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1、 October 28th呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumoniaVAP)2013版中国版中国VAP指南解读指南解读ContentsVAP的治疗的治疗5VAP的诊断标准的诊断标准2VAP的发病机制的发病机制3VAP的预防措施的预防措施4VAP的定义与流行病学的定义与流行病学1气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内定义定义pHAP HAP ：入院：入院48小时以后发生的肺炎小时以后发生的肺炎1Chin J Intern Med, June 201
2、3,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416分期分期早发早发VAP晚发晚发VAP发病时间发病时间机械通气机械通气4d机械通气机械通气5d5d致病菌致病菌敏感菌（敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等），肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后预后总体预后好总体预后好病死率增加病死率增加定义定义u机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14.5duICUICU留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.6 du住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 du美国
3、：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染 经济损失经济损失2525亿美元亿美元 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368流行病学流行病学流行病学流行病学VAPVAP国外国外我国我国发病率发病率 652%4.755.8 %病死率病死率1450 %19.451.6 %Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6VAP的诊断的诊断p临床诊断临床诊断p病原学诊断病原学诊断p其它：感染生物标志物其
4、它：感染生物标志物 临床诊断临床诊断u 临床表现临床表现：(1)体温体温38 或或10109/L或或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影阴影- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。张、肺栓塞等疾病。2/2/前三项前三项+ +第第4 4项项 VAP的病原学诊断方法 气道污染气道污染 侵入性侵入性开胸肺活检开胸肺活检经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗肺泡灌洗(BAL)(BAL)保护性毛刷保护性毛刷(PSB)(PSB)
5、气管内吸引气管内吸引(ETA)(ETA)（取样快，操作简便取样快，操作简便）病原学诊断病原学诊断u细菌培养细菌培养 PSBPSB： 10103 3 CFU/ml CFU/ml BAL BAL： 10104 4 CFU/mlCFU/ml ETA: ETA: 10105 5 CFU/ml CFU/mlu细菌涂片细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 2 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准1C1B其他诊断手段其他诊断手段p感染生物标志物感染生物标志物uPCTPCTu动态监测动态监测pCPISCPIS评分评分量化评分量化评分CPIS1C参
6、数参数 数数值值 0121体温，体温， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白血白细细胞，胞，mm3 4000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在或存在 ARDS 240 且无且无 ARDS 胸片胸片 无浸无浸润润影影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸浸润润 局灶性浸局灶性浸润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 CPIS在在VAP诊治
7、中的应用诊治中的应用 结果结果CPIS组组（n39)常规组常规组（n42）P值值抗菌药物抗菌药物3d28%97%0.0001抗菌药物天数抗菌药物天数 3.09.80.0001平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费$259$6400.0001耐药耐药/二重感染二重感染14380.017ICU住院天数住院天数9.414.70.0430天病死率天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511VAP的发病机制与预防措施的发病机制与预防措施VAP的发病机制的发病机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆
8、行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)预防预防操作相关预防操作相关预防l经口插管经口插管l声门下分泌物引流声门下分泌物引流l抬高床头抬高床头(30-45(30-45) )l鼻肠管营养鼻肠管营养- -胃残余量胃残余量l套囊压力套囊压力20 mmH20 mmH2 2O Ol手卫生手卫生l口腔护理口腔护理药物预
9、防药物预防l消化道去污染消化道去污染 (SDD) (SDD) - -口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。lPTA-PTA-口服口服/ /涂抹口腔涂抹口腔P P：多粘菌素：多粘菌素E ET T：妥布霉素：妥布霉素A A：两性霉素：两性霉素B B器械相关预防器械相关预防l呼吸机的清洁与消呼吸机的清洁与消毒（毒（1B1B）l无需定期更换呼吸无需定期更换呼吸回路回路(1A) (1A) l密闭式吸痰装置无密闭式吸痰装置无须每日更
10、换须每日更换(1B)(1B)集束化方案集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（IHI ）主要包括以下4点：1 1）抬高床头抬高床头；2 2）每日唤醒每日唤醒和评估能否和评估能否脱机拔管；脱机拔管；3 3）预防应激性溃疡；）预防应激性溃疡；4 4）预防深静脉血）预防深静脉血栓。栓。口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。生、戴手套、翻身等。1CVAP的的治疗治疗一、初始经验性抗菌治疗一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药物目标性治疗二、抗菌药物目标性治疗LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1Appropriatenessan
