《妊娠合并心脏病课件PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妊娠合并心脏病课件PPT课件（163页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病发生率：发生率：1%-4%死亡率：死亡率： 为孕产妇死亡原因第二位为孕产妇死亡原因第二位一、妊娠合并心脏病种类一、妊娠合并心脏病种类先天性心脏病先天性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病病毒性心肌炎及心肌炎后遗症病毒性心肌炎及心肌炎后遗症妊高症性心脏病妊高症性心脏病围产期心肌病围产期心肌病1.先天性心脏病先天性心脏病右向左分流型右向左分流型紫绀型心脏病紫绀型心脏病 如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征 对妊娠期血容量增加和血流动力学改变对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差，耐受差， 不宜妊娠或孕早期终止妊娠不宜妊娠或孕早期终止妊娠 左向右分
2、流型左向右分流型无紫绀型心脏病无紫绀型心脏病 如房缺，室缺，动脉导管未闭如房缺，室缺，动脉导管未闭 小小可耐受妊娠及分娩可耐受妊娠及分娩 大大肺动脉高压，右左分流，紫绀肺动脉高压，右左分流，紫绀无分流型无分流型 肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，肺动脉口狭窄，主动脉缩窄， 轻者可耐受，重者孕前手术轻者可耐受，重者孕前手术 马方综合征马方综合征 主动脉中层囊性退变，死亡率主动脉中层囊性退变，死亡率4-50血管破裂血管破裂 避孕避孕2.风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄，占二尖瓣狭窄，占2/3 左房压力增大，易发肺水肿和左心衰左房压力增大，易发肺水肿和左心衰联合瓣膜病联合瓣膜病 如主动脉瓣狭窄或关闭不全，
3、二尖瓣关如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全闭不全3.病毒性心肌炎及病毒性心肌炎及心肌炎后遗症心肌炎后遗症感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，风疹病毒，巨细胞病毒巨细胞病毒诊断：诊断： 有呼吸道或消化道感染史；有呼吸道或消化道感染史； 2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收 缩率降低甚至心力衰竭缩率降低甚至心力衰竭患病患病6个月以上仍未治愈个月以上仍未治愈心肌炎后遗症心肌炎后遗症急性心肌炎控制良好者，密切监护下可继续妊急性心肌炎控制良好者，密切监护下可继续妊娠娠4.妊高症性心脏病妊高症性心脏病全身小血管痉挛全身小血管痉挛
4、心肌组织缺血缺氧，心肌组织缺血缺氧，细胞损坏细胞损坏收缩力下降收缩力下降易心衰易心衰治疗过程中补液、扩容治疗过程中补液、扩容循环血量增循环血量增加加易心衰易心衰5.围生期心肌病围生期心肌病peripartum cardiomyopathy, PPCM病因不明病因不明妊娠前无心脏病史妊娠前无心脏病史妊娠期妊娠期28周至产后周至产后6月内月内扩张性心肌病扩张性心肌病临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大心律失常、心腔增大曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，曾有
5、围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，防止再次妊娠防止再次妊娠二、心脏病孕妇血液动力学二、心脏病孕妇血液动力学改变改变妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期1.妊娠期妊娠期子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、大血管扭曲、右心室压力增加大血管扭曲、右心室压力增加血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加增加孕孕32-34周到达顶峰周到达顶峰2.分娩期分娩期第一产程第一产程 宫缩宫缩300ml血液血液回心血量增加回心血量增加心排出量、动脉心排出量、动脉压、中心静脉压增加压、中心静脉压增加第二产程第二产程 腹肌、骨骼肌腹肌、骨骼肌周围血循环阻
6、力增加，肺循环压力增周围血循环阻力增加，肺循环压力增加加内脏血液涌向心脏内脏血液涌向心脏第三产程第三产程 胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回心血量减少心血量减少 胎盘血循环中断，血容量增加，血容量时多时少极易胎盘血循环中断，血容量增加，血容量时多时少极易诱发心衰诱发心衰3.产褥期产褥期产后产后2-3天，子宫收缩，大量血液进入体天，子宫收缩，大量血液进入体循环循环孕期潴留于组织间水分回流到血循环，孕期潴留于组织间水分回流到血循环， 血容量增加，易诱发心衰血容量增加，易诱发心衰孕妇易发心衰的三个时期孕妇易发心衰的三个时期孕孕32-34周周分
7、娩期分娩期产褥期最初产褥期最初3天内天内三、妊娠合并心脏病对胎儿三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响的影响流产、早产、死胎、流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生、胎窘、新生儿窒息的发生率增高儿窒息的发生率增高剖宫产率增加剖宫产率增加药物对胎儿的毒性反响药物对胎儿的毒性反响遗传室缺，肥厚性心肌病，马方综合遗传室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等征等四、诊断要点四、诊断要点病史病史各种心脏病原发病症和体征各种心脏病原发病症和体征心脏听诊心脏听诊EKG、Holter彩色心脏超声彩色心脏超声病原学检查病原学检查心肌受损程度测定心肌受损程度测定心功能检查心功能检查X线检查线检查五、心脏代偿功能分级五、心脏代偿功能
8、分级1994年年 纽约心脏病协会纽约心脏病协会NYHA分级分级 级：一般体力活动不受限制级：一般体力活动不受限制 级：一般体力活动略受限制，休息时无病症，级：一般体力活动略受限制，休息时无病症，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等 级：一般体力活动显著受限，稍作日常活级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现现 级：作任何轻微活动时均感不适，休息时级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现仍有心慌、气急等心力衰竭表现优点：简便易行优点：简便易行缺点：主观病症和客观检
9、查不一定一致缺点：主观病症和客观检查不一定一致2001年美国心脏病学会年美国心脏病学会ACC及美国心及美国心脏学会脏学会AHA心衰分组最新指南心衰分组最新指南阶段阶段A：有开展为心力衰竭可能的高度危：有开展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人险的病人，但没有心脏结构性病变的病人阶段阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭病症的病人心力衰竭病症的病人阶段阶段C：过去或目前有心力衰竭病症并有：过去或目前有心力衰竭病症并有心脏结构病变的病人心脏结构病变的病人阶段阶段D：终末期病人需要特殊治疗，例如：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续
