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1、职业中毒案例职业中毒案例职业卫生培训案例分析资料职业卫生培训案例分析资料案例案例1 急性氨中毒急性氨中毒 （一）事故经过（一）事故经过 某年某年6月月13日某厂西熔蜡车间停工检修，要把装置内的液氨经专用线日某厂西熔蜡车间停工检修，要把装置内的液氨经专用线退到槽车内存放。退到槽车内存放。12：30，送液氨时，发现连接专用线与槽车的，送液氨时，发现连接专用线与槽车的21m长长的的2in（5.08cm）钢丝高压胶带接头处漏氨。钢丝高压胶带接头处漏氨。12：40，生产班长和另一，生产班长和另一名操作工将胶带两端阀门关死，打开中间的导淋，排放胶带内的液氨，名操作工将胶带两端阀门关死，打开中间的导淋，排放
2、胶带内的液氨，准备重新固定胶带卡子。准备重新固定胶带卡子。13：00左右，他们认为胶带内的液氨已排完，左右，他们认为胶带内的液氨已排完，开始修理胶带的管卡子。当换完三个螺丝（螺帽未把紧），剩最后一个开始修理胶带的管卡子。当换完三个螺丝（螺帽未把紧），剩最后一个时，胶带内残存的液氨喷出，使在现场作业的时，胶带内残存的液氨喷出，使在现场作业的4人轻度急性氨中毒。人轻度急性氨中毒。 （二）分析（二）分析 1排排放放导导淋淋开开度度不不够够，使使胶胶带带内内液液氨氨排排放放不不彻彻底底；拆拆管管卡卡子子前前又又未未彻底检查，误认为胶带内液氨己排净，匆忙拆卸，造成残氨喷出。彻底检查，误认为胶带内液氨己排
3、净，匆忙拆卸，造成残氨喷出。 2专用线与胶带接头处长时间没有检查和更换，是造成漏氨的原因。专用线与胶带接头处长时间没有检查和更换，是造成漏氨的原因。 总之，设备故障，加上盲目拆卸，导致了本次事故的发生。总之，设备故障，加上盲目拆卸，导致了本次事故的发生。 （三）防范措施（三）防范措施 1检检修修有有中中毒毒危危险险的的容容器器、管管线线，务务必必要要认认真真检检查查，不不能能大大意意。应应该制定相应操作顺序或规范。该制定相应操作顺序或规范。 2从事有中毒危险的操作，必须佩戴防毒面具或口罩从事有中毒危险的操作，必须佩戴防毒面具或口罩。 案例案例2 急性氯气中毒急性氯气中毒 （一）事故经过（一）事
4、故经过 某某年年11月月25日日21:00左左右右，某某化化工工厂厂电电解解食食盐盐车车间间因因意意外外停停电电，电电解解工工段段停停车车，合合成成工工段段合合成成炉炉灭灭火火。23:00送送电电开开车车，至至次次日日晨晨的的01:15合合成成炉炉开开始始正正常常运运行行。此此间间，24名名其其他他岗岗位位工工人人下下夜夜班班自自下下风风侧侧路路经经电电解解工工段段，均均不不同同程程度度吸吸入入氯氯气气，发发生生呼呼吸吸道道刺刺激激症症状状，其其中中7人人较较重重，出出现现胸胸闷闷、憋憋气气、呛呛咳咳、声声嘶嘶、头头晕晕、恶恶心心、呕呕吐吐等等。电解工段班长出现呼吸困难和紫绀，医院诊断为急性重
5、度氯气中毒。电解工段班长出现呼吸困难和紫绀，医院诊断为急性重度氯气中毒。（二）分析（二）分析 1意意外外停停电电时时，废废氯氯处处理理设设备备内内加加碱碱，停停电电后后虽虽然然加加碱碱，终终因因送送电电过过快快，氯气处理量剧增，且碱水没有预热，处理氯的能力下降，致使大量氯气外逸。氯气处理量剧增，且碱水没有预热，处理氯的能力下降，致使大量氯气外逸。 2路经下风侧的路经下风侧的24名下夜班工人，思想无准备，突然吸入氯气。名下夜班工人，思想无准备，突然吸入氯气。 上述这两个因素集结到一起，构成了本次事故的发生。上述这两个因素集结到一起，构成了本次事故的发生。 （三）防范措施（三）防范措施 1氯氯碱碱
