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1、胸腔镜下换瓣术后病人的护理查房20152015年年2 2月月1515日日l l胸腔镜下换瓣与传统手术的区别胸腔镜下换瓣与传统手术的区别l l病史病史l l风湿性心脏病的摡念风湿性心脏病的摡念l l临床表现临床表现l l护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施l l健康教育健康教育l l讨论讨论主要内容传统开胸手术胸腔镜下手术开胸手术伤口腔镜伤口胸腔镜下换瓣与传统手术比较l l胸腔镜患者术后置管时间明显小于开胸手术，疼痛程度轻，ICU监护时间短，住院时间短，并发症少，死亡率低。l l胸腔镜具有切口小，无骨骼损伤，创伤小，出血少，不破坏胸廓的连续性，恢复快，符合美容要求，胸廓完整性得到保护等特点。病史
2、l l患者赵丽华，女，患者赵丽华，女，4040岁，于岁，于1212月月1818日日22:4022:40主因咳嗽，气紧主因咳嗽，气紧6 6+ +年，复年，复发发1 1+ +月，加重月，加重4 4+ +小时急诊入院。患者入院前小时急诊入院。患者入院前6 6年，于感冒受凉后出现年，于感冒受凉后出现咳嗽、气紧症状，在我院心内科治疗，诊断为风心病，症状好转出院。咳嗽、气紧症状，在我院心内科治疗，诊断为风心病，症状好转出院。入院前入院前1 1月，患者上述症状复发，伴活动耐量降低，下肢水肿，夜间月，患者上述症状复发，伴活动耐量降低，下肢水肿，夜间阵发性咳嗽，端坐呼吸，于中心医院治疗后好转。入院前阵发性咳嗽，
3、端坐呼吸，于中心医院治疗后好转。入院前4 4小时症状小时症状加重，急诊收入我院呼吸科，后于加重，急诊收入我院呼吸科，后于1212月月2323日转入心外科治疗。主要的日转入心外科治疗。主要的阳性体征有心电图提示：房颤伴快速心室率。检验报告提示患者血糖阳性体征有心电图提示：房颤伴快速心室率。检验报告提示患者血糖异常。心脏彩超示：二尖瓣狭窄伴关闭不全，伴轻度返流，三尖瓣轻异常。心脏彩超示：二尖瓣狭窄伴关闭不全，伴轻度返流，三尖瓣轻度关闭不全。主要的诊断：度关闭不全。主要的诊断：1 1 急性支气管炎；急性支气管炎；2 2 风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖二尖瓣狭窄瓣狭窄 心房颤动心房颤动 急性左心衰竭；
4、急性左心衰竭；3 3 2 2型糖尿病。于型糖尿病。于20152015年年1 1月月4 4日在日在全麻体外循环下腔镜下行二尖瓣置换三尖瓣成形术，术毕转监护室，全麻体外循环下腔镜下行二尖瓣置换三尖瓣成形术，术毕转监护室，于于1 1月月7 7日转回病房进一步治疗，日转回病房进一步治疗，1 1月月2020日患者康复出院。日患者康复出院。摡念l l风湿性心脏病是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。据世界卫生组织的不完全统计，全世界有超过1500万风湿心脏病患者，同时每年新增加50万人患急性风湿热，病因主要是由于A组甲型溶血性链球菌感染引起，属于自身免疫病。多发于冬春季节、寒冷、潮湿环境下。
5、一、临床表现l l劳力性气促伴咳嗽劳力性气促伴咳嗽l l咯血咯血l l食欲不振食欲不振l l二尖瓣面容二尖瓣面容l l心悸心悸l l胸痛胸痛胸腔镜手术适应症及禁忌症适应症：先天性房缺、室缺；二尖瓣、三尖瓣病变；无右侧胸腔粘连；心内膜病变都可以。禁忌症：主动脉瓣病变左右心房或心室增大超过手术限值、右侧肺部及胸腔疾病等手术视频l lfile:/localhost/Volumes/YUE/M2U01570.rmvb护理诊断1 1. .活动无耐力：与疾病及手术导致有关活动无耐力：与疾病及手术导致有关活动无耐力：与疾病及手术导致有关活动无耐力：与疾病及手术导致有关2.2.低效型呼吸型态：与麻醉、手术、术
6、后伤口疼痛有关低效型呼吸型态：与麻醉、手术、术后伤口疼痛有关低效型呼吸型态：与麻醉、手术、术后伤口疼痛有关低效型呼吸型态：与麻醉、手术、术后伤口疼痛有关3 3 引流管效能降低：与引流管折叠、弯曲、堵塞有关引流管效能降低：与引流管折叠、弯曲、堵塞有关引流管效能降低：与引流管折叠、弯曲、堵塞有关引流管效能降低：与引流管折叠、弯曲、堵塞有关4.4.心排出量减少：心功能减退、血容量不足有关心排出量减少：心功能减退、血容量不足有关心排出量减少：心功能减退、血容量不足有关心排出量减少：心功能减退、血容量不足有关5.5.疼痛：与伤口疼痛有关疼痛：与伤口疼痛有关疼痛：与伤口疼痛有关疼痛：与伤口疼痛有关6.6.