10、静脉使用正性肌力药机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关心物、心脏移植或临终关心新分类法新分类法强调疾病的演变和进展强调疾病的演变和进展客观地评价心脏疾病的程度客观地评价心脏疾病的程度旨在补充和完善旨在补充和完善NYHA心功能分级心功能分级提高对心衰预防重要性的认识提高对心衰预防重要性的认识六、妊娠合并心脏病的并发六、妊娠合并心脏病的并发症症心力衰竭心力衰竭亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀缺氧和发绀静脉血栓和肺栓塞静脉血栓和肺栓塞七、心力衰竭的早期诊断七、心力衰竭的早期诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率休息时心率1
11、10/min，呼吸，呼吸20/mim夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失不消失八、心衰的防治八、心衰的防治三性二戒三性二戒 三性：原那么性三性：原那么性 主动性主动性 灵活性灵活性 二戒：戒盲目观察二戒：戒盲目观察 戒轻举妄动戒轻举妄动预防预防1.减轻心脏负担减轻心脏负担限制体力活动，增加休息时间，保证足够限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠睡眠左侧卧位左侧卧位情绪稳定情绪稳定合理营养和饮食，低盐，控制体重增加合理营养和饮食，低盐，控制体重增加10Kg消除损害心功能
12、的各种因素，如贫血、低消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病如需输血，屡次少量如需输血，屡次少量150200ml如需补液，限制在如需补液，限制在5001000ml/d，滴速，滴速60ml/h预防预防2.提高心脏代偿功能提高心脏代偿功能增加产检次数，评估心功能增加产检次数，评估心功能严重者预防性给予利尿剂、扩血管药严重者预防性给予利尿剂、扩血管药预防感染预防感染注意电解质平衡注意电解质平衡入院待产心功能入院待产心功能级，提前级，提前2周待周待产心功能产心功能治疗治疗病因治疗病因治疗减轻心脏负荷，增加心肌收缩力减轻心脏负荷，增加心肌收缩力支
13、持治疗支持治疗适时终止妊娠适时终止妊娠1.病因治疗病因治疗降低血压降低血压纠正心律失常纠正心律失常抗病毒治疗等抗病毒治疗等2.减轻心脏负荷，增加心肌减轻心脏负荷，增加心肌收缩力收缩力利尿剂首选：双氢克尿塞、速尿利尿剂首选：双氢克尿塞、速尿血管扩张剂：硝酸酯类、钙离子拮抗剂血管扩张剂：硝酸酯类、钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂产前不用血管紧张素转换酶抑制剂产前不用 二尖瓣、主动脉瓣狭窄及其他流出道梗阻二尖瓣、主动脉瓣狭窄及其他流出道梗阻者以静脉扩张为主者以静脉扩张为主洋地黄类药物：西地兰、地高辛洋地黄类药物：西地兰、地高辛3.支持疗法支持疗法纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调纠正电解质紊乱和酸碱平
14、衡失调应用营养心肌药物改善心肌代谢应用营养心肌药物改善心肌代谢预防感染预防感染4.适时终止妊娠适时终止妊娠心衰难以控制心衰难以控制估计胎儿能够存活估计胎儿能够存活十、产科处理十、产科处理妊娠前妊娠前妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期1.妊娠前妊娠前重点考虑重点考虑能否手术纠正能否手术纠正能否胜任妊娠能否胜任妊娠可以妊娠指标可以妊娠指标心脏病变较轻心脏病变较轻心功能心功能级级既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者2.妊娠期妊娠期处理原那么：根据不同的心脏功能级别及妊娠的处理原那么：根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时间决定处理方案不同时间决定处理方案孕期监测孕期监
15、测分析疾病性质、评估心功能，决定继续妊娠的可分析疾病性质、评估心功能，决定继续妊娠的可能性能性建立管理档案，妊娠期间反复评估心功能建立管理档案，妊娠期间反复评估心功能尤其在孕尤其在孕30周左右要加强监测，积极预防和治疗周左右要加强监测，积极预防和治疗心衰心衰促进胎儿生长、促胎肺成熟促进胎儿生长、促胎肺成熟心脏病孕妇低体重儿发生率高心脏病孕妇低体重儿发生率高孕期多休息、多营养、多吸氧孕期多休息、多营养、多吸氧应用丹参、应用丹参、ATP、辅酶、辅酶Q10改善微循环，增加改善微循环，增加胎盘血量灌注胎盘血量灌注孕孕30周后促胎肺成熟，为可能发生的医源性早周后促胎肺成熟，为可能发生的医源性早产作准备产
16、作准备3.分娩期分娩期选择阴道分娩注意点：选择阴道分娩注意点：心功能心功能级，无产科并发症级，无产科并发症第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察心功能变化心功能变化第二产程：缩短产程，产钳助产第二产程：缩短产程，产钳助产第三产程：腹部压沙袋，帮助子宫收缩第三产程：腹部压沙袋，帮助子宫收缩临产后产程进展缓慢者或有头盆不称趋势，心临产后产程进展缓慢者或有头盆不称趋势，心功能进一步升级者均应剖宫产功能进一步升级者均应剖宫产选择剖宫产的围术期处理选择剖宫产的围术期处理孕产妇的处理孕产妇的处理围生儿的处理围生儿的处理孕产妇的处理孕产妇的处理术前术前 麻醉科会诊麻
17、醉科会诊 血气分析、血电解质、凝血酶原、纤维蛋白原测定血气分析、血电解质、凝血酶原、纤维蛋白原测定术时术时 颈外静脉插管监测颈外静脉插管监测CVP，左侧卧位，左侧卧位15上身抬高上身抬高30 选择有经验医生主刀选择有经验医生主刀 三慢：羊水慢慢吸，胎儿慢慢娩出，胎盘慢慢娩出三慢：羊水慢慢吸，胎儿慢慢娩出，胎盘慢慢娩出术后术后 继续心电监护继续心电监护 记出入量，控制补液速度和补液量记出入量，控制补液速度和补液量 应用足量抗生素，延长用药时间应用足量抗生素，延长用药时间 病因治疗病因治疗心脏病孕妇剖宫产心脏病孕妇剖宫产术前需用西地兰，加用速尿减负担。术前需用西地兰，加用速尿减负担。兼用广谱抗生素
18、，硬膜麻醉宜偏浅。兼用广谱抗生素，硬膜麻醉宜偏浅。手术操作轻巧快，补液该慢勿逾千。手术操作轻巧快，补液该慢勿逾千。保暖镇痛兼关心，母婴平安尽开颜。保暖镇痛兼关心，母婴平安尽开颜。方案生育记心间。方案生育记心间。围生儿的处理围生儿的处理术前术前 促胎肺成熟促胎肺成熟术时术时 新生儿医生到场，做好抢救准备新生儿医生到场，做好抢救准备 根据胎龄评分和根据胎龄评分和Apgar评分，迅速给评分，迅速给予肺外表活性物质予肺外表活性物质 按早产儿治疗，病情严重者及时转入按早产儿治疗，病情严重者及时转入早产儿中心早产儿中心4.哺乳期哺乳期心功能心功能级不宜哺乳级不宜哺乳尽早回奶尽早回奶 乳房局部中药，不宜应用
19、雌激素乳房局部中药，不宜应用雌激素总结总结妊娠心衰危及母儿生命妊娠心衰危及母儿生命严格掌握继续妊娠指征严格掌握继续妊娠指征孕期加强心功能监测，预防心衰发生孕期加强心功能监测，预防心衰发生一旦发生心衰，根据孕周和母儿情况积一旦发生心衰，根据孕周和母儿情况积极抗心衰治疗和病因治疗，或同时促胎极抗心衰治疗和病因治疗，或同时促胎肺成熟，适时终止妊娠肺成熟，适时终止妊娠糖尿病糖尿病妊娠期间的糖尿病包括哪些？妊娠期间的糖尿病包括哪些？妊娠对糖尿病有何影响？妊娠对糖尿病有何影响？糖尿病对孕妇和围生儿有何影响？糖尿病对孕妇和围生儿有何影响？如何诊断糖尿病？如何诊断糖尿病？糖尿病如何处理？糖尿病如何处理？一一.
