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1、DES 概述概述 研究专用术语和研究终点研究专用术语和研究终点阜外心血管病医院阜外心血管病医院徐波徐波临床研究设计临床研究设计 BMS = BMS = 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 试点研究试点研究试点研究试点研究实效性研究实效性研究实效性研究实效性研究新适应证研究新适应证研究新适应证研究新适应证研究DES DES 与与与与 BMS BMS* *CABG = CABG = 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗多支血管多支血管多支血管多支血管/ /糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病左主干左主干左主干左主干 DESDES与与与与CABGCABG DES = DES = 新的治疗标准新的治疗标准新的治疗标准新
2、的治疗标准 新新新新DESDES器械器械器械器械 试点研究试点研究试点研究试点研究实效性研究实效性研究实效性研究实效性研究新适应证研究新适应证研究新适应证研究新适应证研究DESDES与与与与DESDES 既成对照组既成对照组既成对照组既成对照组 器械改良器械改良器械改良器械改良 少见并发症少见并发症少见并发症少见并发症-ST-ST注册研究注册研究注册研究注册研究临床观察指标和冠脉造影测量参数临床观察指标和冠脉造影测量参数选择性选择性选择性选择性PCI/PCI/支架术支架术支架术支架术ACS PCIACS PCIAMI PCIAMI PCI选择性选择性选择性选择性CABGCABG与与与与PCIP
3、CI比较比较比较比较临床治疗指证临床治疗指证临床治疗指证临床治疗指证* *原位新生病变原位新生病变原位新生病变原位新生病变分叉病变分叉病变分叉病变分叉病变左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块大隐静脉桥血管病变大隐静脉桥血管病变大隐静脉桥血管病变大隐静脉桥血管病变PCI PCI 病变类型病变类型病变类型病变类型MI: QMI: Q波和非波和非波和非波和非QQ波波波波TLR/TVR/non-TVRTLR/TVR/non-TVR有心肌缺血症状的有心肌缺血症状的有心肌缺血症状的有心肌缺血症状的TVRTVR支架内血栓支架内血栓支架内血栓支架内血栓临床观察指标临
4、床观察指标临床观察指标临床观察指标即刻管腔获得即刻管腔获得即刻管腔获得即刻管腔获得晚期管腔丢失晚期管腔丢失晚期管腔丢失晚期管腔丢失支架内与节段内支架内与节段内支架内与节段内支架内与节段内再狭窄再狭窄再狭窄再狭窄冠脉造影测量参数冠脉造影测量参数冠脉造影测量参数冠脉造影测量参数DES: 专用术语和研究终点专用术语和研究终点安全性死亡心肌梗死支架内血栓严重不良心脏事件有效性靶病变血运重建率靶血管血运重建率冠脉造影替代指标界定再狭窄晚期管腔丢失随访时直径狭窄随访时最小管腔直径企业企业FDA美国和欧洲学术届、美国和欧洲学术届、企业界及管理机构合作企业界及管理机构合作哈佛大学临床研究所CRF杜克临床研究所
5、美国研究机构美国研究机构欧洲研究机构欧洲研究机构Cardialysis瑞士，波恩法国，巴黎华盛顿DC，2006年3月爱尔兰 都柏林 2006年7月学术研究联盟学术研究联盟学术研究联盟学术研究联盟 - ARC- ARCCutlipCutlip et. al.: Circulation; 2007 et. al.: Circulation; 2007时限时限急性血栓*:术后0 24小时亚急性血栓*:术后24小时 30天晚期血栓:术后30天 1 年迟发晚期血栓:术后 1年1 1、肯定、肯定、肯定、肯定2 2、很可能、很可能、很可能、很可能3 3、潜在可能、潜在可能、潜在可能、潜在可能* * 急性亚急
6、性血栓有时又被称为早急性亚急性血栓有时又被称为早急性亚急性血栓有时又被称为早急性亚急性血栓有时又被称为早期支架内血栓。早期支架内血栓（期支架内血栓。早期支架内血栓（期支架内血栓。早期支架内血栓（期支架内血栓。早期支架内血栓（0-0-3030天）。天）。天）。天）。ARC 支架内血栓定义支架内血栓定义ARC Standard DefinitionsDefinite/ConfirmedConfirmed thrombus (by angio or path) ANDAcute coronary syndromeProbableUnexplained death within 30 daysTarg
7、et vessel MI without angiographic confirmation of thrombosis or other identified culprit lesionPossibleUnexplained death after 30 daysEndorsed and required by FDA as of December 2006Endorsed by British Cardiovascular Intervention Society (BCIS)Other ConsiderationsWhat is the impact of intervening TL
