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1、上海市医院综合评价（评审）中心上海市医院综合评价（评审）中心20192019年年1 1月月2828日日上海市新一周期医院等级评审上海市新一周期医院等级评审工作实施与安排工作实施与安排一、评审总体概况报告内容报告内容二、评审标准介绍三、评审工作实施一、评审总体概况（一）医院等级评审工作相关背景1、遵照国务院医疗机构管理条例和原国家卫生部医院评审暂行办法，依据国家卫生行政部发布的“医疗机构基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南”等文件要求，制定新一周期医院等级评审标准，并启动实施等级评审工作。2、新一周期医院等级评审工作是在上海市卫生健康委和上海市医院协会的统一领导与部署下
2、，由市医院综合评价（评审）中心具体负责实施。3、2014年完成第一周期医院等级评审工作后，市评审中心在上海市卫生健康委与上海市医院协会的领导下，着手新一周期医院等级评审的准备工作（1）学习、解读国家医院评审标准（2）梳理近7年来国家及上海市颁布的卫生工作相关文件（3）开展医院基本情况与技术服务能力基线调研（4）召开各类专题研讨会4、2018年12月，上海市卫生健康委颁布上海市三级综合医院评审标准（2018年版），正式启动本市新一周期医院等级评审工作。（一）医院等级评审工作相关背景以评促建，以评促改；评建并举，重在内涵。（二）新一周期医院评审指导思想二、评审标准介绍（一）三级综合医院评审标准制定
3、总体原则1、遵照上海市卫生健康委要求，上海新一周期医院评审标准应与原国家卫生计生委相关标准和要求的内容保持一致。2、上海新一周期医院评审标准的制定坚持“源于国标，高于国标”的原则。3、坚持第一周期上海医院评审标准的体例，采用“必备、准入、管理与技术标准”的框架。（二）三级综合医院评审标准内容1、必备标准（1）由上海市卫生健康委在第一周期必备标准的基础上进行修改与制定（2）共20条，主要考核被评审医院在坚持正确办院方向、公益性、依法执业、规范执业等方面的情况（3）新一周期必备标准强化了“行风建设”、“东西部扶贫协作”、“药品零加成”等要求（4）必备标准内容项目主要内容服务范围服务范围覆盖多个区域
4、，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。医院功能承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。三级甲等综合医院应立足本地、服务全国，面向世界。规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例、医疗机构基本标准（试行）和医疗机构设置规划指导原则（2009版）所要求的三级综合医院标准。医院公益性1、执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物，全面实现药品零加成。2、参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3、承担各级卫生行政部门指定的公共卫生任务。4、积极参与落实分级诊疗政策，参与医联体建设。5、
5、执行政府指令，承担东西部扶贫协作、对口支援及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。6、积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7、特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。8、在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度第三方评估的患者满意度85%。依法执业1、医院年度校验合格，无暂缓校验的情况。公立医院绩效考核合格。2、医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3、卫生技术人员执业、大型医疗设备配置与使用、医疗技术应用无重大违规情况。4、无重大违规收费情况。5、无利用职务之便，索取、非法收受患者财物或牟取其他不