11、ddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumoniaEurRespirJ，2006，27：158164BakerAM，MeredithJw，changM，eta1Bronchoscopicallyguidedmanagementofventilat-associatedpneumoniaintraumapatientsJBmnchology，2003，10：716VAPVAP初始抗感染初始抗感染治疗治疗怀怀怀怀疑疑疑疑VAPVAP迟发迟发迟发迟发性性性性VAPVAP或或或或MDRMDR危危危危险险险险因素因素因素因素否否否否是是是是使用
12、窄使用窄使用窄使用窄谱谱谱谱抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗疗疗使用广使用广使用广使用广谱谱谱谱抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗疗疗ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associ
13、ated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416MDRMDR感染的高危因素感染的高危因素1.90天内接受过抗菌药物治疗；2.本次住院5d；3.所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；4.存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素：u 肺炎链球菌 u 流感嗜血杆菌 u 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 u 抗生素
14、敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发早发VAPVAP可选药物可选药物阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸钾克拉维酸钾/ /氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦头孢曲松头孢曲松/ /头孢噻肟头孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星/ /莫西沙星莫西沙星/ /环丙沙星环丙沙星厄他培南厄他培南 初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗存在存在MDRMDR感染因素：感染因素：u 上述病原菌 u 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌u 不动杆菌不动杆菌u 产产ESBL+肠杆菌科肠杆菌科u MRSAMRSA 晚发晚发VAPVAP可选药物可选药物头孢哌酮头孢哌酮/ /头孢他啶头孢他啶/ /头
15、头孢吡肟孢吡肟头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦/哌拉哌拉西林西林/三唑巴坦三唑巴坦亚胺培南亚胺培南/ /美罗培南美罗培南G-耐药菌：耐药菌：+ +喹诺酮喹诺酮/ /氨氨基糖苷基糖苷G+耐药菌：耐药菌： +万古霉素万古霉素/利利奈唑胺奈唑胺VAPVAP耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择致病菌致病菌推荐推荐级别级别 推荐抗菌药物推荐抗菌药物 多重耐药铜绿假单胞多重耐药铜绿假单胞菌菌1哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 或碳青酶烯类或碳青酶烯类 +氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素多粘菌素或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星 MRSA1万古霉素或替考拉宁
16、万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦/碳青酶烯类碳青酶烯类与与/或或 替替加环素加环素2多粘菌素多粘菌素 产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 VAP VAP的目标治疗的目标治疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associate
17、dpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-72小小时临时临床改善床改善寻寻寻寻找其他致病菌找其他致病菌找其他致病菌找其他致病菌, , 并并并并发发发发症症症症, , 其他其他其他其他诊诊诊诊断或其他感染灶断或其他感染灶断或其他感染灶断或其他感染灶调调调调整抗生素整抗生素整抗生素整抗生素, , 寻寻寻寻找找找找其他致病菌其他致病菌其他致病菌其他致病菌, , 并并并并发发发发症症症症, , 其他其他其他其他诊诊诊诊断或其断或其断或其断或其他感染灶他感染灶他感染灶他感染灶考考考考虑虑虑虑停用停用停用停用抗生素抗生素抗生素抗生素如可能抗生素降如
18、可能抗生素降如可能抗生素降如可能抗生素降阶阶阶阶梯梯梯梯, , 治治治治疗疗疗疗7-87-8天天天天后再次后再次后再次后再次评评评评估估估估培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性否否否否是是是是培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性VAPVAP： 8 8天疗程是否可行？天疗程是否可行？结局指标结局指标8天疗程组天疗程组15天疗程组天疗程组P28天病死率天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数无抗菌药物天数13.18.70.001多药耐药菌出现率多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98哪些哪些VAPVAP患者不适合短期疗程？患者不适合短期疗程？u初始抗感染选择不当u混合感染的患者u多重耐药菌感染者u伴有免疫缺陷患者抗感染疗程一般为抗感染疗程一般为7 710 d10 d1B降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略PCT/CPISPCT/CPIS1CThank You For Your Attention ! !
