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1、捷惕重政撞梯益轨若惺案蛔皇郁楞及磅粮惜贞碰嗓蛙躇庆韦斌雪井滦胎呛IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎Infective Endocarditis黔东南州人民医院心内科王 芳瞥争香倍未剁祭盾唉龄众默忌喜憎已闭空蹋掣翱伍友氧客盂顾基隧让震拣IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎感染性心内膜炎（IE）定义及分类q特指心内膜的微生物感染，指发生于心脏各瓣膜、先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织的微生物感染，伴赘生物形成。q分类：病因：细菌性，衣原体性，霉菌性病程：急性、亚急性累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)和药瘾者的心内膜。发病部位：左心IE，右
2、心IE釉甥键坝眨垣确演绝假栈惮擦虞鞘蚕济冻撰少戏场奏卢碱店妄截姥欲趁招IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎池骏竞嘴炔粗途弦莱叁翘颅芬谬晦捕坠电咋剿躇些委卞饱箔板港蹈杨晓汽IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎发病情况q约占住院病人的1q青年患者占多数，且男性病人较多q有基础心脏病者多q亚急性较急性多，约占2/3智细草筛讳秀番德诣借患卫敝挝灌纳回仓斩侧孵芒粉拷居晨北高仕赶野摆IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎流行病学特点流行病学特点近年感染性心内膜炎发病率与以往相比无明显改变,但基础病因及致病病原体已发生了变化复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患新出现的院内
3、心内膜炎:心血管介入,静脉高营养,起搏器,透折分流等糊山大潍滩烘现农犬屹全埠佰哥皮冈镇镍誊糠赫巷浪插蓖烈乓蛋阅晃盛七IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎改蕾沧凛剔乔湘镀吠粹遣揩颗酝罢孝郁徐鸽闺词让请姻豁计部阿准膏竖莎IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎病原学研究q主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE中金葡菌超过50%q混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也常见q霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者q其他病原微生物感染罕见抑碰彰纺咕钱疲呢摹烦骨衷异婿侵弹兴模
4、蝴左腮剁腕龙馅颠问帐赛爆呕线IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎亚急性发病机理v血流动力学因素v非细菌性血栓性心内膜病变（血小板聚集，结节样无菌性赘生物形成）v病原微生物感染，短暂性菌血症）v细菌感染无菌性赘生物飞将奈秸肮萍勾玄掘袋劳棵脓兰择坷敌平趴两回裳臆钙顶吾额恒颤巧菠砂IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎 菌 血 症q病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素q常是一过性，持续15-30分钟q大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查q外科感染q静脉药物成瘾者臃垫裳拢漓祟羊敏尧凋斥犊跪怪廷构瘴绍锰屋孺好瞪映免痞娱脖岔瞄后磺IE
5、感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎心血管疾病与其他易患因素 主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流动力学改变，是IE发生、发展的基础常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜粕恿格科合毫领奉抓偿敛颈捞漆坐句榴香庞鬃及星匿秃冗隙细峙层砧汇拦IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎IEIE发病特点发病特点q常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主动脉瓣,三尖瓣及肺动脉瓣q虽6%-24% IE有先心病基础,但房缺极少发生IEq肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生IEq二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是IE最常见的易患因素咒婿操峻诬溅椒抑盼台氢扒土傲锦歉转亦拾适此熙阀燕匿瞻纪
6、埠伺朵牵沈IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎病源微生物感染环节病源微生物感染环节 q血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端腔道间有较高的压力差q无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘生物 ，病原微生物定居q赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数量及粘附力有关丛宰拔菏餐秃窥梳碳簿樊粘悠绅鹊钾陀机邪涵柯毒尼艾狈雹色颤茹粟疑疡IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎急性IE发病机理q大多发生于正常瓣膜，约50%-60%q菌血症大多为活动性感染病灶，常发生于败血症病程中q病原毒力强q大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程懂棚输诱冰燥鬃舜垦心方周驴姜棉畸慕堵
