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1、糖尿病神经病变发病机理不十分清楚 主要可能是糖尿病状态下神经滋养血管病变继发而来糖尿病神经病变的分类l进行性不可逆性神经损伤 - 弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变) - 选择性小神经纤维病变 - 自主神经病变l急性可逆性神经病变 - 股神经病变(糖尿病肌肉萎缩) - 颅神经瘫痪(第III及VI 对颅神经) - 躯体及胸部神经病变l压力性瘫痪 - 正中神经病变(碗管综合征) - 尺神经病变 - 背侧国神经病变(少见)l治疗相关的神经病变 - 胰岛素性神经病变弥漫性对称性感觉运动神经病变流行病学l糖尿病神经病变的患病率约为20-30%。许多研究还显示，随着糖尿病病程的延长以及血糖控制
2、情况的不良进展，糖尿病神经病变的患病率呈逐渐上升的趋势。l在糖尿病确诊时，10%的新诊断的2型糖尿病患者已经有糖尿病神经病变；而1-2%的新诊断1型糖尿病患者已发生糖尿病神经病变。糖尿病弥散性对称性感觉运动神经病变的病理改变l轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡。l外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘。l神经再生，形成一连串小的轴突。糖尿病神经病变所引起的结构、代谢及功能异常，以及神经血液供应的改变结构改变代谢及化学改变功能异常神经末梢轴突消失局灶性脱髓鞘再生轴突神经胶质染色体脱离山梨醇增加肌醇减少Na+-K+-ATP酶
3、活性降低蛋白糖化产物增加(AGE)-亚麻脂酸减少蛋白质合成缺陷传导速率下降感觉阈值升高轴突转运下降轴突转运下降自发疼痛、烦躁、异常性疼痛血液供应神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀血小板及红细胞聚集，引起血管腔阻塞降低血管扩张能力 一氧化氮合成减少 一氧化氮降解增加恍恍忽忽 具有促进血管扩张作用的前列腺素合成减少血管收缩能力升高 内皮素合成增加血流降低在运动期间，不能使血流增加神经内膜氧张力下降糖尿病弥散性多神经病变的致病机理糖尿病糖尿病神经纤维中葡萄糖水平糖化终产物形成多元醇途径活性自由基形成一氧化氮灭活一氧化氮合成血管收缩-亚麻脂酸内皮素糖尿病血液凝固性 血小板活性 红细胞变硬神经内
4、膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病神经缺氧神经缺氧结构损伤 不可逆性神经病变神经传导速率糖尿病神经病变的病因(1)生化异常对糖尿病病变的影响l高血糖：高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生和发展，强化胰岛素治疗后使患者血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓l多元醇途径l非酶性糖化l自由基及氧化应激l其它生化异常：在糖尿病状态下，神经细胞氨基酸摄入以及蛋白质合成下降。神经细胞中-亚麻脂酸(GLA) 水平同样也有所下降导致前列环素合成减少，使得神经血流降低。糖尿病神经病变的病因(2)神经滋养血管异常：l血管内皮细胞增生、肿胀l降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致
5、血管壁增厚l纤维蛋白或血小板聚集，引起毛细血管管腔阻塞l神经细胞中NADPH 水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成减少，并且一氧化氮灭活增加，这将导致神经滋养血管扩张能力下降l在糖尿病状态下，前列环素的不足以及内皮素合成的增加，均引起血管收缩，最终使得神经滋养血管血流量降低。糖尿病神经病变的病因(3)血液流变学异常：l循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降)l血小板活性升高、聚集性升高l红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化并且趋于易发生聚集糖尿病神经病变的病因(4)神经再生能力的下降神经再生能力的下降：患有糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下
6、降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行糖尿病神经病变的病因(5)其它引起糖尿病神经病变的因素l 某些遗传因素l吸烟l酗酒多元醇途径与神经损伤高血糖神经中葡萄糖 山 梨醇L-精氨酸一氧化氮合成酶 一氧化氮产生终末糖化终产物 一氧化氮灭活血管舒张神经血流醛糖还原酶瓜胺酸NADPHNADP肌醇 神经肌醇蛋白激酶C 传导速率Na+ -K+ATP酶神经Na+-糖尿病神经病变的分型进行性神经病变进行性神经病变可逆性神经病变可逆性神经病变压力性瘫痪压力性瘫痪末梢对称性多神经病变末梢对称性多神经病变感觉神经病变为主自主神经受累(大多无症状)在临床上，运动神经受累情况较少见单神经病变单神经病变股