6、厂厂应应以以突突然然停停电电为为题题，拟拟定定一一整整套套处处理理事事故故的的方方案案，并并通通过过反反复复演习，完善方案。演习，完善方案。 2存存在在有有逸逸散散氯氯气气危危险险的的岗岗位位必必须须安安装装自自动动报报警警装装置置。一一旦旦发发生生氯氯气气逸逸散，立即划出禁止进入的范围，采取措施防止误入。散，立即划出禁止进入的范围，采取措施防止误入。 3存在有逸散氯气危险的岗位，应配备一定数量的防毒口罩或防毒面具。存在有逸散氯气危险的岗位，应配备一定数量的防毒口罩或防毒面具。 案例案例3 急性氮气窒息急性氮气窒息 （一）事故经过（一）事故经过 某年某年9月月12日某厂加氢装置，因日某厂加氢装
7、置，因101反应器壁温超高，检修后于反应器壁温超高，检修后于16:00开始烘衬里，由压缩车间开动一台压缩机，向开始烘衬里，由压缩车间开动一台压缩机，向101反应器送氮气置换。反应器送氮气置换。17:30，检查科一名女工在某公司一名瓦工的协助下，一起到，检查科一名女工在某公司一名瓦工的协助下，一起到101反应器反应器取样做气体含氧分析。取样过程中不慎将负压取样器掉入反应器内柜上取样做气体含氧分析。取样过程中不慎将负压取样器掉入反应器内柜上盖盖1.5m的塔盘上。瓦工贸然跳入反应器，立即晕例。在反应器上边的化的塔盘上。瓦工贸然跳入反应器，立即晕例。在反应器上边的化验工看到后就大声呼救。一位班长在无防
8、护措施情况下，跳进反应器内验工看到后就大声呼救。一位班长在无防护措施情况下，跳进反应器内将倒在里面的瓦工托出，而自己又倒在其中，将倒在里面的瓦工托出，而自己又倒在其中，19:3O经努力才把班长救出经努力才把班长救出反应器，终因氮气窒息时间过长，抢救无效死亡。反应器，终因氮气窒息时间过长，抢救无效死亡。 （二）分析（二）分析 1从从事事故故经经过过看看出出，瓦瓦工工贸贸然然跳跳入入反反应应器器和和班班长长在在无无防防护护措措施施的的情情况况下下跳跳进进反反应应器器将将瓦瓦工工托托出出，都都反反映映出出对对氮氮气气的的危危害害性性认认识识不不足足。否则，这一悲惨的事故完全可以避免。否则，这一悲惨的
9、事故完全可以避免。 2危危险险作作业业场场所所缺缺乏乏必必要要的的抢抢救救器器具具和和设设备备，也也是是促促成成事事故故发发生生的一个原因。的一个原因。 （三）防范措施（三）防范措施 1对对职职工工(包包括括临临时时工工、民民工工)要要加加强强防防毒毒知知识识的的教教育育，考考核核合合格格后方可上岗。后方可上岗。 2应对易发生急性职业中毒事故的岗位或作业场所配备防毒口罩应对易发生急性职业中毒事故的岗位或作业场所配备防毒口罩或面具等救护器具。或面具等救护器具。 案例案例4 急性硫化氢中毒急性硫化氢中毒 （一）事故经过（一）事故经过 某某年年4月月14日日某某厂厂脱脱制制硫硫车车间间瓦瓦斯斯班班两
