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1、保乳术在乳癌中的保乳术在乳癌中的应用与问题应用与问题 乳癌是女性中最常见的恶性肿瘤，每年有乳癌是女性中最常见的恶性肿瘤，每年有120万人患乳癌，万人患乳癌，50万人因此而失去生命，女万人因此而失去生命，女性恶性肿瘤占城市中第一位，农村中占第二位。性恶性肿瘤占城市中第一位，农村中占第二位。美国女性一生中美国女性一生中1/10患乳癌。患乳癌。l重新审视乳房的作用：重新审视乳房的作用：l在人类发展的历史中，在原始时期乳房的作用主在人类发展的历史中，在原始时期乳房的作用主要在于分泌乳汁，繁育后代，与生命的孕育和延要在于分泌乳汁，繁育后代，与生命的孕育和延生相联系。生相联系。l古埃及时代：女性乳房是性、
2、爱、美的统一。古埃及时代：女性乳房是性、爱、美的统一。l现代人：乳房作为第二性征成为青春美丽及人生现代人：乳房作为第二性征成为青春美丽及人生活质量的象征。活质量的象征。 进入进入80年代人们在现代科学技术进步年代人们在现代科学技术进步的影响下，影像技术的发展使早期乳癌取的影响下，影像技术的发展使早期乳癌取得诊断，传统的得诊断，传统的Halsted手术受到质疑，乳手术受到质疑，乳癌早期诊断病例不断增多。时代呼唤保乳癌早期诊断病例不断增多。时代呼唤保乳术。在要求治疗乳癌的同时，特别注重手术。在要求治疗乳癌的同时，特别注重手术后的生活质量的提高。术后的生活质量的提高。 Fishier为代表的医生提出
3、乳癌新生物学观点，为代表的医生提出乳癌新生物学观点，乳癌自始至终是一个全身性疾病；早期存在着乳癌自始至终是一个全身性疾病；早期存在着隐匿性转移，局部手术范围不能改变疾病进程，隐匿性转移，局部手术范围不能改变疾病进程，腋淋巴结状态反映疾病与分期，无屏障作用，腋淋巴结状态反映疾病与分期，无屏障作用，不同术式对生存率无影响，局部复发有时是血不同术式对生存率无影响，局部复发有时是血行扩散的局部表现。行扩散的局部表现。 Fishier的观点为保乳术奠定了理论基础。的观点为保乳术奠定了理论基础。 改变一个原则，以手术为主的综合治改变一个原则，以手术为主的综合治疗，改变为有效治疗方法为主的综合治疗。疗，改变
4、为有效治疗方法为主的综合治疗。由最大的耐受治疗转变最小的有效治疗。由最大的耐受治疗转变最小的有效治疗。 乳癌的保乳术在美国达全部乳癌手术的乳癌的保乳术在美国达全部乳癌手术的50%，新加坡，新加坡70%，日本，日本30%，我国，我国10%。 乳癌保乳术的治疗效果：乳癌保乳术的治疗效果：10年保乳生存率年保乳生存率70%，全乳切除为，全乳切除为77%，20年生存率分别为年生存率分别为58.3%、58.8%。乳癌治疗的观念乳癌治疗的观念l1、重视局部治疗更重视全身治疗。、重视局部治疗更重视全身治疗。l2、手术治疗不能盲目扩大手术范围也不能违背原则的缩小手术、手术治疗不能盲目扩大手术范围也不能违背原则
