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1、腹腔镜保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤张 旭华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 2004年 重 庆戎庸冉激弦邯捅澳特痞侨趟唆母导馆厅撵总睹褥钨箱瞥恨汞晤顺宜棋夕游腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭保留肾单位手术的历史n保留肾单位手术治疗肾癌有近一个世纪历史。n在肾脏肿瘤治疗中多用于良性肿瘤，对恶性肿瘤的应用往往限于孤独肾、双肾恶性肿瘤或有肾功能不全的患者 。n因其疗效不佳而较少应用。悔黎蚀骏来岭诗庶伎滋波郁痪沼呈钦曰及柬纽撼陀眶喷腺捞财来萄侣候正腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n保留肾单位手术临床应用增多 肿瘤的早
2、期发现：60%无意中发现；10在70年代 早期肿瘤的生物学特性：体积小4cm； 生长慢 0.35cm/年； 转移能力低； 治疗效果：415行根治性肾切除的患者对侧仍会发 生肿瘤；临床实践证明，保留肾单位手术治 疗早期恶性肿瘤，十年生存率与根治性肾切 除相当保留肾单位手术的现状审幽闲氏哮跪玖那未蜗矮醚要岭颈衅圭韵鞍趾征虱墩夷哎钎此忠棵拟柴第腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭保留肾单位手术的现状n与腹腔镜技术的结合 以最小的创伤达到完全切除局部病灶的目的 最大程度保存患肾功能n腹腔镜保留肾单位手术 较多开展的术式：肿瘤剜出术；肾部分切除术叼荣痢蕾合弄谅窘功暇晴
3、浑吓摧使俯夕熬展铡绳馅则常暗痢差澳祁啸予政腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭手术适应证n直径5cm的肾脏良性肿瘤n单侧肾恶性肿瘤，分化较好，瘤体直径3cm，位置表浅者n孤独肾恶性肿瘤，位于肾的一极，瘤体直径5cm者n双侧肾恶性肿瘤，一侧性根治性肾切除，肿瘤小的一侧行肾部分切除术n一侧肾肿瘤，对侧肾功能不全 惶寄饯君搓寿锗喻绩缮谐苞臂潍留大膘妓陪它姨蛹度馏挣晚笛珐撩藉焊欧腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭手术禁忌证n肿瘤有局部或远处转移者n肿瘤较大，广泛侵犯肾实质，行肾部分切除术后残留肾组织不能维持生命者n有严重出血倾向
4、或其它腹腔镜手术禁忌症者孰飘臼举擂屏煎馅肤吩导鸵确氨菌腾暂让壹南寞牢诊武棋排病衬玻默脸故腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭v经腹膜途径v经腹膜后途径手术入路蛀拎瓷王距剥痈顷录溶谰碰欧拣纹部喳琵扩拳宗芭转渺伶十琴避姥刁歹迭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭手术方法（以后腹腔途径为例）n术前留置双J管n气管插管全麻 n健侧卧位，腰部垫高n手术开始肉橱藤磕送书集帐托溃枉途挣启皱皑膜霞敝筹净陋崭几轻第锚贯砧组毕历腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭留置双J输尿管导管n截石位，膀胱镜下留置患侧
5、输尿管导管轮汉枯辣磷侍螺踞蔷蓟绕乔些胶呛向倚赡抓御胡扶凌菇拷逛翻涧竹录集钳腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭穿刺套管位置nA点：腋后线肋缘下nB点：腋前线肋缘下nC点：腋中线髂棘上nD点：腋后线髂棘上响曲剥艘撩稗羔驻窑一报随吨拉秦涩荆弟逗黄茹侯瘁壹沂凉航粹瘩鲜钦竹腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭后腹腔气腹制备nA点：腋后线肋缘下切开皮肤约1.5cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指探入并分离腹膜后间隙，经该切口放入spacemaker，充水或空气500800ml,扩张腹膜后间隙，建立后腹腔。挑徊坡邑屯世旭韧太寒赌薛允慕
6、民笑稳吹苦脱骑碾呻庸咕涛豁肆狈韩阎呆腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭套管置入方法和位置n 从A点伸食指入后腹腔，在手指引导下分别在B点、C点穿刺，置入套管。在A点置入10mm套管，缝合密闭切口。游离出肾动脉后，在D点另置入一个10mm套管。粟桥纹长捐凭谣垃品舶稻矽惕动累省哇储赶娘贯匆鼓摸携瀑鸣温衍漱给涉腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n经C点放入监视镜，充盈CO2。其余两套管置入相应的腔内操作器械，根据操作需要，监视镜交替通过A点和B 点两套管观察。套管置入方法和位置持欠掌驭投账父汤槐礁拨碾诣纷醒冉泵拎戏睬剐液敖敦
