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1、抗抑郁药合理使用抗抑郁药合理使用一一、抑郁症及其危害抑郁症及其危害1、抑郁症 抑郁症是一种常见的情感障碍性精神病,以情绪极度低落、思维迟缓、动作减少等症状为特征,躯体症状表现为厌食、体重下降、睡眠障碍、性欲减退等。2、抑郁症的危害、抑郁症的危害 近些年来,抑郁症的发病率越来越高,尤以女性为高。目前抑郁症目前已成为世界第四大疾病,中国的抑郁症患者估计为2600万,且95%未得到应有的、科学合理的治疗。 严重者极度消极厌世,10%-15%的病人有自杀行为。二二、抑郁症的分型抑郁症的分型1、内源性抑郁症、内源性抑郁症2、更年期抑郁症、更年期抑郁症3、反应型抑郁症、反应型抑郁症4、神经官能症状抑郁症、
2、神经官能症状抑郁症5、隐匿性抑郁症、隐匿性抑郁症6、继发行抑郁症、继发行抑郁症7、躁郁症(双相型、躁郁症(双相型静如水潭,动如风暴)静如水潭,动如风暴)抑郁症的发病机制抑郁症的发病机制1、单胺学说、单胺学说:体内五-羟色胺 (5-HT)或去甲肾上腺素(NE)相对不足,伴有其它生物胺系统(如CA类)的功能失调。2、受体学说受体学说:近年来,有学者认为,生物胺减少及受体敏感性降低,均可导致抑郁;反之,则出现躁狂。抗抑郁药的作用机制抗抑郁药的作用机制 抗抑郁药通过抑制神经系统对5羟色胺和去甲肾上腺素这两种神经递质的再摄取,使得突触间隙这两种递质浓度增加而发挥抗抑郁作用。三三、常用的抗抑郁药物常用的抗
3、抑郁药物1、单胺氧化酶抑制剂(单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)2、三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCAs) 3、选择性五选择性五-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 4、五五-羟色胺(羟色胺(5-HT)和去甲肾)和去甲肾上腺素(上腺素(NA)再摄取抑制剂)再摄取抑制剂(SNRIs)5、NA能和特异性能和特异性5-HT能抑制剂能抑制剂(NaSSAs)6、中药复方制剂及中药材中药复方制剂及中药材7、其他、其他1、单胺氧化酶抑制剂(、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) A、单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 是上世纪50年代出现的抗抑郁药,主要通过抑郁单胺氧化酶(MAO),减少中枢神经系统内
4、单胺类递质的破坏,增加突触间隙内的浓度,起到提高情绪的作用。 代表药物代表药物:异丙烟肼(1950年上市)、克劳及林、莫克勃林等。 属于这一类的还有异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。这些药物曾一度广为应用,不久因陆续出现与某些食物和经物相互作用,引起高血压危象等严重不良反应而被淘汰。 由于MAOI的副作用较多,抗抑郁效果不及三环类抗抑郁药 (TCA),近20年来已逐渐被TCA取代。可逆性单胺氧化酶A抑制剂代表药物:吗氯贝胺吗氯贝胺 80年代后期出现的新型可逆性选择性MAO-A亚型抑制剂,其特点是:1对MAO-A选择性高,可降解食物中的酷胺,从而减少高血压危象风险。2对MAO-A抑制作用具有可逆性
5、,仅8-10小时即可恢复酶的活性,因而也降低了与食物相互作用的危险。 常见的不良反应为失眠、头昏及体重增加等。 可逆性单胺氧化酶A抑制剂的不良反应有拟NE能效应、拟5-HT能效应,无抗胆碱能作用,这类药的安全性优于不可逆的MAOIS。由于这类药物对MAO酶的选择性及可逆性抑制作用,故其引起高血压危象的危险性远远低于不可逆的MAOIS,通常不需要限制饮食。新型可逆性选择性MAO-A亚型抑制剂虽比早期的单胺氧化酶抑制剂安全,但仍应注意体位性低血压及潜在的食物、药物间相互作用,一般也不作为首选药。 2、三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药属于第一代单胺再摄取抑制剂。代表药物:代表药物:盐酸
