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1、椎间盘突出症微创治疗方法的选择 椎间盘位于两个椎体之间，由三部分组椎间盘位于两个椎体之间，由三部分组成. 1.软骨板软骨板 由透明软骨构成，覆盖于椎体上、下面骺环由透明软骨构成，覆盖于椎体上、下面骺环中间的骨面，平均厚度约中间的骨面，平均厚度约1mm,有许多微孔，是髓核水分有许多微孔，是髓核水分和代谢产物的通路和代谢产物的通路. 2.纤维环纤维环 由含胶原纤维束的纤维软骨构成，位于髓由含胶原纤维束的纤维软骨构成，位于髓核的四周，其周边部纤维附着于上下椎体的边缘， 中层纤维附着在上下椎体的骺环，内层纤维附着于软骨板3.髓核 是一种弹性胶状物质，为纤维环和 软骨板所包绕，半流体状，压力下可变形，作
2、用如弹簧 ，可减少脊柱震荡 .年老者水分较少，有退化改变，弹性减退. 解剖图片病因（1）椎间盘退行性病变：随着年龄增长，）椎间盘退行性病变：随着年龄增长，髓核水分减少，张力下降，椎间盘变髓核水分减少，张力下降，椎间盘变薄，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛。薄，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛。 （2）损伤：反复弯腰、扭转，容易引起）损伤：反复弯腰、扭转，容易引起椎间盘破坏。椎间盘破坏。 （3）遗传因素、妊娠等。）遗传因素、妊娠等。 临床表现1. 绝大多数患者出现腰痛。临床是有两类：绝大多数患者出现腰痛。临床是有两类： 一类是腰背部广泛的钝痛，起病缓慢，活一类是腰背部广泛的钝痛，起病缓慢，活动后加重，休
3、息或卧床后减轻。另一类是动后加重，休息或卧床后减轻。另一类是发病急骤，持续时间长，腰背部肌肉痉挛，发病急骤，持续时间长，腰背部肌肉痉挛，腰部活动受限。腰部活动受限。 2. 坐骨神经痛：一般为单侧，多为逐渐发生，坐骨神经痛：一般为单侧，多为逐渐发生，呈放射性，由臀部、大腿外侧至足跟。咳呈放射性，由臀部、大腿外侧至足跟。咳嗽、打喷嚏、用力大便时疼痛加剧。嗽、打喷嚏、用力大便时疼痛加剧。3. 脊柱姿势改变：腰椎生理性前凸变浅脊柱姿势改变：腰椎生理性前凸变浅或完全消失，甚至出现后凸。另外还或完全消失，甚至出现后凸。另外还可出现保护性脊柱侧凸。可出现保护性脊柱侧凸。4. 压痛和放射痛：压痛点位于突出间隙
4、压痛和放射痛：压痛点位于突出间隙棘间或棘旁，并向同侧坐骨神经支配棘间或棘旁，并向同侧坐骨神经支配区放射。区放射。5. 沿坐骨神经走行的压痛：上起坐骨切沿坐骨神经走行的压痛：上起坐骨切迹处，经大腿后侧至小腿后侧正中或迹处，经大腿后侧至小腿后侧正中或腓骨处有压痛。腓骨处有压痛。椎间盘微创治疗的原则椎间盘突出治疗最好遵循以下原则：“能保守不微创、能微创不手术”的原则进行。1、非手术治疗无效，症状较重者应首先考虑微创治疗；2、不符合微创治疗适应症时，可考虑手术治疗；3、决定手术治疗前，术者和患者均应了解手术仅能消除症状而不能治愈椎间盘病变，使之恢复正常；微创治疗方法介绍1、胶原酶溶核：也叫融盘疗法、胶
5、原酶溶核：也叫融盘疗法将一种对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到椎间盘内或硬膜外腔，使髓核溶解吸收达到盘内减压的治疗目的。国外起始于六十年代。目前在临床上的应用也是针对性的治疗。通过溶解髓核减少椎间盘的容积和压力优缺点的分析1、穿刺必须准确到位2、胶原酶的浓度必须在突出椎间盘局部达到饱和才能有效地溶解突出物。3、胶原酶水溶液在常温下极不稳定，必须以低温保存，因此不能提前配制4、剂量或浓度掌握得不够准确副作用：1疼痛反应。2尿潴留和肠麻痹。3脊柱失稳性腰背痛。并发症1过敏反应：胶原酶作为一种生物制剂，存在过敏反应的可能。2椎间隙感染：主要表现为腰肌痉挛，腰痛加剧，有深压痛，白细胞计数和
6、分类可正常或升高，血沉增快。3神经损伤：多为穿刺针刺伤脊神经根或穿刺过程中误伤脊膜或神经外膜，高浓度胶原酶使神经根发生脱水、变性，一旦误入蛛网膜下腔，轻者出现化学性脑膜炎，重者可发生截瘫。2、经皮腰椎间盘切吸术（PLD）在影像监控下，将工作套管直接进入椎间盘内，利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核，从而降低盘内压力，使纤维环压力减轻，解除对神经根的压迫。经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用和并发症：1、后椎间盘炎:发生率在1左右。其原因主要是由于创伤较大，而椎间盘组织结构特点及血运差对感染抵抗力弱，加大了感染的可能性。其次手术器械消毒不彻底和无菌操作不严、在非专用x机房进行操作，室内空气消毒不足，也是其
