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1、乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审标准解读及实施策略内容提纲一、等级评审目的和原则二、等级评审标准解读三、等级评审方法四、迎接评审的应对策略（一）（一） 评审的目的评审的目的加强基层医疗卫生服务体系建设，促进我市乡镇卫生院和加强基层医疗卫生服务体系建设，促进我市乡镇卫生院和社区卫生服务中心的标准化建设和规范化管理；建立起符合自社区卫生服务中心的标准化建设和规范化管理；建立起符合自身实际和发展目标的乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审身实际和发展目标的乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审评价制度、体系和机制；提高乡镇卫生院和社区卫生服务中心评价制度、体系和机制；提高乡镇卫生院和社区卫生服务中心
2、的服务质量和技术水平；促进基层医疗卫生人才队伍建设；优的服务质量和技术水平；促进基层医疗卫生人才队伍建设；优化就医环境，规范执业行为；充分发挥乡镇卫生院和社区卫生化就医环境，规范执业行为；充分发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心在基本医疗、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、服务中心在基本医疗、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、预防保健、康复等方面的综合服务功能，不断增强人民群众的预防保健、康复等方面的综合服务功能，不断增强人民群众的获得感，提高人民群众的信任度和满意度。获得感，提高人民群众的信任度和满意度。一、等级评审目的和原则（二）（二） 评审的原则评审的原则（一）按照（一）按照“以评促建、
3、以建促评、评建结合、规范发展以评促建、以建促评、评建结合、规范发展”的原则开展乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审。的原则开展乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审。 （二）将乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审工作与（二）将乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审工作与推进基层医疗卫生综合改革紧密结合，与满足基层居民医疗、推进基层医疗卫生综合改革紧密结合，与满足基层居民医疗、卫生、健康服务需求相结合，共同促进，共同发展。卫生、健康服务需求相结合，共同促进，共同发展。 （三）将定期评审、周期性评审和不定期重点评价有机结（三）将定期评审、周期性评审和不定期重点评价有机结合，促进评审工作制度化、规范化，
4、健康有序发展。合，促进评审工作制度化、规范化，健康有序发展。评审工具-PDCA循环（戴明环）执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划处理Act：积累经验全面推广持续改进PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，又进入下一个循环。促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果（一）乡镇卫生院服务能力评价标准解读（二）社区卫生服务中心服务能力评价标准解读二、等级评审标准第一章功能任务和资源配置第二章基本医疗和公共卫生服务第三章业务管理第四章综合