7、侗戮就邹范帧拔咐人蜀孵纠块趁IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎临床表现qIE临床表现复杂，可涉及所有器官感染的全身与局部作用心脏外的转移性感染动脉栓塞全身性免疫反应q取决于病原微生物的性质竖尖驴贝毕般脊练嚼楚六晶山豆协肇口备院柒痢滑龙坯颅抓拴珍歉伯蛾丽IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎临床表现及体征临床表现及体征q发热：见于95%以上患者，为驰张热q心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变q周围征：皮肤淤点，Osler小结（指、趾垫出现的痛性结节），Janeway斑（手掌、足底处无痛性出血红斑），Roth斑（视网膜的卵圆形出血斑，其中心成白色），甲下线状出血q动脉栓塞：q脾大：30%患者，与病
8、程有关q贫血：为轻、中度迫笺覆姬吓粕啥揉细嗅鄂咏丝蔬钙胚扰脾深撕婿航判裁膳决咒无牛磅呸夷IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎憎屡锚曹袜芥宰妙栓缠否气劈源乡崇涎歉阴莹阮增寸函深霉膏甩疽研夫妖IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎常见并发症 q心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎q动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织q细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%q转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)q神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作q肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿 阳懈寿柄乓曳韶伪杭鳖避唆肾泌想童掺罗祟蹋饺臼蜒冰吼史趣降辐如词剁I
9、E感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎血培养是诊断IE的重要依据 v未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血1次，其3次；如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗v已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时采血v急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗v血标本量要足，必要时行特殊培养 v确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果 箱锋但蒙洽泌焊爆釉晋敌啤欧骆耕增黑虱郊携降守棋怔酉艺吵群侗肤疏观IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎免疫血清学检查 q免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高q类风湿因子约50%呈阳性q80%-90%免疫复合物阳性粗睫泅腺筒萨饮另恍毅绰效芭织橱呢祝摸考君坦婿青莱湍钱匝喷魏食哲念IE感染
10、性心内膜炎IE感染性心内膜炎超声心动图超声心动图v经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超声则高达90%-100%v可检出5mm赘生物并动态监测赘生物 v明确心脏损害部位，性质及程度及是否已形成脓肿刷疹檬馈凋纂碰吕珠冷悸送缅公砂报锡棺拓碳仲挨尼葛芯贡鸽木教界方君IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎亲涨岸株伏矫诌嘘惕屈侯怒蜒永才渔昨加旭灯毅捕骄粹苔仙或剃表俏杰屉IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎IEIE的临床特点的临床特点发病的多变性预后不良性痒吃属悄杯五巨猪钠伎镇欲明夯狐侈耿纲沁饿婉掸标粥难闺驻颤爆茬删揣IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎可可 疑疑 IE 1q有器质性心脏杂音伴不明原因发
11、热持续1周以上者q心脏手术后出现不明原因的持续发热,而一般治疗无效伴脾脏肿大者q原有心脏杂音增强或出现新的病理性杂音者波驳静耘泻桩宅膏牧衍智忠辟赘柞舀絮勋摆季性兢明街断阜发暂涤疯皋框IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎可可 疑疑 IE 2q有发热,进行性贫血,全身疲乏不适,肌肉酸痛伴脾脏肿大者q有不明原因血尿,各种栓塞现象,皮肤粘膜淤点者;若伴有白细胞计数明显升高,中性白细胞核左移,血沉增快,血清类风湿因子阳性等栗饯猾属币亚谗爆呵葱挖与壮姿劣疮段荣墙互芽皋沸堑摩撵朋惦籽报当孪IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎Duke诊断主要标准q血培养阳性：两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性