20、妊娠期间的糖尿病包括妊娠期间的糖尿病包括哪些？哪些？妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 妊娠前已有糖尿病的患者妊娠妊娠前已有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM) 妊娠后首次发现或发病的糖尿病妊娠后首次发现或发病的糖尿病二二.妊娠对糖尿病有何影响妊娠对糖尿病有何影响？妊娠可加重糖尿病妊娠可加重糖尿病 胎盘激素的胰岛素抵抗作用胎盘激素的胰岛素抵抗作用 母体肾上腺皮质激素增加母体肾上腺皮质激素增加孕期糖尿病酸中毒发生率增加孕期糖尿病酸中毒发生率增加 葡萄糖消耗代谢增加葡萄糖消耗代谢增加 脂肪分解加速脂肪分解加速治疗期间易发生低血糖治
21、疗期间易发生低血糖 妊娠期对胰岛分泌功能的调节能力降低妊娠期对胰岛分泌功能的调节能力降低孕期糖尿病性的肾病，视网膜病变及神经损害加孕期糖尿病性的肾病，视网膜病变及神经损害加重重三三.糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响孕妇孕妇胎儿胎儿新生儿新生儿1.糖尿病对孕妇的影响糖尿病对孕妇的影响妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病羊水过多羊水过多早产早产难产、剖宫产难产、剖宫产产后出血产后出血产褥期感染产褥期感染2.糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响先天性畸形先天性畸形流产流产巨大儿，巨大儿，FGR胎儿窘迫和围生儿死亡胎儿窘迫和围生儿死亡3.糖尿病对新生儿的影响糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征新生
22、儿呼吸窘迫综合征低血糖低血糖低钙血症、低镁血症低钙血症、低镁血症红细胞增多症红细胞增多症高胆红素血症高胆红素血症产伤和新生儿窒息产伤和新生儿窒息新生儿远期预后新生儿远期预后四四.糖尿病如何诊断？糖尿病如何诊断？妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病孕前已确孕前已确诊孕前未孕前未检查，但孕前或孕早期有三多一少，但孕前或孕早期有三多一少病症，甚至出病症，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖症酸中毒，孕期糖筛查及及OGTT异常异常妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断病史病史有糖尿病家族史多囊卵巢综合征史巨大儿、死胎、流产、畸形儿分娩史本次妊娠胎儿偏大，羊水过多糖筛查糖筛查 24-28w 餐后
23、餐后1小时血糖小时血糖50g糖粉糖粉OGTT二项异常及以上二项异常及以上 口服口服75g糖粉糖粉空腹空腹 1小时小时 2小时小时 3小时小时 任意二次血糖任意二次血糖空腹血糖空腹血糖 任意任意1次血糖次血糖妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病分期分期White分类法分类法 1994年年ACOG推荐推荐改进的改进的 White分类标准分类标准妊娠合并糖尿病的妊娠合并糖尿病的White分分类类分类特 点A糖耐量异常（无症状，饮食控制后血糖正常）B成年发病（岁），且病程短（10年）C青年发病（1019岁），或病程较长（ 1019年）D童年发病（10岁），病程很长（ 20年），或渗出性视网膜病变E通过X线片证
24、实并发盆腔血管病变F并发肾脏疾病R并发增生性视网膜病变RF同时存在增生性视网膜病变和肾脏病变G有妊娠期多系统衰竭的病史H并发冠心病T肾移植后改进的糖尿病分类改进的糖尿病分类妊娠合并糖尿病 型糖尿病 合并视网膜病变 合并肾脏病变 合并冠状动脉病变 型糖尿病 合并视网膜病变 合并肾脏病变 合并冠状动脉病变妊娠期糖尿病 饮食控制 需要胰岛素治疗妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病饮食控制饮食控制空腹血糖，餐后空腹血糖，餐后2小时小时母儿合并症低，产后多恢复正常母儿合并症低，产后多恢复正常需胰岛素治疗需胰岛素治疗空腹血糖空腹血糖，餐后，餐后2小时小时母儿合并症高，胎儿畸形发生率增加母儿合并症高，胎儿畸形发生率增加
25、五五.妊娠合并糖尿病的处理妊娠合并糖尿病的处理控制血糖控制血糖产科处理产科处理血糖控制标准血糖控制标准时间血糖空腹3.35.6mmol/L餐后2小时4.46.7mmol/L夜间三餐前4.46.7mmol/L3.35.8mmol/L妊娠期血糖控制妊娠期血糖控制饮食控制饮食控制胰岛素胰岛素适量运动适量运动饮食控制饮食控制热量热量 3035kCal/(Kg.d) 碳水化合物碳水化合物 40%50% 蛋白质蛋白质 20% 脂肪脂肪 3040%少量多餐少量多餐胰岛素应用胰岛素应用指征指征用量用量 用法用法 初始：正规胰岛素，三餐前初始：正规胰岛素，三餐前 稳定后：正规胰岛素中效胰岛素稳定后：正规胰岛素中
26、效胰岛素 早餐前早餐前2/3量、晚餐前量、晚餐前1/3量量 中效中效:短效短效 2:1 1:1 适量运动适量运动可改善血糖，提高组织对胰岛素的敏感可改善血糖，提高组织对胰岛素的敏感性性定期、有规律运动定期、有规律运动量力而行量力而行分娩期的血糖控制分娩期的血糖控制特点特点分娩期血糖波动大，很难控制分娩期血糖波动大，很难控制易导致酮症酸中毒易导致酮症酸中毒易新生儿低血糖易新生儿低血糖分娩期的血糖控制分娩期的血糖控制方法：方法：胰岛素持续静脉滴注胰岛素持续静脉滴注每每12小时监测毛细血管血糖小时监测毛细血管血糖血糖维持血糖维持血糖血糖，5%GS100ml/h(5g/h)产时低剂量持续胰岛素滴注产时
27、低剂量持续胰岛素滴注血糖含量（mg/100ml）胰岛素用量（U/h）输液量（125ml/h）2202.5NS用法：25U普通胰岛素溶于250ml NS静脉滴注产褥期血糖控制产褥期血糖控制产后第一天胰岛素用量：分娩前产后第一天胰岛素用量：分娩前1/21/3根据血糖监测结果调节胰岛素根据血糖监测结果调节胰岛素产后产后12周恢复孕前水平周恢复孕前水平产科处理产科处理妊娠期妊娠期孕妇监护：血糖、尿糖、酮体，眼底检查，孕妇监护：血糖、尿糖、酮体，眼底检查，肾功能、糖化血红蛋白肾功能、糖化血红蛋白胎儿监护：胎儿监护： 胎儿畸形胎儿畸形 胎儿宫内安危胎儿宫内安危NST，S/D，FM产科处理产科处理分娩时机分
28、娩时机原那么：原那么：38周后分娩周后分娩需提前终止的情况：需提前终止的情况： 血糖控制不满意，伴血管病变，合并血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期，严重感染，重度子痫前期，严重感染，FGR，胎儿，胎儿窘迫窘迫 促胎肺成熟促胎肺成熟羊水泡沫振荡试验羊水泡沫振荡试验1234羊水1ml0.75ml0.5ml0.25ml生理盐水00.25ml0.5ml0.75ml酒精1ml1ml1ml1ml振荡15，静置15，泡沫环2管，成熟产科处理产科处理分娩方式分娩方式非剖宫产指征非剖宫产指征需剖宫产的情况：需剖宫产的情况： 巨大儿巨大儿 胎盘功能不良胎盘功能不良 胎位异常等胎位异常等六六.妊娠期糖尿病
29、特点妊娠期糖尿病特点妊娠期首次出现并诊断的糖尿病妊娠期首次出现并诊断的糖尿病妊娠前就存在但妊娠期首次诊断的糖尿病妊娠前就存在但妊娠期首次诊断的糖尿病发病率：为妊娠合并糖尿病的发病率：为妊娠合并糖尿病的10倍倍并发症并发症胎儿畸形率无明显增加胎儿畸形率无明显增加其余同妊娠合并糖尿病其余同妊娠合并糖尿病治疗治疗饮食控制饮食控制运动运动少数胰岛素少数胰岛素预后预后再次妊娠易复发再次妊娠易复发发生发生型糖尿病危险性增加型糖尿病危险性增加其胎儿成年后易肥胖、其胎儿成年后易肥胖、 型糖尿病型糖尿病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎一、概述一、概述是妊娠期黄疸的第一位原因是妊娠期黄疸的第一位原因病原体：病
