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1、鱼骨图分析法及绘制护理部 简静一、鱼骨图分析法一、鱼骨图分析法二、5Why分析法三、鱼骨图绘制3鱼骨图分析法鱼骨图分析法常见错误和注意事项鱼骨图分析法的步骤用法、基本结构鱼骨图的定义、三种类型4万事皆有因万事皆有因: :问题无时无刻不在我们周围。问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。鱼骨图分析法鱼骨图分析法5鱼骨图分析法鱼骨图的定义鱼骨图的定义: :1953年，日本管理大师石川馨石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。问
2、题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。头脑风暴研讨会时头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各
3、种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。鱼骨图分析法7鱼骨图分析法鱼骨图分析法鱼骨图的三种类型鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。整理问题型 原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。8鱼骨图分析法鱼骨图的用法鱼骨图的用法: :鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。
4、以团队努力，聚集并攻克复杂难题。注重问题发生的根本原因，而不是将责任归结到个人。辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系。采取补救措施，正确行动，以免再次发生同样的事件。9鱼骨图的基本结构鱼骨图的基本结构: :鱼骨图的基本结构鱼骨图的基本结构:鱼骨图分析法鱼骨图分析法10鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤: :决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。鱼骨图分析法鱼骨图分析法特 性注意:一条鱼只解决一个问题11特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画
5、，加箭头标志。特 性主 骨鱼骨图分析法鱼骨图分析法12大骨 大骨上分类书写36个大原因，用四方框圈起来。要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角。 鱼骨图分析法鱼骨图分析法13大原因通常代表是一个大原因通常代表是一个具体方向。具体方向。对于鱼骨图的大骨通常采用对于鱼骨图的大骨通常采用6M6M（5M1E5M1E）方法）方法。管理类问题一般从管理类问题一般从“人事时地物人事时地物”层别，应视具体情况决定。层别，应视具体情况决定。测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature鱼骨图分析法鱼骨图分析法14
6、中骨、小骨、孙骨。中骨事实。 （不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。孙骨曾孙骨中骨大骨小骨鱼骨图分析法鱼骨图分析法中骨、小骨、孙骨的表述 具体、简洁，推荐以主语谓语 动词形容词 动词名词的形式比较好。 例：留置针型号不合适 洗手槽太远 贪图方便要点：绘图时，应保证中骨与主骨平行，小骨与大骨平行。 15深究主要因。考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定，参照经验或数据。将深究的要因称为主要因，用标记。“主要因”是可以直接下对策的内容选取“主要因”时，
7、不要超过7项，且应标识在最末端原因。鱼骨图分析法鱼骨图分析法16记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。 的特性要因图名称2016年5月25日*、*、*制图日期及制图人鱼骨图分析法鱼骨图分析法鱼骨图分析法鱼骨图分析法 绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H5W1H的方法的方法的方法的方法。1.WHAT做什么做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何
8、地何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？对患者满意度下降问题进行分
9、析：WHAT | 不满意的内容有哪些？WHERE | 哪里的患者不满意？有没有科室特点？WHEN | 患者满意度最近在哪个时期下降最为明显？WHO | 是谁不满意？是都不满意还是个别群体不满意？是老患者不满意还是新患者不满意？HOW | 如何才能让患者满意？WHY | 为什么不满意？鱼骨图步骤鱼骨图步骤查找要解决的问题查找要解决的问题 ，只针对一个问题。，只针对一个问题。把问题写在鱼骨的头上把问题写在鱼骨的头上 。运用脑力激荡法，运用脑力激荡法，应尽可能应尽可能多而全多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。完全掌控或正在执行的内容
10、。把相同的问题分组，在鱼骨上标出。把相同的问题分组，在鱼骨上标出。拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ 针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）。针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）。当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因。当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因。根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因。根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因。 鱼骨图分析法鱼骨图分析法1919鱼骨图的常见错误和注意事项脑力激荡时，应尽可能多而全地找出