8、R?Excluding or censoring these events biases analysis in favor of device with higher TLRInclusion of the events by intention-to-treat may misrepresent the rates for device with higher TLR Should late silent occlusions after DES be considered stent thrombosis?Analysis of Definite or Probable separate
9、ly to avoid reducing signal strengthARC Standard DefinitionsRAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUSRAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUSCYPHER 4个随机对照研究荟萃分析 (N=1,748)支架内血栓: 0 4年: 不同定义原发 = 血栓事件在TLR之前继发 = 血栓事件在TLR之后临床再狭窄研究终点临床再狭窄研究终点安全性死亡心肌梗死支架内血栓MACE有效性靶病变血运重建率靶血管血运重建率冠脉造影替代指标界定再狭窄晚期管腔丢失随访时直径狭窄随访时最小管腔直径临床再狭窄临床再
10、狭窄哪一个研究终点最能够反映临床意义上的哪一个研究终点最能够反映临床意义上的再狭窄？再狭窄？冠脉造影随访对其的影响冠脉造影随访对其的影响TLR 可能的定义可能的定义评价研究终点的时间评价研究终点的时间DES: 临床再狭窄临床再狭窄TLR-TLR- 因支架节段血管（包括远近端因支架节段血管（包括远近端5mm5mm）再狭窄而进行的再血）再狭窄而进行的再血管治疗管治疗 必须通过观察冠脉造影进行，必须通过观察冠脉造影进行，必须通过观察冠脉造影进行，必须通过观察冠脉造影进行，TLRTLR的判断有时可能具有挑战性（支架不的判断有时可能具有挑战性（支架不的判断有时可能具有挑战性（支架不的判断有时可能具有挑战
11、性（支架不透透透透X X光特性、生物可吸收支架可能是其难题）光特性、生物可吸收支架可能是其难题）光特性、生物可吸收支架可能是其难题）光特性、生物可吸收支架可能是其难题）TVR-TVR- 对所治疗的心外膜血管或者分支血管的任一节段进行的再对所治疗的心外膜血管或者分支血管的任一节段进行的再血管化治疗血管化治疗 该定义反映了输送器械时对血管壁损伤的可能，相对该定义反映了输送器械时对血管壁损伤的可能，相对该定义反映了输送器械时对血管壁损伤的可能，相对该定义反映了输送器械时对血管壁损伤的可能，相对TLRTLR而言，而言，而言，而言，TVRTVR容容容容易判断易判断易判断易判断TVF-TVF- 死亡死亡死
12、亡死亡, , 靶血管支配心肌发生心肌梗死或者靶血管支配心肌发生心肌梗死或者TVRTVR 更全面的反映临床疗效，因为早期死亡的患者不会有再狭窄的风险更全面的反映临床疗效，因为早期死亡的患者不会有再狭窄的风险更全面的反映临床疗效，因为早期死亡的患者不会有再狭窄的风险更全面的反映临床疗效，因为早期死亡的患者不会有再狭窄的风险 一些数据显示围手术期一些数据显示围手术期一些数据显示围手术期一些数据显示围手术期MIMI可以降低可以降低可以降低可以降低TVRTVRBenestent II: 冠脉造影与临床随访 (PTCA 与支架对比研究)仅有临床随访冠脉造影+ 临床随访89.3%78.6%76.6%79.3
13、%P=0.39P=0.003冠脉造影随访使冠脉造影随访使TVR增加一倍增加一倍从支架组疗效占明显优势从支架组疗效占明显优势 对其疗效评价（相对和绝对其疗效评价（相对和绝对）产生偏倚对）产生偏倚Serruys PW et al. Lancet 1998无TVR无TVR%TLRTLR的重新定义的重新定义的重新定义的重新定义临床相关或心肌缺血导致的临床相关或心肌缺血导致的临床相关或心肌缺血导致的临床相关或心肌缺血导致的TLRTLR功能性检查阳性结果功能性检查阳性结果功能性检查阳性结果功能性检查阳性结果靶血管支配区域出现缺血性靶血管支配区域出现缺血性靶血管支配区域出现缺血性靶血管支配区域出现缺血性EC
14、GECG改变改变改变改变如果无上述症状，如果无上述症状，如果无上述症状，如果无上述症状，QCAQCA发现直径狭窄发现直径狭窄发现直径狭窄发现直径狭窄%70%70%临床无关临床无关临床无关临床无关TLRTLR 直径狭窄直径狭窄直径狭窄直径狭窄%50% (%50% (不管有无症状不管有无症状不管有无症状不管有无症状) ) 直径狭窄直径狭窄直径狭窄直径狭窄%70% (%70% (无症状无症状无症状无症状) )TAXUSControlTAXUSControlHR=0.35 (95% CI 0.19-0.64)P0.001HR=0.40 (95% CI 0.26-0.61)P0.001DES（TAXUS
