《主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、大家好大家好主主主主动动脉脉脉脉夹层动夹层动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤诊诊断及治断及治断及治断及治疗疗策略策略策略策略主主主主动动脉脉脉脉夹层动夹层动脉瘤定脉瘤定脉瘤定脉瘤定义义 主主主主动动脉脉脉脉夹层动夹层动脉瘤（或称主脉瘤（或称主脉瘤（或称主脉瘤（或称主动动脉内膜剥离症）：脉内膜剥离症）：脉内膜剥离症）：脉内膜剥离症）：系指各种原因造成的主系指各种原因造成的主系指各种原因造成的主系指各种原因造成的主动动脉壁内膜血管破裂并在脉壁内膜血管破裂并在脉壁内膜血管破裂并在脉壁内膜血管破裂并在内膜与中外内膜与中外内膜与中外内膜与中外层层之之之之间间，由于血液流体力学的，由于血液流体力学的，由于血液流体力学的，
2、由于血液流体力学的压压力沿力沿力沿力沿此此此此层层面面面面纵纵行剥离而形成的壁内血行剥离而形成的壁内血行剥离而形成的壁内血行剥离而形成的壁内血肿肿 。主主主主动动脉脉脉脉夹层动夹层动脉瘤病因脉瘤病因脉瘤病因脉瘤病因 高血高血高血高血压压病病病病. . 动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化性硬化性硬化性硬化性. . 动动脉中脉中脉中脉中层层病病病病变变（马马凡凡凡凡综综合症、合症、合症、合症、 综综合症、大合症、大合症、大合症、大动动脉炎）脉炎）脉炎）脉炎）. . 遗传遗传因素（无症状家族性因素（无症状家族性因素（无症状家族性因素（无症状家族性夹层动夹层动脉瘤）脉瘤）脉瘤）脉瘤）. . 外外外外伤伤.
3、. 其他（先天性因素其他（先天性因素其他（先天性因素其他（先天性因素 弓弓弓弓缩缩窄窄窄窄 、 妊娠）妊娠）妊娠）妊娠）. .流行病学流行病学流行病学流行病学 发发病率病率病率病率约为约为百万百万百万百万 男女比例男女比例男女比例男女比例为为 近近近近侧侧主主主主动动脉脉脉脉夹层发夹层发病的高峰年病的高峰年病的高峰年病的高峰年龄龄在在在在 岁岁 而而而而远侧远侧主主主主动动脉脉脉脉夹层夹层在在在在 岁岁 在主在主在主在主动动脉脉脉脉夹层夹层的病人中的病人中的病人中的病人中, ,有有有有 的病人有高血的病人有高血的病人有高血的病人有高血压压, ,尤其是近尤其是近尤其是近尤其是近侧侧主主主主动动脉
4、脉脉脉夹层夹层, ,占占占占 自然自然自然自然预预后后后后该该病病病病为为心血管疾病中最致命的重症之一。心血管疾病中最致命的重症之一。心血管疾病中最致命的重症之一。心血管疾病中最致命的重症之一。 发病时间发病时间小时内小时内一周内一周内二周内二周内一年内一年内死亡率死亡率每小时每小时每小时每小时 致死原因致死原因致死原因致死原因. . . .主主主主动动脉破裂、心包填塞脉破裂、心包填塞脉破裂、心包填塞脉破裂、心包填塞 主主主主动动脉脉脉脉夹层夹层致死的首要原因致死的首要原因致死的首要原因致死的首要原因. . . . 主主主主动动脉瓣关脉瓣关脉瓣关脉瓣关闭闭不全急性左心衰不全急性左心衰不全急性左
5、心衰不全急性左心衰 近端近端近端近端夹层夹层主主主主动动脉瓣关脉瓣关脉瓣关脉瓣关闭闭不全的不全的不全的不全的发发生率在生率在生率在生率在 . . . . 重要重要重要重要脏脏器供血障碍器供血障碍器供血障碍器供血障碍 脏脏器缺血坏死，造成器缺血坏死，造成器缺血坏死，造成器缺血坏死，造成脏脏器功能衰竭（器功能衰竭（器功能衰竭（器功能衰竭（脑脑、 脊髓、腹腔脊髓、腹腔脊髓、腹腔脊髓、腹腔脏脏器器器器( ( ( (肝、肝、肝、肝、肾肾、肠肠道）、下肢）道）、下肢）道）、下肢）道）、下肢）病理分型病理分型病理分型病理分型分型分型分型分型型：内膜破口位于升主型：内膜破口位于升主型：内膜破口位于升主型：内膜