30、原体：HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV、HFVHFV、HGVHGV、CMVCMV、EBVEBV。妊娠各期均可发生，以妊娠晚期多见。妊娠各期均可发生，以妊娠晚期多见。孕妇肝炎的发生率是非孕妇的孕妇肝炎的发生率是非孕妇的6 6倍，而爆发性肝炎倍，而爆发性肝炎是非孕妇的是非孕妇的6666倍，是我国孕产妇主要死亡原因之倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。一。妊娠期肝炎影响母儿预后的因素有肝炎病毒的类妊娠期肝炎影响母儿预后的因素有肝炎病毒的类型、营养状况、医疗条件。型、营养状况、医疗条件。二、各型肝炎的特点二、各型肝炎的特点肠道传播：甲型、戊型肠道传播：甲型、戊型血液和
31、密切接触传播：乙型、丙型、丁血液和密切接触传播：乙型、丙型、丁型型母婴传播：乙型、丙型母婴传播：乙型、丙型1.甲型肝炎的特点甲型肝炎的特点肠道传染肠道传染终身免疫终身免疫无慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化无慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者和肝癌患者不通过母婴传播不通过母婴传播2.乙型肝炎的特点乙型肝炎的特点HBsAg及及HBeAg均阳性的血液均阳性的血液10-8ml即可感染即可感染本病。本病。HBV感染后可造成急性、慢性和无病症携带者，感染后可造成急性、慢性和无病症携带者，少数并发重症肝炎。少数并发重症肝炎。我国乙肝携带者约我国乙肝携带者约1/3来源于母婴传播，来源于母婴传播，2/3
32、来来源于幼年的水平传播，婴儿源于幼年的水平传播，婴儿T细胞功能没有完细胞功能没有完全发育，对全发育，对HBsAg有免疫耐受，容易成为慢性有免疫耐受，容易成为慢性携带状态。携带状态。3.丙型肝炎的特点丙型肝炎的特点输血后传播输血后传播95%单独单独HCV感染的母亲，母婴传播发生率感染的母亲，母婴传播发生率5%，合并合并AIDS感染时传播率增高感染时传播率增高临床表现与乙肝相似，但病症轻微，极易慢性临床表现与乙肝相似，但病症轻微，极易慢性化，约化，约50%经肝活检为慢性活动性肝炎，经肝活检为慢性活动性肝炎，2025%发生肝硬化。发生肝硬化。4.丁型肝炎的特点丁型肝炎的特点有缺陷的病毒，不能单独感染
33、人体有缺陷的病毒，不能单独感染人体与乙肝病毒重叠感染易形成慢性肝炎、肝硬化，与乙肝病毒重叠感染易形成慢性肝炎、肝硬化，与乙肝病毒混合感染促使病情加重与乙肝病毒混合感染促使病情加重5.戊型肝炎的特点：戊型肝炎的特点：肠道传染肠道传染多见于青壮年，多见于青壮年，1539岁占岁占70%，孕妇易感性，孕妇易感性高。高。临床表现与甲肝类似，不会转变为慢性，但病临床表现与甲肝类似，不会转变为慢性，但病情重，重症肝炎发生率高，死亡率达情重，重症肝炎发生率高，死亡率达1020%。三三.妊娠对肝炎的影响妊娠对肝炎的影响孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重妊娠期越晚，越易开展为重症肝炎妊娠期越
34、晚，越易开展为重症肝炎原因原因妊娠期肝内血循环量相对较少，血清蛋白、血糖、糖妊娠期肝内血循环量相对较少，血清蛋白、血糖、糖原储藏均较非孕期低，而孕妇需要的营养物质增加，原储藏均较非孕期低，而孕妇需要的营养物质增加，一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢复。一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢复。妊娠妊娠 和分娩的负担：胎儿的代谢和解毒作用，依靠母和分娩的负担：胎儿的代谢和解毒作用，依靠母体的肝脏来完成，使肝脏负担加重；分娩时疲劳、出体的肝脏来完成，使肝脏负担加重；分娩时疲劳、出血、手术和麻醉均加重肝损害。血、手术和麻醉均加重肝损害。孕期内分泌改变：雌激素产生显著增多，而雌激素在孕期内分泌改变：雌激素产生
35、显著增多，而雌激素在肝内灭活，使肝脏负担加重。肝内灭活，使肝脏负担加重。妊娠期肝炎患者约有妊娠期肝炎患者约有40%合并妊娠期高血压疾病，两合并妊娠期高血压疾病，两者相互影响病情加重，极易发生大块性肝坏死。者相互影响病情加重，极易发生大块性肝坏死。四、肝炎对孕产妇的影响四、肝炎对孕产妇的影响早孕反响加重。早孕反响加重。妊娠期高血压疾病发病率增高。肝功能损害使妊娠期高血压疾病发病率增高。肝功能损害使肝脏对血管紧张素肝脏对血管紧张素-醛固酮系统的激素灭活能醛固酮系统的激素灭活能力下降。力下降。产后出血增多。产后出血增多。孕产妇死亡率上升。孕晚期的黄疸型肝炎易开孕产妇死亡率上升。孕晚期的黄疸型肝炎易开
36、展为重症肝炎。展为重症肝炎。五、肝炎对围生儿的影响五、肝炎对围生儿的影响致畸作用：孕早期患病毒性肝炎，胎儿畸形率致畸作用：孕早期患病毒性肝炎，胎儿畸形率升高升高2倍，近年有报道肝炎与倍，近年有报道肝炎与Downs综合症有综合症有关。关。流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率升高，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率升高，黄疸型肝炎影响更大。黄疸型肝炎影响更大。母婴垂直传播。母婴垂直传播。母婴垂直传播母婴垂直传播母婴传播的危险度取决于母亲血中病毒含量和母婴传播的危险度取决于母亲血中病毒含量和有无导致胎盘裂隙形成的因素有关。有无导致胎盘裂隙形成的因素有关。母婴传播主要发生在分娩期母婴传播主要发生在分
37、娩期分娩方式：大三阳不是剖宫产指征分娩方式：大三阳不是剖宫产指征关于哺乳：有可能，但不是主要途径关于哺乳：有可能，但不是主要途径母婴传播母婴传播尤以乙肝危害最大。尤以乙肝危害最大。 3050%的慢性的慢性HBsAg携带者是由母婴传携带者是由母婴传播造成的。播造成的。 当孕妇当孕妇HBeAg时，新生儿感染率时，新生儿感染率8090%。 乙肝三个抗体，局部孕妇仍有传染性。乙肝三个抗体，局部孕妇仍有传染性。包括种系传播、宫内传播、产时传播和产后传包括种系传播、宫内传播、产时传播和产后传播四种途径播四种途径1.种系传播种系传播近年有报道，在卵细胞和精子中存在近年有报道，在卵细胞和精子中存在HBV，已，
38、已有报道在父亲有报道在父亲HBV而母亲而母亲HBV的的引产胎儿中发现引产胎儿中发现HBV感染。感染。2.宫内传播宫内传播占占936%可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成渗漏造成影响因素有三：影响因素有三： 孕晚期肝炎易传播；孕晚期肝炎易传播； 孕妇孕妇HBeAg者易传播；者易传播； 羊水羊水HBsAg者易传播。者易传播。3.产时传播产时传播占占4060%出生时脐血出生时脐血HBsAg，新生儿在，新生儿在3个月内个月内HBsAg者，可能是产时感染造成的。者，可能是产时感染造成的。原因：胎儿经过产道时吞咽含肝炎病毒的羊水、母血原因：胎儿经过产道时
39、吞咽含肝炎病毒的羊水、母血和阴道分泌物，或宫缩使胎盘绒毛血管破裂，母血漏和阴道分泌物，或宫缩使胎盘绒毛血管破裂，母血漏入胎儿循环，导致新生儿感染。入胎儿循环，导致新生儿感染。影响因素：影响因素： 孕妇孕妇HBeAg； 产程产程9小时；小时； 孕妇孕妇HBsAg滴度越高，产时感染率越高。滴度越高，产时感染率越高。4.产后传播产后传播与接触母乳及母亲唾液有关与接触母乳及母亲唾液有关当当 HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性时，母乳均阳性时，母乳HBV-DNA检出率检出率100%单纯单纯HBsAg时，母乳时，母乳HBV-DNA检出率检出率46%一般认为，一般认为， HBeAg者不宜哺乳，仅者不宜
40、哺乳，仅HBsAg或伴或伴HBcAb者母乳喂养与人工喂养者母乳喂养与人工喂养之间感染率无明显差异，故提倡母乳喂养之间感染率无明显差异，故提倡母乳喂养母婴传播的预防母婴传播的预防暴露前预防：婚检时如果男方有传染性，女方暴露前预防：婚检时如果男方有传染性，女方乙肝标记物全阴，打疫苗乙肝标记物全阴，打疫苗0 0，1 1，6 6，待，待HBsAbHBsAb阳阳转后结婚。转后结婚。暴露后预防：孕期注暴露后预防：孕期注HBIG 28HBIG 28、3232、36W36W各各200u200u，也可加疫苗。新生儿出生不久注射疫苗和，也可加疫苗。新生儿出生不久注射疫苗和HBIGHBIG并完成并完成0,1,60,
