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1、老年人多重用药老年人多重用药综合医疗科 胡先平老年人常常有多种疾病并存老年人平均同时患有6种疾病或更多长期服药，用药繁杂是不合理用药引发药物不良反应的高发人群不合理用药表现为：超剂量用药、给药不足、多重用药、服药依从性差老年人药代动力学1pp老年人具有独特的药代和药效动力学特点老年人具有独特的药代和药效动力学特点pp增龄变化在药代动力学的每一个环节都产生增龄变化在药代动力学的每一个环节都产生变化，药物变化，药物的吸收、分布、代谢、清除和疗效，可的吸收、分布、代谢、清除和疗效，可直接影响老年人直接影响老年人的血药浓度的血药浓度老年人药代动力学改变吸收1分布2代谢3清除4组织敏感性5心血管系统6中
2、枢神经系统7老年人药代动力学改变吸收吸收1 1分布2 2代谢3 3清除4 4组织敏感性5 5心血管系统6 6中枢神经系统7 7老年人药代动力学改变吸收表面积减少肠道血流减少胃PH升高胃肠动力改变慎用有便秘不良反应的药物胃酸减少，肠血流减少，但胃肠蠕动减慢，药物停留时间变长，故与成年人对药物的吸收并无差异吸收1 1分布分布2 2代谢3 3清除4 4组织敏感性5 5心血管系统6 6中枢神经系统7 7老年人药代动力学改变体内水分含量下降体内肌肉含量减少体内脂肪含量增加血清白蛋白水平下降蛋白结合力改变水溶性药物的血药浓度更高，起效快脂溶性药物的分布容积增加，达稳态时间变长，易蓄积半衰期延长一些高蛋白结
3、合力血浆游离部分增加，毒副作用增加酸性药物易与白蛋白结合，碱性药物易与1糖蛋白结合，老年人白蛋白水平较成年人少1020%， 药物游离部分减少，药效降低。酸性药物代表：华法林；碱性药物代表：普萘洛尔分布容积增加分布容积增加分布容积减少分布容积减少对乙酰氨基酚西咪替丁氯氮卓地高辛地西泮乙醇哌唑嗪庆大霉素水杨酸盐哌替啶硫喷妥钠苯妥英钠甲苯磺丁酸茶碱常见处方药物分布容积的改变常见处方药物分布容积的改变老年患者，脂溶性药物的分布容积增大，水溶性药物分布容积减少。单剂量的脂溶性药物因分布容积增大，清除减慢而半衰期延长，尤其是催眠药，应注意用药安全和调整间隔时间。如地西泮的半衰期在老年人较年轻人可从24h延
4、长至大约90h。水溶性药物因分布容积减少，要达到相同的血药浓度需要的负荷剂量应减少，如氨基糖苷类。分布容积降低，分布容积降低，血药浓度会更高血药浓度会更高吸收1 1分布2 2代谢代谢3 3清除4 4组织敏感性5 5心血管系统6 6中枢神经系统7 7老年人药代动力学改变门脉血流减少40%CYP2C19与增龄相关第一时相代谢（氧化、还原、水解）减少首过代谢减少，生物利用度提高注意与CYP2C19酶相关的转化的药物合用可能出现的不良反应一些药物的生物转化率降低CYP3A底物底物CYP3A抑制剂抑制剂CYP3A诱导诱导钙拮抗剂（非洛地平、硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、地尔硫卓、维拉帕米）钙拮抗剂（硝苯
5、地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米）苯巴比妥免疫抑制剂（环孢素）免疫抑制剂（环孢素）苯妥英钠抗HIV药物（利托那韦、沙奎那韦等）抗HIV药物（利托那韦、沙奎那韦等）卡马西平抗真菌药物（酮康唑、伊曲康唑、氟康唑）抗真菌药物（酮康唑、伊曲康唑、氟康唑）苯二氮卓类（咪达唑仑、三唑仑、阿普唑仑）抗抑郁药（氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮）他汀类（洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀）其他（西咪 替丁、葡萄柚汁）这些抑制剂和诱导剂可与这些抑制剂和诱导剂可与CYP3A底物之间发生相互作用，引起严重临床后果底物之间发生相互作用，引起严重临床后果吸收1 1分布2 2代谢3 3清除清除4 4组织敏感性5 5心血管系统6 6