11、所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。同时要进行各要素的归类、整理，明确其从属、层次因果关系。至少要有4根大骨。没有箭头或箭头的方向错误。鱼骨图完成后，要再一次逐一检视从小骨中骨到大骨是否合乎逻辑，之间要有直接的因果逻辑关系。 对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。如果某原因可同时归属于两种或两种以上因素，以关联性最强者为准。小骨与细骨则一定为原因，小要因应分析至可以直接下对策。只分析到中骨，未再深入到小骨。一、鱼骨图分析法二、二、二、二、5Why5Why5Why5Why分析法分析法分析法分析法三、鱼骨图绘制鱼骨图可用来全面分析问题，鱼骨图可用来全面分析问题，5WHY可
12、用来分析问题可用来分析问题的根本原因；的根本原因；5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用，也可以单和鱼骨图可以互为方法，穿插使用，也可以单独使用；独使用；头脑风暴法是头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础。和鱼骨图的基础。5WHY5WHY分析法分析法1 1、5WHY5WHY分析法介绍分析法介绍千万别忽视第一步1.1 由来n5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。n5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。n大野耐
13、一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。n5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。 到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来
14、成为一个方法。 真理诞生于一百个问号之后真理诞生于一百个问号之后问题表象问题表象直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2 问题的冰山性真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”真正的解决问题必须真正的解决问题必须找出问题的根本原因，找出问题的根本原因，而不是问题本身，根而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问本原因总是隐藏在问题的背后。题的背后。找出问题发生的根源，彻底解决之找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问
15、题重视潜在的系统性问题为什么为什么- -为什么，图表会把因果路径简单地呈现出来为什么，图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强易懂、易用、兼容性强1.3 5WHY分析法的优点2 2 使用使用“5WHY5WHY”注意事项注意事项千万别忽视第一步要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。2.1 对问题的描述事实、全面、具体、确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息可以的话，使用数据进行说明避免涉及了对策假定臆测的原因模糊眼见为实,耳听为虚现场现场现物现物现实现实亲自到现场 。亲自看实物、接触
16、实物。亲自去了解现实情况。2.2 三个现场要素每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）两个为什么间必须紧密相关，不要跳步两个为什么间必须紧密相关，不要跳步2.3 注意层和层间的相关性素若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3 找出每个原因的根源CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生异常的发生(原因原因/后果后果 关系关系)直接原因直接原因原因原因x原因原因xx原因原因x
17、xx根本原因根本原因为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?CC(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)“因此”测试2.4 推导的同时进行验证原则：找到根本原因五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么5 52.5 不仅仅是5次要天真一些要天真一些要绝对的客观要绝对的客观找原因，非找借口、理由找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的不要认为答案是
18、显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。2.5 5WHY总的指导方针美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年年建建立立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。3 3 “5WHY5WHY”案例说明案例说明3.1 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀1）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用