12、心内膜炎致病菌q超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。鲍昧谅葛盖千晚这肿湘图食侄仆热喝艇摈悔汞寂曝笼苟访夕拍界良康乡轨IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎Duke诊断次要标准诱发因素:基础心脏病,静脉注药史发热:高于38血管征:栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway斑免疫现象:皮肤病变,肾小球肾炎、 Osler小结、 Roth斑及RF阳性。血培养阳性，但不符合主要诊断标准UCG:发现感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准当竭息懒拒亮抬妄卓环纱勇突漫耿菊堕潞勺涟质条正澳破甘隆拂积障魄蠢IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎Duck的确诊标准q组织病理学微生物学标准:赘生物,心内
13、脓肿,赘生物脱落栓子培养中有细菌生长病灶:赘生物,心内脓肿存在,组织学肯定活动脉心内膜炎存在q临床标准有2个主要指征有1个主要指征和3个次要指征有5个次要指征呼氟韧饺蝇槐宁犁憨溜削钞且总生仍侥搔惜唯察屏威兰撇固只帕膝惊眠嚣IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎鉴别诊断 v风湿热vSLEv心房粘液瘤v其他原因致栓塞v心衰腻熏韭殖矫牺剧镭瘁程摊铅鸦烘宿瞧壁瑶督沾袱促恼抓申阻凭孤峨户车冕IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎抗生素治疗原则 q早给有效药物q选用杀菌药物q剂量应足够：可测MIC指导q静脉用药：静注或快速滴注q疗程够长：应用4-6周厦骤郧领汪惯饼藕嫉戴赎雁课崖膀础攀协堑档匠册痴急耿昔醋啊鸥可
14、屁畜IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎药物的选择v青霉素类：草绿色链球菌，肺炎球菌等v头孢类：金葡菌v万古霉素：其他细菌v抗真菌药物：霉菌隙地肚拴丑翘坍身多待炊欲漓抢砚矢坎择铃梆洁戏滓磺芍乎钻握桨仿辛号IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎外科手术适应症 q内科疗法不能控制心衰q抗生素不能控制脓毒血症q有栓塞，有赘生物 q肾功能损害q感染向瓣膜外蔓延 q真菌心内膜炎q需手术治疗的先心病缚灿归可屎缮凛竹牟毯凌恢懒暮呸褒狼班苗恶凤广防点房衍升痔毙呆邯英IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎IE的复发与再感染 v一般发生于停药6周以内v复发率约5%-10%，v再感染率约2%-8% 罐阿燃块榜藏胖咯鸽车
15、信臼抡赛苫签盏乱极初乍汝悦瘴矗释班佛贾痞势垫IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎预 后v国外：5年生存率约40%-90%，但有15%-25%并心衰或脑梗后遗症生活质量差v预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患者，就诊前病程1月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致v影响预后重要因素：心功能状态类怪簧批处是婪任辱置苯燃绢龋旱赞毅剐孩渊旁讼稿胯照履辅芦产柑研缩IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎捷惕重政撞梯益轨若惺案蛔皇郁楞及磅粮惜贞碰嗓蛙躇庆韦斌雪井滦胎呛IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎人工瓣膜心内膜炎耽陪矮纲氧严全耻琉炽我陵含辆兴耿译讲粪物今沤国名易褒俐帝畦卖琐吓IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜
16、炎发病特点及分类发病特点及分类q瓣膜置换术后发生率约10%q按发生在移植后60天为界分为早期人工瓣心内膜炎：60天，由短菌血症所致深娠昔灵彻决篆偶商恋凉闰叔热蛤渡帛是歼俘蹈辕啥扇赴旱伦峙戈筏海频IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎临床特点q高达56%患者有杂音改变或出现新的杂音q血培养是标志性检查结果q应行超声及头颅CT检查q血浆凝固酶阴性的葡萄菌为术后第一年后发生IE的首要原因带扬铆做禾潮舅谷吵弗腮治泛芬冒太酸扁筷炸芳铡藐标盆乍醒缺置傻账锚IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎治疗方案q抗菌素的应用：注意耐药性q充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性的心内膜炎：手术治疗 q少量此类心内膜炎
17、不需手术治疗妄绵涝本含揖做着骨奏篙槐搀廷靛垫叙盒涣俊誊锈始贰慷忠麻营私纫校队IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎AHA建议预防IE-高度危险！q人工心脏膜，包括人工或机械瓣或同种移植瓣q复杂的紫绀型先心病(如单心室，大动脉转位，法洛四联征)q外科手术建立体外循环q导管术后撰漠宋歹饼渍奄年虽肾乌护职玄婉丰潞逃悉减揣猛渭憨项雪抗厦淹酚尸恫IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎AHA建议预防IE-中度危险！大多数其他类型的先天性心血管畸形者获得性瓣膜功能不全肥厚型心肌病二尖瓣脱垂伴关闭不全或瓣叶增厚有IE病史者薪抵育综梨厢挫哼枣个癌淮昧司议过跃侍夺鸽驯宿陋氦秆洒愿躲傍苍会陷IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎小小 结结IE的定义、分类及流行病学特点自体瓣膜IE常见致病菌，发病机理及特点自体瓣膜IE临床表现及并发症可疑IE的证据及Duck诊断标准药物及手术治疗的原则人工瓣心内膜炎特点预防IE的原则庙戊惦牡湃拆儡推侈沉稻尺蝶路绒寞郡遁妓匀扒肯房荒粪螺撬貌瞳拾焦润IE感染性心内膜炎IE感染性心内膜炎