6、当利益等不正之风事件，并造成重大社会影响的行为。6、无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7、实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被通报或处罚的重大安全事故。8、无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。9、无完全责任一级甲等医疗事故、年度内无类孕产妇死亡和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。（5）必备标准达标要求1）由上海市卫生健康委负责审核2）根据上海市医院综合评审管理办法要求:被评审医院：必备标准1项未通过，延迟1年评审；必备标准2项未通过，延迟至下一周期评审。2、准入标准（1）制定概况1）坚持第一周期评审准入标准的框架2）在连续
7、多次开展全市三级综合医院基本情况调研的基础上制定3）三级甲等与三级乙等综合医院评审准入标准分别制定三甲综合医院准入标准在运行指标、人才结构、重点学科建设、科研立项与成果、医学教育等方面有明显提高；三乙综合医院准入标准也有适度提高4）增加病例组合指数（CMI值）和附加分项目（2）三级甲等综合医院准入标准内容编号评审项目分值评审标准1核定床位数51.500张5分2.500张0分2床位使用率101.93%10分2.90%8分3.90%0分3出院患者平均住院床日101.9天10分2.9.5天9分3.10天8分4.10天0分4年门急诊人次：开放床日数101.3.0：110分2.3.0：10分5病例组合指
8、数（CMI）51.1.205分2.1.054分3.0.953分4.0.950分6卫技人员配备比例5全院卫技人员：开放床位1.1.26：15分2.1.20：14分3.1.15：13分4.1.15：10分3全院护理人员：开放床位1.0.6：13分2.0.6：10分2病区护理人员总数：开放床位1.0.4：12分2.0.4：10分编号评审项目分值评审标准7临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例51.临床科室科主任正高职称比例（1）正高职称90%3分（2）正高职称80%2分（3）正高职称70%1分（4）正高职称70%0分2.医技科室科主任正高职称比例（1）正高职称70%2分（2）正高职称60%1分
9、（3）正高职称60%0分5临床医技科室医师高级职称比例1.高级职称20%5分2.高级职称18%4分3.高级职称16%3分4.高级职称16%0分8硕士及以上医师比例61.硕士以上70%6分2.硕士以上60%5分3.硕士以上50%4分4.硕士以上40%3分5.硕士以上40%0分9重点学（专）科和专业质控中心7重点学（专）科：1、国家级重点学科1个或国家级临床重点学（专）科3个。7分2、有国家级临床重点学（专）科或市医学重点学科2个。6分3、上海市医学重点学科或上海市临床医学中心1个。5分4、上海市医学重点专科3个。4分5、上海市医学重点专科2个。 3分3有市级专业技术质量控制中心 3分（2）三级甲
10、等综合医院准入标准内容编号评审项目分值评审标准10医学教育2为所在地区高等医学院校附属医院2分(教学医院不得分)2博士研究生教学工作：1.独立承担博士研究生教学工作，博士点数10个。2分2.独立承担博士研究生教学工作，博士点数5个。1分2市级专科医师或住院医师规范化培训基地：1.专科医师培训基地（含临床药师培训基地）5个2分2.有专科医师培训基地或住院医师规范化培训基地10个1分2近3年承担国家级医学继续教育项目数：1.承担国家级医学继续教育项目数60个。2分2.承担国家级医学继续教育项目数30个。1分2承担高等学校教材（教科书）编撰1、副主编及以上 2分2、编委 1分（2）三级甲等综合医院准
11、入标准内容编号评审项目分值评审标准11科研项目与成果3近5年获科研立项数（第一负责人为本单位）1.国家级科研立项100项。 3分2.国家级科研立项50项。 2分3.国家级科研立项30项或市部级科研立项50项。1分55年获科研成果奖项（第一负责人为本单位）1.国家级奖1项或市、部级一等奖2项。5分2.市部级一等奖1项或二等奖2项。 4分3.市、部级二等奖1项或市、部级三等奖2项。3分2国家药物临床试验机构1.有国家药物临床试验机构，科室数5个且5年内作为牵头单位开展I-III期以上临床试验5项或作为合作单位参与开展I-III期以上临床试验20项2分2.有国家药物临床试验机构。 1分2市级及以上医
12、学实验室：1.有市、部级医学重点实验室。 2分2.有市级医学实验室。 1分25年内获得专利项目数（第一获得者为本单位）1.获发明专利3项。 2分2.获发明专利1项或实用新型专利5项。1分加分项近5年发明专利转化率超过50%+2 分（2）三级甲等综合医院准入标准内容（3）三甲综合医院准入标准合格要求三甲综合医院合格线90分三甲综合医院准入标准（满分100分）编号评审项目分值评审标准1核定床位数51.500张5分2.500张0分2床位使用率101.93%10分2.90%8分3.10天0分4年门急诊人次：开放床日数101.3.0：110分2.3.0：10分5病例组合指数（CMI）51、0.895分2