10、两名名管管线线工工接接厂厂调调度度电电话话通通知知，给给酸酸性性气气管管线线脱脱水水。操操作作时时，两两人人均均未未按按规规定定佩佩戴戴防防毒毒面面具具，也也没没互互相相监监护护，而而是是分分开开操操作作。8:20，其其中中1人人去去润润滑滑油油白白土土精精制制装装置置压压缩缩机机房房后后的的脱脱水水点点脱脱水水，另另1人人到到北北山山球球罐罐区区脱脱水水，后后者者脱脱水水操操作作完完成成后后回回到到前前者者的的压压缩缩机机房房北北面面时时，发发现现前前者者昏昏倒倒在在离离脱脱水水阀阀12m的的电电缆缆沟沟盖盖饭饭上上。后后经经他他人人帮帮忙忙才才将将硫硫化化氢氢中中毒毒者者抬抬到到空空气气新
11、新鲜鲜处处，经经抢抢救救无无效死亡。效死亡。 （二）分析（二）分析 1按按规规定定两两人人应应同同时时上上岗岗，一一人人操操作作，另另一一人人监监护护。如如果果按按规规定定去去做，即便发生中毒，也能及时发现，不至于发生如此结局。做，即便发生中毒，也能及时发现，不至于发生如此结局。2按规定应佩戴防毒面具，但他们未戴。按规定应佩戴防毒面具，但他们未戴。 所以，归纳上述两点，实际上是违反了安全操作规程。所以，归纳上述两点，实际上是违反了安全操作规程。 （三）防范措施（三）防范措施 必须坚决执行安全操作规程。对于违反安全操作规程而挠幸的事和必须坚决执行安全操作规程。对于违反安全操作规程而挠幸的事和人，
12、决不能姑息迁就，人，决不能姑息迁就，“严是爱，松是害严是爱，松是害”，要贯彻日常的安全活动中。，要贯彻日常的安全活动中。只有狠抓只有狠抓“挠幸的事和人挠幸的事和人”，才能使安全操作规程的执行落到实处，才，才能使安全操作规程的执行落到实处，才能防止事故的发生。能防止事故的发生。 案例案例5 急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒 （一）事故经过（一）事故经过 某年某年1月月13日日17:00某厂三车间某厂三车间1#造粒机因停电而停机。造粒机因停电而停机。14日上午日上午9:30,车间主任带领两名工人率先钻进了只卸开一个人孔的造粒机内，车间主任带领两名工人率先钻进了只卸开一个人孔的造粒机内，片刻即昏倒。
13、其他工人在无任何个人防护设备的情况下，相继进入机片刻即昏倒。其他工人在无任何个人防护设备的情况下，相继进入机内救人内救人,结果进去一个，倒下一个。直到进去第结果进去一个，倒下一个。直到进去第9人时，该厂负责人赶人时，该厂负责人赶到现场，指挥打开另一个人孔，等自然通风后，才把进机内的到现场，指挥打开另一个人孔，等自然通风后，才把进机内的9个人个人一一抬出。其中，先进去的一一抬出。其中，先进去的3人中人中2人已经死亡，人已经死亡，l人尚有微弱心跳，后人尚有微弱心跳，后进去的进去的6名全部昏迷，经奋力抢救又死亡名全部昏迷，经奋力抢救又死亡1人，其余逐渐康复。人，其余逐渐康复。 （二）分析（二）分析1
14、经经调调查查和和化化验验分分析析证证实实,系系一一氧氧化化碳碳泄泄漏漏所所致致。车车间间主主任任带带领领两两名名工工人人进进入入造造粒粒机机，一一未未通通风风，二二未未测测一一氧氧化化碳碳浓浓度度，三三未未戴戴防防毒毒面面具具，完完全全是是违违反反安安全全操操作作规规程程的的蛮蛮干干，充充分分反反映映生生产产指指挥挥者者在在防防毒毒上上的的无无知知，造成了如此悲惨的结局。造成了如此悲惨的结局。 2事事故故后后，无无人人指指挥挥，靠靠朴朴实实的的感感情情，继继续续蛮蛮干干，不不但但救救不不出出一一人人，又增加了又增加了6名。后来打开另一个人孔，经自然通风，才使事故得以控制。名。后来打开另一个人孔