6、破口位于升主动动脉或弓部，内膜剥离至主脉或弓部，内膜剥离至主脉或弓部，内膜剥离至主脉或弓部，内膜剥离至主动动脉弓脉弓脉弓脉弓 和降主和降主和降主和降主动动脉，甚至达脉，甚至达脉，甚至达脉，甚至达髂动髂动脉脉脉脉型：内膜破口位于升主型：内膜破口位于升主型：内膜破口位于升主型：内膜破口位于升主动动脉，内膜剥离限于升主脉，内膜剥离限于升主脉，内膜剥离限于升主脉，内膜剥离限于升主动动脉和部分弓部脉和部分弓部脉和部分弓部脉和部分弓部型：内膜破口位于主型：内膜破口位于主型：内膜破口位于主型：内膜破口位于主动动脉之左脉之左脉之左脉之左锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉开口脉开口脉开口脉开口远远端端端端 型：内膜剥离
7、限于胸降主型：内膜剥离限于胸降主型：内膜剥离限于胸降主型：内膜剥离限于胸降主动动脉，止于膈肌上脉，止于膈肌上脉，止于膈肌上脉，止于膈肌上 型：内膜剥离越型：内膜剥离越型：内膜剥离越型：内膜剥离越过过膈肌达腹主膈肌达腹主膈肌达腹主膈肌达腹主动动脉脉脉脉 分型分型分型分型型：型：型：型：夹层夹层累及升主累及升主累及升主累及升主动动脉，无脉，无脉，无脉，无论远论远端范端范端范端范围围如何如何如何如何型：型：型：型：夹层夹层累及左累及左累及左累及左锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉开口以脉开口以脉开口以脉开口以远远的降主的降主的降主的降主动动脉脉脉脉病理分型病理分型病理分型病理分型图图示示示示夹层动夹层动脉瘤
8、分期脉瘤分期脉瘤分期脉瘤分期急性期急性期急性期急性期起病周以内起病周以内起病周以内起病周以内 慢性期慢性期慢性期慢性期起病超起病超起病超起病超过过周周周周夹层动夹层动脉瘤症状脉瘤症状脉瘤症状脉瘤症状n n急性急性急性急性夹层动夹层动脉瘤：脉瘤：脉瘤：脉瘤：n n（）突（）突（）突（）突发剧发剧痛，痛，痛，痛，“刀割刀割刀割刀割样样”，持，持，持，持续续性，性，性，性，烦烦躁，延伸感躁，延伸感躁，延伸感躁，延伸感n n（）器官血供障碍：神（）器官血供障碍：神（）器官血供障碍：神（）器官血供障碍：神经经系系系系统统、消化、泌尿系、消化、泌尿系、消化、泌尿系、消化、泌尿系统统n n（）心血管系（）心
9、血管系（）心血管系（）心血管系统统症状：主症状：主症状：主症状：主动动脉瓣关脉瓣关脉瓣关脉瓣关闭闭不全、冠脉受累（心衰、心梗症状）不全、冠脉受累（心衰、心梗症状）不全、冠脉受累（心衰、心梗症状）不全、冠脉受累（心衰、心梗症状）n n（）（）（）（）夹层夹层破裂症状破裂症状破裂症状破裂症状: : : :猝死、心包填塞症状、胸腔猝死、心包填塞症状、胸腔猝死、心包填塞症状、胸腔猝死、心包填塞症状、胸腔积积液液液液, , , ,咯血，失血性休克等咯血，失血性休克等咯血，失血性休克等咯血，失血性休克等n n慢性慢性慢性慢性夹层动夹层动脉瘤：脉瘤：脉瘤：脉瘤：n n（）（）（）（）压压迫症状（声嘶、吞咽困
10、迫症状（声嘶、吞咽困迫症状（声嘶、吞咽困迫症状（声嘶、吞咽困难难）n n（）主（）主（）主（）主动动脉瓣关脉瓣关脉瓣关脉瓣关闭闭不全症状不全症状不全症状不全症状夹层动夹层动脉瘤体征脉瘤体征脉瘤体征脉瘤体征 血血血血压压与脉搏：面色与脉搏：面色与脉搏：面色与脉搏：面色苍苍白，血白，血白，血白，血压压增高，右上肢血增高，右上肢血增高，右上肢血增高，右上肢血压压低于低于低于低于对侧对侧，下肢血，下肢血，下肢血，下肢血压压下降（足背下降（足背下降（足背下降（足背动动脉触及不清）脉触及不清）脉触及不清）脉触及不清） 心心心心脏脏体征：心率快，主体征：心率快，主体征：心率快，主体征：心率快，主动动脉瓣听脉
11、瓣听脉瓣听脉瓣听诊诊区区区区杂杂音，叩音，叩音，叩音，叩诊诊心界心界心界心界扩扩大大大大 胸部体征：双肺湿胸部体征：双肺湿胸部体征：双肺湿胸部体征：双肺湿啰啰音，气管右移，左肺叩音，气管右移，左肺叩音，气管右移，左肺叩音，气管右移，左肺叩诊浊诊浊音音音音 腹部体征：腹部体征：腹部体征：腹部体征：压压痛，累及腹腔痛，累及腹腔痛，累及腹腔痛，累及腹腔脏脏器血管可出器血管可出器血管可出器血管可出现现腹部膨隆、叩腹部膨隆、叩腹部膨隆、叩腹部膨隆、叩诊诊鼓音、鼓音、鼓音、鼓音、肠鸣肠鸣音消失音消失音消失音消失 神神神神经经系系系系统统体征：淡漠、嗜睡、偏体征：淡漠、嗜睡、偏体征：淡漠、嗜睡、偏体征：淡漠
