《美敦力新一代药物洗脱支架的安全性与有效性齐国先》由会员分享，可在线阅读，更多相关《美敦力新一代药物洗脱支架的安全性与有效性齐国先（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Endeavor Sprint美敦力新一代药物洗脱支架的安全性与有效性美敦力新一代药物洗脱支架的安全性与有效性中国医大一院心内科中国医大一院心内科 齐国先齐国先2009.5.16 医大一院医大一院支架模块设计支架模块设计PC 生物相容性多聚物生物相容性多聚物高亲脂性的高亲脂性的“Zotarolimus” Sprint 输送系统输送系统-新新Endeavor Sprint支架输送系统支架输送系统Endeavor Endeavor Sprint 在在Endeavor基础上改良基础上改良2009.5.16 医大一院医大一院Endeavor Sprint 新工艺新工艺出色的出色的出色的出色的Sprin
2、terSprinter球囊输送性用于支架球囊输送性用于支架球囊输送性用于支架球囊输送性用于支架Fulcrum Fulcrum 球囊材质球囊材质更柔韧更柔韧更灵活更灵活FasTrac FasTrac 头端头端更易于追踪和穿越病变更易于追踪和穿越病变更短的头端长度更短的头端长度: 3mm : 3mm 小外径系统小外径系统改良近端推送杆改良近端推送杆特富龙涂层增加润滑性特富龙涂层增加润滑性 增强的传导钢丝保证推送力的有效传递增强的传导钢丝保证推送力的有效传递广受好评的支架平台广受好评的支架平台沿用沿用EndeavorEndeavor支架的钴合金模块设计支架的钴合金模块设计, ,无棱角金属丝最小化血管
3、内皮损伤无棱角金属丝最小化血管内皮损伤输送性指标输送性指标柔顺性柔顺性柔顺性柔顺性推送性推送性推送性推送性轨迹性轨迹性轨迹性轨迹性通过外径通过外径通过外径通过外径2009.5.16 医大一院医大一院通过外径通过外径头端外径头端外径*Medtronic crossing profile testing conducted with 3.5 mm x 18 mm Endeavor Sprint, CYPHER SELECT Plus, XIENCE stents; and 3.5 mm x 20 mm Taxus Liberte stent. Testing conducted with 3.5
4、mm X 18 mm Endeavor Sprint, XIENCE, CYPHER SELECT Plus stents; 3.5 mm X 20 mm Taxus Liberte stent. Test data on file at Medtronic, Inc.小外径设计为挑战性病变的治疗提供便利小外径设计为挑战性病变的治疗提供便利小外径设计为挑战性病变的治疗提供便利小外径设计为挑战性病变的治疗提供便利Endeavor Sprint 通过外径和输送性通过外径和输送性通过外径和输送性通过外径和输送性2009.5.16 医大一院医大一院Endeavor Sprint进一步减小推送杆尺寸进一
5、步减小推送杆尺寸: :可进行更复杂的器械操作可进行更复杂的器械操作中段杆中段杆近段杆近段杆远段杆远段杆两端不透射线标记两端不透射线标记Discrete技术技术:最小化球囊突出最小化球囊突出近段杆近段杆中段杆中段杆远段杆远段杆Endeavor Endeavor SprintSprint1.9F1.9F2.8F2.8F2.7F2.7FEndeavorEndeavor2.2F2.2F3.0F3.0F2.7F2.7F2009.5.16 医大一院医大一院Endeavor Sprint 最佳输送有效性最佳输送有效性利于临床挑战更复杂病例利于临床挑战更复杂病例利于临床挑战更复杂病例利于临床挑战更复杂病例En
6、deavor Sprint在在Endeavor 高输送性基础上高输送性基础上更加大幅度提高更加大幅度提高使用3.518mm支架进行测试2009.5.16 医大一院医大一院优化药物洗脱支架输送系统优化药物洗脱支架输送系统医生患者更快速的进入速的进入目标病变目标病变减少血管损伤血管损伤的风险的风险缩短手术时间手术时间挑战更复杂病更复杂病变变降低手术失败和血管创手术失败和血管创伤风险伤风险减少手术时间和射线照手术时间和射线照射量射量简化手术、临床转归可手术、临床转归可预测性增加预测性增加 2009.5.16 医大一院医大一院药物洗脱支架长期应用：安全性与有效性药物洗脱支架长期应用：安全性与有效性20
7、09.5.16 医大一院医大一院药物支架新看点药物支架新看点过往过往过往过往晚期丢失晚期丢失晚期丢失晚期丢失TLR (TLR (含非临床驱动）含非临床驱动）含非临床驱动）含非临床驱动）血栓血栓血栓血栓(ARC(ARC定义定义定义定义) )9-12 9-12 个月个月个月个月现在现在现在现在临床终点临床终点临床终点临床终点TVFTVF临床驱动临床驱动临床驱动临床驱动TLR TLR 血栓血栓血栓血栓(ARC(ARC定义定义定义定义) )心源性死亡心源性死亡心源性死亡心源性死亡/ /心梗心梗心梗心梗 1 1年年年年 2009.5.16 医大一院医大一院DES 安全性安全性: 支架血栓支架血栓 短期和