13、、0.854分3、0.803分4、0.800分6卫技人员配备比例5全院卫技人员：开放床位1.1.26：15分2.1.20：14分3.1.15：13分4.1.15：10分3全院护理人员：开放床位1.0.6：13分2.0.6：10分2病区护理人员总数：开放床位1.0.4：12分2.0.4：10分（4）三级乙等综合医院准入标准内容编号评审项目分值评审标准7临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例51.临床科室科主任正高职称比例（3分）（1）正高职称90%3分（2）正高职称80%2分（3）正高职称70%1分（4）正高职称70%0分2.医技科室科主任正高职称比例（2分）（1）正高职称70%2分（2）
14、正高职称60%1分（3）正高职称60%0分5临床医技科室医师高级职称比例1.高级职称20%5分2.高级职称18%4分3.高级职称16%3分4.高级职称16%0分8硕士及以上医师比例61.硕士以上50%6分2.硕士以上40%5分3.硕士以上30%4分4.硕士以上20%3分5.硕士以上20%0分9重点学（专）科7重点学（专）科：1、国家级重点学科或国家级临床重点学（专）科1个。7分2、市医学重点学科2个。6分3、市医学重点学科1个或市医学重点专科3个。5分4、市医学重点专科2个。 4分5、市医学重点专科1个。 3分（4）三级乙等综合医院准入标准内容编号评审项目分值评审标准10医学教育2附属医院与教
15、学医院：1.所在地区高等医学院校附属医院2分2.所在地区高等医学院校教学医院1分2研究生教学工作：1.独立承担博士研究生教学工作2分2.独立承担硕士研究生教学工作1分2市级住院医师规范化培训基地：1.住院医师规范化培训基地科室数5个2分2.有住院医师规范化培训基地1分2近3年承担国家级医学继续教育项目数：1.承担国家级医学继续教育项目数30个2分2.承担国家级医学继续教育项目数15个1分2承担高等学校教材（教科书）编撰工作1.副主编及以上2分2.编委 1分（4）三级乙等综合医院准入标准内容编号评审项目分值评审标准11科研项目与成果3近5年获科研立项数（第一负责人为本单位）：1.国家级科研立项1
16、0项3分2.国家级科研立项5项2分3.国家级科研立项1项或市、部级科研立项10项1分5近5年获科研成果奖项（第一负责人为本单位）1.有国家级奖项或市、部级二等奖及以上1项。5分2.有市、部级三等奖2项。4分3.市、部级三等奖1项或局级二等奖2项或三等奖3项。3分2有国家药物临床试验机构。2分2有市级医学实验室。 2分25年内获得专利项目数（专利第一获得者人为本单位）1.获发明专利1项（5年）。2分2.实用新型专利10项（5年）。1分35年内发表SCI论文数（第一或通讯作者为本单位）1.发表SCI论文数80篇。3分2.发表SCI论文数50篇。2分3.发表SCI论文数30篇。1分加分项近5年SCI
17、论文篇均影响因子超过全市三级乙等综合医院平均线+2分（4）三级乙等综合医院准入标准内容（5）三乙综合医院准入标准合格要求三乙综合医院合格线85分三乙综合医院准入标准（满分100分）3、管理标准（1）制定原则以原国家卫生计生委三级综合医院评审标准及实施细则（专家讨论稿）为依据，结合国务院、国家卫健委与上海市卫健委颁布的相关文件要求进行修订。共包括七个章节，第一章至第六章共67节253条442款，用于对医院进行现场评价。第七章共7节，为医院管理统计指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本次管理标准评审与医院巡查相结合，现场一并进行（2）管理标准项目与条款分布章节条款点第一章医院
18、功能与任务61518100第二章医院服务72225132第三章患者安全102121106第四章医疗质量安全管理与持续改进271252561471第五章护理管理与质量持续改进52137190第六章医院管理124985462合计672534422461（3）管理标准评价表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目。（3）管理标准条款评价表述方式优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行监管体现成效，存在问题得到纠正与改进监管层落实监管职责并定期反馈执行层完成条款的基本要求仅