41、1,6方案，能使垂直传播降低方案，能使垂直传播降低70-70-90%90%。六、诊断六、诊断病史病史病症病症 不能用妊娠反响或其他原因解释的不能用妊娠反响或其他原因解释的消化道病症消化道病症 流感样病症流感样病症 其他其他体征体征实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查血常规血常规 急性期：急性期：WBC稍低或正常，稍低或正常，LC相对增高，但相对增高，但117mmol/L有助于肝性脑病的有助于肝性脑病的诊断诊断实验室检查实验室检查肝炎标志物肝炎标志物甲肝：甲肝：抗抗HAV-IgM+可确诊可确诊抗抗HAV-IgG在急性期后期和恢复早期出在急性期后期和恢复早期出现，持续数年现，持续数年实验室检查
42、实验室检查肝炎标志物肝炎标志物乙肝乙肝血血HBV-DNA：+HBV活动性复制，活动性复制，血循环中有血循环中有HBV颗粒，传染性大颗粒，传染性大HBsAg：+表示存在现症表示存在现症HBV感染，感染，但不能排除但不能排除HBV感染感染HBsAb： +表示对表示对HBV有免疫力有免疫力HBeAg：持续：持续+表示表示HBV活动性复活动性复制，传染性大，容易转为慢性制，传染性大，容易转为慢性HBeAb：持续：持续+表示表示HBV低水平复低水平复制，传染性较小制，传染性较小HBcAb： +低滴度提示过去感染，低滴度提示过去感染，高滴度提示高滴度提示HBV活动性复制活动性复制实验室检查实验室检查肝炎标
43、志物肝炎标志物丙肝丙肝1. 抗抗HCV： 是有传染性的标记，不是保护性抗体是有传染性的标记，不是保护性抗体 感染后感染后48周血中才能检出，或治愈后仍持续周血中才能检出，或治愈后仍持续存在，存在， 不能区分是现症感染还是既往感染不能区分是现症感染还是既往感染2.HCV-RNA： 感染后感染后12周血即可检出，治愈后很快消失周血即可检出，治愈后很快消失 是诊断是诊断HCV现症感染的最重要指标现症感染的最重要指标实验室检查实验室检查肝炎标志物肝炎标志物丁肝丁肝混合感染混合感染HBV和和HDV：抗：抗-HDV IgM和和抗抗-HBc IgM同时同时+重叠感染重叠感染HBV和和HDV：抗：抗- -HB
44、c IgM-，抗，抗-HDV IgM+，抗，抗HBc IgG+慢性慢性HDV感染时抗感染时抗-HDV IgG持续升高持续升高实验室检查实验室检查戊肝戊肝 HEV-IgG持续时间不超过持续时间不超过1年，年， 故故HEV-IgM和和HEV-IgG均可作为近期感染的指均可作为近期感染的指标标七、肝炎的分型七、肝炎的分型急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎重症肝炎重症肝炎重症肝炎的诊断标准重症肝炎的诊断标准消化道病症严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，消化道病症严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水出现腹水黄疸迅速加深，血清胆
45、红素黄疸迅速加深，血清胆红素171 mol/L10mg/dL，或每日升高或每日升高17.1 mol/L出现肝臭，肝脏进行性缩小。胆红素升高而出现肝臭，肝脏进行性缩小。胆红素升高而SALT下降，下降，即胆酶别离即胆酶别离凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原时间凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原时间PT较较正常延长正常延长3秒甚或更长，局部凝血活酶时间秒甚或更长，局部凝血活酶时间APTT延延长长10秒以上秒以上迅速出现肝性脑病表现：烦躁不安，嗜睡，昏迷迅速出现肝性脑病表现：烦躁不安，嗜睡，昏迷出现急性肾功能衰竭即肝肾综合征。主要表现为少尿、无出现急性肾功能衰竭即肝肾综合征。主要表现为少尿、无尿、
46、低血钠、腹水与尿毒症、酸中毒等。尿、低血钠、腹水与尿毒症、酸中毒等。重症肝炎的分型重症肝炎的分型急性重症肝炎：急性黄疸型肝炎，起病急性重症肝炎：急性黄疸型肝炎，起病10天天以内出现重症肝炎表现者。以内出现重症肝炎表现者。亚急性重症肝炎：病程亚急性重症肝炎：病程10天以上出现重症肝天以上出现重症肝炎表现者。炎表现者。慢性重症肝炎：在慢性活动性肝炎根底上出慢性重症肝炎：在慢性活动性肝炎根底上出现重症肝炎表现者。现重症肝炎表现者。八、鉴别诊断八、鉴别诊断妊娠剧吐引起的肝损：妊娠剧吐引起的肝损： 早孕、恶心呕吐早孕、恶心呕吐 黄疸轻，黄疸轻，ALT轻度轻度 ，尿酮，尿酮+，电解，电解质紊乱，酸碱失衡质
47、紊乱，酸碱失衡 剧吐缓解或终止妊娠那么肝功能恢复正常剧吐缓解或终止妊娠那么肝功能恢复正常子痫前期的肝损：子痫前期的肝损： 子痫前期的根底上，子痫前期的根底上， 消化道病症较轻，黄疸轻，消化道病症较轻，黄疸轻，ALT轻度轻度 尿酸尿酸 ,可伴溶血、血小板减少可伴溶血、血小板减少急性脂肪肝：急性脂肪肝： 孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深深 ALT和和SB ，纤维蛋白原，纤维蛋白原 ,低蛋白血症，低蛋白血症，血氨血氨 ，低血糖，尿胆红素，低血糖，尿胆红素 超声超声“明亮肝明亮肝鉴别诊断鉴别诊断ICP： 皮肤瘙痒，消化道病症轻，黄疸轻，皮肤瘙痒，消化道病症轻，
48、黄疸轻， 胆汁酸胆汁酸 产后迅速缓解产后迅速缓解药物性肝损：药物性肝损： 用药后出现黄疸、消化道病症轻，用药后出现黄疸、消化道病症轻， ALT轻度轻度 ，血常规中嗜酸性粒细胞，血常规中嗜酸性粒细胞 ， 常伴皮疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛等，常伴皮疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛等， 停药后多可恢复。停药后多可恢复。 有关药物如氯丙嗪、巴比妥类、红霉素、有关药物如氯丙嗪、巴比妥类、红霉素、异烟肼、利福平等。异烟肼、利福平等。九、预防九、预防主动免疫：乙肝疫苗主动免疫：乙肝疫苗被动免疫：乙肝免疫球蛋白被动免疫：乙肝免疫球蛋白1.主动免疫主动免疫适宜人群：适宜人群：HBV标记均标记均的孕妇：的孕妇： 孕孕23周
49、起实施周起实施0、4、12周共周共3次，每次次，每次20g所有新生儿：所有新生儿： 出生出生24小时内、小时内、1个月及个月及6个月各个月各1次共次共3次次 每次血源疫苗每次血源疫苗10 g，或重组疫苗，或重组疫苗5 g 阻断阻断HBV感染率可达感染率可达7885%2.被动免疫被动免疫适宜人群适宜人群孕妇孕妇HBsAg(+)和和/或或HBeAg+者者 于妊娠于妊娠28周起每周起每4周肌肉注射周肌肉注射1次次HBIG200u， 共共3次次 抗体通过胎盘到胎儿体内，免疫保护抗体通过胎盘到胎儿体内，免疫保护率率75%新生儿新生儿 出生出生24小时内注射小时内注射HBIG100200u十、治疗十、治疗
50、一般治疗一般治疗重症肝炎的治疗重症肝炎的治疗产科处理产科处理1.一般治疗一般治疗注意休息，给予高维生素、高蛋白、足量碳水注意休息，给予高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食化合物、低脂肪饮食中草药保肝：疏肝理气、清热解毒、健脾利湿、中草药保肝：疏肝理气、清热解毒、健脾利湿、活血化淤。如垂盆草冲剂、茵陈冲剂、芸芝多活血化淤。如垂盆草冲剂、茵陈冲剂、芸芝多糖、香菇菌多糖等糖、香菇菌多糖等退黄疸：丹参退黄疸：丹参20ml或茵栀黄或茵栀黄20ml参加参加5%葡萄葡萄糖糖500ml，vgtt，qd防止应用可能损害肝脏的药物，防治感染防止应用可能损害肝脏的药物，防治感染2.重症肝炎的治疗重症肝炎的治
51、疗保肝保肝促进肝细胞再生促进肝细胞再生预防和治疗肝昏迷预防和治疗肝昏迷防治出血防治出血防治肝肾综合征防治肝肾综合征1保肝保肝葡醛内酯葡醛内酯( glucurolactone，肝泰乐，肝泰乐)： 葡萄糖醛酸的前体物质葡萄糖醛酸的前体物质 与肝内毒物结合成无毒的葡萄糖醛酸结合物排出与肝内毒物结合成无毒的葡萄糖醛酸结合物排出 剂量为剂量为 谷胱甘肽谷胱甘肽( glutathion，泰特，泰特)： 为甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，也是乙二醛酶及磷酸丙糖为甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，也是乙二醛酶及磷酸丙糖脱氢酶的辅酶脱氢酶的辅酶 参与体内三羧酸循环及糖代谢，能激活多种酶，从而促参与体内三羧酸循环及糖代谢，能激活多
