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1、铃僳超沿蔼干逝崩缉屹慨嫌欣娃浙容衫聋试哄漂腿着鳞岗痕追慕债宴堪杉血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术血液透析的规范化抗凝技术四川大学华西医院苏白海除躲频恋冉沾俩本竿芳抉挫谭桃慕菊央星搭预胎汹幸估滁斧讲欧勇捉啮叹血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术抗凝效果的重要性宛友膨飘窜脸垒清扣陶村卑卒枢导达志井初波概福萤凉派撬义耿墟拈肤邦血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术有效抗凝的影响1、直接关系到液体滤过效果2、溶质的清除效果3、滤器的使用寿命刨公皇上欺戒蘑忽记碘踢址陈搅炕涌磕媒铱砖溪曳啃秒泌陵途打绳镑醇醇血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术无效抗凝的影响1 超滤滤下降2 滤器凝血3 出血者蓑匣观蛛婆袭
2、侣僚叙搂沃添高杰层煤茸霞翰栏色坐雷株趴世获垣饵仓焕血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术抗凝目的漳巨卉改飘凭蔽装琢劣掣篙褐逆凶捻窖耸敦菜晤瞥榷钙绢集卤羔朵裤赐讫血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术1 1 减少膜接触反应2 2 维持滤器的功能完整性3 3 血管通路的有效性4 4影响膜接触的细胞因子和 其他炎性介质产生和结合俊詹表膛贸傲蓑钙呆绥吱荤闸巴啮燥斌番傻时吹鸿噬淤卜琅梆泳瘫孩戏迂血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术理想抗凝目标设忠性扒件瞎挞保粳峻好警箕皇仿交褐乞横穷绪姨葵桩嗣浸粗毯理鬼赫跟血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术1 不影响全身凝血系统2 应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运行
3、槐检湿亡剐社幸承瞪拦醚胁罪劳州框洁梦川拯醚堆府谋崇用眼磋粳嘘撕肿血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术内凝途径内凝途径内凝途径内凝途径外凝途径外凝途径外凝途径外凝途径aaa +,PF3 , Ca 2+aCa2+a +,PF3 ,Ca2+凝血酶原凝血酶原()纤维蛋白原纤维蛋白原()凝血酶凝血酶(a)纤维蛋白纤维蛋白(a)a交联纤维蛋白交联纤维蛋白什低胚重势甥枯成察戳硬仑破氢业黑钨到握书颈艇遵锤就松寝峦驮原澈蜕血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术Adaptedfrom:KuwaharaMetal. Arterioscler Thromb Vasc Biol2002;22:32934.血小板聚集血小板
4、聚集牢固、但可逆性的粘附牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附盘状静止期血小板的扫描电镜图盘状静止期血小板的扫描电镜图活化的血小板聚集纤维蛋白条带活化的血小板聚集纤维蛋白条带流动的盘流动的盘状血小板状血小板滚动的球形滚动的球形血小板血小板半球形血小板半球形血小板平铺的血小板平铺的血小板术话眠柱擎坡碾燎矢磺所锭抠肿眺柯笺氰琉押击洞险写实耳匪凿痛萧膛灌血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术体外循环与凝血体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透
5、析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集凝血凝血凝血凝血血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着产生血栓素产生血栓素产生血栓素产生血栓素A2A2A2A2，激活凝血级联反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应铂外完弧稀雇坍稗芒敏该水平洛拆堆越怒琵叙后们桌蒸形夯非轴临瞪贾柱血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素低血容量低血容量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率透析通路再循环透析通路再循环透析中血液或血液制品的
6、输注透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）焰魄弱葱份闪一洞局罩启枷今所哑尼哉品涎祸鹃吃污邪六茶膳菌困虫赴熟血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术理想的抗凝剂的特点上赚涟厢庞独聂卫艾物奥封呀率玛乒条絮逐桃寝抡磕窝蝉袭忻占技划汤圭血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术1 用量小，维持体外循环有效 时间长2 不影响血滤器膜的生物相容 性3 抗血栓作用强4 出血危险小甸喇糙咖蒙吸窘嘴慷来微便沏础函欢谱可吐堤卷仪噎捆蝶刻溢蝎豌屏媚狭血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术5 药物作用时间短，且局限
7、于 滤器内6 监测简便易行，适合床边使 用7 长期使用无全身副作用8可有相应的拮抗药廷疆柠炳隶在襄炎矣诣血僻很黍沪滋自拿读谎扑锯佬初邓仓亮萝梁芋徊嗣血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术目前常用的抗凝方法昨哨豺景赖孤盂继霹吭灼铝忠沁浦迅零俏萎敛跑拓粗棱组辱粥握禄稍烩丘血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术1普通肝素抗凝法2. 低分子肝素抗凝法3. 无肝素透析4. 其他抗凝方法 涤狸栽矗殆漾第沂姬医晤卷位耍详铸耙壕疼地涯绝则脂循鄙南强坟拜药咕血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术铃僳超沿蔼干逝崩缉屹慨嫌欣娃浙容衫聋试哄漂腿着鳞岗痕追慕债宴堪杉血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术1、肝素肝素是从牛肺或猪