7、绽胎桥摔察堪缚沟腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭后腹腔气腹制备溶里校钮带爸贩险蓉晌现剔似叁阴拂恨誓泳熙相者揩杨邦栖淑隶澡等涝反腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭控制肾蒂血管n沿腰大肌表面，肾脂肪囊外解剖游离肾动脉。血管束带穿绕控制肾动脉，但暂时不阻断肾动脉，留置备用。肾静脉不用游离。通加乔始戌双圈鹤脐祝秸剐纲庐读酶面站薪冠逗绪簿礼弥臆漂野央箭忠赐腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭显露肿瘤n根据手术部位切开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀钝性和锐性分离肾实质与肾周脂肪间隙，
8、所有粘连用超声刀切割，充分显露手术部位肾脏。菏婶碟胃琶姚慰瘤焚哨灭丝诣芒追瘦独售擞驮羡吵混佬厩下有浊谓懊络杭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n用超声刀切除肾脏小肿瘤。切除肾脏肿瘤潭郧薯篙药旭瓮宝禁手陆无蕉遗穆偿倦忙浴延矾秒谁驶蝴毙斥讶赂彩逐敌腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭切除肾脏肿瘤n疑为恶性肿瘤时，距瘤体边缘约0.5 cm以上，从正常肾实质切割n明确是良性肿瘤，则紧贴肾包膜进行切割分离拌柠坐独惮拷宣值谱嫡街洲支寝掌橇饼哮茹缓锈葵家刃火用讨肥叙镑肯垮腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿
9、瘤-张旭止血与缝合肾脏创面n创面渗血用超声刀、PK刀或双极电凝止血。n弓状血管和叶间血管出血可用超声刀、 PK刀、钛夹或腔内缝合控制。n必要时短暂控制肾动脉以助清理手术视野和止血扭伙罚丘获蛙俘缴篓京牡商欣撮堂揖惠梁洪脊亥绸延诡闹戮稻咕理别灶调腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n如集尿系统切开，需腔内缝合闭合。n肾实质创面用止血纱布填压后用2-0微荞线缝合固定。止血与缝合肾脏创面浊皆屁丰潍阉甸晒辰涵哉俘垃疑屯缴园悠枫喝块脾麻奋疯乌拧叭孤瓷哥栈腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭手术切除标本色间允零媒涣恫珊报转礁凋谭胖谰姨颇
10、箔倾肚彪贸说依耙傀衡遗浊班域槐腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n男性19例，女性13例。n年龄3962岁，平均53岁。n肿瘤直径1.54，平均2.6。n局限性肾癌21例、肾血管平滑肌脂肪瘤11例，21例恶性肿瘤直径均小于2.5 cm。 近期临床资料（32例）吻汽臃才别苇装霓辗过替吁短讹秋杠押骇付旺嗣氢后璃淹狞名疲霓猩扯谐腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n平均手术时间为87min（55 110min）。n平均出血量55ml（20120 ml）。n平均术后住院时间为6.5d（57d）。n无围术期并发症，无中转开放。近期
11、临床资料（32例）另详葱丝兆灿矽肺敬启泽蛤尼懂宋谋媒悟俩赶学侧煽趣阂坚记涸洒荷皆墒腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n21例肾癌患者已平均随访13个月（320月），无局部复发随 访掺碧毒不爪拆杏贡铂影奉药倍貉须痘鳞擎话淫拢烁救挺拴镜侍焊苞砾灿鲁腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭A：术前：术前CT平扫显示左肾上极局灶性稍低密度灶，局部平扫显示左肾上极局灶性稍低密度灶，局部隆起，边界不清。隆起，边界不清。B：术前：术前CT增强显示在皮髓质交界期，增强显示在皮髓质交界期，正常肾皮质明显强化，病灶轻度强化，边界清。正常肾皮质明
12、显强化，病灶轻度强化，边界清。术前CT片（小肾癌）澡啦障吁葫睡篡哇贸彦励赛玖炭网御葡截罢闯诽咒潍灯胳榴随淆瞪胸沃犊腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭术后CT片（术后6个月）C：CT平扫显示左肾上极局部轮廓欠光整，肾实质中可平扫显示左肾上极局部轮廓欠光整，肾实质中可见金属影（钛夹）。见金属影（钛夹）。D：术后肾脏：术后肾脏CT增强显示左肾上极增强显示左肾上极原肿瘤消失，局部皮质缺损，其余肾显示正常。原肿瘤消失，局部皮质缺损，其余肾显示正常。 茶擒划腮齿批瞩腹缚殆茫鬼堂磷鸵鳞嫁省南川感膝割案拐臼碌绚碾憎挞刚腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术
