抗菌药物合理使用

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1、抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用content 敬畏之心 慈悲之念 形势之迫 用药之道用药如用兵须知药者是凶器， 医家不得已而用之“乃知兵者是凶器，圣人不得已而用之” -李白时时存敬畏之心刻刻有慈悲之念医学的本质：“医乃仁术” “仁，亲也” “仁者爱人” “学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，宁耕田织布取衣食耳，断不可作医以误世！ ” -明裴一中言医序“医师以其非凡的仁慈区别于其他职业。” -William Osler只有真正懂得同情体恤病人的医生，才是最高境界的“心医” -医道04.10.9抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布近百名专家参与，历时一年

2、半，修改近百次我院在2005年出台抗菌药物临床应用指导原则实施细则05.11.29 抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网建立08.3.19进一步加强抗菌药物临床应用管理11.4.11加强抗菌药物临床应用管理11.4.22开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动出现了对几乎所有抗菌药物耐药的多重耐药细菌，人类再次面临感染性疾病的威胁卫生部历来十分重视抗菌药物临床应用管理工作但是，通过监督检查和监测发现，我国部分医疗机构、医务人员仍然存在错误的用药观念、用药行为和用药习惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势依然非常严峻11.10.14抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议12.3.5继续深入开展全国抗菌药

3、物临床应用专项整治活动11.12.28八部门关于进一步纠正医疗机构损害人民群众行为的实施意见12.2.10卫生系统纪检监察暨纠风工作会议12.4.9，市卫生局部署对医药购销和医疗服务中突出问题的专项整治12.4.10我院召开医药购销和医疗服务中突出问题专项整治工作动员大会用药之道：知己知彼知药知病 百战不殆知药不知病 祈天保佑不知药不知病 危乎殆哉知 药抗感染药物发展简史熟知所用药物： 抗菌谱 适应症 PK/PD 用法 不良反应抗感染药物发展简史 1929 Alexander Fleming 发现青霉素Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验1942

4、青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 千万人的生命 1950s 大量抗生素用于临床A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.Discovery of Antibacterial AgentsCycloserineErythromycinEthionamideIsoni

5、azidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940 195019601970198019902000PenicillinProntosilCephalosporin CEthambutolFusidic acidMupirocinNalidixic acidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNewer aminoglycosidesSemi-synthetic penicillins & cephalosporinsNewer

6、 carbapenemsTrinemsSynthetic approachesEmpiric screeningNewer macrolides & ketolidesRifampicinRifapentineSemi-synthetic glycopeptidesSemi-synthetic streptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicol抗感染药物发展简史1929 A. FLEMING 1929 A. FLEMING

7、 发现青霉素发现青霉素1935-40 1935-40 磺胺磺胺1940 1940 分离提纯青霉素分离提纯青霉素G G成功，用于临床成功，用于临床1940-50 1940-50 链、氯、金、土、红、卡那、利福、多粘菌素链、氯、金、土、红、卡那、利福、多粘菌素1953 1953 发现头孢菌素发现头孢菌素1959 1959 提纯青霉素母核提纯青霉素母核 6-APA 6-APA成功成功1960 1960 半合成青霉素，发现三甲氧苄胺嘧啶（半合成青霉素，发现三甲氧苄胺嘧啶（TMPTMP）19701970 头孢菌素迅速发展、半合成青霉素推出酰脲头孢菌素迅速发展、半合成青霉素推出酰脲类类1980 1980

8、头孢发展到第三代，新型头孢发展到第三代，新型-内酰胺类出现内酰胺类出现 喹诺酮类抗菌药崛起喹诺酮类抗菌药崛起1990- 1990- 头孢菌素、喹诺酮类进一步发展头孢菌素、喹诺酮类进一步发展“Close the book on infectious disease”“Infectious disease will be with us for the foreseeable future”-US Surgeon General William Stewart, 1969-Harvard Medical School Mary Wilson, 1998新出现或“再出现”的感染性疾病新病原体不断出现

