：肩胛上动脉在肩胛骨上缘、越过肩胛横韧带上方，到冈上肌深面，绕肩胛颈至冈下窝，并与旋肩胛胛横韧带上方，到冈上肌深面，绕肩胛颈至冈下窝，并与旋肩胛动脉吻合；肩胛上神经与同名动脉伴行，穿行于肩胛横韧带上方动脉吻合；肩胛上神经与同名动脉伴行，穿行于肩胛横韧带上方下方，支配冈上肌、冈下肌。
下方，支配冈上肌、冈下肌5.冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的前、后和上方，并与肩关节囊愈着，形成肌腱袖围绕肩关节的前、后和上方，并与肩关节囊愈着，形成肌腱袖（肩袖） 6.肩胛动脉网肩胛动脉网由肩胛上动脉、肩胛背动脉、旋肩胛动脉的分支相互由肩胛上动脉、肩胛背动脉、旋肩胛动脉的分支相互吻合形成，是肩部重要的侧枝循环途径吻合形成，是肩部重要的侧枝循环途径 二、臂后区二、臂后区（一）浅层结构（一）浅层结构1.皮肤较厚皮肤较厚2.浅筋膜致密浅筋膜致密 （（1）臂外侧上皮神经）臂外侧上皮神经——腋神经分支腋神经分支 （（2）臂后皮神经）臂后皮神经——桡神经分支桡神经分支 （（3）臂外侧下皮神经）臂外侧下皮神经——桡神经分支桡神经分支 （（4）前臂后皮神经）前臂后皮神经——桡神经分支桡神经分支 （二）深层结构（二）深层结构1.深筋膜与骨筋膜鞘深筋膜与骨筋膜鞘臂后区深筋膜发达，厚而坚韧，与臂内、外侧肌间隔和肱骨臂后区深筋膜发达，厚而坚韧，与臂内、外侧肌间隔和肱骨共同构成臂后骨筋膜鞘，容纳肱三头肌、肱深血管、桡神经共同构成臂后骨筋膜鞘，容纳肱三头肌、肱深血管、桡神经和尺神经的一段。
和尺神经的一段2.肱三头肌和肱骨桡神经沟构成肱三头肌和肱骨桡神经沟构成 ——肱骨肌管（桡神经管）肱骨肌管（桡神经管） 3.血管神经束血管神经束（（1））.桡血管神经束桡血管神经束• 由桡神经和肱深血管构成由桡神经和肱深血管构成• 肱深动脉在肱骨肌管内分肱深动脉在肱骨肌管内分 桡侧副动脉和中副动脉两支，桡侧副动脉和中副动脉两支， • 在臂中、下在臂中、下1/3交界处，交界处， 桡神经与桡侧副动脉一起桡神经与桡侧副动脉一起 穿过臂外侧肌间隔，穿过臂外侧肌间隔， 达肘窝外侧达肘窝外侧• 中段骨折，容易损伤中段骨折，容易损伤 桡神经，呈现垂腕桡神经，呈现垂腕 （（2））.尺神经尺神经 与尺侧上副动脉伴行，与尺侧上副动脉伴行， 在臂中份以下，在臂中份以下， 沿臂内侧肌间隔后方下行沿臂内侧肌间隔后方下行 至尺神经沟至尺神经沟 三、肘后区三、肘后区肘后区皮肤松弛，浅筋膜较薄肘后区皮肤松弛，浅筋膜较薄1.肘后三角：肘关节在屈曲为直角时，肱骨内、外上髁和尺骨肘后三角：肘关节在屈曲为直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴尖端呈等腰三角形；当肘关节伸直时，三点在一条直线上。
