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1、头痛的诊治策略头痛的诊治策略山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 神经内科神经内科 教授教授 牛争平牛争平人类可以忍受饥饿人类可以忍受饥饿, ,也可以忍也可以忍受严寒暑热受严寒暑热, ,但难以忍受庝痛但难以忍受庝痛, ,也不易从庝痛中解脱也不易从庝痛中解脱让患者无痛让患者无痛, ,是是2121世纪每位医世纪每位医生的奋斗目标和神圣职责生的奋斗目标和神圣职责病人头痛病人头痛,医生也头痛医生也头痛-话说头痛话说头痛头痛是门诊及急诊头痛是门诊及急诊最常见的症状和多最常见的症状和多见的主诉见的主诉是许多疾病或某些是许多疾病或某些致死性疾病的主要致死性疾病的主要症状之一症状之一女性,49岁，主诉“间
2、断性 左侧搏动性头痛30余年， 加重半年余”，4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。Case1e1Case2男性，41岁， 主诉“右侧憋胀 性头痛1+月， 加重伴恶心呕 吐2+d”。神经 系统检查无异 常发现。Case3女性女性,58岁岁,主因主因“间断头痛半月余间断头痛半月余,加重加重伴伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。 患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，
3、近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。 查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。头痛诊断的困惑头痛诊断的困惑完全是临床诊断完全是临床诊断依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析( (头痛头痛常缺乏体症或无体异性常缺乏体症或无体异性, ,病史病史可能是诊断的唯一可能是诊断的唯一基础基础) )头痛头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致的强度不一定与引发疾病的严重性一致医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异缺乏可靠的神经影像学和实验
4、室证据缺乏可靠的神经影像学和实验室证据头痛诊断中存在的问题头痛诊断中存在的问题问询病史不仔细，漏诊问询病史不仔细，漏诊/ /误诊现象严重误诊现象严重对头痛的对头痛的时程关系时程关系及及类型特点类型特点了解不够了解不够过分依赖影像学的检查结果过分依赖影像学的检查结果诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国际上早已取消的际上早已取消的“血管性头痛血管性头痛”、“血管神经血管神经性头痛性头痛”、“混合性头痛混合性头痛” 等诊断等诊断大多数医生缺乏头痛诊断相关知识大多数医生缺乏头痛诊断相关知识Case2男性，41岁， 主诉“右侧憋胀 性头痛1+月， 加重伴恶心呕
5、 吐2+d”。神经 系统检查无异 常发现。追问病史患者1月前曾有醉酒史 行头部CT检查示：右侧顶枕部硬膜下血肿，中线结构移位。头痛诊断的步骤头痛诊断的步骤详细询问病史详细询问病史和患者的配合是诊断的关键和患者的配合是诊断的关键关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次有无伴随症状有无伴随症状。如：恶心、呕吐、意识丧失、视。如：恶心、呕吐、意识丧失、视力障碍等力障碍等诱发及加重因素诱发及加重因素缓解因素缓解因素/ /精神状态精神状态诊疗经过及服药情况诊疗经过及服药情况家族史家族史/ /职业史职业史体格检查完全无神经系统阳性体征体格检查完全无神经系统阳性体