52、种酶，从而促进脂肪、蛋白质及糖类代谢进脂肪、蛋白质及糖类代谢 剂量为剂量为甘草酸二胺甘草酸二胺(diammonium glycyrrhiznate,甘利欣甘利欣) ： 减轻炎性细胞浸润，保护肝细胞膜及改善肝功能减轻炎性细胞浸润，保护肝细胞膜及改善肝功能 剂量为剂量为30-40ml/d (50 mg/10 mL)多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱(易善复易善复)： 含天然胆碱磷酸二甘油脂和多量不饱和脂肪酸，含天然胆碱磷酸二甘油脂和多量不饱和脂肪酸， 前者在疾病状态下能替换受损的细胞膜和其他膜性结构前者在疾病状态下能替换受损的细胞膜和其他膜性结构上的磷脂，激活细胞膜受体，帮助膜的修复上的磷脂，激活细胞膜
53、受体，帮助膜的修复 剂量剂量15ml/d(232.5 mg/ 5 mL) 2促进肝细胞再生促进肝细胞再生促肝细胞生长素促肝细胞生长素(hepatocyte growth-promoting factors) ： 刺激肝细胞刺激肝细胞DNA合成，促进肝细胞增殖，增强枯否细胞的合成，促进肝细胞增殖，增强枯否细胞的吞噬功能，减轻内毒素血症，阻断肝衰竭发生吞噬功能，减轻内毒素血症，阻断肝衰竭发生 通过阻断自由基的脂质过氧化，对肝细胞膜起保护作用。通过阻断自由基的脂质过氧化，对肝细胞膜起保护作用。 剂量为剂量为120-200 mg/d 前列地尔前列地尔(前列腺素前列腺素E1)： 剂量为剂量为20-40
54、g/d 可提高肝细胞内环磷腺苷含量，抑制磷酸脂酶活性可提高肝细胞内环磷腺苷含量，抑制磷酸脂酶活性 保护肝细胞、线粒体膜保护肝细胞、线粒体膜门冬氨酸钾镁注射液门冬氨酸钾镁注射液: 可促进肝细胞再生，降低高胆红素血症，使可促进肝细胞再生，降低高胆红素血症，使黄疸消退黄疸消退 每每10 mL含钾含钾106-122 mg、镁、镁39-45 mg，参，参加加10%葡萄糖溶液中静脉滴注葡萄糖溶液中静脉滴注 剂量为剂量为20ml-40ml/d 肝肾综合征出现高血钾时慎用肝肾综合征出现高血钾时慎用高血糖素高血糖素-胰岛素胰岛素-葡萄糖联合治疗：葡萄糖联合治疗： 作用于肝细胞受体，启动肝内作用于肝细胞受体，启动
55、肝内DNA合成，促合成，促进肝细胞再生和防止肝细胞进一步坏死进肝细胞再生和防止肝细胞进一步坏死 高血糖素高血糖素1 -2mg/d，正规胰岛素，正规胰岛素8-10 U/d参参加加10%葡萄糖葡萄糖500ml中静脉滴注，中静脉滴注，2-3周为周为1个疗程个疗程 因高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，慢因高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，慢性重症肝炎一般不用性重症肝炎一般不用胎肝细胞悬液胎肝细胞悬液: 含有肝细胞生长刺激因子、多种重要微量含有肝细胞生长刺激因子、多种重要微量元素和氨基酸元素和氨基酸 剂量为剂量为200ml/d 可引起畏寒、发热、胸闷、气促等不良反可引起畏寒、发热、胸闷、气促等不良反响响
56、人体白蛋白：人体白蛋白： 10-20g，biw,vgtt 能促进肝细胞再生能促进肝细胞再生新鲜血浆：新鲜血浆： 200-400ml，biw-qiw。 能促进肝细胞再生和补充凝血因子。能促进肝细胞再生和补充凝血因子。(3)预防和治疗肝昏迷预防和治疗肝昏迷去除诱因去除诱因药物治疗药物治疗防治脑水肿防治脑水肿去除诱因去除诱因低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食防止使用镇静药物及大量利尿药防止使用镇静药物及大量利尿药抑制胃酸分泌过多以防止消化道出血，可用奥美抑制胃酸分泌过多以防止消化道出血，可用奥美拉唑拉唑(洛赛克，洛赛克，40 mg/d静脉注射静脉注射)或法莫替丁、西或法
57、莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁咪替丁、雷尼替丁清洁肠道与改变肠道清洁肠道与改变肠道pH值，酸化肠道以减少氨的值，酸化肠道以减少氨的吸收，口服乳果糖吸收，口服乳果糖(30g/d)及灌肠治疗及灌肠治疗(生理氯化生理氯化钠钠100mL、杜秘克、杜秘克30mL、氟哌酸、氟哌酸1g)抑制肠道菌群生长和易位，口服新霉素抑制肠道菌群生长和易位，口服新霉素(2-4g /d)或或甲硝唑甲硝唑(1.2g/d)药物治疗药物治疗降血氨降血氨: 碱中毒时，可选用精氨酸碱中毒时，可选用精氨酸(15-20 g/d) 酸中毒时，可用乙酰谷酰胺酸中毒时，可用乙酰谷酰胺(0.5-1 g/d) L-鸟氨酸鸟氨酸-L-天冬门氨酸天冬门氨
58、酸(阿波莫斯，阿波莫斯，10g/d)，可促进体，可促进体 内氨的转化与尿素的合成，减低慢性肝病时血氨水平内氨的转化与尿素的合成，减低慢性肝病时血氨水平纠正氨基酸失衡纠正氨基酸失衡: 补充支链氨基酸，常用制剂为补充支链氨基酸，常用制剂为15-复合氨基酸复合氨基酸(肝安肝安)注注 射液射液(250ml/d) 可以纠正芳香氨基酸可以纠正芳香氨基酸/支链氨基酸比值，促进昏迷患者支链氨基酸比值，促进昏迷患者 苏醒。苏醒。左旋多巴左旋多巴: 与胺类物质相拮抗而解除神经传递的障碍，恢复正与胺类物质相拮抗而解除神经传递的障碍，恢复正 常的神经传递功能常的神经传递功能 同时加用卡比多巴可减轻其副作用。同时加用卡
59、比多巴可减轻其副作用。 用法：左旋多巴用法：左旋多巴100mg+卡比多巴卡比多巴20mg+5%葡萄糖葡萄糖 500ml，ivgtt, qd-bid。中药治疗中药治疗: 醒脑静注射液醒脑静注射液(30ml/d) 主要成分有麝香、冰片、桅子、郁金等主要成分有麝香、冰片、桅子、郁金等 具有清热、安神、促进清醒作用具有清热、安神、促进清醒作用防治脑水肿防治脑水肿重症肝炎时脑水肿发生率可高达重症肝炎时脑水肿发生率可高达50%-70%治疗措施包括：治疗措施包括：保持头部呈保持头部呈100-300前倾前倾限制入水量限制入水量用用20%甘露醇甘露醇125-250mL静脉滴注静脉滴注适度头部低温疗法适度头部低温
60、疗法防治出血防治出血补充凝血因子补充凝血因子 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(含多种凝血因子含多种凝血因子) 冷沉淀冷沉淀(主要含纤维蛋白原主要含纤维蛋白原) 凝血酶原复合物凝血酶原复合物(含凝血因子含凝血因子 , IX, X及少量肝素及少量肝素) 纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板血小板给予止血药物给予止血药物 维生素维生素K110-20mg/d)：促进凝血：促进凝血因子因子 , IX, X等合成等合成 血凝酶血凝酶(立止血立止血 1-4KU/d)：具有凝：具有凝血激酶和凝血酶作用血激酶和凝血酶作用防治防治DIC 小剂量肝素钠治疗：可阻断小剂量肝素钠治疗：可阻断DIC的开的开展，防止血小板和各种凝血因子
61、大量消耗，展，防止血小板和各种凝血因子大量消耗，从而改善凝血功能从而改善凝血功能 首次剂量：首次剂量：3750一一7500U 应控制总剂量：因肝损害严重，对肝应控制总剂量：因肝损害严重，对肝素灭活作用降低素灭活作用降低 必须补充凝血因子，同时监测凝血时必须补充凝血因子，同时监测凝血时间间 产前产前4小时至产后小时至产后12小时内不宜应用，小时内不宜应用，以免发生产后出血以免发生产后出血防治肝肾综合征防治肝肾综合征限制液体入量限制液体入量 入量入量=显性失水尿量显性失水尿量+呕吐呕吐+出汗出汗+300ml(不显性不显性失水失水=呼吸消耗及皮肤蒸发呼吸消耗及皮肤蒸发700ml-内生水内生水400m
62、l防止使用损害肾脏的药物防止使用损害肾脏的药物扩张肾血管、改善肾血流，可予多巴胺扩张肾血管、改善肾血流，可予多巴胺(20-80 mg/d),山莨菪碱山莨菪碱(40-60ml/d)利尿药：肤塞米利尿药：肤塞米(60-80mg)或利尿合剂或利尿合剂(多巴胺多巴胺20 mg,酚妥拉明酚妥拉明5mg,肤塞米肤塞米20-80mg)，进一步可以用，进一步可以用20%甘甘露醇露醇(125-250mL)加肤塞米加肤塞米(20-60mg)，必要时重复使，必要时重复使用用透析疗法：大量使用利尿药后仍无尿并出现高钾血症、透析疗法：大量使用利尿药后仍无尿并出现高钾血症、肺水肿时应考虑血液透析肺水肿时应考虑血液透析3.