15、，经自然通风，才使事故得以控制。 （三）防范措施（三）防范措施1要要普普及及防防毒毒和和自自救救互互救救知知识识。特特别别是是在在领领导导层层中中间间,考考核核不不合合格格者者不不得担任生产领导。得担任生产领导。 2制定严格的安全操作规程，通过反复学习和训练制定严格的安全操作规程，通过反复学习和训练,考核不合格者不考核不合格者不得上岗。得上岗。 案例案例6 急性苯中毒急性苯中毒 （一）事故经过（一）事故经过 某某年年3月月31日日某某厂厂一一名名年年青青的的操操作作工工在在给给树树脂脂4号号缩缩合合锅锅进进行行第第二二次次输输送送苯苯时时，违违反反操操作作规规定定，输输苯苯的的同同时时给给锅锅
16、加加热热，然然后后，他他回回到到交交接接班班室室，捧捧起起武武侠侠小小说说入入迷迷的的看看起起来来。20min后后,想想起起加加热热的的缩缩合合锅锅，赶赶紧紧扔扔下下小小说说跑跑到到4号号锅锅前前，透透过过视视镜镜盖盖见见锅锅内内漆漆黑黑一一片片，他他慌慌了了手手脚脚，在在没没有有停停苯苯泵泵的的情情况况下下，打打开开了了视视镜镜盖盖。顿顿时时，锅锅内内带带压压的的苯苯液液喷喷涌涌而而出出，自自他他头头面面部部浇浇注注全全身身，大大量量流流淌淌到到地地板板上上。他他大大声声呼呼叫叫，同同班班工工人人迅迅即即赶赶到到。仅仅几几秒秒钟钟后后，他他叫叫喊喊难难受受，同同班班工工人人扶扶他他离离开开现
17、现场场，刚刚移移动动两两步步，即即昏昏倒倒在在地地。将将其其抬抬到到外外面面约约3min后后，他他深深吸吸气气1次次，随随即即呼呼吸吸停停止止。10min后，经抢救无效死亡。后，经抢救无效死亡。（二）分析（二）分析 1输输苯苯同同时时给给4#缩缩合合锅锅加加热热，不不停停泵泵打打开开视视镜镜盖盖，这这是是违违反反操操作作规规程程；擅擅离离岗岗位位看看武武侠侠小小说说，这这是是违违反反劳劳动动纪纪律律。违违反反劳劳动动纪纪律律，违违反反操操作作规规程程，致使喷出苯液，是造成本次死亡事故的主要原因。致使喷出苯液，是造成本次死亡事故的主要原因。 2缺缺乏乏自自救救互互救救知知识识。事事故故后后理理应
18、应将将患患者者抬抬到到空空气气新新鲜鲜处处，立立即即脱脱去去被被沾沾污污的的衣衣、物物，用用大大量量清清水水冲冲洗洗，特特别别是是头头面面部部及及鼻鼻腔腔内内的的液液苯苯，可可以以减减少少高高浓浓度度苯苯的的继继续续吸吸入入和和吸吸收收，减减轻轻中中毒毒的的程程度度，遗遗憾憾的的是是这这些些处处理理不不及及时。时。 （三）防范措施（三）防范措施 1违违反反操操作作规规程程，违违反反劳劳动动纪纪律律,既既反反映映职职工工的的素素质质不不高高，也也反反映映生生产产管管理理的的不不善善。为为此此，必必须须对对职职工工进进行行生生产产管管理理和和业业务务技技术术的的反反复复教教育育，要要通通过过各各种种形形式式予予以以考考核核，不不合合格格者者不不得得上上岗岗，“严严是是爱爱,松松是是害害”，要要真真正正落实到生产管理中去。落实到生产管理中去。 2要普及自救互救知识。不能满足于发几册书、出几次黑板报，要通过要普及自救互救知识。不能满足于发几册书、出几次黑板报，要通过各种形式反复灌输，要通过演习等进行应知应会的考核，要切实做到上岗各种形式反复灌输，要通过演习等进行应知应会的考核，要切实做到上岗者人人都懂、个个都会。者人人都懂、个个都会。