鹰嘴尖端呈等腰三角形；当肘关节伸直时，三点在一条直线上2.肘外侧三角：肘关节在屈曲为直角时，肱骨外上髁、桡骨头肘外侧三角：肘关节在屈曲为直角时，肱骨外上髁、桡骨头和尺骨鹰嘴尖端形成的尖向前的三角形其中央点是肘关节穿和尺骨鹰嘴尖端形成的尖向前的三角形其中央点是肘关节穿刺的部位刺的部位 四、前臂后面四、前臂后面（一）浅层结构（一）浅层结构1.皮肤稍厚浅筋膜内浅静脉不发达皮肤稍厚浅筋膜内浅静脉不发达2.浅静脉：头静脉、贵要静脉及其属支浅静脉：头静脉、贵要静脉及其属支3.浅神经：前臂外侧皮神经、浅神经：前臂外侧皮神经、 前臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、 前臂后皮神经前臂后皮神经 （二）深层结构（二）深层结构1.深筋膜：厚而坚韧，远侧在腕背侧增厚形成韧带深筋膜：厚而坚韧，远侧在腕背侧增厚形成韧带 与前臂内外侧肌间隔及于尺骨和挠骨共同构成与前臂内外侧肌间隔及于尺骨和挠骨共同构成 ——前臂后骨筋膜鞘前臂后骨筋膜鞘 2.前臂肌后群（自桡侧向尺侧）前臂肌后群（自桡侧向尺侧）（（1）浅层肌：）浅层肌： 桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、 指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。
指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌2）深层肌：）深层肌： 旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、 拇长伸肌和示指伸肌拇长伸肌和示指伸肌 3.骨间后血管神经束骨间后血管神经束由骨间后血管和神经组成由骨间后血管和神经组成位于前臂肌后群深浅两层肌之间位于前臂肌后群深浅两层肌之间1）桡神经深支和骨间后神经：）桡神经深支和骨间后神经： 桡神经穿过臂外侧肌间隔后，发出肌支支配肱桡神经穿过臂外侧肌间隔后，发出肌支支配肱肌和肱桡肌在肘窝外侧，肱骨外上髁前方，桡肌和肱桡肌在肘窝外侧，肱骨外上髁前方，桡神经分为浅、深两支桡神经深支先发出肌支至神经分为浅、深两支桡神经深支先发出肌支至桡侧腕长、短伸肌，然后穿旋后肌，在桡骨头下桡侧腕长、短伸肌，然后穿旋后肌，在桡骨头下5~7cm处穿出该肌，改名为骨间后神经，行于前处穿出该肌，改名为骨间后神经，行于前臂肌后群浅、深两层之间臂肌后群浅、深两层之间2）骨间后动脉：）骨间后动脉：是骨间总动脉的分支，与同名静脉伴行，穿前臂是骨间总动脉的分支，与同名静脉伴行，穿前臂骨间膜上方，进入前臂后区骨间膜上方，进入前臂后区Back 实习操作实习操作（一）三角肌区和肩胛区：（一）三角肌区和肩胛区：1.在三角肌的后缘中部，剔除浅筋膜，寻找臂外侧上皮神经，在三角肌的后缘中部，剔除浅筋膜，寻找臂外侧上皮神经，它是腋神经的分支，分布于臂后上部的皮肤。
它是腋神经的分支，分布于臂后上部的皮肤2.检查三角肌的位置、形态、起止点和各部的功能在离三检查三角肌的位置、形态、起止点和各部的功能在离三角肌起点角肌起点1cm处切断此肌将它翻向止点剔除三角肌深面的处切断此肌将它翻向止点剔除三角肌深面的脂肪组织，暴露四边孔，检查穿过四边孔的结构及其分支分脂肪组织，暴露四边孔，检查穿过四边孔的结构及其分支分布：（布：（1）腋神经穿四边孔、绕肱骨外科颈，肌支支配三角）腋神经穿四边孔、绕肱骨外科颈，肌支支配三角肌、小圆肌肌、小圆肌2）旋肱后动脉与腋神经伴行，分支分布于）旋肱后动脉与腋神经伴行，分支分布于三角肌和肩关节三角肌和肩关节3.