8、长期安全性分析短期和长期安全性分析:支架血栓发生的时支架血栓发生的时间点和预测因子间点和预测因子2009.5.16 医大一院医大一院1 year急性1天晚期 1 个月 1天 - 1个月早期 1年1个月高压球囊和双重抗血小板治疗的应用大大降低高压球囊和双重抗血小板治疗的应用大大降低了了30天以内的支架血栓发生，其主要的危险因天以内的支架血栓发生，其主要的危险因素是冠脉的解剖和手术相关因素素是冠脉的解剖和手术相关因素早期支架血栓 30天以内2009.5.16 医大一院医大一院1 个月1 年晚期 1 个月 1年极晚期支架血栓 超过1 年 极晚期支架血栓是第一代极晚期支架血栓是第一代DES应用后才出现
9、的应用后才出现的问题，和之前的手术或冠脉解剖因素无关问题，和之前的手术或冠脉解剖因素无关2009.5.16 医大一院医大一院Wenaweser et al; J Am Coll Cardiol 2008;52:1134-40Mauri et al; N Engl J Med 2007;356:1020-9.Time since PCI in yearsCumulative Incidence, %543210012342.1% (17) CYPHER Stent (n=878)2.1% (26)TAXUS Stent (n=1401)Cypher & Taxus Pooled Analyses
10、5.7% 95% CICYPHER & TAXUS(n=8,146)Bern-Rotterdam2极晚期支架血栓 第一代DES随访4 年累计发生率2009.5.16 医大一院医大一院1 1 年以内年以内年以内年以内Endeavor: 0.6%Endeavor: 0.6%Driver: 1.3%Driver: 1.3%1 1 年以后年以后年以后年以后 (VLST) (VLST)Endeavor: 0.1%Endeavor: 0.1%Driver: 0.2%Driver: 0.2%EndeavorDriverDaysDays0 03030270270360360720720108010801440
11、1440EndeavorEndeavor21322132213121312114211420682068203620361650165010871087% CI% CI0.0%0.0%0.3%0.3%0.5%0.5%0.6%0.6%0.7%0.7%0.7%0.7%0.7%0.7%DriverDriver596596595595587587576576570570559559543543% CI% CI0.2%0.2%1.2%1.2%1.3%1.3%1.3%1.3%1.3%1.3%1.5%1.5%1.5%1.5%1.5%0.7%P = 0.0710%2%4%6%8%10%090360720144
12、0ARC Def/Prob ST180 270450 540630810900 990 1080 117013501260DaysENDEAVOR Pooled Safety: Mauri, TCT 2008. E I (5 yr), E II (4 yr), E IICA (4 yr), E III (3 yr), E IV (2 yr) & E PK (1 yr).P values are unadjusted for multiple comparisons. Pooled Kaplan-Meier analysis.ENDEAVOR 临床研究启示临床研究启示 随访随访 4 4 年年 A
13、RC ARC 肯定肯定/ /可能支架血栓率可能支架血栓率2009.5.16 医大一院医大一院0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%036072010801440ARC (Def/ProbDaysEndeavor 2068 2036 16501087 No. at RiskCypher 863 848 824789 Taxus 1351 1300 11177151 Year2 Years3 YearsPooled DataXience V /Promus 892 865 NA NA4 Years1. Mauri et al. TCT 2008. 2. Mauri L et al
14、. N Engl J Med. 2007;356:1020-1029.3. Serruys PW et al. ACC 20083. Stone GW et al. PCR 2008.DES 研究进展研究进展: 极晚期支架血栓极晚期支架血栓ARC (ARC (肯定肯定/ /可能可能) ) 支架血栓标志性分析支架血栓标志性分析2009.5.16 医大一院医大一院7.0%4.6%DaysDays0 030302702703603607207201080108014401440EndeavorEndeavor2132213221022102208020802033203320012001161616
15、1610561056% CI% CI1.4%1.4%2.0%2.0%2.6%2.6%2.8%2.8%3.4%3.4%3.8%3.8%4.6%4.6%DriverDriver596596581581573573561561555555544544529529% CI% CI2.5%2.5%3.5%3.5%4.4%4.4%4.5%4.5%5.8%5.8%6.6%6.6%7.0%7.0%ENDEAVOR Pooled Safety: Mauri, TCT 2008. E I (5 yr), E II (4 yr), E IICA (4 yr), E III (3 yr), E IV (2 yr) &