12、、嗜睡、偏瘫瘫、昏迷、昏迷、昏迷、昏迷夹层动夹层动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤辅辅助助助助检查检查 心心心心电图电图：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图电图改改改改变变。 胸片：心影增大，主胸片：心影增大，主胸片：心影增大，主胸片：心影增大，主动动脉脉脉脉结扩结扩大、主大、主大、主大、主动动脉增脉增脉增脉增宽宽，左，左，左，左侧侧胸腔胸腔胸腔胸腔积积液。液。液。液。 血液血液血液血液检查检查：血常：血常：血常：血常规规、尿常、尿常、尿常、尿常规规、生化、生化、生化、生化检查检查、凝血机制（升高、凝血机制
13、（升高、凝血机制（升高、凝血机制（升高明明明明显显）、血气分析、血沉）、血气分析、血沉）、血气分析、血沉）、血气分析、血沉夹层动夹层动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤辅辅助助助助检查检查超声心超声心超声心超声心动动：对对, ,型准确性高，明确主型准确性高，明确主型准确性高，明确主型准确性高，明确主动动脉瓣有无受累脉瓣有无受累脉瓣有无受累脉瓣有无受累数字减影血管造影数字减影血管造影数字减影血管造影数字减影血管造影术术（）：有（）：有（）：有（）：有创创、准确、全面。腔内治、准确、全面。腔内治、准确、全面。腔内治、准确、全面。腔内治疗疗必需，但有造影必需，但有造影必需，但有造影必需，但有造影剂剂致致致致肾肾功能不
14、全及功能不全及功能不全及功能不全及导导致致致致夹层动夹层动脉瘤破脉瘤破脉瘤破脉瘤破裂裂裂裂风险风险夹层动夹层动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤辅辅助助助助检查检查 胸主胸主胸主胸主动动脉及主脉及主脉及主脉及主动动脉脉脉脉 . .明确是否明确是否明确是否明确是否为夹层动为夹层动脉瘤（由隔膜分隔的真假腔）脉瘤（由隔膜分隔的真假腔）脉瘤（由隔膜分隔的真假腔）脉瘤（由隔膜分隔的真假腔） . .明确明确明确明确夹层动夹层动脉瘤破口位置脉瘤破口位置脉瘤破口位置脉瘤破口位置 . .明确明确明确明确夹层动夹层动脉瘤分型脉瘤分型脉瘤分型脉瘤分型 . .明确重要明确重要明确重要明确重要脏脏器供血是否受累及器供血是否受累及器供血是
15、否受累及器供血是否受累及 . .明确有无心包、胸腔或腹腔明确有无心包、胸腔或腹腔明确有无心包、胸腔或腹腔明确有无心包、胸腔或腹腔积积液液液液图图像像像像图图像像像像图图像像像像夹层动夹层动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤鉴别诊鉴别诊断断断断 急性心肌梗死：心急性心肌梗死：心急性心肌梗死：心急性心肌梗死：心电图电图特征改特征改特征改特征改变变，心肌，心肌，心肌，心肌酶酶改改改改变变 急性肺栓塞：呼吸困急性肺栓塞：呼吸困急性肺栓塞：呼吸困急性肺栓塞：呼吸困难难、心、心、心、心电图电图改改改改变变、胸片及放射性核素、胸片及放射性核素、胸片及放射性核素、胸片及放射性核素扫扫描描描描主主主主动动脉脉脉脉夹层动夹层动脉瘤
16、的治脉瘤的治脉瘤的治脉瘤的治疗疗策略策略策略策略. .一般一般处处理：理： . . 确确诊诊或高度或高度怀怀疑者均疑者均应应密切密切监护监护 . . 绝对绝对卧床卧床 . . 避免用力避免用力 . . 保持大便通保持大便通畅畅 . . 镇镇咳咳 . . 吸氧吸氧 . . 严严密密监测监测生命体征生命体征 . .药药物治物治疗疗： . . 镇镇痛：足痛：足剂剂量止痛量止痛剂缓剂缓解疼痛解疼痛 并解除患者焦并解除患者焦虑虑情情绪绪 吗吗啡、啡、哌哌替替啶啶 . . 降降压压、降低心肌收、降低心肌收缩缩力力 （治（治疗疗要点）要点） 可加重可加重夹层夹层血血肿肿的蔓延，的蔓延，维维持适度血持适度血压