6、丙咪嗪、盐酸阿米替林作用机制:作用机制:不仅可抑制五-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NA)突触前膜再摄取 ,且具有抗胆碱作用。优点:优点:价格低廉,几十年来在临床上一直处于主导地位。不良反应不良反应: 精神方面:有心境障碍、神经过敏综合征等 神经系统:有过度镇静、视物模糊、谵妄、锥体外系症状、肌阵挛、癫痫发作等。 抗胆碱能作用:有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊,严重者可出现尿潴留、肠麻痹等,还可能会导致性功能障碍。 心血管系统:有体位性低血压、心动过速、传导阻滞等。 内分泌系统:有食欲及体重增加等;其他如胃肠道不良反应,血液系统障碍,撤药反应噻奈普汀噻奈普汀 结构属于三
7、环类抗抑郁药,但与传统的三环类抗抑郁药不同,该药是5-HT再摄取促进剂,能增加突触间隙内5-HT的摄取,提高5-HT神经元传递的效应。3、选择性五、选择性五-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 这类药物目前已达30多种,主要有氟西汀,帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰等,临床上将上述五种药称为“五朵金花”。特点特点:不良反应小、轻,病人易于耐受,服用方便,适用于各型抑郁症。 SSRIS的不良反应较少而轻。一般只有头痛、头晕、恶心、呕吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍,其中心血管系统综合征、过敏反应等很少见。氟伏沙明氟伏沙明 导致恶心、便秘、镇静
8、等发生率在5种药中最高,腹泻、多汗等发生率最低;氟西汀氟西汀 导致头痛、焦虑、EPS等发生率最高,镇静、停药反应、性功能障碍等发生率最低;帕罗西汀帕罗西汀 导致眩晕、多汗、停药反应、性功能障碍等发生率最高;舍曲林舍曲林 导致腹泻、震颤、失眠等发生率最高,其他副作用均较少;西酞普兰西酞普兰 导致恶心、便秘、震颤、失眠、头痛、眩晕等发生的概率均较少,其他副作用也较少。4、五、五-羟色胺(羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素)和去甲肾上腺素(NA)再摄取抑制剂()再摄取抑制剂(SNRIs)代表药物代表药物:文拉法新机制机制:是一种新的苯乙胺衍生物,通过一直突触前膜对5-HT和NE(去甲腺素)的再摄取,增
9、强中枢5-HT能和NE能神经递质功能,发挥抗抑郁作用。同类药物还有盐酸度洛西汀、米拉西普兰。特点特点:不良反应轻,适用病人广泛,药物安全性和耐受性好。SNRIS不良反应表现在胃肠道、植物神经系统、中枢神经系统和性功能障碍。5、NA能和特异性能和特异性5-HT能抑制剂能抑制剂(NaSSAs)代表药物代表药物:米氮平、米安色林机制机制:同时作用于NA能神经和5-HT能神经,促进NA和5-HT的神经传导,具有双重抗抑郁机制。特点特点:抗抑郁和抗焦虑作用强,几乎无外周作用,不良反应轻,病人易于耐受,奇效快。该类药物的耐受性好,副作用较少,抗胆碱能作用不明显,但有镇静、倦睡、头晕、疲乏以及食欲和体重增加
10、的副作用,粒细胞缺乏罕见。米氮平少见不良反应有体位性低血压、惊厥发作、震颤、痉挛、水肿及急性骨髓抑制(嗜红细胞增多、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血以及血小板减少症)、血清转氨酶水平增加、药疹等。6、其他类型的抗抑郁药其他类型的抗抑郁药a、选择性、选择性NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂(NRIs)代表药物:马普替林、瑞波西汀 NRIS的不良反应:无镇静作用,不影响认知功能,但有失眠、头晕、头痛等不良反应,可引起癫痫发作、瞳孔扩大、恶心、心动过速和出汗,甚至诱发房性早搏和室性早搏。有中等抗胆碱能效应,表现为视力模糊、口干、便秘和尿潴留。b、NDRIs代表药物:安非他酮c、SARI代表药物:盐酸曲唑酮、奈法