6、征智者箴言智者箴言在病史采集过程中，追随每一条思路，不在病史采集过程中，追随每一条思路，不要抢先提问，绝不给予提示。让患者用自要抢先提问，绝不给予提示。让患者用自己的话去讲述己的话去讲述 William William OslesOsles如果你用如果你用3030分钟接诊一位患者，花分钟接诊一位患者，花2828分钟分钟询问病史，询问病史，2 2分钟体格检查，不要在头颅分钟体格检查，不要在头颅CTCT、MRIMRI或或EEGEEG上花费时间上花费时间 AdolphAdolph SahsSahs洗耳恭听！多听听你患者的心声！他在为洗耳恭听！多听听你患者的心声！他在为你提供诊断！你提供诊断！ Ren
7、eRene LaenneeLaennee头痛的诊断思路头痛的诊断思路是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是什么？病因是什么？判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征体征 （SAHSAH、脑炎、卒中、夹层、脑炎、卒中、夹层A A瘤、静脉窦血瘤、静脉窦血栓形成等）栓形成等）准确把握头痛的演变过程准确把握头痛的演变过程既往有无类似的发作和（或）用药史既往有无类似的发作和（或）用药史有无基础疾病有无基础疾病鉴别诊断的必要性鉴别诊断的必要性头痛的分类头痛的分类（最新国际头痛分类，最新国际头痛分类，ICHD-）原发
8、性头痛原发性头痛( (功能性头痛功能性头痛 慢性头痛慢性头痛) ) 偏头痛（偏头痛（1 1） 紧张性头痛（紧张性头痛（2 2） 丛集性头痛（丛集性头痛（3 3） 其他原发性头痛其他原发性头痛（4 4）继发性头痛继发性头痛( (症状性头痛症状性头痛) ) （5-115-11）颜面神经痛颜面神经痛 颅神经痛、中枢神经痛（颅神经痛、中枢神经痛（1313） 其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛痛 （1414） ICHD-偏头痛分型偏头痛分型1.1无先兆偏头痛无先兆偏头痛1.2有先兆偏头痛有先兆偏头痛1.2.1伴典型先兆偏头痛性头痛伴典型先兆偏头痛性头痛1.2.2伴
9、典型先兆伴非偏头痛性头痛伴典型先兆伴非偏头痛性头痛1.2.3典型先兆不伴头痛典型先兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基底动脉型偏头痛基底动脉型偏头痛）1.3常为偏头痛前驱的儿童周期综合症常为偏头痛前驱的儿童周期综合症1.3.1周期性呕吐周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛腹型偏头痛1.3.3儿童良性阵发性眩晕儿童良性阵发性眩晕ICHD-偏头痛分型偏头痛分型1.4 视网膜偏头痛视网膜偏头痛1.5 偏头痛并发症偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态偏头痛持续状态 1.5.3无梗死的持续性先兆
10、无梗死的持续性先兆 1.5.4 偏头痛性脑梗死偏头痛性脑梗死 1.5.5 偏头痛触发癫痫发作偏头痛触发癫痫发作1.6 很可能偏头痛很可能偏头痛 1.6.1 很可能无先兆偏头痛很可能无先兆偏头痛 1.6.2 很可能先兆偏头痛很可能先兆偏头痛 1.6.5 很可能慢性偏头痛很可能慢性偏头痛无先兆性偏头痛的诊断标准无先兆性偏头痛的诊断标准A A、符合、符合B-DB-D项特征的至少项特征的至少5 5次发作次发作B B、头痛发作持续时间、头痛发作持续时间4-72h4-72h（未经治疗或者治疗无效）（未经治疗或者治疗无效）C C、至少有下列中的、至少有下列中的2 2项头痛特征：项头痛特征： （1 1）单侧性