16、 E PK (1 yr).P values are unadjusted for multiple comparisons. Pooled Kaplan-Meier analysis.EndeavorDriverP = 0.0150%2%4%6%8%10%0903607201440CD/MI180 270450 540630810900 990 1080 117013501260DaysENDEAVOR 临床研究启示临床研究启示 随访随访 4 4 年年 EndeavorEndeavor比比 DriverDriver显著性降低了心源性死亡显著性降低了心源性死亡/ /心梗心梗2009.5.16 医
17、大一院医大一院% DAPT依从性依从性DaysE I (5 yr), E II (4 yr), E IICA (4 yr), E III (3 yr), E IV (2 yr) & E PK (1 yr).DAPT usage based on case report forms.The optimal duration of dual antiplatelet therapy, specifically clopidogrel, is unknown and DES thrombosis may still occur despite continued therapy.DAPT proto
18、col required: EI, EII, EII CA, EIII, EPK 3 months Endeavor: EI, EII, EII CA, EPK, EIII, EIV (n = 2132) DAPT protocol required : EIV 6 months ENDEAVOR 临床试验临床试验DAPT依从性依从性置入Endeavor的患者随访1年时只有39% 进行双重抗血小板治疗 2009.5.16 医大一院医大一院 Endeavor 为什么能降低极晚为什么能降低极晚期支架血栓期支架血栓(VLST)发生的风险？发生的风险？药物洗脱支架长期应用：安全性与疗效2009.5.1
19、6 医大一院医大一院Histopathology快速的药物洗脱快速的药物洗脱支架设计支架设计 = 减少损伤减少损伤 (圆润纤细的金属丝圆润纤细的金属丝)% Drug ElutedTime (Days)65879899PC 基底层基底层 ( 1m)药物层药物层90% Zotarolimus10% PC ( 2-4m)Stent Strut生物相容性的生物相容性的 PC安全的配方安全的配方ENDEAVOR 安全性涉及因素安全性涉及因素设计特点2009.5.16 医大一院医大一院% % EndotheliazationEndotheliazation内皮覆盖内皮覆盖内皮覆盖内皮覆盖组织学组织学组织学
20、组织学猪冠脉猪冠脉180 天天7 790902828180180DaysDaysEndeavorEndeavoreNOS eNOS 标记标记标记标记BaselineAch (10-5M)mm90days血管反应性血管反应性血管反应性血管反应性ENDEAVOR 安全性涉及因素安全性涉及因素动物模型研究动物模型研究 2009.5.16 医大一院医大一院 DES 有效性：有效性： 靶病变血运重建靶病变血运重建短期和长期有效性分析短期和长期有效性分析: TLR时间点和预测时间点和预测因子因子药物洗脱支架长期应用：安全性与疗效2009.5.16 医大一院医大一院9-12MonthsTLR 1year靶病
21、变血运重建1 年以前和1年以后与晚期丢失与晚期丢失/血管修复相关血管修复相关?与手术相关与手术相关?与病人相关与病人相关?与造影相关？与造影相关？2009.5.16 医大一院医大一院TaxusEndeavorFreedom from TLR100%90%95%0306090120150180210240270300330360Time after Initial Procedure (days)TLR030180270360Endeavor773763745719680Taxus775765741716676TLR-free 95.5%96.8%0.195EndeavorTaxusP (log
22、 rank)ENDEAVOR IV 360天无 TLR生存率2009.5.16 医大一院医大一院ENDEAVOR IIN = 598TAXUS IVN = 662SIRIUSN = 533RVD (mm)2.732.752.78病变长度病变长度 (mm)14.013.414.4支架支架:病变比例病变比例1.841.581.40B2/C 病变病变 (%)78.450.858.6糖尿病糖尿病 (%)18.224.425.0LAD (%)434044氯吡格雷氯吡格雷/抵克力得抵克力得治疗时间治疗时间 (月月)363包括包括2.25血管血管yesnono关键试验患者关键试验患者: DES组组相似的基线