63、产科处理产科处理妊娠时机选择妊娠时机选择 近年提出种系传播可能，父系近年提出种系传播可能，父系传播不容无视。丈夫患肝炎时避孕套避传播不容无视。丈夫患肝炎时避孕套避孕，在病情稳定、肝功能正常、孕，在病情稳定、肝功能正常、HBV-RNA水平较低时妊娠水平较低时妊娠 患急性肝炎的妇女至少应于肝患急性肝炎的妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好炎痊愈后半年，最好2年后妊娠。年后妊娠。产科处理产科处理妊娠期妊娠期妊娠早期：妊娠早期：v甲肝病毒不通过胎盘，也无致畸报道，甲肝病毒不通过胎盘，也无致畸报道，v丙肝感染也不增加产科并发症的危险，积极治疗病情丙肝感染也不增加产科并发症的危险，积极治疗病情好转后可继续妊娠
64、。好转后可继续妊娠。v急性乙肝应积极治疗，病情好转后予人流。急性乙肝应积极治疗，病情好转后予人流。v慢性活动性肝炎妊娠后对母儿威胁较大，应适当治疗慢性活动性肝炎妊娠后对母儿威胁较大，应适当治疗后人流，术前给予维生素后人流，术前给予维生素K1。产科处理产科处理妊娠中期妊娠中期 尽量防止终止妊娠尽量防止终止妊娠防止手术、药物对肝脏的损害防止手术、药物对肝脏的损害重症肝炎时给予终止妊娠重症肝炎时给予终止妊娠产科处理产科处理妊娠晚期妊娠晚期加强胎儿监护先兆早产者保胎治疗防治妊娠期高血压疾病预产期前终止妊娠重症肝炎时积极控制24小时后终止妊娠产科处理产科处理分娩期分娩期分娩方式 普通性肝炎，如无产科指征
65、，可阴道分娩，缩短第二产程 重症肝炎宜剖宫产，宫颈条件好或经产妇，估计短期内重症肝炎宜剖宫产，宫颈条件好或经产妇，估计短期内可阴道分娩者除外可阴道分娩者除外分娩前准备：分娩前数日肌注维生素K1 2040mg，qd，临产后加用20mg，iv。备凝血因子胎盘娩出后，加强宫缩，防止产后出血；仔细止血，防止血肿形成产科处理产科处理产褥期产褥期继续随访肝功能，加强保肝治疗，以防分娩加重肝损，诱发重症肝炎应用广谱抗生素预防感染不宜哺乳者尽早回奶，不可用雌激素等对肝脏有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷皮硝妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pr
66、egnary,ICP)一、概述一、概述妊娠期特有的肝脏病变妊娠期特有的肝脏病变是妊娠期黄疸最常见的原因是妊娠期黄疸最常见的原因之一之一多发生于妊娠晚期，分娩后多发生于妊娠晚期，分娩后消失，消失，4070会复发会复发主要表现为皮肤瘙痒、胆酸主要表现为皮肤瘙痒、胆酸升高升高主要危及胎儿主要危及胎儿二、发病机理二、发病机理1.遗传遗传 表表现现为为本本病病有有一一定定的的地地区区性性和和家家族族性性分分布布，为为限限制制性性显显性性遗传病遗传病 基基因因研研究究发发现现良良性性复复发发性性肝肝内内胆胆汁汁郁郁积积与与进进行行性性家家族族性性胆胆汁汁郁积有相同的基因变化郁积有相同的基因变化2.硒及谷胱
67、甘肽过氧化物酶缺乏硒及谷胱甘肽过氧化物酶缺乏 夏天发病率低夏天发病率低 患者血清及胎盘硒水平低患者血清及胎盘硒水平低二、发病机理二、发病机理3. 雌激素水平过高雌激素水平过高多发生于妊娠晚期多发生于妊娠晚期70% ，妊娠终止病，妊娠终止病愈；愈；双胎双胎ICP发生率较单胎的高发生率较单胎的高5倍；倍；也见于口服避孕药者；也见于口服避孕药者；还可与肝掌、蜘蛛痣并存；还可与肝掌、蜘蛛痣并存；动物实验证明，大量雌激素可造成可逆性动物实验证明，大量雌激素可造成可逆性 胆汁郁积，孕激素可加强此作用。胆汁郁积，孕激素可加强此作用。 二、发病机理二、发病机理4. 胆酸代谢异常胆酸代谢异常胆管系统：胆管系统：
68、 相相邻邻两两个个肝肝细细胞胞凹凹陷陷成成槽槽并并互互相相对对接接形形成成微微细细的的胆胆小小管管，彼彼此此连连接接成成网网，向向中中央央静静脉脉聚聚集集成成小小叶叶内内胆胆管管，再再逐逐渐渐集集合合成成左左右右肝肝管管 肝肝总总管管，再再与与胆胆囊囊管管集集合合成成胆胆总总管管进进入入十十二二指肠。指肠。肝肝C输送胆酸的能力下降输送胆酸的能力下降 胆胆管管上上皮皮通通透透性性改改变变，膜膜的的Na+-K+-ATP酶酶活活性性下下降降、胆胆酸酸受受体体变变化化。胆胆酸酸增增加加或或胆胆酸酸样物质增加。样物质增加。二、发病机理二、发病机理5. 免疫异常免疫异常外周血抗心磷脂抗体升高外周血抗心磷脂
69、抗体升高外周血免疫球蛋白降低外周血免疫球蛋白降低CD4/CD8 增高增高TH1/TH2向向TH1转移转移免疫抑制剂地塞米松治疗有效免疫抑制剂地塞米松治疗有效1. 临床表现临床表现 临床病症不重临床病症不重孕期反复发作或进行性加重孕期反复发作或进行性加重终止妊娠后消失。终止妊娠后消失。三、诊断三、诊断瘙痒 由于胆盐作用于皮肤神经末梢以及胆盐损伤了红细胞的脂质膜，释放蛋白酶所致。 是ICP最多见的病症 多发生于妊娠晚期 无特异皮损 严重程度与胆酸水平不相关 分娩后12天病症很快消失 消化道病症 轻度恶心、纳差等不适 偶有脂肪痢 黄疸 约10%发生黄疸1. 临床表现临床表现2. 血生化表现：血生化表
70、现：血清甘胆酸升高血清甘胆酸升高 胆酸包括甘胆酸、牛磺酸胆酸包括甘胆酸、牛磺酸3：1 出现于瘙痒病症或转氨酶升高前出现于瘙痒病症或转氨酶升高前 值越高，病情越严重，出现瘙痒越早值越高，病情越严重，出现瘙痒越早血清转氨酶多属轻度升高。血清转氨酶多属轻度升高。碱性磷酸酶升高，但波动范围大。碱性磷酸酶升高，但波动范围大。血清总胆红素和直接胆红素均有升高，血清总胆红素和直接胆红素均有升高， 但总胆红素很少超过但总胆红素很少超过5mg/dl。血脂升高，与病情严重程度有关。血脂升高，与病情严重程度有关。 3. 其它辅助检查其它辅助检查 肝胆肝胆B超；超； 肝炎标记检查；肝炎标记检查； 自身抗体筛查排除原发
71、性胆汁性肝病自身抗体筛查排除原发性胆汁性肝病 分娩后检查分娩后检查1. 瘙痒性疾病瘙痒性疾病妊娠期正常的皮肤瘙痒皮肤病糖尿病甲状腺疾病慢性肾炎恶性肿瘤四、鉴别诊断四、鉴别诊断2. 妊娠期发生的肝脏损害HELLP综合征 肝酶升高较急性肝炎轻急性脂肪肝 三高明显 ，病情进展快 急性病毒性肝炎重症肝炎胆管结石药物性肝炎 五、五、ICP对孕妇的影响对孕妇的影响产后出血产后出血脂肪痢脂肪痢妊妊娠娠高高血血压压综综合合征征发发病病率率增加增加OGTT异异常常,糖糖尿尿病病发发生生率率增加增加低低T3综合征综合征六、六、ICP对围生儿的影响对围生儿的影响 胎儿窘迫胎儿窘迫 20%35% 围产儿死亡围产儿死亡