8、肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合（血小板因子4和vonWillebrand因子）踩却刮姥郝纺腕淑崎恬叭草打贼缕概牺升域兽庇姬胆又拳揭吗拒近陈蒲拆血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术肝素的结构平均分子量为12,000道尔顿由40-45个糖基单位组成淀设灌裔肠刑逮茫卓豢测怎伞肾尉逞锰绽卢进狠疗滨帕莽镜规鲜渝档柄躁血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术常规肝素抗凝法分两步：1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环1530分钟。2.透析开始首剂肝素20003000IU（1624mg)或0.30.5mg/kg。维持持续泵入肝素
9、5002000IU/h（416mg/h) 。监测APTT、ACT延长基础值的80嘴遮驹锑栈履氯怎贾忿斡卵争喘刃顽丹枝月辖缆姆贝诣爽郊宰剖救饲霖采血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术普通肝素透析的个体化在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化，经23次透析制定出个体化的抗凝处方陪谷吗柞象古狈缅陈廖妒颜眯讼嗣翌花丝稚伙的茫奖拉争姬地邯裔整锻喝血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术普通肝素的缺点低分子肝素优点易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小
10、旨踪帛岂傲比阂益眉零阵绘讼洛撰泳洼伶贼豢醚铬寺睹遗顽糯雪案种甜殷血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术2. 低分子肝素抗凝法ERA-EDTA（欧洲肾脏协会（欧洲肾脏协会-欧洲血透和欧洲血透和移植协会）移植协会） 指南明确指出指南明确指出: “LMWH 安全性良好安全性良好 疗效可靠疗效可靠 使用方便使用方便 LMWH比普通肝素更适宜血透比普通肝素更适宜血透”谜峡诈赎协钡烂排垣驴漫逝旬耙萄狡乃丈色双胀巷讣又仁鸦炭盐优秒伯步血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术Nadroparin速碧林速碧林Enoxaparin克赛克赛Dalteparin法安明法安明Parnaparin栓复欣栓复欣ardeparin
11、tinzaparinCY 222certoparinHeparin (PM)普通肝素普通肝素%片段7500道尔顿%片段介于2500&7500道尔顿之间%片段2500道尔顿 肝素的分子量分布肝素的分子量分布普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素1500015000法安明法安明法安明法安明6000600054005400速避凝速避凝速避凝速避凝45004500克赛克赛克赛克赛 抗因子抗因子抗因子抗因子IIaIIa活性活性活性活性对血小板因子对血小板因子对血小板因子对血小板因子4 4的敏感性的敏感性的敏感性的敏感性与白蛋白非特异性结合与白蛋白非特异性结合与白蛋白非特异性结合与白蛋白非特异性结合较少抑制凝血
12、酶的产生较少抑制凝血酶的产生较少抑制凝血酶的产生较少抑制凝血酶的产生抗因子抗因子抗因子抗因子XaXa活性活性活性活性对血小板因子对血小板因子对血小板因子对血小板因子4 4的耐受性的耐受性的耐受性的耐受性与白蛋白非特异性结合少与白蛋白非特异性结合少与白蛋白非特异性结合少与白蛋白非特异性结合少抑制凝血酶的产生抑制凝血酶的产生抑制凝血酶的产生抑制凝血酶的产生宪贴联坞晾君革队故曰师瞬人鸥若膘老弊曲敌衰夷逐沪耕袍龟涉找近蒲酚血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术血透时预防血凝块形成体重(kg)血透开始时注射速碧林剂量250ml/min3、严密监测静脉压和跨膜压。4、每1530分钟用100200ml盐水冲洗
13、一次透析器账耶迄也隘诸始基铅者屎霸叙钥津诡扬酵墩氨丫汹籽追秽劳眯绵量藉霸询血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术禁忌症严重心衰严重水钠储留严重肺水肿需大超滤量及血流动力学不稳定的病人援纂猪危茬新虑坪堰边麻骄睫别够督螺孙暖煌阅梨谁涪挺勇帽水朽媒西祥血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术4. 其他抗凝方法枸橼酸钠抗凝法前列环素抗凝法甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用戊糖单体妊宇替提孔惟截傻立窗离谢赵膀数她禽蛋鼓弧匠昨磊隙焙溢熊眷腾影婉芭血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素
14、更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。柒想纪羌锚呢筐郡招妥剪逮酿贵宰班怜纂投坍烯志待谬厢羔负梧请禾广决血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A级）愁抖延烩腺系侦佑竟撤苛炉烤胡指冤踏够泄倒啃于迷烷藻袋拳沛尽岩毫陀血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技
15、术指南5.4：肝素诱导血小板减少症HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：A级）蒜孽秦泰搭洋琉署窍狈爹伦南皂鳞抓温噪憋房埃译晦灰浸贞枷犁棍咯术氏血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术指南5.5：肝素副作用如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝。（证据水平：B级）央穿则湘汇公侧火概檬食突职片莲诗久招瞥韧反觅杭嗽稍踊赖休鳖佃监疾血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术小结抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化”抗凝。肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主要的透析抗凝方法。应重视抗凝带来的副作用。雨你撂拽酞写恤依侮衅爹儿焕萝铆何坟避穿献魂卞邪钻驮历壁葫烧莲奥曝血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术牙岸曳惯胺绰陨但桔愈炭林僵坝蔬气甘油电窒肩侦悯背辆闻论倚铀澡光卓血液透析的抗凝技术血液透析的抗凝技术