11、；）单侧性； （2 2）博动性；）博动性； （3 3）中度或重度疼痛；）中度或重度疼痛； （4 4）日常活动会加重头痛或头痛时需安静）日常活动会加重头痛或头痛时需安静D.D.在头痛期间至少具备以下中的在头痛期间至少具备以下中的1 1条：条： 1.1.恶心和恶心和/ /或呕吐或呕吐2.2.畏光和畏声畏光和畏声 E.E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 女性,49岁，主诉“间断性 左侧搏动性头痛30余年， 加重半年余”，4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神
12、经系统检查无异常发现。Case1e1有先兆偏头痛的诊断标准有先兆偏头痛的诊断标准A.A.至少至少2 2次发作符合标准次发作符合标准B-DB-DB.B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：(1)(1)完全可恢复的视觉症状完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉等）和，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉等）和/ /或阴性症状（如视野缺损等）或阴性症状（如视野缺损等）;(2);(2)完全可恢复的感觉症状完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和，包括阳性症状（如针刺感）和/ /或阴性症状（如麻木）或阴性症状（如麻木）;(3
13、);(3)完全可恢复的言完全可恢复的言语困难语困难C.C.至少符合以下至少符合以下2 2条：条： 1.1.双侧（视交叉之前）视觉症状和双侧（视交叉之前）视觉症状和/ /或单侧感觉症状或单侧感觉症状 2.2.至少一个先兆症状逐渐发展时间至少一个先兆症状逐渐发展时间5 5分钟和分钟和/ /或不同的先兆症状接连出现或不同的先兆症状接连出现5 5分钟分钟 3.3.每个症状每个症状5 5分钟并且分钟并且6060分钟分钟D.D.在先兆期或先兆症状随后在先兆期或先兆症状随后6060分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-DB-D标准标准的头痛的头痛E.E.不归因于其他疾患不归因于
14、其他疾患治疗方案及原则治疗方案及原则1.首先要确立正确的诊断首先要确立正确的诊断，排除继发性头痛。 2.认认识识和和处处理理偏偏头头痛痛的的共共存存疾疾患患，偏头痛患者的共存疾患很少，常见的有抑郁症、癫痫、哮喘、过敏性疾病、胃肠道疾病、高血压和妇科疾病如子宫内膜异位症等。3.教育患者认识偏头痛的疾病性质教育患者认识偏头痛的疾病性质，特别应认识到该病是病因不明的反复发作性疾病，目前无根目前无根治手段治手段，现有的处理手段包括药物只能减轻和减少头痛发作；应鼓励患者正视现实，任何不切实际和过高的期望都将导致治疗失败。4.偏头痛发作受很多内在和外在因素的影响偏头痛发作受很多内在和外在因素的影响，发现和
15、避免这些促发因素能减少和避免发作，常见的促发因素有：内分泌：内分泌：月经、排卵、口服避孕药、激素替代治疗。饮食饮食，各种酒类、含亚硝酸盐肉制品、谷氨酸单钠盐、门冬酰苯丙酸氨甲酯、食品色素、巧克力、奶酪、饥饿；精神因素：精神因素：心理、生理和情绪压力与紧张、紧张后、焦虑、烦恼和抑郁；外界的物外界的物理因素：理因素：炫目的光、闪光、视觉刺激、荧光、某些气味、气候变化、高纬度；睡眠相关因素睡眠相关因素：睡眠过少、睡眠过多；颅脑外伤、劳累、疲劳颅脑外伤、劳累、疲劳；药物，药物，特别是血管活性药物如硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素等。此外还有免疫球蛋白注射、溴隐亭和5-HT受体拮抗剂如
16、枢复宁，以及选择性5-HT再摄取抑制剂类抗抑郁药物。药物治疗药物治疗发作期治疗发作期治疗(1)特异性特异性麦角胺类(于先兆期或头痛开始时即口服1片,日量4片,周量10片);曲普坦类(2)非特异性镇痛药非特异性镇痛药(3)其他其他止咳,激素预防性治疗预防性治疗阿米替林钙离子拮抗剂普萘洛尔抗惊厥药高压氧治疗或吸入混合气体治疗常为偏头痛前驱的儿童周期综合症常为偏头痛前驱的儿童周期综合症1.1.周期性呕吐周期性呕吐 A.A.至少至少5 5次发作符合标准次发作符合标准B B和和C C B.B.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶 心和呕吐持续心和呕吐持续1 1小时至小