9、：-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus、新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139、环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis老病卷土重来：肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热和登革出血热免疫缺陷人群不断增加 矛利还是盾坚？细菌耐药愈演愈烈 PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VRSA ESBL、ampC、SSBL、金属酶 MDR结核菌 我国细菌耐药情况 高于国外平均水平， MRSA/MRSE的检 出率为56.1%/81.0% 全球抗感染全球抗感染药物药物市场（市场（20002000年）年）抗生素时代抗生素时代 感染仍是人类健感

10、染仍是人类健康的重要威胁康的重要威胁熟知所用药物 抗菌谱 适应症 PK/PD 用法 不良反应头孢菌素的抗菌谱分 类抗菌谱第一代需氧G+，少数G-杆第二代G+球菌，部分G-杆第三代G-肠杆菌科、铜绿假单胞第四代肠杆菌科（阴沟、产气、柠檬酸菌属）、铜绿假单胞、金葡头孢菌素的适应症第一代：甲氧西林敏感葡萄、溶血性链和肺炎链所致的轻症感染；头孢唑林常用于预防切口感染第二代：G+球菌，及流感嗜血杆、大肠埃希、奇异变形等敏感株所致轻中度感染。头孢呋辛尚用于对磺胺药、青或氨苄耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎及术前预防用药第三代：敏感G-杆菌所致严重感染，治疗腹、盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。对部分G

11、+球菌所致感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞所致感染第四代：适应证与第三代同，尚用于对第三代耐药的细菌感染，以及粒缺伴发热患者的经验治疗所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属抗菌作用均差主要不良反应和注意事项过敏史本类药主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应适当调整剂量中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量氨基苷类和第一代头孢合用可能加重前者的肾毒性，应监测肾功能头孢哌酮可致低凝血酶原血症，合用维生素K可预防出血戒酒硫样反应头孢菌素当前研究动向提高抗+性菌、绿脓杆菌与厌氧菌活性,寻找新一代头孢：头孢丽丁(cefolidin)抗绿脓杆菌活性比头孢他定强4

12、倍,对其他+与-与头孢他定相似；头孢露棱(ceflurenam) 抗+性菌活性有所增强，对绿脓杆菌也有作用大力发展口服头孢菌素，如 1101, 10827, 1090和前药型的 916, 020 等不仅口服吸收好，半衰期也有延长为保证药物在体内最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外) - 抗菌药物临床应用指导原则科学用药的基础：PK/PD时间依赖性药物-内酰胺类、林可霉素类、磺胺类等抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度

13、关系较小，主要评价参数： TMIC和AUCMIC时间依赖性药物TMIC大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用 不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线 浓度依赖性药物氨基糖苷类、氟喹诺酮类等其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。可以通过提高Cmax来提高临床疗效，但Cmax不能超过最低毒性剂量用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有： SBAFBAAUC0-24/MICCmax/MIC等病人状况如何？是什么病？可能的病原体是什么？循证医学的依据是什么？

14、知 病病人状况如何-肾功能？抗菌药物抗菌药物肾功减退时肾功减退时的应用的应用红霉素、阿奇霉红霉素、阿奇霉素等大环内酯类素等大环内酯类利福平利福平克林霉素克林霉素多西环素多西环素氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素B异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑伊曲康唑伊曲康唑可应用，按可应用，按原治疗量或原治疗量或略减量略减量青霉素青霉素羧苄西林羧苄西林

15、阿洛西林阿洛西林头孢唑啉头孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢噻肟头孢噻肟头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星环丙沙星环丙沙星磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑吡嗪酰胺吡嗪酰胺可应用，治可应用，治疗量需减少疗量需减少庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂伊曲康唑静脉注射剂避免使用