5、管理检查项目检查内容检查结果机构名称执业注册第一名称为乡镇卫生院，原则上，名称格式为：县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院。符合不符合医疗安全评价前一年及当年未发生过经鉴定定性为二级及以上负主要责任的医疗事故。符合不符合机构管理无对外出租、承包内部科室等行为。符合不符合前置条件（一）（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读（一）（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读 本标准适用于所有乡镇卫生院本标准适用于所有乡镇卫生院/ /社区卫生服务中心社区卫生服务中心。 本标准共设置本标准共设置4 4章章100100/ /9090条，用于乡镇卫生院条，用于乡镇卫生院/ /社区卫生服务中心社区卫生服务中心自自我
6、评价与改进，并作为对乡镇卫生院我评价与改进，并作为对乡镇卫生院/ /社区卫生服务中心社区卫生服务中心实地评价的依据。实地评价的依据。1.条款分布章节基本条款推荐条款（）第一章功能任务和资源配置12/100/1第二章基本医疗和公共卫生服务29/265/5第三章业务管理36/327/3第四章综合管理11/120/2合计88/7912/112.2.评价结果表达方式评价结果表达方式评判原则：评判原则：凡是评价凡是评价BB档档“良好良好”者，必须先达到者，必须先达到C C档档“合格合格”要求；凡是评价要求；凡是评价AA档档“优秀优秀”者，必须先达到者，必须先达到BB档档“良好良好”要求。要求。档次项目A
7、BCD结果表述优秀良好合格不合格情况表述有持续改进或成效良好有监管、有结果有制度且能有效执行仅有制度或规章，但未执行（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读3.3.评价结果评价结果类别基本条款（88/80条）推荐条款（12/10条）C档B档A档C档B档A档甲等100%100%60%60%30%20%90%80%60%50%30%20%乙等95%95%50%50%20%10%/（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读1.11.1功能任务功能任务1.1.11.1.1基本功能基本功能1.1.21.1.2主要任务主要任务1.21.2科室设置科室设置1.2.11.2.1临床科室临床科室1.2.21.2.2医技及
8、其他科室医技及其他科室1.2.31.2.3公共卫生科或预防保健科公共卫生科或预防保健科1.2.41.2.4计划生育科计划生育科 ( (无无) )1.2.51.2.5职能科室职能科室第一章功能任务和资源配置1.3设施设备1.3.1建筑面积1.3.2床位设置床位设置1.3.3设备配置1.3.4公共设施1.4人员配备1.4.1人员配备第二章基本医疗和公共卫生服务2.2.1.32.2.1.3内（儿）内（儿） 科医疗服务科医疗服务 ( (无无) )2.2.1.42.2.1.4外科医疗服务外科医疗服务 ( (无无) )2.2.1.52.2.1.5妇（产）科医疗妇（产）科医疗 服务服务( (无无) )2.2
9、.1.62.2.1.6全科医疗服务全科医疗服务2.2.1.72.2.1.7中医医疗服务中医医疗服务2.2.1.82.2.1.8眼、耳鼻咽喉医疗服务眼、耳鼻咽喉医疗服务( (无无) )2.2.1.92.2.1.9口腔医疗服务口腔医疗服务2.2.1.102.2.1.10康复医疗服务康复医疗服务2.2.22.2.2检验检查服务检验检查服务2.2.2.12.2.2.1检验项目检验项目2.2.2.22.2.2.2检查项目检查项目2.1服务方式2.1.1门急诊服务2.1.2住院服务住院服务2.1.3家庭医生签约服务2.1.4转诊服务2.1.5远程医疗服务2.16出诊服务2.2服务内容和水平2.2.1基本医
10、疗服务2.2.1.1病种（见附件）2.2.1.2急诊急救服务2.2.32.2.3公共卫生服务公共卫生服务2.2.3.12.2.3.1居民健康档案管理居民健康档案管理2.2.3.22.2.3.2健康教育健康教育2.2.3.32.2.3.3预防接种预防接种2.2.3.42.2.3.4儿童健康管理儿童健康管理2.2.3.52.2.3.5孕产妇健康管理孕产妇健康管理2.2.3.62.2.3.6老年人健康管理老年人健康管理2.2.3.72.2.3.7高血压患者健康管理高血压患者健康管理2.2.3.822.2.3.82型糖尿病患者健康管型糖尿病患者健康管理理2.2.3.92.2.3.9严严重精神障碍患者管