剥离冈上肌和冈下肌表面的筋膜，依次检查肩胛舌骨肌、剥离冈上肌和冈下肌表面的筋膜，依次检查肩胛舌骨肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌的位置、形态、起止点冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌的位置、形态、起止点复查三边孔和四边孔，并检查穿过三边孔的旋肩胛动脉复查三边孔和四边孔，并检查穿过三边孔的旋肩胛动脉 1.在在肩肩胛胛冈冈中中、、外外1/3交交界界处处，，切切断断冈冈上上肌肌并并向向外外侧侧翻翻起起，，注注意意不不要要损损伤伤深深面面的的血血管管、、神神经经。
检检查查（（1））肩肩胛胛上上动动脉脉和和肩肩胛胛上上神神经经：：肩肩胛胛上上动动脉脉在在肩肩胛胛骨骨上上缘缘、、越越过过肩肩胛胛横横韧韧带带上上方方，，到到冈冈上上肌肌深深面面，，绕绕肩肩胛胛颈颈至至冈冈下下窝窝，，并并与与旋旋肩肩胛胛动动脉脉吻吻合合；；肩肩胛胛上上神神经经与与同同名名动动脉脉伴伴行行，，穿穿行行于于肩肩胛胛横横韧韧带带上上方方下下方方，，支配冈上肌、冈下肌支配冈上肌、冈下肌2）追踪确认旋肩胛动脉追踪确认旋肩胛动脉2.冈冈上上肌肌、、冈冈下下肌肌、、小小圆圆肌肌、、大大圆圆肌肌和和肩肩胛胛下下肌肌的的肌肌腱腱连连成成腱腱板板，，围围绕绕肩肩关关节节的的前前、、后后和和上上方方，，并并与与肩肩关关节节囊囊愈愈着着，，形形成肌腱袖（肩袖）成肌腱袖（肩袖）检查肩胛骨周围的动脉吻合情况，进一步了解腋动脉的侧枝检查肩胛骨周围的动脉吻合情况，进一步了解腋动脉的侧枝循环 （二）臂后区：（二）臂后区：清除臂后区的深筋膜，暴露肱三头肌辨认肱三头肌的长清除臂后区的深筋膜，暴露肱三头肌辨认肱三头肌的长头，在腋窝找到已经解剖出的桡神经，将无齿镊子顺桡神头，在腋窝找到已经解剖出的桡神经，将无齿镊子顺桡神经走行方向插入，沿插入的镊子切断肱三头肌外侧头并向经走行方向插入，沿插入的镊子切断肱三头肌外侧头并向两侧翻起。
显露桡神经沟及其内的桡神经和肱深动、静脉两侧翻起显露桡神经沟及其内的桡神经和肱深动、静脉血管、神经紧贴肱骨干肱三头肌内侧头起于桡神经沟以血管、神经紧贴肱骨干肱三头肌内侧头起于桡神经沟以下的骨面下的骨面 （三）前臂后区：（三）前臂后区：1.解解剖剖伸伸肌肌支支持持带带：：修修整整前前臂臂后后面面和和手手背背的的浅浅筋筋膜膜，，保保留留浅浅静静脉脉和和皮皮神神经经，，观观察察深深筋筋膜膜在在腕腕背背侧侧增增厚厚形形成成的的伸伸肌肌支支持持带带注注意意此此伸伸肌肌支支持持带带在在内内、、外外侧侧的的附附着着点点沿沿伸伸肌肌支支持持带带上上缘缘作作横横行行切切口口，，保保留留伸伸肌肌支支持持带带和和手手背背筋筋膜膜再再沿沿此此切切口口中中点点垂垂直直向向上上切切开开深深筋筋膜膜并并向向两两侧侧翻翻开开，，注注意意深深筋筋膜膜的的上上1/3部部分分有有肌肌肉肉附着，不必强行剥离显露前臂后群肌附着，不必强行剥离显露前臂后群肌 2.查看查看“鼻烟壶鼻烟壶”：：“鼻烟壶鼻烟壶”的桡侧界位拇长展肌腱和拇的桡侧界位拇长展肌腱和拇短伸肌腱；尺侧界位拇长伸肌腱在窝内找出桡动脉并向远侧短伸肌腱；尺侧界位拇长伸肌腱。