19、或全无评分制定遵循循环原理，即plan，即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。全“C”再评“B”，全“B”再评“A”！（4）管理标准内容举例4.1.1有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。院长是医院质量管理的第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理，确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科室负责人是本科室医疗质量与安全管理第一责任人。4.1.1.1有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。院长是第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划
20、医院质量管理,确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。4.1.1.1.C.1院长是医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理,确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。4.1.1.1.C.2医院质量与安全管理组织机构健全、人员构成合理、职责明确，主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等）、质量管理部
21、门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。4.1.1.1.C.3医院质量与安全管理委员会及各相关管理委员会能在质量与安全管理中发挥决策作用。4.1.1.1.B.1各相关管理委员会定期专题研究质量与安全工作，有分析总结，有改进措施，有记录。4.1.1.1.A.1持续改进有成效，各医院质量与安全管理委员会能够执行三个层次的管理，职责落实到位。（5）管理标准合格要求项目类别第一章至第六章管理标准C级B级A级三级甲等90%60%25%三级乙等80%50%15%（6）定期评审与周期内日常评价相结合管理标准除现场评审外，还与周期内日常评价结果相结合。内容包括：年度质控成绩、满意率测评与医疗机构不良行为计分
22、。（7）医院巡查表单巡查要点巡查内容及要求巡查方法1.建立完善惩治和预防腐败体系，加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推进各级党组织和领导班子建设，落实中央八项规定和党政机关厉行节约反对浪费条例，建立完善反对“四风”的长效机制，落实整改措施，开展专项治理。1.落实中央八项规定和党政机关厉行节约反对浪费条例的具体措施，建立完善反对“四风”长效机制，落实相关问题的专项整改、专项治理的措施；2、严格监督执纪问责，严肃查办各类腐败案件，12345、12320热线工单及时办理，“九不准、十项不得”等行风案件线索管理、案件查办、案件报告及责任追究工作体制机制健全完善。1.检查医院惩防体系
23、建设情况、查阅相关文件、记录，现场检查；2.检查医院落实中央八项规定和厉行节约反对浪费以及反对“四风”情况；3.检查医院是否建立行风案件线索处置机制和程序，行风案件线索集中登记管理、研判排查、案件报告等制度执行情况；查阅行风案件处置台账等相关资料，不得瞒报、漏报；4.检查医院12345、12320工单处理情况，查阅工单处置台账等相关资料。2.落实中央建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划，健全党风廉政建设责任制，全面开展廉政风险防控工作。1.贯彻落实中央、本市建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划，建立健全党风廉政建设责任制，全面落实党风廉政建设的主体责任和监督
24、责任；2.建立完善惩治和预防腐败体系的措施,建立落实廉洁风险防控各项工作措施；3.深入推进反腐倡廉教育，开展形式多样的反腐倡廉、“九不准、十项不得”为主要内容的宣传教育活动，宣教覆盖面100%；4.纪检监察组织机构、人员配备、工作制度和程序、支持和保障纪检工作的开展。1.检查医院惩防体系建设情况、查阅相关文件、记录，现场检查；2.检查医院党风廉政建设责任制实施情况，做到与业务工作“四个同步”，领导班子主要负责人切实做到“四个亲自”，其他成员履行“一岗双责”的工作机制，纪检部门监督执纪问责情况；3.检查医院廉洁风险防控工作及电子平台建设及运行情况；4.检查开展反腐倡廉、“九不准、十项不得”宣传教