72、 111 早产早产 19%60% 新生儿颅内出血，新生儿新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症神经系统后遗症胆汁酸影响胆固醇代谢，导致胆汁酸影响胆固醇代谢，导致DHAS堆积堆积和和E2增高；胆汁酸刺激增高；胆汁酸刺激PG释放；胎盘和释放；胎盘和脐带脐带NO合成减少合成减少,诱发早产。诱发早产。高胆酸血症引起胎盘绒毛血管痉挛；胆高胆酸血症引起胎盘绒毛血管痉挛；胆酸刺激胎儿肠蠕动排出胎粪，引起缺氧。酸刺激胎儿肠蠕动排出胎粪，引起缺氧。胆酸有时间和浓度依赖性细胞毒胆酸有时间和浓度依赖性细胞毒 作用，使胎儿受到损害。作用，使胎儿受到损害。对围生儿不利影响的原因对围生儿不利影响的原因七、治疗七、治疗目的：
73、目的： 缓解瘙痒病症缓解瘙痒病症 恢复肝功能恢复肝功能 降低血胆酸水平降低血胆酸水平 改善妊娠结局改善妊娠结局重点：重点： 胎儿宫内安危监护胎儿宫内安危监护 及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施药物治疗药物治疗 评价药物的疗效：观察母体瘙评价药物的疗效：观察母体瘙痒病症的改善、胆汁淤积生化痒病症的改善、胆汁淤积生化指标的改善情况、围生儿预后指标的改善情况、围生儿预后有无改善。有无改善。由于由于ICP时胎儿异常多在接近时胎儿异常多在接近分娩前数天内出现，这就要求分娩前数天内出现，这就要求药物最好能在药物最好能在12周内起效，周内起效，同时应对母婴双方无毒性作用。同时应对母
74、婴双方无毒性作用。由于由于ICP的真正病因尚不清楚，的真正病因尚不清楚，因而目前仍无一种药物能同时因而目前仍无一种药物能同时满足这些要求满足这些要求 1.地塞米松地塞米松 地塞米松那么可以穿过胎盘降低胎儿肾上腺合成地塞米松那么可以穿过胎盘降低胎儿肾上腺合成DHEA，继而减少雌激素的合成，继而减少雌激素的合成 促胎肺成熟促胎肺成熟用法：用法：12mg gd * 7天天 后后3天渐减量至停药天渐减量至停药2.熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA) 抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，从而改善肝功能，抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，从而改善肝功能，降低胆酸水平降低胆酸水平改善病症及生化指标改善病症及生化指标用法：
75、用法：15mg/(Kg.d) tid po * 20天天3. S腺苷甲硫氨酸腺苷甲硫氨酸 SAMe思美泰思美泰增加肝细胞膜的液态流动性增加肝细胞膜的液态流动性 调节细胞膜上调节细胞膜上Na-Ka-ATP酶的活性酶的活性改善病症、生化指标改善病症、生化指标用法：用法：800mg/d，ivgtt qd * 2w4.消胆胺消胆胺 Cholestyramine 考来烯胺考来烯胺与肠道中胆汁酸和其他有机离子结合，能促进肠道胆与肠道中胆汁酸和其他有机离子结合，能促进肠道胆汁酸和其他致痒物质的排泄汁酸和其他致痒物质的排泄减轻瘙痒，但不改变生化指标及胎儿预后减轻瘙痒，但不改变生化指标及胎儿预后用法：用法：4g
76、 bid/tid po副作用：影响脂溶性维生素吸收，凝血功能异常，脂副作用：影响脂溶性维生素吸收，凝血功能异常，脂肪痢肪痢5.苯巴比妥苯巴比妥肝酶诱导剂，能增强肝细胞膜外表肝酶诱导剂，能增强肝细胞膜外表Na+K+ATP酶酶活性和胆酸盐流量活性和胆酸盐流量小剂量连续使用小剂量连续使用23周能缓解周能缓解ICP患者的瘙痒，降低血患者的瘙痒，降低血中胆红素水平减轻黄疸，但也有患者无效，中胆红素水平减轻黄疸，但也有患者无效，对其他生化指标改变不明显。对其他生化指标改变不明显。用法：用法：0.03mg tid po注意点：近分娩前使用该类药物有引起新生儿呼吸窘注意点：近分娩前使用该类药物有引起新生儿呼吸
77、窘迫综合征的危险。迫综合征的危险。 6.中药治疗中药治疗辨证：湿热营卫不合，气辨证：湿热营卫不合，气滞血淤不畅滞血淤不畅药物：消炎利胆，祛热理药物：消炎利胆，祛热理湿之类的方剂，如茵栀黄，湿之类的方剂，如茵栀黄，茵陈冲剂等。茵陈冲剂等。八、八、ICP的产科处理的产科处理产科处理的目的产科处理的目的: 使胎儿顺利足月分娩使胎儿顺利足月分娩 卧床休息，左侧卧位以增加胎盘血流量。卧床休息，左侧卧位以增加胎盘血流量。32周前发病，伴黄疸、双胎、合并尿路周前发病，伴黄疸、双胎、合并尿路 感染或高血压，有因感染或高血压，有因ICP死胎史等应住院死胎史等应住院 治疗，直至分娩。治疗，直至分娩。32孕周后可以
78、隔天或每天行无负荷刺激试验孕周后可以隔天或每天行无负荷刺激试验(NST)以监以监测胎心率变化，必要时行胎儿生物物理像评测胎心率变化，必要时行胎儿生物物理像评(BPS)，及，及早发现隐性胎儿窘迫的存在。早发现隐性胎儿窘迫的存在。脐血脐血SD比值对比值对ICP胎儿宫内监测价值不大。胎儿宫内监测价值不大。假设有胎儿窘迫且胎儿已成熟那么应当机立断终止妊假设有胎儿窘迫且胎儿已成熟那么应当机立断终止妊娠，且以剖宫产为宜，经积极主动的处理，可以明显娠，且以剖宫产为宜，经积极主动的处理，可以明显降低围生儿死亡率降低围生儿死亡率 ICP产科处理说明产科处理说明期待疗法等其自然分娩，其围生儿的死亡率达期待疗法等其自然分娩，其围生儿的死亡率达10.7%，主动处理：胎儿一旦成熟即选择性终止妊娠，那么主动处理：胎儿一旦成熟即选择性终止妊娠，那么ICP的围生儿的死亡率下降到的围生儿的死亡率下降到3.5%。对于对于ICP患者来说，目前各种产前监护措施尚不能很好患者来说，目前各种产前监护措施尚不能很好地预测地预测ICP患者胎儿宫内死亡。患者胎儿宫内死亡。ICP的病情轻重与围生儿预后之间并无明确的正相关性的病情轻重与围生儿预后之间并无明确的正相关性