7、不可忽视的因素。2、术中出血、神经根、血管及肠道的损伤：与穿刺针直径过粗、穿刺手法不熟练有关。3、脊柱失稳：和髓核组织大量丢失有关。3、等离子髓核成型术通过等离子体低温消融和精确热皱缩技术，精确而可控地进行椎间盘减压成形。等离子靶点治疗的优缺点 1、创伤小、最大限度保护纤维环壁 2、能有效地切除组织 3、术后所致间盘退变更小 4、对脊椎稳定性影响小 5、椎间盘再次突出率低 6、对神经根干扰小 7、手术时间短、痛苦小、无出血、见效快缺点，穿刺针比较粗，多用在颈椎；价格昂贵。4、臭氧溶核术（PIMOI）该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的。主要原
8、理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功能，达到脱水、消炎和镇痛的作用。臭氧消融的疗效分析臭氧治疗的适用范围较窄，一次注射不超过2ml，仅对轻度的椎间盘突出有效，而对于中重度的突出疗效不佳，也不能直接消除压迫神经的髓核组织。一次治疗效果不佳，往往需要25次的治疗才可以得到较满意的效果。另外注射臭氧后由于盘内压力的增加，患者可能出现症状加重。臭氧对于缓解椎间盘突出症状效果较好，但对于治疗椎间盘突出效果则不理想了。5、射频消融术（RF） 射频（radiofrequency RF）治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或切割作用，从而治疗椎间盘突出的技术，因
9、此被又称之为“椎间盘突出射频热凝”或“椎间盘突出射频消融”。治疗示意图射频靶点热凝术的六大安全保障(1)准确定位，实时监测，精确到0.1cm的数据测量.（2）神经的精确鉴别和刺激功能。（3）阻抗测定显示功能。能精确的分辨出针尖所在位置是什么组织，它的阻抗多少，简单的说：能分辨出髓核、纤维环、钙化点、骨质和血管并用音调和数字准确显示。（4）温度的可控性。确保治疗时的安全。（5）治疗范围体积的精确计算。（6）治疗整个过程不用局麻药、镇痛药、抗生素、激素，只是一个物理变化过程，对人体无任何副作用。6、经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD） 利用激光能量使病变的髓核内空洞化，降低椎间盘内的压力，缓解和消除
10、对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的目的。PLDD优缺点在C型臂的透视监测下，把穿刺针刺入颈椎病变的椎间盘中。然后，将光导纤维置入穿刺针里，通过激光的热能将椎间盘髓核汽化，形成了一个空洞，即降低了椎间盘内的压力，改善了神经受压迫的状况。另外，通过激光所产生的生物学热效应辐射到受压迫神经周围，改善了患处的微循环，可以缓解神经症状.PLDD避免了其他盘内减压手术方法的缺点如明显的软组织损伤、广泛的护理、长时间的护理、以及较大的侵入路径。但是其高昂的治疗费用严重的限制了其进一步的应用。PLDD的电极昂贵，并且只能一次性使用，每个电极的成本都在数千元。7、Thessys椎间孔镜目的是在椎间盘纤维环外手
11、术，彻底清除突出或脱垂的髓核和增 生的骨质来解除对神经根的压迫，消除由于对神经压迫造成的疼痛，使用椎间孔髓核切除术可以精确的对椎间盘进行手术而不触及健康组织。由于Thessys椎间孔镜脊柱微创技术是在纤维环之外做手术，因此可以 最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性，在同类手术中对病人创伤最小、效果最好。Thessys椎间孔镜优缺点THESSYS可以用于任何疝出的椎间盘微创伤手术。所有隔离的椎间盘物质和腰部脊柱的脱出(包括第5腰椎和第1骶椎间隙)都可以使用整个系统在局麻下 经侧方的椎间孔摘除。整个系统的使用适用于任何由疝出的椎间盘或较大的突出引起的神经根症状或长期疼痛，保守治疗不能获得
12、足够的改善。对于任何疝出的椎间 盘的手术，THESSYS手术也需要术前彻底的磁共振，计算机断层和常规的放射线影像检查。微创方法分类1、化学溶核类（胶原酶和臭氧）2、机械减压类（经皮切吸、经皮激光、经皮等离子）3、靶点治疗类（射频靶点和经皮等离子靶点）4、机械摘除类（椎间孔镜）椎间盘突出症分类与微创方法的选择1、椎间盘膨出 高压力 化学溶核类 机械减压类 2、椎间盘突出 高压力机械减压类 化学溶核类 靶点治疗类 机械摘除类3、椎间盘脱出 低压力机械摘除类4、椎间盘空洞 低压力 靶点治疗类 纤维环成形术结束语总之：在保证安全和脊柱稳定性良好的基础上，制定科学有效的联合治疗方案是综合治疗颈腰椎间盘突出的保证！ 谢谢大家！