11、理重精神障碍患者管理第二章基本医疗和公共卫生服务2.2.3.10肺结核患者健康管理2.2.3.11中医药健康管理2.2.3.12传染病及突发公共卫生事件报告和处理2.2.3.13卫生计生监督协管2.2.3.14重大公共卫生项目2.2.4计划生育技术服务2.2.4.1计划生育技术服务2.3服务效果2.3.1服务效率2.3.2满意度3.13.1执业与诊疗规范管理执业与诊疗规范管理3.1.13.1.1执业管执业管理理3.1.23.1.2规规范诊范诊疗疗3.3.2 2 医疗质量安全管理医疗质量安全管理3.3.2 2.1.1医疗质量管理体系和制度建设医疗质量管理体系和制度建设3.2.1.13.2.1.1
12、医疗质量管理体系医疗质量管理体系3.2.1.23.2.1.2医疗质量管理制度医疗质量管理制度3.3.2 2.2.2医疗质量管理制度落实医疗质量管理制度落实3.2.2.13.2.2.1“三三基基”培培训与考核训与考核3.2.2.23.2.2.2住院诊疗质量管理住院诊疗质量管理住院诊疗质量管理住院诊疗质量管理第三章业务管理3.2.2.3首诊负责制度3.2.2.4查房制度(无)3.2.2.4医疗文书书写管理3.2.2.5值班和交接班制度(无)3.2.2.6手术、麻醉授权管理(无)3.2.2.7病历书写规范管理(无)3.2.2.8手术管理(无)3.2.2.93.2.2.9患者麻醉前病情评估患者麻醉前病
13、情评估和讨和讨论制度论制度(无无) )3.2.2.103.2.2.10输血管理输血管理 (无无) )3.2.2.113.2.2.11血液透析管理血液透析管理 3.2.2.123.2.2.12放射科或医学影像管放射科或医学影像管理理3.2.2.133.2.2.13临床检验管临床检验管理理3.2.2.143.2.2.14中医管中医管理理中医管理中医管理3.2.2.153.2.2.15康复管理康复管理 康复管理康复管理3.2.2.163.2.2.16病案管理病案管理 ( (无无) )3.3患者安全管理3.3.1查对制度3.3.2手术安全核查制度(无)3.3.3危急值报告制度3.3.4患者安全风险管理
14、3.3.5患者参与医疗安全3.4护理管理3.4.1护理组织管理体系3.4.2执行护士条例3.4.3临床护理质量管理3.4.4护理安全管理第三章业务管理3.53.5医医院院/ /中心中心感感染管理染管理3.5.13.5.1医医院院/ /中心中心感感染管理组织染管理组织3.5.23.5.2医医院院/ /中心中心感感染监测染监测3.5.33.5.3手卫生管理手卫生管理3.5.43.5.4消毒及灭菌工作管理消毒及灭菌工作管理3.63.6医疗废物管理医疗废物管理3.6.13.6.1医疗废物和污水处理管理医疗废物和污水处理管理制度制度3.6.23.6.2医医疗废疗废物处置和污水处物处置和污水处理理3.73
15、.7放射防护管理放射防护管理3.7.13.7.1放射防护管理放射防护管理3.7.23.7.2放射防护设备管理放射防护设备管理3.8药事管理3.8.1药品管理3.8.2临床用药3.8.3处方管理3.8.4药品不良反应管理3.9公共卫生管理3.9.1建立健全公共卫生管理制度公共卫生管理3.9.2落实村卫生室公共卫生服务任务与经费补偿(无)第三章业务管理4.14.1党建管理党建管理4.1.14.1.1党的组织建设党的组织建设4.1.24.1.2党风廉政建设党风廉政建设4.24.2人员管理人员管理4.2.14.2.1绩效考核制度绩效考核制度4.2.24.2.2人才队伍建设人才队伍建设4.34.3财务管
16、理财务管理4.3.14.3.1财务管理财务管理4.44.4后勤管后勤管理理 后勤服务管理后勤服务管理4.4.14.4.1后勤安全保后勤安全保障障4.54.5信息管理信息管理4.5.14.5.1信息系统建设信息系统建设4.5.24.5.2信息安全信息安全第四章综合管理4.6行风建设管理4.6.1医德医风建设4.7乡村卫生服务一体化管理(无)4.7.1乡村卫生服务一体化管理(无)4.8分工协作管理(无)4.8.1分工协作(无)4.7科研管理4.7.1科研管理4.7.2培训管理4.8社区协同和居民参与4.8.1社区协同4.8.2社会认同4.8.3志愿者服务等级评审迎检材料准备等级评审迎检材料准备1.