7、潜在并发症：出血、低心排综合征、急性心脏压塞、肾功潜在并发症：出血、低心排综合征、急性心脏压塞、肾功潜在并发症：出血、低心排综合征、急性心脏压塞、肾功潜在并发症：出血、低心排综合征、急性心脏压塞、肾功能不全心包填塞、心律失常能不全心包填塞、心律失常能不全心包填塞、心律失常能不全心包填塞、心律失常 7.7. 恐惧与焦虑：与患者对疾病的知识缺乏有关恐惧与焦虑：与患者对疾病的知识缺乏有关恐惧与焦虑：与患者对疾病的知识缺乏有关恐惧与焦虑：与患者对疾病的知识缺乏有关一、活动无耐力1给予患者必要的生活护理。2根据患者心功能恢复情况制定活动计划。术后第1天，鼓励患者坐起，在床上活动；术后23日，根据病情下床
8、活动，拔除引流管后，可增加下床活动的次数和活动量。二、低效型呼吸型态胸腔镜手术的术中单肺通气，一侧肺易受压萎陷对胸胸腔镜手术的术中单肺通气，一侧肺易受压萎陷对胸腔、肺部造成损伤，术后易出现肺部感染、肺水肿、肺不腔、肺部造成损伤，术后易出现肺部感染、肺水肿、肺不张等并发症。因此，针对手术特点，术后对患者呼吸道的张等并发症。因此，针对手术特点，术后对患者呼吸道的管理尤为重要。管理尤为重要。l l保持呼吸道通畅，预防并发症保持呼吸道通畅，预防并发症l l密切观察病人呼吸功能密切观察病人呼吸功能l l鼓励患者主动咳嗽咳痰，坐鼓励患者主动咳嗽咳痰，坐位位扣背，自下而上，由外向内扣背，自下而上，由外向内。
9、l l遵医嘱使用遵医嘱使用化痰药雾化吸入治疗化痰药雾化吸入治疗l l保持室温保持室温2222，湿度，湿度70%70%左右，预防脱水致痰液粘稠左右，预防脱水致痰液粘稠三、引流管效能降低三、引流管效能降低-引流管折叠弯曲、引引流管折叠弯曲、引流液堵塞流液堵塞l l1.1.保持引流通畅，避免折叠弯曲和滑脱。保持引流通畅，避免折叠弯曲和滑脱。l l2.2.加强引流管护理，定时更换引流瓶，并严格执行无菌操加强引流管护理，定时更换引流瓶，并严格执行无菌操作作l l3.3.保持胸腔引流管通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、脱保持胸腔引流管通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、脱开，每隔开，每隔15301530分钟挤压
10、一次，挤压时要防止引流液自引分钟挤压一次，挤压时要防止引流液自引流管逆流。流管逆流。l l4.4.定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块有无凝血块 l l5.5.定期复查胸片，以了解胸腔或纵隔内积液量定期复查胸片，以了解胸腔或纵隔内积液量四、心排出量减少l l1监测血压，密切观察注意血压及中心静脉压的变化。l l2监测心功能：定时观测记录生命体征，监测心律、心率的变化l l3观察皮肤颜色和温度：密切观察患者的皮肤色泽、温湿度、动脉搏动、口唇、甲床、静脉充盈情况。五、疼痛1.使用镇痛泵镇痛，并密切观察其功能及副作用，有异常及时与
11、医生联系2.使用胸带固定胸部伤口，咳嗽时用手保护伤口3.半卧位休息，减少伤口的牵拉4.加强生活护理六、潜在并发症：出血、低心排、肾功能不全等1.1.严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循环情况，如有异常，及时报告医师并处理环情况，如有异常，及时报告医师并处理2.2.严密监测肾功能、电解质变化严密监测肾功能、电解质变化3.3.术后早期严密观察尿量，每小时记录术后早期严密观察尿量，每小时记录1 1次，定时做电解质、尿常规等检次，定时做电解质、尿常规等检测测4.4.尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物尿
12、量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物5.5.术后早期限制液体的摄入，并适当使用利尿剂，维持充足的尿量，使术后早期限制液体的摄入，并适当使用利尿剂，维持充足的尿量，使尿量在尿量在1ml1ml( (kghkgh) )以上，防止肾功能不全。以上，防止肾功能不全。6.6.根据监测结果合理调整电解质根据监测结果合理调整电解质七、恐惧与焦虑l l1 1、应尊重，理解，同情患者，根据具体情况有加以安慰，、应尊重，理解，同情患者，根据具体情况有加以安慰，解释和开导，切实帮助患者解决问题。解释和开导，切实帮助患者解决问题。l l2 2、保持病室安静整洁，合理安排各种治疗操作，、保持病室安静整洁，合