5、的缩小手术 范围，进行个体化设计。范围，进行个体化设计。l3、力争伤口第一期愈合，以利术后综合治疗。、力争伤口第一期愈合，以利术后综合治疗。l4、重视术后治疗包括积极化疗、内分泌治疗及免疫辅助治疗。、重视术后治疗包括积极化疗、内分泌治疗及免疫辅助治疗。l5、既要规范切除癌灶，也要注重保留术后生活质量美观及功能。、既要规范切除癌灶，也要注重保留术后生活质量美观及功能。l6、切除淋巴结目的是了解腋窝淋巴结是否受累及明确分期，为、切除淋巴结目的是了解腋窝淋巴结是否受累及明确分期，为 术后选择治疗依据。术后选择治疗依据。l1、严格手术的适应症：、严格手术的适应症： I期或期或II期乳癌肿块期乳癌肿块
6、3cm腋下淋巴结腋下淋巴结0-1级，级， 4cm时先行辅助化疗；癌灶不在乳头、乳晕时先行辅助化疗；癌灶不在乳头、乳晕区；评估乳房大小，切除后残乳有足够容量。区；评估乳房大小，切除后残乳有足够容量。规范保乳手术的几个问题规范保乳手术的几个问题：l2、乳腺切口、乳腺切口l有作者对乳腺手术进行研究：对疤痕的宽度、演变、有作者对乳腺手术进行研究：对疤痕的宽度、演变、知觉、美容的要求进行研究；顺张力方向切口优于垂知觉、美容的要求进行研究；顺张力方向切口优于垂直切口，通常推荐肿块切除及腋下淋巴清扫两个切口，直切口，通常推荐肿块切除及腋下淋巴清扫两个切口，分别根据肿瘤部位设计乳晕平行、弧形切口。分别根据肿瘤
7、部位设计乳晕平行、弧形切口。l3、切缘距瘤缘距离、切缘距瘤缘距离l多家报告不一，我院为多家报告不一，我院为1cm，也有也有2cm，及时及时进行快速切片对切缘阳性时应作补切，几次切进行快速切片对切缘阳性时应作补切，几次切缘阳性应放弃保乳手术。缘阳性应放弃保乳手术。l4、腋窝淋巴清扫范围，根据、腋窝淋巴清扫范围，根据Berg的意见腋的意见腋淋巴有三个水平。腋淋巴结清扫水平在淋巴有三个水平。腋淋巴结清扫水平在12水平，即背阔肌达胸小肌内缘范围内淋巴结。水平，即背阔肌达胸小肌内缘范围内淋巴结。l乳癌术中前哨淋巴结的活检，乳癌术中前哨淋巴结的活检，Sentinel Lymph Node Biopsy S
8、LNB。l由于国内的医院还处于研究阶段，以放射性同由于国内的医院还处于研究阶段，以放射性同位素联合染料法为好，准确率位素联合染料法为好，准确率95%，假阴性，假阴性率率 5%。l5、残乳的处理与引流、残乳的处理与引流l局部处理方法有阶梯状对缝叠起缝合或者局部处理方法有阶梯状对缝叠起缝合或者不缝合，我们一般不放引流。不缝合，我们一般不放引流。l6、术后放射治疗、术后放射治疗l手术后尽早放疗，常于术后三周开始放疗。手术后尽早放疗，常于术后三周开始放疗。l全乳放疗剂量全乳放疗剂量4500-5000CGYl病灶区放疗剂量病灶区放疗剂量1000CGYl保乳术后加放疗，局部复发率下降保乳术后加放疗，局部复
9、发率下降70%其其10年局年局部复发率为部复发率为7.7%，不加放疗局部复发率，不加放疗局部复发率22%。l7、化疗及内分泌治疗：、化疗及内分泌治疗：l保乳术后我们常规在放射治疗后作化疗对保乳术后我们常规在放射治疗后作化疗对ER、PR阳性者应用内分泌治疗。阳性者应用内分泌治疗。lNSABP 在在1062例保乳术后随机分为三组例保乳术后随机分为三组8年观年观察局部复发率。察局部复发率。lTAM 放疗组放疗组 放疗放疗+TAMl16.5% 9.3% 2.5%l8、影响保乳手术开展的因素、影响保乳手术开展的因素l一、医生的观念一、医生的观念l二、病人的要求二、病人的要求l三、医院的条件三、医院的条件