17、时至5 5天天 C. C.发作期间呕吐至少发作期间呕吐至少4 4次次/ /小时小时, ,至少至少发作发作1 1小时小时 D.2D.2次发作间期症状完全缓解次发作间期症状完全缓解 E.E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患 2. 2. 腹型偏头痛腹型偏头痛 A.A.至少至少5 5次发作符合标准次发作符合标准B BD D B.B.腹部疼痛发作持续腹部疼痛发作持续1 17272小时小时 （未治疗或治疗不成功）（未治疗或治疗不成功） C.C.腹部疼痛具备以下所有特点：腹部疼痛具备以下所有特点： 1. 1. 位于中线、脐周或难以定位位于中线、脐周或难以定位 2. 2. 性质为钝痛或性质为钝痛或“微痛微痛”
18、(just sore )(just sore ) 3. 3. 程度为中度或重度程度为中度或重度 D. D. 腹痛期间有以下至少腹痛期间有以下至少2 2项项: : 1. 1. 食欲减退食欲减退 2. 2. 恶心恶心 3. 3. 呕吐呕吐 4. 4. 苍白苍白 E. E. 不能归因于另一种疾病不能归因于另一种疾病3. 3. 儿童良性阵发性眩晕儿童良性阵发性眩晕A.A.至少发作至少发作5 5次以上次以上B.B.无先兆多次严重眩晕无先兆多次严重眩晕 发作，数分钟到数发作，数分钟到数 小时后自行缓解。小时后自行缓解。C.C.发作间期发作间期NSNS检查和听检查和听 力、前庭功能正常力、前庭功能正常D.D
19、.EEGEEG正常正常紧张型头痛紧张型头痛(TTH)分类和诊断标准分类和诊断标准紧张型头痛分类紧张型头痛分类（紧张性头痛、肌紧张性头痛）（紧张性头痛、肌紧张性头痛）（1）少发性发作性紧张型头痛）少发性发作性紧张型头痛（2）频发性发作性紧张型头痛）频发性发作性紧张型头痛（3）慢性紧张型头痛）慢性紧张型头痛ICHD-紧张型头痛紧张型头痛诊断标准诊断标准A.发作频率发作频率1、平均每月发作、平均每月发作1日（每年日（每年12日），共发作日），共发作10次以上次以上2、1日平均每月发作日平均每月发作15日（每日（每年年12日并日并180日）日）,共发共发作作10次以上次以上3、平均每月发作、平均每月发
20、作15日（每年日（每年180日）日）B.头痛持续头痛持续30分钟到分钟到7天天C.头痛至少有以下特点中的头痛至少有以下特点中的2个个:1.双侧头痛双侧头痛2.性质为压迫性或紧箍样性质为压迫性或紧箍样(非搏动性非搏动性)3.轻到中度头痛轻到中度头痛4.日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛D.符合以下两条符合以下两条:1.无恶心和呕吐无恶心和呕吐(可以有厌食可以有厌食)2.畏光或畏声中不超过一项畏光或畏声中不超过一项E.除外其他原因的头痛除外其他原因的头痛紧张型头痛的治疗紧张型头痛的治疗心理治疗心理治疗除外器质性病变消除患者疑虑、焦虑或精神压力药物药物 一般非麻醉药物肌
21、松药物肌松药物 乙哌立松 安定类伴抑郁者伴抑郁者 可用抗抑郁药阿米替林、多塞平（多虑平）、黛立新（二盐酸氟哌噻吨和盐酸四甲蒽丙胺合剂），以及新一代的选择性5-HT重摄取抑制剂，如氟西汀、舍曲林和左洛复等生物反馈疗法生物反馈疗法针刺、理疗、按摩针刺、理疗、按摩丛集性头痛和三叉神经、自主神经性头痛丛集性头痛和三叉神经、自主神经性头痛【分类分类】3 3、丛集性头痛和三叉神经、自主神经性头痛、丛集性头痛和三叉神经、自主神经性头痛 3.13.1丛集性头痛丛集性头痛 3.1.13.1.1反复丛集性头痛反复丛集性头痛 3.1.23.1.2慢性丛集性头痛慢性丛集性头痛 3.23.2发作性偏头痛发作性偏头痛 3