15、）研究中冠脉造影随访对临床疗效的影响）研究中冠脉造影随访对临床疗效的影响仅有临床随访冠脉造影随访RRR = 65%ARR = 88/1000 5.5%14.3%8.4%19.5%RRR = 59%ARR = 111/1000 不管是在不管是在DES还是还是BMS组，冠脉造影随访使得组，冠脉造影随访使得TLR增加增加40，并，并且高估了且高估了DES的的绝对临床疗效绝对临床疗效 冠脉造影对绝对风险降低（冠脉造影对绝对风险降低（ARR）的偏倚程度在）的偏倚程度在DES组和组和BMS相相似，相对风险减低（似，相对风险减低（RRR）则不受其影响）则不受其影响Pinto D, JACC 2006; 48
16、;32-36% TLRTAXUSControlTAXUSControlHR=0.35 (95% CI 0.19-0.64)P0.001HR=0.40 (95% CI 0.26-0.61)P0.001冠脉造影随访对冠脉造影随访对DES临床疗效的影响临床疗效的影响仅有临床随访冠脉造影随访ARR = 89/1000 ARR = 48/1000 在即将进行择期冠脉造影随访之前评估支架的临床疗效，将会导致反向冠脉造影偏倚，也即显著低估DES的相对和绝对疗效。评估评估TLR的时间选择的时间选择仅有临床随访的研究中仅有临床随访的研究中仅有临床随访的研究中仅有临床随访的研究中TLRTLR评估时间选择评估时间选
17、择评估时间选择评估时间选择6 6 个月个月个月个月: 50%: 50%9 9 个月个月个月个月: 80%: 80%12 12 个月个月个月个月: 95%: 95%表明表明表明表明: : 仅有仅有仅有仅有6-96-9个月临床随访的研究将会显著低估个月临床随访的研究将会显著低估个月临床随访的研究将会显著低估个月临床随访的研究将会显著低估TLRTLR。在有冠脉造影随访的研究中，为了能够真实评价临床再在有冠脉造影随访的研究中，为了能够真实评价临床再在有冠脉造影随访的研究中，为了能够真实评价临床再在有冠脉造影随访的研究中，为了能够真实评价临床再狭窄发生率，理想的研究设计应采用狭窄发生率，理想的研究设计应
18、采用狭窄发生率，理想的研究设计应采用狭窄发生率，理想的研究设计应采用1212个月的临床终点个月的临床终点个月的临床终点个月的临床终点和和和和1313个月的冠脉造影随访。个月的冠脉造影随访。个月的冠脉造影随访。个月的冠脉造影随访。定量冠脉造影定量冠脉造影定量冠脉造影定量冠脉造影(QCA) (QCA) 测量测量测量测量 参考血管直径参考血管直径 (RVD) 最小管腔直径最小管腔直径 (MLD) 直径狭窄直径狭窄% (DS) 即刻管腔获得即刻管腔获得 晚期管腔丢失晚期管腔丢失 界定再狭窄界定再狭窄术前术前术前术前QCAQCA分析分析分析分析 术前术前直径狭窄直径狭窄%通过使用通过使用MLD和和平均平
19、均RVD (靶病变近端和远端靶病变近端和远端5mm处参考血管段的平均值处参考血管段的平均值),运用下列公式计算而来运用下列公式计算而来 DS = (1-MLD/RVD) X 100DES QCADES QCA的分析方法的分析方法节段内段内支架内支架内5 mm5 mm近端边缘近端边缘远端边缘远端边缘定量测量应包括定量测量应包括: (1)支架内支架内: 局限于支架内局限于支架内, (2) 节段内节段内: 不仅包括支架内不仅包括支架内,而且还包括支架近而且还包括支架近端和远端端和远端5mm的血管节段的血管节段, (3) 紧邻支架边缘远端和近端紧邻支架边缘远端和近端5 mm的血管节段的血管节段术后术后
20、术后术后QCA QCA 支架内支架内支架内支架内近端边缘近端边缘近端边缘近端边缘远端边缘远端边缘远端边缘远端边缘节段内节段内节段内节段内即刻管腔获得即刻管腔获得即刻管腔获得即刻管腔获得支架内支架内支架内支架内即刻管腔获得是指术前和术后即刻管腔获得是指术前和术后MLD变化的差值变化的差值术前术前术前术前即刻管腔获得即刻管腔获得: 术后术后MLD (2.84mm) 术前术前MLD (0.86mm) = 1.98mm随访时随访时随访时随访时QCA QCA 随访随访随访随访: :支架内支架内支架内支架内随访随访随访随访: :近端边缘近端边缘近端边缘近端边缘随访随访随访随访: : 远端边缘远端边缘远端边缘远端边缘随访随访随访随访: : 节段内节段内节段内节段内界定再狭窄界定再狭窄界定再狭窄界定再狭窄界定再狭窄是指在随访界定再狭窄是指在随访时直径狭窄时直径狭窄50%, 可分可分为局限性为局限性 (长度长度 节段内)临床研究设计中为了达到显著治疗差异，使用临床研究设计中为了达到显著治疗差异，使用LLLL或或DSDS取代取代TLRTLR，将可以使所需患者数减少，将可以使所需患者数减少7070在DES与BMS疗效对比研究中，LLL 是一个合适的指标，然而在DES与DES比较研究中，由于LL和TLR的非线性关系，有可能会发现LLL并无临床意义上的差别（低于0.6 mm）结论：研究终点结论：研究终点