17、压尤尤为为重要。重要。 目目标标血血压压： 目目标标心率：心率： 治治治治疗疗原原原原则则 、型主型主型主型主动动脉脉脉脉夹层夹层：急性期或慢性期均采取手：急性期或慢性期均采取手：急性期或慢性期均采取手：急性期或慢性期均采取手术为术为主的主的主的主的综综合治合治合治合治疗疗 型主型主型主型主动动脉脉脉脉夹层夹层： . . . .急性期：采用急性期：采用急性期：采用急性期：采用积积极的极的极的极的药药物治物治物治物治疗疗及介入治及介入治及介入治及介入治疗疗 急急急急诊诊手手手手术术：有主有主有主有主动动脉破裂征象脉破裂征象脉破裂征象脉破裂征象 有主有主有主有主动动脉破裂脉破裂脉破裂脉破裂倾倾向者
18、（向者（向者（向者（药药物治物治物治物治疗疗不能控制高血不能控制高血不能控制高血不能控制高血压压，疼痛不能，疼痛不能，疼痛不能，疼痛不能缓缓解，主解，主解，主解，主动动脉直径短脉直径短脉直径短脉直径短期内迅速增大）期内迅速增大）期内迅速增大）期内迅速增大） 重要重要重要重要脏脏器供血障碍器供血障碍器供血障碍器供血障碍 . . . .慢性期：慢性期：慢性期：慢性期：择择期手期手期手期手术术主主主主动动脉直径不断增大，或有局限隆起脉直径不断增大，或有局限隆起脉直径不断增大，或有局限隆起脉直径不断增大，或有局限隆起夹层动夹层动脉瘤内科治脉瘤内科治脉瘤内科治脉瘤内科治疗疗 监测监测心心心心电电、血、血
19、、血、血压压、卧床、卧床、卧床、卧床 止痛、止痛、止痛、止痛、镇镇静治静治静治静治疗疗：吗吗啡、杜冷丁、多瑞吉啡、杜冷丁、多瑞吉啡、杜冷丁、多瑞吉啡、杜冷丁、多瑞吉 控制血控制血控制血控制血压压：收：收：收：收缩压缩压控制在（）急性期以控制在（）急性期以控制在（）急性期以控制在（）急性期以输输注硝普注硝普注硝普注硝普纳为纳为主。口服主。口服主。口服主。口服药药物包括：物包括：物包括：物包括：钙钙离子拮抗离子拮抗离子拮抗离子拮抗剂剂、 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂、利尿、利尿、利尿、利尿剂剂、血管、血管、血管、血管紧张紧张素素素素转换酶转换酶抑制抑制抑制抑制剂剂、血管、血管、血管、血管紧
20、张紧张素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗剂剂。 通便、通便、通便、通便、营营养支持治养支持治养支持治养支持治疗疗，控制心功能衰竭。，控制心功能衰竭。，控制心功能衰竭。，控制心功能衰竭。急急急急诊转诊转运中注意事运中注意事运中注意事运中注意事项项 吸氧、持吸氧、持吸氧、持吸氧、持续镇续镇痛、痛、痛、痛、镇镇静静静静 心心心心电电、血、血、血、血压监测压监测 严严格控制血格控制血格控制血格控制血压压 避免避免避免避免剧剧烈烈烈烈颠颠簸簸簸簸 向家属交待病情，下病危通知向家属交待病情，下病危通知向家属交待病情，下病危通知向家属交待病情，下病危通知 提前提前提前提前联联系好系好系好系好专专科医院
21、，保科医院，保科医院，保科医院，保证证交接交接交接交接顺顺利利利利夹层动夹层动脉瘤的外科治脉瘤的外科治脉瘤的外科治脉瘤的外科治疗疗 根据根据根据根据夹层动夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定手脉瘤破口位置及病理分型制定手脉瘤破口位置及病理分型制定手脉瘤破口位置及病理分型制定手术术方案。方案。方案。方案。 一般原一般原一般原一般原则则： 、型主型主型主型主动动脉脉脉脉夹层夹层：外科手：外科手：外科手：外科手术术治治治治疗疗（人工血管置（人工血管置（人工血管置（人工血管置换术换术） 型主型主型主型主动动脉脉脉脉夹层夹层：外科手：外科手：外科手：外科手术术治治治治疗疗或或或或经经皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支