23、特征和形态学Sirius Trial, Holmes et al, Circulation 2004TAXUS IV, Stone et al, Circulation 2004Endeavor II, Fajadet et al. Circulation. 2006;114:98-806.2009.5.16 医大一院医大一院4.64.1ENDEAVOR II TAXUS IVSIRIUS3.00.620.390.17ENDEAVOR II TAXUS IVSIRIUS0.360.230.249个月个月TLR (%)晚期晚期丢丢失失 (mm)支架内支架内LL (mm) 节节段内段内 LL (m
24、m)*12 month analysisData from different clinical trials are not suitable for comparison. SIRIUS. Moses et al. NEJM. 2003;349:1315-1323.TAXUS IV. Stone et al. NEJM. 2004;350:221-231.SIRIUS diabetes subset. Circulation. 2004;109:2273-2278.TAXUS IV diabetes subset. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1172-1179.
25、Fajadet et al. Circulation. 2006;114:98-806.关键试验: 晚期丢失 vs. TLR1-2% 的差别2009.5.16 医大一院医大一院DES 研究进展 4年TLR 标志性分析Endeavor II (n=581/598) Sirius (n=501/525) Taxus IV (n=618/650)Days% TLR4 Year Clinical Results of TAXUS IV, Stone, ACC 20064 year Outcomes in the Sirius Trial, Leon, TCT 2006Endeavor II 4 yea
26、r : Fajadet et al. PCR 2008尽管各尽管各DES 之间晚期丢失（之间晚期丢失（LL）的差别）的差别范围较大，范围较大，1年内的年内的TLR差别很小差别很小(1-2%) 2009.5.16 医大一院医大一院9-12月TLR 1年靶病变血运重建TLR1 年以内和1年以后与晚期丢失与晚期丢失/血管修复相关血管修复相关?与手术相关与手术相关?与病人相关与病人相关?与造影相关？与造影相关？与多聚物导致炎症相关与多聚物导致炎症相关?与病人相关与病人相关?2009.5.16 医大一院医大一院多聚物影响长期的安全性有效性多聚物影响长期的安全性有效性持久疗效源自理想的内皮修复持久疗效源自
27、理想的内皮修复持久疗效源自理想的内皮修复持久疗效源自理想的内皮修复 拟生态和生物相容性的拟生态和生物相容性的拟生态和生物相容性的拟生态和生物相容性的PCPC多聚物最小化其长期致炎性多聚物最小化其长期致炎性多聚物最小化其长期致炎性多聚物最小化其长期致炎性 临床前研究显示快速、完全和功能完好的内皮修复临床前研究显示快速、完全和功能完好的内皮修复临床前研究显示快速、完全和功能完好的内皮修复临床前研究显示快速、完全和功能完好的内皮修复CypherXienceEndeavorDriver28天兔子动脉粥样硬化血管的内皮修复Atherosclerotic rabbit model, representat
28、ive healing at 28 days.Presented by Renu Virmani, CRT, 2008.2009.5.16 医大一院医大一院n/aEndeavor II(n=581/598)Sirius(n=501/525)Taxus IV(n=618/650)关键试验的关键试验的TLR: DES 组组 每一年的TLR随访5.96.57.27.2R2 = 0.9524024681012345Years of Follow-upTLR (%)4.96.87.99.46.3R2 = 0.9762024681012345Years of Follow-upTLR (%)4.45.66
29、.97.89.1R2 = 0.99730246810Years of Follow-upTLR (%)123454 Year Clinical Results of TAXUS IV, Stone, ACC 20064 year Outcomes in the Sirius Trial, Leon, TCT 2006Endeavor II 4 year : Fajadet et al. PCR 20082009.5.16 医大一院医大一院DES 研究进展 随访4 年TLR 标志性研究Endeavor II (n=581/598) Sirius (n=501/525) Taxus IV (n=6
30、18/650)Days% TLR4 Year Clinical Results of TAXUS IV, Stone, ACC 20064 year Outcomes in the Sirius Trial, Leon, TCT 2006Endeavor II 4 year : Fajadet et al. PCR 2008 第一代第一代DES在置入在置入1年后年后TLR危险因素持续存在危险因素持续存在2009.5.16 医大一院医大一院ENDEAVOR1N=2132E-I, II, IICA, EIII, EIVCYPHER2N=878RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-S