25、育活动情况。5.检查医院纪检监察组织建设情况；4、技术标准（1）制定原则1）以原国家卫生计生委于2016年10月18日颁布的三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）为依据2）在全市三级综合医院技术服务能力基线调查的基础上，由上海市医学会各专业委员会就“专科项目总数”与“单项考核例数”进行了修订（2）技术标准考核方法考核方法病种、技术项目覆盖率评价（3)专科能力评价基本标准疑难重症诊治关键医疗技术推荐标准疑难重症诊治关键医疗技术1）内科系统临床科室：心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、肾脏内科、血液内科、免疫科、新生儿科、儿科其他、皮肤科、精神科、感染科、中医科、老年医学科2
26、）外科系统临床科室：普外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科、心脏外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、烧伤外科、整形外科3）其他临床科室：肿瘤科、急诊科、重症医学科、放射治疗科、康复医学科、疼痛科、介入科4）医技科室：放射诊断科、医学检验科、病理科、医学超声科、核医学科（4）专科能力评价的科室分类（共41个专科）（5）病种、技术项目覆盖率评价覆盖率=执业许可证所列科室病种和技术总数所列科室病种与技术实际开展项目数X100%（6）技术标准合格要求三甲综合医院合格线800分三乙综合医院合格线600分专科能力评价（满分1000分）三甲综合医院合格线75%三乙综合医院合格线60%病种、技
27、术项目覆盖率评价（三）评审结果认定在必备标准通过的基础上：准入、管理与技术标准均通过三级甲等综合医院合格要求的医院可被评为三级甲等综合医院；准入、管理与技术标准均通过三级乙等综合医院合格要求的医院可被评为三级乙等综合医院。三评审工作实施（一）新一周期医院评审流程编号评审流程市卫生健康委评审中心被评审医院1启动发布评审计划准备相关工作准备申报工作2申报接收评审申报书接收自评报告书及相关材料提交相关申报材料（网络与纸质材料）3审核必备标准审核后通知评审中心与被评审医院，如1项未通过1年后评审，2项未通过延迟至下一周期评审进行材料预审准备现场评审相关工作4材料预审提供日常监管相关材料完成材料审查，材
28、料不全通知医院补交材料不全限时补交，未及时补交则自动延期评审5现场评审派出观察员全程督察确定评审时间、确定评审专家、开展现场评审做好现场评审准备工作：所需材料、陪同人员、会议室等6完成评审报告书完成评审报告书，经评审组长签字确认，上报市卫生健康委7审定评审意见形成评审结论，审定评审意见8公示评审结果社会公示7个工作日9评审复核（必要时）申请对评审结论有异议，医院阐明理由，提交复核申请书复核受理医院复核申请通知评审中心复核组织复核10确认评审结果合格颁证、授牌不合格被评审医院整改后重新申报（二）各类标准评审分工必备标准：市卫健委负责审核准入标准：评审中心预审准入标准：专家组长现场核实管理标准：管
29、理专家现场评审技术水平：技术专家现场评审现场评审技术标准：信息中心复核（三）现场评审日程安排时间评审工作安排第一天8:00-8:45评审工作启动会8:45-16:15现场分组评审（含午餐）16:15-17:00评审专家内部讨论会第二天8:00-16:00现场分组评审（含午餐）16:00-17:00评审专家内部讨论会第三天8:00-13:00现场分组评审（含午餐）13:00-15:00专家内部讨论会、撰写书面反馈意见15:30-16:30现场评审反馈会现场评审时间为3天，现场评审包括：评审工作启动会、现场分组评审、评审专家内部讨论会和评审总结反馈会，具体请见下表：（四）现场评审专家组成医院管理组
30、（5名）医政管理组（5名）护理院感组（3名）技术专家组(8/16名)医院院长1名后勤副院长1名党建与行风专家（1名，1.5天）财务专家1名（1.5天）信息专家1名（0.5天）医疗副院长1名医务处长2名门（急）诊办主任1名药事专家1名（1天）护理部主任2名院感专家1名（1天）复评审：8名升级升等：16名（均为1天）注：另设领队、观察员与联络员。（五）信息化评审手段1、启用评审信息系统（医院申报系统与现场评审系统）2、技术病种信息采集3、日常统计学评价感谢您对上海医院等级评审工作的支持！联系人：孙仲伦臧兰玲俞思伟电话：2212157522121579传真：62987955邮箱：通信地址：北京西路1477号901室邮政编码：200040 谢谢 谢谢 ！