22、.2.13.2.1反复性偏头痛反复性偏头痛 3.2.23.2.2慢性发作性偏头痛慢性发作性偏头痛 3.33.3伴结膜充血、流泪的短暂偏侧神经痛样头痛发作伴结膜充血、流泪的短暂偏侧神经痛样头痛发作（SUNCT)SUNCT) 3.43.4可能的三叉神经、自主神经性头痛可能的三叉神经、自主神经性头痛 3.4.13.4.1可能的丛集性头痛可能的丛集性头痛 3.4.23.4.2可能的发作性偏头痛可能的发作性偏头痛 3.4.33.4.3可能的可能的SUNCTSUNCT丛集性头痛丛集性头痛(CH)的诊断标准的诊断标准A A有有5 5次以上头痛发作符合下列次以上头痛发作符合下列B-DB-D的条件的条件B B未
23、治疗时为单侧性的重未治疗时为单侧性的重- -极重度头痛。存在于眶、极重度头痛。存在于眶、眶上或颞部中的至少一处，发作持续眶上或颞部中的至少一处，发作持续l5l5180180分钟分钟C C在头痛的一侧，至少伴有下列特征的一项在头痛的一侧，至少伴有下列特征的一项: : 1 1结膜充血和或流泪结膜充血和或流泪 2 2鼻塞和或流涕鼻塞和或流涕 3 3眼睑浮肿眼睑浮肿 4 4额部和面部出汗额部和面部出汗 5 5瞳孔缩小和或眼睑下垂瞳孔缩小和或眼睑下垂 6 6无法冷静或兴奋的样子无法冷静或兴奋的样子D D发作频率为隔日发作频率为隔日1 1次次8 8 次次/ /日日E E排除其它疾病排除其它疾病CH的治疗与
24、预防新推荐的治疗与预防新推荐CH的急性期治疗的急性期治疗,可使用舒马普坦可使用舒马普坦6mg(皮皮下下)、佐米曲佐米曲普坦普坦5mg和和10mg(鼻腔噴雾鼻腔噴雾)及吸纯氧及吸纯氧6-12L/min(A级级)舒马普坦舒马普坦20mg(鼻腔噴雾鼻腔噴雾)、佐米曲佐米曲普坦普坦5mg和和10mg(口服口服)(B级级)CH预防的预防性治疗预防的预防性治疗:Civamide100ug/d(鼻内给药鼻内给药)和枕骨下类固醇注射和枕骨下类固醇注射(B级级),或或维拉帕米维拉帕米360mg、碳酸锂、碳酸锂900900mg和褪黑激和褪黑激素素10mg(C级级)Neurology2010,75(5):463加拿
25、大加拿大发作性偏头痛的诊断标准发作性偏头痛的诊断标准A A至少有至少有2020次发作符台下列次发作符台下列B BD D项的条件项的条件B B单侧性重度头痛。于眶、眶上或颞部，发作持单侧性重度头痛。于眶、眶上或颞部，发作持续续2-302-30分钟分钟C C在头痛的一侧。至少伴有下列特征的一项：在头痛的一侧。至少伴有下列特征的一项： 1 1结膜充血和或流泪结膜充血和或流泪 2 2鼻塞和或鼻塞和或流涕流涕 3 3眼睑浮肿眼睑浮肿 4 4额部和面部额部和面部出汗出汗 5 5臆孔缩小和或眼睑下垂臆孔缩小和或眼睑下垂D D发作频率大多超过发作频率大多超过5 5次日，有些时段可以低于此频率次日，有些时段可以
26、低于此频率E E治疗剂量的吲噪美辛可以完全预防发作治疗剂量的吲噪美辛可以完全预防发作F F排除其它疾病排除其它疾病有下列情况之一要考虑继发性头痛有下列情况之一要考虑继发性头痛, ,应行应行MRIMRI检查检查: :与既往不同的头痛与既往不同的头痛迄今未经历过的头痛迄今未经历过的头痛突发头痛突发头痛神经系统检查有异常发现神经系统检查有异常发现4040岁后首发的典型偏头痛岁后首发的典型偏头痛头痛的频率和程度持续加重头痛的频率和程度持续加重发作的伴随症状改变发作的伴随症状改变新出现与发作有关的精神神症状新出现与发作有关的精神神症状Case3女性女性,58岁岁,主因主因“间断头痛半月余间断头痛半月余,加重伴加重伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。 患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。 查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。 头部MRI检查示:左侧顶部大脑廉旁脑膜瘤,10X7cm,中线结构略移位 谢 谢2010-9-8