31、IRIUSTAXUS2N=1752TAXUS I, II, IV, V,VI年龄年龄 (year)626262男性男性 (%)747272糖尿病糖尿病 (%)232225高血压高血压 (%)696472高脂血症高脂血症 (%)817170LAD (%)444740RVD (mm)2.732.722.70病变长度病变长度 (mm)14.613.814.61. Mauri et al. TCT 2008. 2. Stone, G. et al. N Engl J Med. 2007;356:998-1008累积DES分析基线形态学2009.5.16 医大一院医大一院6.7%7.8%310 d940
32、 d10.1%518 d0%5%10%15%20%25%30%0180360540720900108012601440随访天数TLREndeavorCypherTaxus75% of TLR with Endeavor75% of TLR with Endeavor75% of TLR with Taxus75% of TLR with Taxus75% of TLR with Cypher75% of TLR with CypherResults come from separate clinical trials. Data may differ in a head-to-head com
33、parison.1. Mauri et al. TCT. 2008. ENDEAVOR Pooled Safety: E I (5 yr), E II (4 yr), E IICA (4 yr), E III (3yr),E IV (2 yr) & E PK (1 yr).2. 3. Stone, G. et al. N Engl J Med. 2007;356:998-1008.DES 试验4年随访数据Endeavor, Endeavor, TaxusTaxus 和和 CypherCypher 支架支架TLRTLR发生时间点差异发生时间点差异2009.5.16 医大一院医大一院TLR (%)
34、N=322N=7254 yearsEI,EII,EIICA,EIII,EIV,E-PKN=(2132)N=2132Endeavor试验累积数据分析:第 1和 第4 年 随访高危亚组TLR对照 2.5 mmRVD糖尿病糖尿病AllPatients20 mmLesionseFIVE 12 month data : Rothamn et al. PCR 20081 yearN=5552009.5.16 医大一院医大一院3.0%2.5%2.0%1.5%1.0%0.5%0.0%ARC (Def/Prob)EndeavorCypherTaxusXience V/ PromusDES 研究进展研究进展1.
35、Mauri et al. TCT 2008. 2. Mauri L et al. N Engl J Med. 2007;356:1020-1029.3. Serruys PW et al. ACC 2008.3. Stone GW et al. PCR 2008.% TLR7.0%6.0%5.0%4.0%3.0%2.0%0.0%1.0%TLR Landmark to 4 years036072010801440DaysEndeavor II (n=581/598)Sirius (n=501/525)Taxus IV (n=618/650)第一代第一代DES在置入在置入1年后年后TLR危险因素持
36、续存在危险因素持续存在导致晚期追赶导致晚期追赶ARC Def/Prob ST Landmark Analysis4 Year Clinical Results of TAXUS IV, Stone, ACC 2006.4 year Outcomes in the Sirius Trial, Leon, TCT 2006.Endeavor II 4 year: Fajadet et al. PCR 2008.2009.5.16 医大一院医大一院安全性安全性尽管尽管1年后仅年后仅39%的的Endeavor患者服用双联抗血小板药：患者服用双联抗血小板药：随访随访4年累积支架血栓年累积支架血栓 ARC
37、 （肯定（肯定/可能）仅可能）仅 0.7% vs BMS 1.5%与其它与其它DES相比，相比，1年内支架血栓发生率相似；年内支架血栓发生率相似；1年后明显地较其它年后明显地较其它DES低低有效性有效性随访随访4年近年近1000名患者，名患者，Endeavor TLR较低较低6.7%与其它与其它DES相比，相比，1年内年内相似的相似的TLR；1年后几乎没有晚期追赶年后几乎没有晚期追赶 多聚物影响长期安全性和有效性多聚物影响长期安全性和有效性Endeavor 生物相容性生物相容性PC多聚物，带来快速、完全、功能完好的内皮多聚物，带来快速、完全、功能完好的内皮修复。修复。Endeavor 临床总结临床总结2009.5.16 医大一院医大一院