22、架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔绝术绝术 经经皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔绝术绝术 将将将将带带支架人工血管通支架人工血管通支架人工血管通支架人工血管通过远过远端端端端动动脉脉脉脉导导入主入主入主入主动动脉脉脉脉夹层夹层真腔内，利用真腔内，利用真腔内，利用真腔内，利用记忆记忆合金的合金的合金的合金的弹弹性将人工血管固定于病性将人工血管固定于病性将人工血管固定于病性将人工血管固定于病变变两端两端两端两端的正常的正常的正常的正常动动脉壁，封脉壁，封脉壁，封脉壁，封闭闭内膜破口，隔内膜破口，隔内膜破口，隔内膜破口，隔绝进绝进入假腔血流入假腔血流入假腔血流入
23、假腔血流, ,重建主重建主重建主重建主动动脉壁。脉壁。脉壁。脉壁。经经皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔绝术绝术手手手手术术指征指征指征指征 慢性慢性慢性慢性 型主型主型主型主动动脉脉脉脉夹层动夹层动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤绝对绝对适适适适应应征征征征 破口位于左破口位于左破口位于左破口位于左锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉以脉以脉以脉以远远的的的的 型型型型夹层动夹层动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤 破口位于距左破口位于距左破口位于距左破口位于距左锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉开口脉开口脉开口脉开口 的的的的 型型型型夹层动夹层动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤 急性急性急性急性 型主型主型主型主动动脉脉脉脉
24、夹层动夹层动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤 动动脉分支起自假腔并双重供血的脉分支起自假腔并双重供血的脉分支起自假腔并双重供血的脉分支起自假腔并双重供血的 型型型型夹层动夹层动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤 内膜破裂造成的主内膜破裂造成的主内膜破裂造成的主内膜破裂造成的主动动脉壁内血脉壁内血脉壁内血脉壁内血肿肿 手手手手术时术时机从机从机从机从发发病起即可采用病起即可采用病起即可采用病起即可采用该术该术式，不必等到度式，不必等到度式，不必等到度式，不必等到度过过急性期急性期急性期急性期经经皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔绝术绝术经经皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔绝术绝术经经皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔绝术绝术术 前前术后后经经皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔皮覆膜支架腔内隔绝术疗绝术疗效效效效 手手手手术术成功率高成功率高成功率高成功率高, ,创伤创伤小小小小, ,术术后恢复快后恢复快后恢复快后恢复快 成功率成功率成功率成功率 近中期近中期近中期近中期疗疗效效效效满满意意意意, ,远远期尚待随期尚待随期尚待随期尚待随访访