17、追踪检查法2.逐项核查法3.文档审查法4.数据分析法5.人员访谈法6.明查与暗访法三、等级评审方法l跨越多个服务项目患者l当日手术、有创操作或特殊检查者l当日或第二天即将出院患者l急诊救治患者患者追踪法工作环节追踪法l跨越多部门的医疗行为l各类信息传递、交接、记录l应急预案流程启动追踪检查法 追追踪踪的的重重点点在在于于质质量量和和安安全全，核核心心是是“以以病病人人为为中中心心”强调患者安全及医疗质量持续改进。强调患者安全及医疗质量持续改进。 追踪评价方法的类型追踪评价方法的类型个体追踪个体追踪患者追踪患者追踪系统追踪系统追踪药物管理、感染控制药物管理、感染控制医疗、护理不良事件上报和处理等
18、医疗、护理不良事件上报和处理等追踪检查法访谈对象：访谈对象： 院领导院领导随机抽取职能部门人员随机抽取职能部门人员随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的医生和护士随机抽取科室的医生和护士人员访谈法与科主任、医生的访谈重点了解：与科主任、医生的访谈重点了解： 护理质量是否有所提升？护理质量是否有所提升？ 护士观察病情变化是否到位？护士观察病情变化是否到位？ 护士能力水平是否能达到临床需要？护士能力水平是否能达到临床需要？ 医生们放心不放心我们的护士？医生们放心不放心我们的护士？人员访谈法与护理人员的访谈方面与护理人员
19、的访谈方面 通过通过对责任护士访谈重点了解：对责任护士访谈重点了解：责任护士对病人病情的掌握情况？责任护士对病人病情的掌握情况？了解护理质量的情况？了解护理质量的情况？ 通过通过护士长和护士访谈重点了解：护士长和护士访谈重点了解：护士的福利待遇？是否同工同酬？护士的福利待遇？是否同工同酬？医院护理管理情况？医院护理管理情况？人员访谈法与病人的访谈重点了解：与病人的访谈重点了解：护理服务到不到位？护理服务到不到位？基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？护士是不是能经常巡视病房？护士是不是能经常巡视病房？有事需求能否得到护士的帮助等？有事需求能否得
20、到护士的帮助等？人员访谈法四、迎接评审的应对策略1.建立迎评组织体系领导小组、工作小组、工作网路层层动员、通报进程、强化要求建立工作小组例会制度，推进迎评工作院科二级管理，实行责任制对照标准进行自评，查找薄弱环节和问题2.制订迎评工作目标制订工作计划，明确时间结点分解工作任务，明确责任部门、责任人逐条对照，自查整改，不留盲点组织自我评审（试评审），促进迎评工作3.加强各类培训，提高知晓度将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，人手一份加强“三基”培训，明确重点人员、重点科室（部门）、重点项目内容组织模拟考试，提高适应能力4.全院各类规章制度梳理标明制订、修订、新订日期（院、科二级）制度（流程）名
21、称、目录、页数清晰明了形成系列丛书，各部门、各科室均配备重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册5.做好基本医疗和公共卫生服务乡镇卫生院/社区医疗服务基本病种（66种）公共卫生服务的十大项目病种收治及质量指标服务质量、服务效率、服务满意度6.突现改革成果，工作亮点近年来进行了那些院内改革（体制、机制、制度、措施等）便民服务，方便就医举措及成效专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理使用，医疗护理质量管理等）十八项医疗质量安全核心制度落实1.认真组织迎评接待工作成立专门接待小组，细化分工、分头负责设总指挥1人，全面掌控明确行走路线、接待地点、陪同引领人员全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度热情
22、大方怎样迎接评审？怎样迎接评审？2.院长总体汇报评审专家、医院中层以上干部全部到场汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况评审分组情况，组长介绍院方对接待人员分别引领3.各类资料检查医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册全院职工花名册、人员分类、技术职称科室设置、中层以上干部聘任文件党政班子会议记录医院建设五年规划、三年工作计划、总结大型仪器设备清单、配置分布三年财务报表、职工工资奖金分配各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责4.现场实地查看科室设置、业务开展、技术准入、工作流程床位设置、人员配备、人员资质、医护排班设备完好、使用记录、安全防护、维护保养制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录5.人
23、员座谈、访谈对医院建设规划、计划知晓度对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况职工对“三重一大”信息知晓情况6.理论技术考试理论考：临床医疗、护理技能考：各类操作要求与掌握设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等急救考：心肺复苏、插管、静脉开放管理考：核心制度、岗位职责、法律法规7.医疗文书检查病案质量：住院运行、终末，门急诊各类告知：知情同意、授权委托“六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、差错登记本各类检查检验报告规范、人员资质、签名结束语：结束语：坚持以人为本，转变医院发展模式坚持以管理为主线，注重过程管理坚持以质量为核心，注重持续改进坚持以安全为目标，保证医疗安全坚持以服务为基础，优化医疗服务坚持以绩效为动力，调动职工积极性