19、的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里。4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛。5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。杰弗逊大厦至今完好无损。3.1 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决
20、办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光灯光拉上窗帘拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。3.1 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀5why的分析不是随意进行的，的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因）必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。例如：病人跌倒，分析原因：例如：病人跌倒，分析原因：1、为什么跌倒？ -因为地面滑2、为什么地面滑？ -因为地面有水3、为什么有水？ -因为病人喝水水洒了
21、4、为什么水洒了？ -因为水杯掉地了5、为什么水杯掉地了？ -因为病人自己拿水杯，拿不住6、为什么病人自己拿水杯？ -因为护工休息了7、为什么护工休息了？ -因为护工感冒了8、为什么护工感冒了？ 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。3.2 案例2：一个错误使用5why的案例：病人跌倒上述分析错在何处？上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不找原因要找可控的原因，基于组
22、织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如患者的原因）。可控的（比如患者的原因）。1.1.为什么跌倒了为什么跌倒了 因为没看到地上有水因为没看到地上有水2.2.为什么没看到地上有水为什么没看到地上有水 因为因为仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识3 3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？ 因为习惯因为习惯思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。3.2 案例2：一个错误使用5why的案例：病人跌倒37问题 病人在门诊受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到门诊玻璃门受伤沒有注意
23、到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.张贴警示标识门诊玻璃门没有保护处理3.3 案例3：病人受伤一、鱼骨图分析法二、5Why分析法三、鱼骨图绘制三、鱼骨图绘制三、鱼骨图绘制三、鱼骨图绘制首先要看你做多大的？首先要看你做多大的？我们还是利用我们还是利用wordword文档，画图的形式来做，如果做一个文档，画图的形式来做，如果做一个大的，那就要先把纸张方向设置成横向：新建一个大的，那就要先把纸张方向设置成横向：新建一个wordword文档文档 “ “页面设置页面设置” ”“ “纸张方向纸张方向” ”“ “横向横向” ”现在开始制作鱼骨图：现在开始制作鱼骨图：“ “插入插入” ”“ “形
24、状形状” ”“ “新建绘图画布新建绘图画布” ”先绘制鱼的主干骨：先绘制鱼的主干骨：在中间位置绘制一个竖立的三角形在中间位置绘制一个竖立的三角形 利用旋转功能将三利用旋转功能将三角形顺时针旋转角形顺时针旋转9090 三角形内插入一个圆形三角形内插入一个圆形 将三角将三角形的内填充为黑色（绘图工具形的内填充为黑色（绘图工具 “ “形状填充形状填充” ”）鱼头画好了！鱼头右侧插入竖排文本框：“插入”“文本框”“竖排文本框”复制鱼头，然后再粘贴复制鱼头，然后再粘贴 用旋转的方法制成鱼尾巴用旋转的方法制成鱼尾巴 中中间插入一条横线间插入一条横线 上方插入一个箭头，为了保证四条箭上方插入一个箭头，为了保
25、证四条箭头一样长，建议运用复制粘贴功能，箭头与横线保持头一样长，建议运用复制粘贴功能，箭头与横线保持6060左右。左右。60在箭头末端插入文本框，同时输入相应文字，再将在箭头末端插入文本框，同时输入相应文字，再将文本框文本框“ “形状轮廓形状轮廓” ”改成虚线改成虚线 运用复制粘贴将其运用复制粘贴将其余三个制好放到相应位置。余三个制好放到相应位置。了解了骨架的制作，小原因图形的制作应该就没问题了。了解了骨架的制作，小原因图形的制作应该就没问题了。箭头：插入箭头：插入形状形状箭头（大小和颜色在绘图工具的箭头（大小和颜色在绘图工具的“ “形状轮廓形状轮廓” ”中修改）中修改）椭圆形：插入椭圆形：插
26、入形状形状椭圆形椭圆形形状上右键形状上右键“ “添加文字添加文字” ”无框文本：制作同上一幻灯片的虚框文本无框文本：制作同上一幻灯片的虚框文本为了使鱼骨图更加美观，某一部分图形最好保持在同一为了使鱼骨图更加美观，某一部分图形最好保持在同一条水平线上或者互相平行，我们可以运用复制粘贴功能，条水平线上或者互相平行，我们可以运用复制粘贴功能，而且还可以运用组合式的复制粘贴功能（先用鼠标选择而且还可以运用组合式的复制粘贴功能（先用鼠标选择一个图形，然后按住一个图形，然后按住CtrlCtrl不放，再用鼠标选择要复制的另不放，再用鼠标选择要复制的另外几个图形，选完后右键点击复制，然后粘贴，再平移外几个图形，选完后右键点击复制，然后粘贴，再平移到你想要的地方即可。最好先选择文本框）到你想要的地方即可。最好先选择文本框）感谢大家的聆听讲得不好的地方请您批评指正！