7、神经受累(肌肉萎缩)颅神经瘫痪(第III及VI对颅神经)躯体神经根病变正中神经正中神经 腕管综合症腕管综合症尺神经尺神经小小神神经经纤纤维维神神经经病病变变自自主主神神经经受受累累，较较常常见见，并且通常伴随有症状并且通常伴随有症状逐渐发病不会恢复随着糖尿病病程延长而出现此神经病变伴随其它糖尿病慢性并发症急急性性弥弥漫漫性性痛痛性性神神经经病病变变袜套样分布 急性发病 可自愈 与糖尿病病程无关不伴随其它糖尿病慢性并发症的发生川川背背侧侧国国神神经经(少少见见)较较非非糖糖尿尿病病人人群群更更常见常见与糖尿病病程无关与糖尿病病程无关末梢对称性神经病变的临床特点(1)症状指征并发症无症状麻木，疼痛
8、缺失感觉改变 感觉异常 异位疼痛(触觉过敏)疼痛有可能没有异常指征感觉缺失开始时疼痛感及冷热感缺失临床表现不显著虚弱及肌肉萎缩神经病变性溃疡Charcot关节病变神经病变水肿通常存在有自主神经病变，但是通常无症状末梢对称性神经病变的临床特点(2)l0期：无神经病变。无临床症状，正式神经检查(包括自主神经功能检查)中发现有两个以下异常l1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个或以上神经功能检查异常l2期：症状性神经病变。临床症状较轻， 两个或以上神经功能检查异常l3期：致伤残性神经病变，临床症状严重， 两个或以上神经功能检查异常弥散性小神经纤维神经病变临床特点选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉
9、及神经自律性的丧失。大部分患者年龄较小，年龄多为20-40之间，并且1型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。此病可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot 关节病变、足部溃疡。自主神经病变(1)l循环系统的改变l体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。l出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。自主神经病变(2)l糖尿病神经性腹泻l糖尿病胃轻瘫l神经膀胱l勃起功能异常
10、(阳痿)l呼吸暂停末梢对称性神经病变的临床特点(3)鉴别诊断鉴别诊断l进行性末梢神经病变性肌萎缩(Charcot-Marie-Tooth)l麻风病l神经淀粉样变性病变l酗酒引起的神经病变l动脉炎及结缔组织病变，严重的周围血管病变l恶性疾病、肾功能衰竭、其它自身免疫性疾病、药物不良反应引起的神经病变l脊髓损伤糖尿病单神经病变单一的神经或者其神经根受累，病变起病较急,但是，大多数病例可自愈。此类神经病变有：l近侧运动神经元神经病变(股神经病变，肌肉萎缩)。老年发病，大腿持续疼痛。可持续3-12个月。l躯体神经根病变。受累躯体区域疼痛，与神经根分布区域一致l颅神经瘫痪。糖尿病患者第III及VI对颅神
11、经较易受累，导致眼肌瘫痪。压力性瘫痪糖尿病患者外周神经机易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高痛性神经病变综合症症状为神经性疼痛，表现为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多可以自愈，有些患者需要6-8个月，但是最长需要1-2年。引起患者感觉疼痛的因素糖尿病病程长短期血糖控制质量糖尿病遗传易感性营养状态酗酒、尿毒症其它因素神经损伤神经损伤易受损神经纤维活动增加易受损神经纤维活动增加生理性疼痛感觉对疼痛的心理反应患者感觉疼痛患者感觉疼痛行为、恐惧、经验焦虑抑郁内疚、气愤睡眠障碍社交问题心理因素 神经功能的检查- 感觉功能检查l振
12、动感阈值(VPT) 测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3次。l轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及A神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。神经功能的检查 心血管自主神经功能检查正常异常深呼吸后心率变化 最大-最小(次/分钟)站立后心率增加 站立后15秒(次/分钟) 站立后30秒与15秒的比值在Valsalva实验时心率改变最大与最小心率比值收缩压的体位性下降 站立后2分钟(mmHg)15151.041.211010121.0030糖尿病神经病变的治疗l已确定的治疗血糖控制l临床研究中发现有用的治疗醛糖还原酶抑制剂基
13、础脂肪酸血管扩张药物l研究开发中的药物糖化抑制剂促进神经修复药物，如胰岛素样生长因子(IGF) ,神经生长因子(NGF)神经病变疼痛的药物治疗改善血糖控制除外除外或者治或者治疗其它影响因素其它影响因素饮酒酒过度度维生素生素B B1212 缺乏缺乏尿毒症尿毒症给患者足患者足够的解的解释、重、重视，使患者安心，使患者安心总的治疗方法总的治疗方法根据患者最明显的症状，选择治疗用药根据患者最明显的症状，选择治疗用药1三环类药物三环类药物丙咪嗪丙咪嗪阿米替林阿米替林 氟奋乃静氟奋乃静2辣椒素辣椒素烧灼样疼痛烧灼样疼痛1抗惊厥药物卡马西平苯妥英或者丙戊酸2三环类药物3辣椒素刀割样疼痛刀割样疼痛感觉过敏(异位疼痛)腿上贴塑料薄片下肢无力氯硝安定痛性痉挛硫酸奎宁其它症状其它症状糖尿病自主神经病变的对症处理(1)胃轻瘫总的治疗方法：改善血糖控制胃肠道动力药 静脉或胃肠外给药通过消化道造瘘术，实施空肠喂饲糖尿病自主神经病变的对症处理(2)l异常出汗：目前没有有效方法，(讨论)l糖尿病神经性膀胱：使用尿道插管或压力装置，协助排空膀胱。也可使用胆碱酯酶抑制剂。l体位性低血压：睡眠时，抬高头部。药物可使用氟氢可的松及肾上腺素受体阻滞剂。