11、唑酮7、抗抑郁作用的中药从中医角度讲,抑郁症属于中医“郁证”范畴。a、中药复方治疗抑郁症 中药复方治疗抑郁症的特点在于辩证论治,多靶点发挥作用,且无明显的毒副作用。b、单味抗抑郁药物属于中药复方治疗抑郁症的药有: 柴胡疏肝散、 舒肝解郁颗粒 解郁方(由逍遥散和百合地黄汤加减而成) 定志小丸(开心散演变而成) 七味开心颗粒 郁星菖志汤 日本和韩国则采用传统方剂治疗,如柴胡龙骨牡蛎汤、柴朴汤、补中益气汤、加味归脾汤、四逆散、半夏厚朴汤等。单味抗抑郁的中药有: 贯叶连翘(又名圣约翰草):是目前国内外研究最多、最深入、作用机制相对最明确的抗抑郁单味中药。 其他:石菖蒲、莲子、银杏叶、巴戟天、积雪草、柴
12、胡、葛根、姜黄、尖叶紫苏 此外还有番红花、槟榔、印度冷杉、蛇麻花等都有不同程度的抗抑郁作用。 作用机制作用机制中药中药抑制单胺氧化酶槟榔、姜黄、石菖蒲、贯叶连翘增加NE葛根、银杏叶、莲子、贯叶连翘增加DA葛根、银杏叶、莲子、贯叶连翘改善氨基酸失调积雪草、石菖蒲增加5-HT及其代谢产物含量巴戟天、银杏叶、莲子、贯叶连翘、石菖蒲提高5-HT受体的亲和力莲子降低皮质酮巴戟天、银杏叶四、抑郁症的药物治疗原则四、抑郁症的药物治疗原则1、根据抑郁状态的临床特点选药;2、根据病人对药物的耐受性选药;3、根据病人的经济能力选药。抑郁症的治疗抑郁症的治疗分三个阶段:1、以控制症状为目标的急性治疗期足够剂量至症状
13、消失2、以巩固疗效、避免病情反复为目标的继续治疗期约需4-6个月3、防止复发为目标的预防性治疗期a、3次或3次以上抑郁发作者b、发作年龄小于20岁,有既往发作史和1年内频繁发作者五、药物和抗抑郁药物之间的相互作用1、联合用药情况(1)35%的患者应用1种抗抑郁药物,41%用2种,7%适用3种或3种以上;(2)50岁以上的患者中,有50%的人使用4种药物,65岁以上患者每日可用8种不同药物。2、SSRI与其他药物的相互作用1、经肝细胞色素同功酶生物转化形成的代谢物又可抑制该酶系统。氟西汀和舍曲林及其代谢物以及帕罗西汀均抑制细胞色素酶。其他药物如氟哌啶醇、阿米替林、氯米帕明和奎尼丁也抑制此酶。三环
14、抗抑郁药、亲脂性受体阻滞剂、类抗心律失常药(如卡酰胺、哌氟酰胺、右啡烷芬)和可待因均经此酶代谢,与三环抗抑郁药同时使用时往往因抑制该酶而导致综合症,与亲脂性受体阻滞剂同时使用可出现严重心动过缓,因此需改用水溶性受体阻滞剂(如阿替洛尔)。禁用于已接受类抗心律失常药治疗的病人。 2、氟伏沙明抑制细胞色素酶的作用较强,其它则较弱,但却参与茶碱、咖啡因和非那西丁的脱烃基和三环抗抑郁药的脱甲基过程。而细胞色素酶的亚铁(包括、同功酶)都可被氟西汀、舍曲林和帕罗西汀所抑制,而且该同功酶也参与地西泮(安定)、三环抗抑郁药、阿米替林、奥美拉唑、华法令、甲苯磺丁脲、苯妥英以及某些非甾体抗炎药的代谢。与地西泮伍用可
15、出现后者消除速度减慢,与华法林同用则可引起出血增多、凝血时间延长。 3、也抑制细胞色素酶,该酶参与苯二氮 类、三环抗抑郁药、钙通道阻滞剂、环孢菌素、红霉素、利多卡因和卡马西平的代谢,因此已用过的病人在麻醉时伍用咪达唑仑必须注意观察。另外,抑制细胞色素酶的药物(如甲氰咪呱)可能抑制代谢,因此合用时必须警惕中毒症状的出现。其它药物(如哌替啶、喷他佐辛或右美沙芬)也阻滞的突触前再摄取,可与相互作用导致综合症。圣约翰草与其他药物的相互作用圣约翰草(贯叶连翘) a、可减少多种药物(维拉帕米、阿米替林、环孢素、地高辛、华法林等)的生物利用度,从而产生不良反应或耐受性; b、可降低环孢素、地高辛、华法林、茶碱、抗惊厥药、抗病毒药、钙道阻滞剂的疗效; c、其他方面:如影响非索非那定的疗效。