在窝内找出桡动脉并向远侧追踪它穿入第追踪它穿入第1骨间背侧肌的两头之间对照手关节标本，观骨间背侧肌的两头之间对照手关节标本，观察察“鼻烟壶鼻烟壶”底的构成：由近侧向远侧依次为桡骨茎突、手舟底的构成：由近侧向远侧依次为桡骨茎突、手舟骨和大多角骨在活体上，尽量伸展自己的拇指，找出骨和大多角骨在活体上，尽量伸展自己的拇指，找出“鼻烟鼻烟壶壶”的边界，触摸窝底的桡动脉搏动的边界，触摸窝底的桡动脉搏动 3.清清理理辨辨认认前前臂臂后后群群浅浅层层肌肌：：自自桡桡侧侧向向尺尺侧侧依依次次为为桡桡侧侧腕腕长长伸伸肌肌、、桡桡侧侧腕腕短短伸伸肌肌、、指指伸伸肌肌、、小小指指伸伸肌肌和和尺尺侧侧腕腕伸伸肌肌逐逐个分离修整个分离修整4.清清理理辨辨认认前前臂臂后后群群深深层层肌肌：：在在桡桡侧侧腕腕长长伸伸肌肌、、桡桡侧侧腕腕短短伸伸肌肌与与指指伸伸肌肌之之间间钝钝性性分分离离并并尽尽量量向向两两侧侧拉拉开开浅浅层层肌肌，，显显露露深深层层肌肌先先找找出出包包绕绕桡桡骨骨上上段段1/3的的旋旋后后肌肌，，然然后后在在旋旋后后肌肌的的下下方方，，自自桡桡侧侧向向尺尺侧侧依依次次辨辨认认拇拇长长展展肌肌、、拇拇短短伸伸肌肌、、拇拇长长伸伸肌肌和示指伸肌，追踪个肌腱至伸肌哂纳感支持带上缘。
和示指伸肌，追踪个肌腱至伸肌哂纳感支持带上缘 5.查看骨间后血管神经：复查确认旋后肌，找出穿过旋后查看骨间后血管神经：复查确认旋后肌，找出穿过旋后肌的骨间后神经（桡神经深支的延续）和伴行的骨间后动脉肌的骨间后神经（桡神经深支的延续）和伴行的骨间后动脉大致观察血管神经的分支分布大致观察血管神经的分支分布 6.修整伸肌上支持带的上、下缘，确认穿过其深面的修整伸肌上支持带的上、下缘，确认穿过其深面的9条肌腱沿各肌腱切开伸肌支持带，依次显露沿各肌腱切开伸肌支持带，依次显露6个骨纤维管每一个个骨纤维管每一个骨纤维管内面都衬以腱滑膜鞘自桡侧向尺侧依次为：骨纤维管内面都衬以腱滑膜鞘自桡侧向尺侧依次为：（（1）拇长展肌和拇短伸肌腱）拇长展肌和拇短伸肌腱（（2）桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌腱）桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌腱（（3）拇长伸肌腱）拇长伸肌腱（（4）指伸肌的）指伸肌的4条肌腱和示指伸肌腱（及骨间后神经的终末支）条肌腱和示指伸肌腱（及骨间后神经的终末支）（（5）小指伸肌腱）小指伸肌腱（（6）尺侧腕伸肌腱尺侧腕伸肌腱 7.对照图谱和瓶装标本，观察腱滑膜鞘的结构和位置对照图谱和瓶装标本，观察腱滑膜鞘的结构和位置。
其近、远侧端均超过伸肌上支持带的上、下缘其近、远侧端均超过伸肌上支持带的上、下缘 Back 实习要点实习要点1.臂和前臂后面肌肉的名称、作用和神经支配臂和前臂后面肌肉的名称、作用和神经支配2.肱骨肌管的构成及通过的结构肱骨肌管的构成及通过的结构3.桡神经损伤后有那些表现桡神经损伤后有那些表现Back 。