16、，避免使用，确有确有指征指征应应用者调整给用者调整给药方案药方案*四环素四环素土霉素土霉素呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸特比萘芬特比萘芬不宜选用不宜选用病人状况如何-肝功能？抗菌药物抗菌药物肝功减退时的应用肝功减退时的应用青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星等阿米卡星等氨基糖苷类氨基糖苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多粘菌素多粘菌素氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星按原治疗量应用按原治疗量应用哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松

17、头孢哌酮头孢哌酮红霉素红霉素克林霉素克林霉素甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑严重肝病时减量慎严重肝病时减量慎用用林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素酯化物红霉素酯化物四环素类四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平两性霉素两性霉素B酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用病人状况如何-妊娠期？FDA分类分类抗微生物药抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性，但人类研动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，究资料不充分，或对

18、动物有毒性，但人类研究无危险性但人类研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C. 动物研究显示毒性，人体研究资动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性益大于危险性亚胺培南亚胺培南氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/甲甲氧苄啶氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利

19、奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性，但仍可已证实对人类有危险性，但仍可能受益多能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林注： 妊娠期患者接受氨基苷、万古、去甲万古、氯、磺胺、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。 病人状况如何-小儿？氨基苷类：明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用万古和去甲万古：有一定肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿喹诺酮类：对骨骼发育可

20、能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人病人状况如何-老人？主要经肾排出的如青霉素类、头孢类，应按轻度肾功能减退减量给药，可用2/31/2正常量宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，常用内酰胺类；毒性大的氨基苷、万古、去甲万古等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化是什么病？诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物由真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物 发热、咳嗽、腹痛是什么病？慢性咳嗽的常见

21、原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS )、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC), 占呼吸科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗 -咳嗽诊疗指南 感染性发热占发热原因50-60%，其中细菌感染占43% -诊断学急性腹痛11大类53种，需用抗生素者仅20余种；慢性腹痛8大类69种，需用抗生素者不到15种 -鉴别诊断学可能的病原体是什么？病原学检查根据流行病学、原发病灶和基础疾病等推测参考本地区药敏监测结果Bacteria by Site of Infection051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒

22、肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他* Data from six studies Woodhead, MA (1998)CAP致病原构成Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. 中国CAP致病原的构成情况 北京地区北京地区103例成人例成人CAP的致病原构成情况的致病原构成情况肺炎支原体与其他肺炎支原体与其他致病原的混合感染致病原的混合感染刘又宁刘又宁,赵铁梅赵铁梅, 姚婉贞等姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30中

23、国CAP致病原的构成上海地区上海地区CAP的致病原构成的致病原构成(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）中国成人CAP监测资料 总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属卫生部全国细菌耐药监测G-杆菌菌种分布2006-2007年度报告革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍

24、曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐耐药药率率( (% %) )亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐耐药药率率( (% %) )亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐耐药药率率( (% %) )亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的

25、耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟IDSA/ATS 2007 CAP指南门诊病人既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据）无DRSP危险因素: 多西环素（推荐度弱；3级证据）有基础疾病 呼吸氟喹诺酮类近3月用抗生素: -内酰胺+大环内酯Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72IDSA/ATS 2007CAP指南住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类; （推荐度强；1级证据） 内酰胺类+大环内酯类（推荐度强；1级证据） (推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林）IDSA/ATS 2007CAP指

26、南住院病人ICU病房 内酰胺类+阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强）假单胞菌感染：内酰胺类+环丙或左氧 内酰胺类+氨基苷和阿奇 内酰胺类+氨基苷和抗假单胞菌 氟喹诺酮CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺围术期合理用药围术期预防用药目的： 预防手术部位感染 外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药清洁手术：通常不需预防用抗菌药，下列情况可考虑 范围大、时间长、污染机会增加； 涉及重要脏器； 异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道等，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，需预防用药 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用药 外科手术预防用药的指征预防用药的选择用药的方法采取综合预防措施应应用用抗抗菌菌药药物物防防治治外外科科感感染染的的指指导导意意见见合理使用抗菌药物做有尊严的好医生感谢聆听感谢聆听感谢聆听感谢聆听