6、中枢神经系统7 7老年人药代动力学改变肾脏血流减少肾小球滤过率降低肾小管的分泌功能下降药物的排泄功能减退，半衰期延长，血浆浓度高，易产生药物不良反应肾脏清除的药物应调整剂量注意体液和电解质平衡合理选择药物品种、剂量、给药频次吸收1 1分布2 2代谢3 3清除4 4组织敏感性组织敏感性5 5心血管系统6 6中枢神经系统7 7老年人药代动力学改变受体的数目改变受体的亲和力改变第二信使系统的功能改变患者对药物的敏感性增加或降低吸收1 1分布2 2代谢3 3清除4 4组织敏感性5 5心血管系统心血管系统6 6中枢神经系统7 7老年人药代动力学改变心肌对肾上腺素刺激敏感性降低，心排血量降低，总外周阻力增
7、加避免引起直立性低血压，慎用降压药和利尿药避免加重充血性心力衰竭，控制甲状腺功能亢进、肺部感染的输液量吸收1 1分布2 2代谢3 3清除4 4组织敏感性5 5心血管系统6 6中枢神经系统中枢神经系统7 7老年人药代动力学改变脑重量和容积下降认知功能下降记忆力差，服药差错多，特别注意需要“稳定状态”血药浓度的药物药物对神经系统的毒性往往加重老年人药效动力学2药效动力学药效动力学增增龄龄老年人内环境稳定性下降，对各种刺激的适应能力减退某些药物通过受体介导发挥作用，受体数量和亲和力下降，药效减退各系统器官功能衰退，对药物耐受性下降，不良反应发生几率增加药物敏感性增加或者降低，增加者容易出现毒副反应增
8、增龄龄药效动力学药效动力学3老年人老年人ADR的临床特点的临床特点发生率高发生率高 比成年人高3倍以上 程度重程度重 可使病情急转直下，甚至不可挽救表现特殊表现特殊 常见精神错乱、跌倒、晕厥、运动失调等，与老年病相似，易误诊死亡率高死亡率高 占ADR致死病例的50%老年人老年人用药数目愈多，用药数目愈多，ADR发生率越高。即发生率越高。即同时用药不能大于同时用药不能大于5种，避免过多的药物种，避免过多的药物合用。合用。了解药物治疗的了解药物治疗的局限性；局限性；抓住主要矛盾，抓住主要矛盾，选择主要药物；选择主要药物；选择一箭双雕的选择一箭双雕的药物；药物；重视非药物疗法重视非药物疗法老年人老年
9、人ADR诊断要点诊断要点用药过程中出现任何新的症状，都应首先考虑ADR可能，其次是疾病本身恶化三个要点：三个要点：具有ADR的危险因素用药后出现相应的不良反应减量或停药后症状消失老年人老年人ADR处理原则处理原则1、停、停 药药 一旦确诊为ADR，应立即停用相关药物，多数可在数天至3周内恢复。在ADR消失后，重新制订治疗方案2、使用拮抗剂、使用拮抗剂 鸦片类、镇静类可用纳洛酮，地高辛过量可用特异性抗体、补充钾镁3、对症支持治疗、对症支持治疗 适应于中、重度患者。补液、利尿、维持生命体征老年人用药原则4老年人用药原则老年人用药原则受益原则：受益原则：明确药物适应征，选择疗效确切、风险小的药物，评估受益/风险五种药物原则：五种药物原则：避免使用不必要不重要的药物，控制药品种类，减少不良反应小剂量原则：小剂量原则：低起点，慢增量择时原则择时原则：选择合适的用药时间，以达到提高疗效和减少毒副作用的目的暂停原则暂停原则：怀疑不良反应，立即减量或停药及时停药原则及时停药原则：不需要长期的药物，凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药老年人用药原则老年人用药原则