13、理安排各种治疗操作，l l3 3、做好基础护理及生活护理，、做好基础护理及生活护理，l l4 4、创造良好睡眠环境，必要时遵医嘱予以镇静药物帮助、创造良好睡眠环境，必要时遵医嘱予以镇静药物帮助患者入睡。患者入睡。 l l5 5、耐心解释，认真操作、耐心解释，认真操作 在治疗过程中，护士应向患者耐在治疗过程中，护士应向患者耐心解释，强调治疗效果及其安全性。心解释，强调治疗效果及其安全性。l l6 6 与家属沟通，配合做好患者的心理护理与家属沟通，配合做好患者的心理护理 健康教育l l1心理l l2康复活动l l3饮食l l4用药心理帮助患者保持良好的心理状态。指导患者家属给予支持、鼓励、形成良好
14、家庭氛围。告诉患者心理因素对疾病的影响，良好的心理状态便于疾病的康复，并且能调动机体的潜能，更好地适应新环境，增强抗病能力，保持健康状态。而不良的情绪则可能使机体的抵抗力降低，促使疾病的产生和病情的变化。康复活动术后半年内避免剧烈活动和重体力劳动，回术后半年内避免剧烈活动和重体力劳动，回家后可自行料理家务、定时步行、上下楼梯、做家后可自行料理家务、定时步行、上下楼梯、做保健操等，锻炼可多样化，以不引起心悸、气促保健操等，锻炼可多样化，以不引起心悸、气促为度，注意劳逸结合，可根据自身耐受适当锻炼，为度，注意劳逸结合，可根据自身耐受适当锻炼，但不要劳累，但不要劳累，33个月后可根据体力、心功能、工
15、个月后可根据体力、心功能、工作性质进行半天工作，术后作性质进行半天工作，术后3366个月可适当增个月可适当增加活动，功能锻炼应循序渐进，量力而行，心功加活动，功能锻炼应循序渐进，量力而行，心功能较差者遵医嘱行事，不可勉强。能较差者遵医嘱行事，不可勉强。6 6个月后在取得个月后在取得医生同意的情况下，可以恢复全日轻工作。医生同意的情况下，可以恢复全日轻工作。 在日在日常生活中注意避免外伤和其他引起出血的因素，常生活中注意避免外伤和其他引起出血的因素，避免受凉感冒。避免受凉感冒。饮食服用利尿剂者应补充钾类，同时注意血糖的服用利尿剂者应补充钾类，同时注意血糖的控制，前控制，前33个月应注意控制饮水量
16、，个月应注意控制饮水量，33个月后可个月后可逐渐过渡到正常，避免过度饮水和暴饮暴食，饮逐渐过渡到正常，避免过度饮水和暴饮暴食，饮食应注意多样化，少量多餐，进食低脂肪、低胆食应注意多样化，少量多餐，进食低脂肪、低胆固醇、高蛋白、高维生素、含钾较多的饮食，避固醇、高蛋白、高维生素、含钾较多的饮食，避免便秘，避免过饱。免便秘，避免过饱。 禁忌烟酒、咖啡等刺激性食禁忌烟酒、咖啡等刺激性食物，心功能差的患者要限制钠盐的摄入，服用利物，心功能差的患者要限制钠盐的摄入，服用利尿剂的患者，应注意观察尿量及体重的变化，保尿剂的患者，应注意观察尿量及体重的变化，保持摄入量及尿量基本平衡。持摄入量及尿量基本平衡。用
17、药生物瓣一般抗凝治疗生物瓣一般抗凝治疗3366个月，机械主动脉瓣术后及机械二尖瓣术后个月，机械主动脉瓣术后及机械二尖瓣术后需终生抗凝治疗，服药期间不能擅自更改抗凝药的剂量。服用抗凝药需终生抗凝治疗，服药期间不能擅自更改抗凝药的剂量。服用抗凝药物的注意事项：物的注意事项：1 1 口服华法林要定期抽血测定凝血酶原时间来调节药量。口服华法林要定期抽血测定凝血酶原时间来调节药量。22 抗凝药要在每天固定时间服用，若当天忘服，可于次日早上补服原剂抗凝药要在每天固定时间服用，若当天忘服，可于次日早上补服原剂量抗凝药。量抗凝药。 在服药期间要观察有无出血倾向，如有黑便、血尿、皮肤在服药期间要观察有无出血倾向，如有黑便、血尿、皮肤瘀斑、呕吐出咖啡样物、鼻出血或牙龈出血、女性患者月经过多等现瘀斑、呕吐出咖啡样物、鼻出血或牙龈出血、女性患者月经过多等现象，应及时就诊，复查凝血酶原，在医生指导下减少抗凝药用量。象，应及时就诊，复查凝血酶原，在医生指导下减少抗凝药用量。3 3 在服用抗凝药期间应用其他药物必须在医生的指导下进行。在服用抗凝药期间应用其他药物必须在医生的指导下进行。讨论l l1患者血糖的控制