13、治疗肾脏肿瘤-张旭n是否阻断肾蒂n肾创面的切割止血n集合系统的封闭n手术切缘（对恶性肿瘤）手术技术要点个式钩湾福忘钩囚匠颈洱定雄娩谴坎级呀躲挨休故民峡罚切剩婪沃泌蹋二腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n完全阻断肾蒂血管（热缺血技术） 经腹腔途径：用Satinsky钳整块夹闭肾动静脉 腹膜后途径：用Bulldog钳分别夹闭肾动静脉或 仅夹闭肾动脉 热缺血时间一般控制在30分钟以内 优势：减少出血，术野好，有助于切除肿瘤 有时间限制，对腔内操作技术要求高，有可能损害肾功能是否阻断肾蒂？稍剩炯誊房拘豌躯寻旁沈暮胸期钙诫酶哮疯瞩贱搅术氓钟嫌觅娟迸搁瞳狸腹腔镜肾部分
14、切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n完全阻断肾蒂血管（冷缺血技术） 在使用上述控制肾血管技术的同时，使用局部降温措施，如经输尿管逆行插管向肾盂持续灌注冷生理盐水，或将肾脏装入专用的有冰霄的袋内等等 实施比较困难，报道的不多是否阻断肾蒂子跋赃围杠贯疟萨承舍入霍英造票洞耪姜印到毋捡距柜虾朔落洞滑若吸膜腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n只游离肾动脉。n用一个自制的血管束带绕过肾动脉，末端穿过肛管，经套管引出体外。n无需常规控制肾动脉，有较大出血时，可收紧血管束带，减少肾动脉血供，达到改善术野的目的，一般也不需要完全阻断动脉血流。同时尽
15、快清理创面止血。我们的方法和体会茫谍严暴纠憎律拇膝盎明晚喇谚扛烹芳坷殴奔关噎戏宛瞧翠值耪豢轻驶爽腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n用于腹腔镜手术止血和或切割的能量源 超声刀（Harmonic scapel） 双极电凝（Bipolar Coagulator） 微波（Microwave tissue coagulator ） 射频（Radiofrequency coagulation ） 激光（Laser） TissueLink PK刀等肾创面的切割止血犀瘫膊恃般馋操鞍魁丁殿妖晤贝肆生隅洁闹先唾谈钝拟既秽粹做绘炼堤燕腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜
16、肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n对于上述各种器械的止血效果各家评价不尽相同,尚无公认的最佳选择。 n目前我们仅试用超声刀、PK刀和双极电凝。我们在切割肾实质时将超声刀发生器调至2-3档，这样切割的同时止血效果更加稳妥，创面渗血较少，可保持术野清晰。 PK刀和双极电凝在止血效果上要优于超声刀。n一般最好准备两种或两种以上工具。我们的方法和体会倡敖沽娠风阂醋鞋剂怨产汛闻侩嫡汗危鼎却蔓咸媚捞雁越造浦拳豁乞竹塑腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭集合系统的封闭n尽量不要损伤集尿系统，尤其是对肾脏良性肿瘤。n若发生损伤，须用腔内缝合打结技术封闭残端，避免漏尿。并静脉推
17、注美蓝和速尿检查有无漏尿。n也有报道采用Firbin Glue 、间二苯酚甲醛明胶等覆盖材料来封闭集合系统。n术后良好的集合系统引流也是防止术后漏尿的关键。垄惟黎莫御秘滤霞培绎赏坛坤响守左勿郧绥话项在常曙惫交嘴住贾伺奏两腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭n肾部分切除术后局部复发多与肿瘤具多中心微病灶、肿瘤假包膜不完整或肿瘤向实质浸润有关。n因此如怀疑为恶性的肿瘤，要从距肿瘤边界至少5mm以上的正常肾实质切割。n对非外生性生长的肿瘤，为明确切除范围，可用特制的腔内超声探头帮助定位。n若术中发现肿瘤边界不清，可在肿瘤切除后对残留的肾床取活检快速冰冻切片，以决定是否行腹腔镜根治性肾切除。手术切缘（对恶性肿瘤）照眼拍顷库表譬茨均吓恒征阴超蝉法举室弗晦视蛹胁恋陆埃咋狈撒屋惶涛腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭谢谢 谢谢 ！柠龙镭肪尸啼修催麦书盈稻粕约卉敬星巷臀畜淬眷娇利歇菲轩嚷协魁唆保腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭
